FICHA TÉCNICA

1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Valganciclovir Aurobindo 450 mg comprimidos recubiertos con película EFG

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada comprimido recubierto con película contiene 450 mg de valganciclovir (en forma de hidrocloruro). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3.    FORMA FARMACÉUTICA

Comprimido recubierto con película.

Comprimidos recubiertos con película de color rosa, biconvexos, ovalados y marcados con“H” en una cara y “96” en la otra cara del comprimido. El tamaño es 16.8 mm X 7.9 mm.

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Valganciclovir está indicado para el tratamiento de inducción y mantenimiento de la retinitis por citomegalovirus (CMV) en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Valganciclovir está indicado para la prevención de la enfermedad por CMV en pacientes seronegativos al CMV que han recibido un trasplante de órgano sólido de un donante seropositivo al CMV.

4.2    Posología y forma de administración

Posología

Atención: para evitar la sobredosis, es imprescindible respetar estrictamente las recomendaciones posológicas (ver secciones 4.4 y 4.9).

Valganciclovir se metaboliza de manera rápida y amplía a ganciclovir después de la administración oral de 900 mg de valganciclovir oral, dos veces al día, equivalen terapéuticamente a 5 mg/kg de ganciclovir administrado por vía intravenosa dos veces al día.

Posología estándar en adultos

Tratamiento de inducción de la retinitis por CMV:

La dosis recomendada para pacientes con retinitis activa por CMV es de 900 mg de valganciclovir (dos comprimidos de 450 mg de Valganciclovir) dos veces al día durante 21 días y, siempre que sea posible, debe tomarse con alimentos.

Un tratamiento prolongado de inducción puede incrementar el riesgo de toxicidad para la médula ósea (ver sección 4.4).

Tratamiento de mantenimiento de la retinitis por CMV:

Después del tratamiento de inducción, o si se trata de pacientes con retinitis inactiva por CMV, la dosis recomendada es de 900 mg de valganciclovir (dos comprimidos de 450 mg de Valganciclovir) una vez al día y, siempre que sea posible, debe tomarse con alimentos.

Se puede repetir el tratamiento de inducción en aquellos pacientes en los que la retinitis empeore; sin embargo, se debe tener en cuenta la posibilidad de resistencia viral al fármaco.

Prevención de la enfermedad por CMV en el trasplante de órgano sólido:

La dosis recomendada en pacientes que han recibido un trasplante de riñón es de 900 mg (2 comprimidos de Valganciclovir de 450 mg) una vez al día, comenzando dentro de los 10 días post-trasplante y continuando hasta los 100 días post-trasplante. La profilaxis puede prolongarse hasta los 200 días posttrasplante (ver secciones 4.4, 4.8 y 5.1)

La dosis recomendada en pacientes que han recibido un trasplante de órgano sólido, distinto al de riñón es de 900 mg (2 comprimidos de Valganciclovir de 450 mg) una vez al día, comenzando dentro de los 10 días post-trasplante y continuando hasta los 100 días post-trasplante.

Siempre que sea posible, los comprimidos deben tomarse con alimentos.

Dosificaciones especiales

Pacientes con insuficiencia renal:

Los niveles séricos de creatinina o el aclaramiento de creatinina se deben vigilar cuidadosamente. Hay que ajustar la posología según el aclaramiento de creatinina, tal y como se indica en la siguiente tabla (ver secciones 4.4 y 5.2).

El aclaramiento estimado de creatinina (ml/min) se puede calcular según la creatinina sérica mediante estas fórmulas:

(140 — edad [años] x (pesocorporal [kg])

Parahombres =

micromol

(72) x (0,011 x creatininaserica\    \)

Paramujeres = 0,85 x valordeloshombres

CrCl (ml/min)	Dosis de inducción de valganciclovir	Dosis de mantenimiento/prevención de valganciclovir
= 60	900 mg (2 comprimidos) dos veces al día	900 mg (2 comprimidos) una vez al día
40 - 59	450 mg (1 comprimido) dos veces al día	450 mg (1 comprimido) una vez al día
25 - 39	450 mg (1 comprimido) una vez al día	450 mg (1 comprimido) cada 2 días
10 - 24	450 mg (1 comprimido) cada 2 días	450 mg (1 comprimido) 2 veces a la semana
< 10	No recomendado	No recomendado

Pacientes sometidos a hemodiálisis:

Para pacientes en hemodiálisis (CrCl < 10 ml/min) no se puede dar una recomendación de dosis. Por consiguiente, valganciclovir no se debe emplear en estos pacientes (ver secciones 4.4 y 5.2).

Pacientes con insuficiencia hepática:

La seguridad y eficacia de valganciclovir comprimidos no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección 5.2).

Población pediátrica:

No se ha establecido la seguridad y eficacia de valganciclovir en pacientes pediátricos en ensayos clínicos adecuados y bien controlados. Los datos actualmente disponibles se describen en las secciones 4.8, 5.1 y

5.2    pero no se puede hacer una recomendación en la posología.

Pacientes de edad avanzada:

No se ha establecido la seguridad y la eficacia en los pacientes de edad avanzada.

Pacientes con leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia y pancitopenia graves;

Ver sección 4.4 antes de comenzar el tratamiento.

Si se produce un deterioro significativo del recuento de células sanguíneas durante el tratamiento con valganciclovir, se deberá considerar el empleo de factores de crecimiento hematopoyético y/o una interrupción de la medicación (ver sección 4.4).

Forma de administración

Valganciclovir se administra por vía oral, y siempre que sea posible, debe tomarse con alimentos (ver sección 5.2).

Precauciones que deben tomarse antes de manipular o administrar este medicamento Los comprimidos no se deben romper ni triturar. Valganciclovir se considera potencialmente teratógeno y carcinógeno para el ser humano, por lo que se recomienda precaución cuando se manipulen comprimidos rotos (ver sección 4.4). Evite el contacto directo de los comprimidos rotos o triturados con la piel o las membranas mucosas. En caso de que ocurra el contacto, lave cuidadosamente la zona con agua y jabón, lave los ojos con agua estéril, o con agua corriente si no hay agua estéril disponible.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad a valganciclovir, ganciclovir o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Debido a la semejanza en la estructura química de valganciclovir y la de aciclovir y valaciclovir, es posible que ocurra una reacción de hipersensibilidad cruzada entre estos medicamentos. Por lo tanto, valganciclovir está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a aciclovir y valaciclovir.

Valganciclovir está contraindicado durante la lactancia (ver sección 4.6).

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Antes de iniciar el tratamiento de valganciclovir, se debe advertir a los pacientes del riesgo potencial para el feto. En estudios con animales, se ha observado el poder mutágeno, teratógeno, espermatogénico, carcinógeno, y supresor de la fertilidad femenina del ganciclovir. Por eso, valganciclovir debe tratarse como teratógeno y carcinógeno potencial para el ser humano, con potencial para ocasionar malformaciones congénitas y cáncer (ver sección 5.3). Además, es probable que valganciclovir inhiba la espermatogénesis de forma transitoria o permanente. Se debe recomendar a las mujeres en edad fértil que empleen medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y se debe recomendar a los hombres que utilicen anticonceptivos de barrera durante y hasta, por lo menos, 90 días después del tratamiento, a menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corre el riesgo de quedarse embarazada (ver secciones 4.6, 4.8 y 5.3).

Valganciclovir tiene potencial de causar toxicidad para la reproducción y carcinogenicidad a largo plazo.

Se han descrito casos graves de leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, mielosupresión y anemia aplásica entre pacientes tratados con valganciclovir (y con ganciclovir). No debe

iniciarse este tratamiento si el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 500 células/pl, o el recuento de plaquetas es menor de 25.000/pl o el nivel de hemoglobina es menor de 8 g/dl (ver secciones 4.2 y 4.8).

Cuando se prolonga la profilaxis durante más de 100 días, se debe tener en cuenta el posible riesgo de desarrollar leucopenia y neutropenia (ver secciones 4.2, 4.8 y 5.1)

Valganciclovir debe emplearse con precaución en pacientes con citopenia hematológica pre-existente, o con antecedentes de citopenia hematológica relacionada con la administración de medicamentos, y en pacientes que están recibiendo radioterapia.

Se debe vigilar con regularidad el hemograma completo y las plaquetas durante el tratamiento. En pacientes con insuficiencia renal se debe garantizar un aumento de la monitorización hematológica. Se recomienda considerar el empleo de factores de crecimiento hematopoyético y/o una interrupción de la medicación en pacientes que desarrollen leucopenia, neutropenia, anemia y/o trombocitopenia grave (ver sección 4.2).

La biodisponibilidad de ganciclovir tras una dosis única de 900 mg de valganciclovir es del 60% aproximadamente, en comparación con aproximadamente el 6 % tras la administración de 1000 mg de ganciclovir oral (como cápsulas). Una exposición excesiva a ganciclovir puede estar asociada a reacciones adversas con riesgo para la vida. Por consiguiente, se aconseja un estricto seguimiento de las recomendaciones posológicas al inicio de la terapia, cuando se cambie del tratamiento de inducción al de mantenimiento y en pacientes que cambien de ganciclovir oral a valganciclovir, ya que no se pueden reemplazar las cápsulas de ganciclovir por las de valganciclovir según una relación de uno a uno. Hay que advertir a los pacientes que tomaban con anterioridad cápsulas de ganciclovir del riesgo de sobredosis si ingieren un número de comprimidos de Valganciclovir mayor del prescrito (ver secciones 4.2 y 4.9).

El ajuste posológico para los pacientes con insuficiencia renal debe basarse en el aclaramiento de creatinina (ver secciones 4.2 y 5.2).

Valganciclovir no debe usarse en pacientes sometidos a hemodiálisis (ver secciones 4.2 y 5.2).

Se han descrito convulsiones entre pacientes tratados con imipenem-cilastatina y ganciclovir. Valganciclovir no debe administrarse al mismo tiempo que imipenem-cilastatina, a menos que los posibles beneficios excedan los riesgos potenciales (ver sección 4.5).

Los pacientes tratados con valganciclovir y (a) didanosina, (b) medicamentos con efecto mielosupresor conocido (ej. zidovudina) o (c) sustancias que afecten a la función renal, deben vigilarse estrechamente por si aparecen signos añadidos de toxicidad (ver sección 4.5).

El estudio clínico controlado con valganciclovir para el tratamiento profiláctico de la enfermedad por CMV en pacientes trasplantados, descrito en la sección 5.1, no incluyó pacientes con trasplante de pulmón e intestino. Por ello, la experiencia en estos pacientes trasplantados es limitada.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Interacciones farmacológicas con valganciclovir

No se han realizado estudios in vivo de interacción farmacológica con valganciclovir. Debido a que valganciclovir se metaboliza a ganciclovir de manera amplia y rápida, cabe esperar para valganciclovir las mismas interacciones farmacológicas que se asocian con el ganciclovir.

Interacciones farmacológicas con ganciclovir

Imipenem-cilastatina

Se han descrito convulsiones entre enfermos tratados con ganciclovir e imipenem-cilastatina al mismo tiempo. Estos medicamentos no deben administrarse concomitantemente, a menos que los posibles beneficios excedan los riesgos potenciales (ver sección 4.4).

Probenecid

El probenecid, administrado junto con ganciclovir por vía oral, disminuyó significativamente el aclaramiento renal de ganciclovir (20%), aumentando la exposición a este medicamento de manera estadísticamente significativa (40 %). Estos cambios son compatibles con un mecanismo de interacción que implica una competición por la secreción tubular renal. Por lo tanto, hay que vigilar estrechamente la toxicidad de ganciclovir entre los pacientes que tomen probenecid y valganciclovir.

Efectos de ganciclovir en otros medicamentos

Zidovudina

Cuando se administró zidovudina junto con ganciclovir por vía oral, el AUC de zidovudina experimentó un incremento pequeño (17%), pero estadísticamente significativo.

También hubo una tendencia al descenso de las concentraciones de ganciclovir cuando se administró simultáneamente zidovudina, aunque no fue estadísticamente significativo. Dado que tanto la zidovudina como el ganciclovir pueden inducir neutropenia y anemia, es posible que algunos pacientes no toleren el tratamiento concomitante con dosis completas (ver sección 4.4).

Didanosina

Se ha observado que las concentraciones plasmáticas de didanosina aumentan consistentemente siempre que se administra ganciclovir (tanto por vía intravenosa como oral). Se ha observado un aumento del AUC de didanosina, cuando se administran dosis orales de ganciclovir de 3 y 6 g/día que varía entre 84 y 124 %, y cuando se aplican dosis intravenosas de 5 y 10 mg/kg/día, se ha observado un incremento del AUC de didanosina que fluctúa entre 38 y 67 %. No se ha observado ninguna modificación clínicamente significativa de las concentraciones de ganciclovir. Hay que vigilar estrechamente la posible toxicidad de didanosina en estos pacientes (ver sección 4.4).

Micofenolato mofetilo

Basándose en los resultados de un estudio de administración de dosis únicas de dosis recomendadas de micofenolato mofetilo (MMF) oral y ganciclovir intravenoso y los efectos conocidos de la insuficiencia renal en la farmacocinética de MMF y ganciclovir, se espera que la administración conjunta de estos medicamentos (los cuales pueden ser la causa de la secreción tubular renal) produzcan incrementos de glucurónido fenólico de ácido micofenólico (MPAG) y de las concentraciones de ganciclovir. No se prevé ninguna alteración sustancial en la farmacocinética de ácido micofenólico (MPA) y no se requiere un ajuste de las dosis de MMF. En pacientes con insuficiencia renal a los que se les esté administrando conjuntamente MMF y ganciclovir, hay que tener cuidado con la dosis recomendada de ganciclovir y vigilar cuidadosamente a dichos pacientes. Debido a que tanto MMF como ganciclovir pueden causar neutropenia y leucopenia, se debe vigilar a los pacientes por si presentan toxicidad acumulada.

Zalcitabina

No se observaron cambios farmacocinéticos clínicamente significativos después de la administración de forma concomitante de ganciclovir y zalcitabina. Tanto valganciclovir y zalcitabina pueden causar neuropatía periférica y los pacientes deben ser vigilados ante estos casos.

Estavudina

Cuando se administraron conjuntamente estavudina y ganciclovir por vía oral no se observaron interacciones clínicamente significativas.

Trimetoprim

No se observó ninguna interacción farmacocinética clínicamente significativa cuando se administraron conjuntamente trimetoprim y ganciclovir oral. Sin embargo, existe el potencial de incremento de la toxicidad ya que los dos fármacos son mielosupresores, por lo que ambos fármacos deben usarse de forma concomitante únicamente si los posibles beneficios superan los riesgos.

Otros antirretrovirales

A concentraciones clínicamente relevantes, no es probable que se produzca un efecto sinérgico o antagónico para la inhibición del VIH en presencia de ganciclovir o de la CMV en presencia de una variedad de medicamentos antirretrovirales. Es poco probable que se den interacciones metabólicas con, por ejemplo, inhibidores de la proteasa e inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos (NNRTIs) debido a la falta de implicación de P450 en el metabolismo tanto del valganciclovir como del ganciclovir.

Otras interacciones farmacológicas potenciales

La toxicidad puede verse aumentada cuando valganciclovir se administra junto con, o se da inmediatamente antes o después que otros fármacos que, inhiben la replicación de poblaciones celulares que se dividen rápidamente, tal y como ocurre en la médula ósea, testículos, capas germinales de la piel y mucosa gastrointestinal. Ejemplos de estos tipos de fármacos son dapsona, pentamidina, flucitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina, amfotericina B, trimetropim/derivados de sulfamidas, análogos de nucleósidos e hidroxiurea.

Dado que ganciclovir se excreta a través del riñón (sección 5.2), la toxicidad puede verse aumentada durante la administración conjunta de valganciclovir con medicamentos que puedan reducir el aclaramiento renal de ganciclovir y por lo tanto, aumentar su exposición. El aclaramiento renal de ganciclovir puede inhibirse mediante dos mecanismos: (a) la nefrotoxicidad, causada por medicamentos como cidofovir y foscarnet, y (b) la inhibición competitiva de la secreción tubular activa en el riñón como, por ejemplo, otros análogos de nucleósidos.

Por lo tanto se debe considerar el uso concomitante de todos estos fármacos con valganciclovir sólo si los posibles beneficios superan a los riesgos potenciales (ver sección 4.4).

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo

No existen datos suficientes sobre la utilización de valganciclovir en mujeres embarazadas. Su metabolito activo, ganciclovir, pasa fácilmente a través de la placenta humana. Existe un riesgo teórico de teratogenicidad en humanos, en base a su mecanismo de acción farmacológico y la toxicidad para la reproducción observada en estudios animales con ganciclovir (ver sección 5.3).

Valganciclovir no debe emplearse en el embarazo, a menos que los beneficios terapéuticos para la madre superen el riesgo potencial de daño teratogénico para el niño.

Lactancia

Se desconoce si ganciclovir se excreta en la leche materna, pero no se puede descartar la posibilidad de que ganciclovir se excrete en la leche materna y cause reacciones adversas graves en el lactante. Por tanto, se debe interrumpir la lactancia materna (ver sección 4.3).

Fertilidad

Las mujeres en edad fértil deben utilizar medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento. Se debe aconsejar a los varones que utilicen medidas anticonceptivas de barrera durante y hasta, por lo menos, 90 días después del tratamiento con valgancicovir, a menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corre el riesgo de quedarse embarazada (ver sección 5.3).

4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

El uso de valganciclovir y/o de ganciclovir se ha asociado con convulsiones, sedación, mareos, ataxia y/o confusión. Si aparece cualquiera de estas reacciones, podría alterar las tareas que exigen un estado de alerta, como la capacidad para conducir vehículos y utilizar máquinas

4.8 Reacciones adversas

El valganciclovir es un profármaco del ganciclovir, que se metaboliza de manera rápida y extensa a ganciclovir después de su administración oral. Puede esperarse que los efectos adversos conocidos asociados a la utilización de ganciclovir ocurran con valganciclovir. Todas las reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos con valganciclovir se habían observado antes con ganciclovir. Las reacciones adversas más comunes comunicadas tras la administración de valganciclovir en adultos son neutropenia, anemia y diarrea.

Valganciclovir se asocia a un mayor riesgo de diarrea comparado con ganciclovir intravenoso. Además, valganciclovir se asocia con un riesgo más alto de neutropenia y leucopenia comparado con ganciclovir oral.

Se observa con más frecuencia neutropenia grave (ANC< 500 células/pl) en pacientes con retinitis por CMV en tratamiento con valganciclovir que en pacientes con trasplante de órgano sólido recibiendo valganciclovir.

En la siguiente tabla se detalla la frecuencia de las reacciones adversas notificadas en los ensayos clínicos con valganciclovir, ganciclovir oral, o ganciclovir intravenoso. Las reacciones adversas reflejadas en la tabla se comunicaron en ensayos clínicos para el tratamiento de inducción y mantenimiento de la retinitis por CMV en pacientes con SIDA, o para la profilaxis de la enfermedad por CMV en pacientes con trasplante de corazón, riñón o hígado. El término (grave) que aparece en paréntesis en la tabla indica que la reacción adversa se ha comunicado en pacientes tanto de intensidad leve/moderada e intensidad grave que supone una amenaza para la vida en esa frecuencia específica.

Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

Órgano - Sistema	Muy frecuentes (>1/10)	Frecuentes (>1/100 a <1/10)	Poco frecuentes (>1/1.000 a < 1/100)	Raras (>1/10.000 a <1/1.000)
Infecciones e infestaciones		Candidiasis oral, sepsis (bacteriemia, viremia), celulitis,

Exploraciones complementarias

Pérdida de peso, aumento de creatinina en sangre.

Se puede asociar la trombocitopenia grave con riesgo para la vida por una hemorragia.

Población pediátrica

Existen datos pediátricos muy limitados sobre la exposición al valganciclovir (ver también secciones 5.1 y 5.2). La siguiente tabla proporciona un resumen de todos los efectos adversos que ocurrieron en más de un 10% (muy frecuente) del total de la población pediátrica bajo tratamiento:

Órganos y Sistemas	Reacciones adversas muy frecuentes notificadas en ensayos clínicos
Trastornos de la sangre y del sistema linfático	Anemia , neutropenia
Trastornos vasculares	Hipertensión
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos	Infección del tracto respiratorio superior
Trastornos gastrointestinales	Diarrea, náuseas, vómitos, estreñimiento
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Pirexia, rechazo de trasplantes

Notificación de sospechas de reacciones adversas:

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es

4.9 Sobredosis

Experiencia con sobredosis de Valganciclovir

Un adulto que recibió durante varios días dosis 10 veces mayores de las recomendadas para su grado de insuficiencia renal (disminución del aclaramiento de creatinina) sufrió una mielosupresión mortal (aplasia medular).

Cabe esperar que la sobredosis de valganciclovir pueda aumentar también la toxicidad renal de este compuesto (ver secciones 4.2 y 4.4).

La hemodiálisis y la hidratación pueden resultar beneficiosos para reducir los niveles plasmáticos de los pacientes que reciben sobredosis de valganciclovir (ver sección 5.2).

Experiencia con sobredosis de ganciclovir por vía intravenosa

Se han recibido notificaciones de sobredosis de ganciclovir por vía intravenosa sucedidas en ensayos clínicos y durante la comercialización de este medicamento. En algunos de estos casos no se observó ningún tipo de acontecimiento adverso. La mayoría de los enfermos presentaron uno o más de estos acontecimientos adversos:

• Toxicidad hematológica: pancitopenia, mielosupresión, aplasia medular, leucopenia, neutropenia, granulocitopenia

•    Toxicidad hepática: hepatitis, trastornos de la función hepática

•    Toxicidad renal: empeoramiento de la hematuria de un paciente con alteraciones previas de la función renal, insuficiencia renal aguda, elevación de la creatinina.

•    Toxicidad gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea, vómitos.

•    Neurotoxicidad: temblor generalizado, convulsiones

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: nucleósidos y nucleótidos excl. inhibidores de la transcriptasa inversa, código ATC: J05AB14.

Mecanismo de acción:

Valganciclovir es un éster L-valílico (profármaco) del ganciclovir. Tras su administración oral, valganciclovir se metaboliza de manera rápida y extensa a ganciclovir por las esterasas intestinales y hepáticas. Ganciclovir es un análogo sintético de la 2’-desoxiguanosina e inhibe la replicación de los virus herpéticos in vitro e in vivo. Los virus humanos sensibles a este medicamento son el citomegalovirus humano (CMV humano), los virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2), el herpes virus humano 6, 7 y 8 (HHV-6, HHV-7, HHV8), el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de la varicela zoster (VZV) y el virus de la hepatitis B.

En las células infectadas por CMV, el ganciclovir se fosforila en principio a monofosfato de ganciclovir por la proteína quinasa vírica, pUL97. La fosforilación posterior tiene lugar por quinasas celulares que producen trifosfato de ganciclovir; el cual se metaboliza lentamente dentro de la célula. Se ha demostrado que el metabolismo trifosfato ocurre en células infectadas por HSV y por CMV humano, con semividas de 18 y 6-24 horas respectivamente, después de eliminar el ganciclovir extracelular. Como la fosforilación depende, fundamentalmente, de la quinasa vírica, el ganciclovir se fosforila preferentemente dentro de las células infectadas por el virus.

La actividad virostática del ganciclovir se debe a la inhibición de la síntesis del DNA vírico a través de: (a) inhibición competitiva de la incorporación del trifosfato de desoxiguanosina al DNA a través de la DNA-polimerasa vírica, y (b) incorporación del trifosfato de ganciclovir al DNA vírico originando la terminación del DNA o limitando muchísimo la elongación posterior del DNA vírico.

Actividad antiviral

La actividad in vitro antiviral, medida como CI₅₀ del ganciclovir frente al CMV oscila en el intervalo de 0,08 pM (0,02 pg/ml) a 14 pM (3,5 pg/ml).

El efecto antiviral clínico de valganciclovir se ha demostrado en el tratamiento de los pacientes de SIDA con retinitis por CMV recién diagnosticada. La eliminación de CMV disminuyó en orina desde el 46 % (32/69) de los pacientes al comienzo del estudio hasta el 7 % (4/55) de los pacientes después de cuatro semanas de tratamiento con valganciclovir.

Eficacia clínica y seguridad

Tratamiento de la retinitis por CMV:

En un estudio se distribuyó aleatoriamente a pacientes recién diagnosticados de retinitis por CMV para recibir tratamiento de inducción con 900 mg de valganciclovir, dos veces al día, o con 5 mg/kg de ganciclovir intravenoso, dos veces al día. El porcentaje de pacientes con retinitis progresiva por CMV

demostrada fotográficamente a las 4 semanas fue comparable en los dos grupos tratados, 7/70 y 7/71 pacientes progresaron en los brazos de ganciclovir intravenoso y valganciclovir respectivamente.

Después del tratamiento de inducción, todos los pacientes de este estudio recibieron tratamiento de mantenimiento con valganciclovir en dosis de 900 mg una vez al día. La media (mediana) del tiempo desde la aleatorización hasta la progresión de la retinitis por CMV del grupo que recibió tratamiento de inducción y mantenimiento con valganciclovir fue de 226 (160) días y la del grupo que recibió tratamiento de inducción con ganciclovir por vía intravenosa y tratamiento de mantenimiento con valganciclovir, de 219 (125) días.

Prevención de la enfermedad por CMV en el trasplante:

Se ha realizado un estudio clínico doble ciego, con doble enmascaramiento con comparador activo en pacientes con trasplante de corazón, hígado y riñón (no se incluyeron pacientes con trasplante pulmonar y gastrointestinal) con alto riesgo de enfermedad por CMV (D+/R-) que recibieron bien valganciclovir (900 mg una vez al día) o ganciclovir oral (1000 mg tres veces al día), comenzando dentro de los 10 días del trasplante hasta el día 100 post-trasplante. La incidencia de enfermedad por CMV (síndrome por CMV + enfermedad tisular invasiva) durante los primeros 6 meses post-trasplante fue 12,1 % en el brazo de valganciclovir (n=239) comparado con 15,2 % en el brazo de ganciclovir oral (n=125). La gran mayoría de los casos ocurrieron tras el cese de la profilaxis (después del día 100) y los casos en el brazo de valganciclovir ocurrieron por término medio más tarde que los aparecidos en el brazo de ganciclovir oral. La incidencia de rechazo agudo en los primeros 6 meses fue de 29,7 % en pacientes distribuidos al azar a valganciclovir comparado con 36,0 % en el brazo de ganciclovir oral, siendo la incidencia por pérdida de injerto equivalente, ocurriendo en cada brazo en un 0,8 % de los pacientes.

Se ha realizado un ensayo clínico doble ciego, controlado con placebo en 326 pacientes con trasplante de riñón y alto riesgo de enfermedad por CMV (D+/R-), para evaluar la eficacia y la seguridad de valganciclovir prolongando la profilaxis de CMV de 100 a 200 días post-trasplante. Los pacientes fueron aleatorizados (1: 1 ) recibiendo valganciclovir comprimidos (900 mg una vez al día) dentro de los 10 días de trasplante, un grupo hasta el día 200 post-trasplante y el otro grupo hasta el día 100 post-trasplante continuando otros 100 días con placebo.

En la tabla de abajo se muestra la proporción de pacientes que desarrollaron la enfermedad por CMV durante los primeros 12 meses post-trasplante.

Porcentaje de pacientes con trasplante de riñón y enfermedad CMV ¹,12 meses. Población IT^A

	Valganciclovir 900 mg una vez al día 100 Días (N = 163)	Valganciclovir 900 mg una vez al día 200 Días (N = 155)	Diferencia entre los grupos de tratamiento
Pacientes con enfermedad por CMV confirmada o 2 supuesta	71 (43,6%) [35,8% ; 51,5%]	36 (23,2%) [16,8% ; 30,7%]	20,3% [9,9% ; 30,8%]
Pacientes con enfermedad por CMV confirmada	60 (36,8%) [29,4% ; 44,7%]	25 (16,1%) [10,7% ; 22,9%]	20,7% [10,9% ; 30,4%]

¹ Se considera enfermedad por CMV tanto el síndrome por CMV como la enfermedad invasiva tisular.² CMVConfirmada, cuando se ha confirmado clínicamente la enfermedad por CMV. Supuesta, cuando no se ha realizado la evaluación en la semana 52 y no hay confirmación previa de la enfermedad.

^A Los resultados encontrados hasta 24 meses estuvieron en línea con los resultados encontrados hasta 12 meses: la enfermedad por CMV confirmada o supuesta fue de 48,5% en el brazo de 100 días de tratamiento frente a un 34,2% en al brazo de tratamiento de 200 días: la diferencia entre los grupos de tratamiento fue del 14,3% [3,2 %; 25,3%].

El desarrollo de la enfermedad por CMV fue significativamente menor en pacientes con trasplante de riñón de alto riesgo cuando la profilaxis de CMV con valganciclovir fue hasta el día 200 post-trasplante comparado con los pacientes que recibieron valganciclovir como profilaxis de CMV hasta el día 100 posttrasplante.

La tasa de supervivencia del injerto, así como la incidencia de rechazo agudo comprobado por biopsia fueron similares en ambos grupos de tratamiento. La tasa de supervivencia del injerto a los 12 meses posttrasplante fue del 98,2% (160/163) para el régimen de duración de 100 días y del 98,1%( 152/155) para el régimen de duración de 200 días. Hasta los 24 meses post-trasplante, se notificaron cuatro casos adicionales de pérdida de injerto, todos ellos en el grupo de 100 días de duración. La incidencia de rechazo agudo comprobado por biopsia a los 12 meses post-trasplante fue de 17,2%(28/163) para el régimen de 100 días y de 11,0%(17/155) para el régimen de 200 días. Hasta los 24 meses post-trasplante, se notificó un caso adicional de pérdida del injerto en el grupo de duración de 200 días.

Resistencia vírica

Después del tratamiento crónico con ganciclovir pueden surgir virus resistentes al valganciclovir por selección de mutaciones del gen de la quinasa vírica (UL97) responsable de la monofosforilación del ganciclovir, y/o del gen de la polimerasa vírica (UL54). Los virus con mutaciones del gen UL97 muestran resistencia al ganciclovir solo, mientras que aquellos con mutaciones del gen UL54 presentan resistencia a ganciclovir pudiendo mostrar resistencia cruzada a otros antivirales cuyo mecanismo de acción sea la polimerasa viral.

Tratamiento de la retinitis por CMV:

En un estudio clínico el análisis genotípico de CMV en leucocitos polimorfonucleares (PMNL) aislados de 148 pacientes con retinitis por CMV reclutados mostró que el 2,2 %, el 6,5 %, el 12,8 % y el 15,3 % de aquellos contienen mutaciones de UL97 después del tratamiento con valganciclovir durante 3, 6, 12 y 18 meses, respectivamente.

Prevención de la enfermedad por CMV en trasplante:

Ensayo con comparador activo

Se estudió la resistencia mediante el análisis genotípico de CMV en muestras de leucocitos polimorfonucleares (PMNL) recogidas i) el día 100 (fin de la administración del fármaco en el estudio de profilaxis) y ii) en casos de sospecha de enfermedad por CMV hasta 6 meses después del trasplante. De los 245 pacientes randomizados que recibieron valganciclovir, se dispuso de 198 muestras del día 100 para examen y no se observaron mutaciones de resistencia al ganciclovir. Esto puede compararse con 2 mutaciones de resistencia a ganciclovir detectadas en 103 muestras examinadas de los pacientes en el brazo comparador de ganciclovir oral (1,9 %).

De los 245 pacientes aleatorizados que recibieron valganciclovir, se examinaron 50 muestras de pacientes con sospecha de enfermedad por CMV y no se observaron mutaciones de resistencias. De los 127 pacientes aleatorizados en el brazo comparador de ganciclovir, se examinaron muestras de 29 pacientes con sospecha

de enfermedad por CMV, observándose dos mutaciones de resistencia, lo que dio lugar a una incidencia de resistencia de 6,9 %.

Ensayo de extensión de la profilaxis de 100 a 200 días después del trasplante

El análisis genotípico se realizó en los genes UL54 y UL97 derivados del virus extraído a 72 pacientes que mostraron resistencia según el análisis de los siguientes criterios: pacientes que experimentaron una carga viral positiva (>600 copias/ml) al final de la profilaxis y/o pacientes en los que se confirmó la enfermedad por CMV hasta los 12 meses (52 semanas) post-trasplante. Tres pacientes de cada grupo de tratamiento presentaron una mutación de resistencia a ganciclovir conocida.

Población pediátrica

En un ensayo fase II de farmacocinética y seguridad en pacientes pediátricos (de 4 meses a 16 años de edad, n=63) receptores de un trasplante de órgano sólido, que fueron tratados con valganciclovir una vez al día continuando hasta los 100 días de acuerdo con un algoritmo de dosificación, las exposiciones que se alcanzaron fueron similares a las de adultos (ver sección 5.2). El seguimiento tras el tratamiento fue de 12 semanas. La situación serológica por CMV D/R con respecto al inicio fue D+/R- en el 40%, D+/R+ en el 38%, D-/R+ en el 19% y D-/R- en el 3% de los casos. La presencia de virus CMV fue notificada en 7 pacientes. Las reacciones adversas observadas fueron de naturaleza similar a las de los adultos (ver sección 4.8). Estos datos son muy limitados para permitir conclusiones sobre eficacia o recomendaciones posológicas para pacientes pediátricos.

La farmacocinética y seguridad de una dosis única de valganciclovir (rango de dosis 14-16-20 mg/kg/dosis) fue estudiada en 24 neonatos (8 a 34 días de edad) con enfermedad congénita sintomática por CMV (ver sección 5.2). Los neonatos recibieron tratamiento antiviral durante 6 semanas, en el que 19 de los 24 pacientes fueron tratados con valganciclovir oral hasta 4 semanas y las 2 semanas restantes fueron tratados con ganciclovir intravenoso.

Los 5 pacientes restantes fueron tratados con ganciclovir intravenoso durante la mayoría del tiempo del estudio. Esta indicación del tratamiento no se recomienda actualmente para valganciclovir. El diseño del estudio y los resultados obtenidos son demasiado limitados para permitir conclusiones de eficacia y seguridad apropiadas sobre valganciclovir.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Las propiedades farmacocinéticas del valganciclovir se han evaluado en pacientes que presentaban seropositividad para VIH y CMV, pacientes con SIDA y retinitis por CMV y pacientes con trasplante de órgano sólido.

Absorción

Valganciclovir es un profármaco del ganciclovir. Se absorbe perfectamente en el aparato digestivo y se metaboliza de forma rápida y extensa en la pared intestinal y en el hígado a ganciclovir. La exposición sistémica a valganciclovir es transitoria y baja. La biodisponibilidad absoluta del ganciclovir, a partir del valganciclovir, es aproximadamente del 60 % en todas las poblaciones de pacientes estudiadas y el resultado de la exposición a ganciclovir es similar a la obtenida tras su administración intravenosa (véase la tabla a continuación). Por comparación, la biodisponibilidad de ganciclovir después de la administración de 1000 mg de ganciclovir oral (en cápsulas) es 6-8 %.

Valganciclovir en pacientes con seropositividad para VIH y CMV:

La exposición sistémica en pacientes seropositivos para VIH y seropositivos para CMV después de la administración de ganciclovir y valganciclovir dos veces al día durante una semana es:

14 de 19    MINISTKODE

SANIDAD, POLITICA SOCIAL E IGUALDAD Apenca esparto» de medie ámenlos y pfoouctos saltaros

Parámetros	Ganciclovir (5 mg/kg, iv.) n = 18	Valganciclovir (900 mg, v.o.) n = 25
		Ganciclovir	Valganciclovir
AUC(0 - 12 h) (pg.h/ml)	28,6 ± 9,0	32,8 ± 10.1	0,37 ± 0,22
Cmax(pg/ml)	10,4 ± 4,9	6,7 ± 2,1	0,18 ± 0,06

La eficacia de ganciclovir en el aumento del tiempo de progresión de la retinitis por CMV ha demostrado correlación con la exposición sistémica (AUC).

Valganciclovir en pacientes con trasplante de órgano sólido:

La exposición sistémica en el estado estacionario a ganciclovir de pacientes con transplante de órgano sólido después de la administración oral diaria de ganciclovir y valganciclovir es:

Parámetros	Ganciclovir (1000 mg tres veces al día.) n = 82	Valganciclovir (900 mg, una vez al día.) n = 161
		Ganciclovir
AUC (0 - 24 h) (pg.h/ml)	28,0 ± 10,9	46,3 ± 15,2
Cmax (pg/ml)	1,4 ± 0,5	5,3 ± 1,5

De acuerdo con el algoritmo de dosificación dependiendo de la función renal, la exposición sistémica de ganciclovir en los receptores de trasplante hepático, renal y cardíaco fue similar a la observada tras la administración oral de valganciclovir.

Efecto de la comida:

La relación de proporcionalidad entre el AUC de ganciclovir y la dosis de valganciclovir, tras la administración de éste último en un rango de dosis de 450 a 2.625 mg, sólo se ha demostrado después de la ingesta. Cuando se administró valganciclovir con alimentos a la dosis recomendada de 900 mg, se observaron valores mayores que en ayunas, tanto en el AUC medio (aprox. 30 %) como en los valores C_max medios (aprox. 14 %) de ganciclovir. También, la variación entre individuos en la exposición a ganciclovir desciende cuando se toma valganciclovir con alimentos. En los ensayos clínicos valganciclovir se ha administrado sólo con comida. Así pues, se recomienda administrar valganciclovir con las comidas (ver sección 4.2).

Distribución:

Como el valganciclovir se convierte rápidamente en ganciclovir, no se ha determinado la unión de valganciclovir a las proteínas. La unión a proteínas plasmáticas de ganciclovir en concentraciones de 0.5 y 51 pg/ml fue de un 1-2%. El volumen de distribución (V_d) del ganciclovir en el estado estacionario alcanza 0,680 ± 0,161 l/kg (n=114) después de su administración intravenosa.

Biotransformación

El valganciclovir se metaboliza de manera rápida y extensa a ganciclovir; no se conoce ningún otro metabolito. No existe ningún metabolito del ganciclovir radiactivo administrado por vía oral (en dosis única de 1.000 mg) que justifique más del 1-2 % de la radiactividad recuperada en las heces o en la orina.

Eliminación

Después de administrar valganciclovir, la vía principal de eliminación del valganciclovir consiste en la excreción renal de ganciclovir a través de filtración glomerular y secreción tubular activa. El aclaramiento renal representa el 81,5 % ± 22 % (n=70) del aclaramiento sistémico del ganciclovir.

La semivida de ganciclovir a partir de valganciclovir es 4,1 ± 0,9 horas en pacientes seropositivos VIH y

CMV.

Farmacocinética en situaciones clínicas especiales

Pacientes con insuficiencia renal

La disminución de la función renal reduce el aclaramiento de ganciclovir a partir de valganciclovir con el correspondiente aumento de la semivida terminal. Así pues, es necesario ajustar la dosis de los enfermos con insuficiencia renal (ver secciones 4.2 y 4.4).

Pacientes sometidos a hemodiálisis

No se puede dar la dosis recomendada de valganciclovir 450 mg comprimidos recubiertos con película en pacientes que estén recibiendo hemodiálisis. Esto se debe a que la dosis individual de valganciclovir que precisan estos pacientes es menor que la contenida en los comprimidos de 450 mg. Por lo tanto, no se debería usar valganciclovir en estos pacientes (ver secciones 4.2 y 4.4).

Pacientes con alteraciones de la función hepática

La seguridad y la eficacia de valganciclovir comprimidos no se han estudiado en pacientes con alteración hepática. La alteración hepática no debería afectar a la farmacocinética de ganciclovir ya que éste se excreta por vía renal, por consiguiente, no se establecen recomendaciones posológicas específicas.

Población pediátrica

En un ensayo fase II de farmacocinética y seguridad en pacientes pediátricos (de 4 meses a 16 años de edad, n=63) con un trasplante de órgano sólido, se administró valganciclovir una vez al día continuando hasta los 100 días. Los parámetros farmacocinéticos fueron similares entre los tipos de órgano y rango de edad y comparables a los de adultos. El modelo de población farmacocinético mostró que la biodisponibilidad fue aproximadamente del 60%. En el aclaramiento influyó positivamente el área de superficie corporal y la función renal. El aclaramiento total medio fue 5.3 L/hr (88.3 ml/min) para un paciente con aclaramiento de creatinina de 70.4 ml/min. La siguiente tabla muestra los valores medios de C_max, t/₂ y AUC incluyendo las desviaciones estándar de los grupos de edad pediátrica relevantes, comparados con los datos en adultos:

Parámetro farmacocinético	Adultos*	Población pediátrica
	= 18 años (n=160)	= 2 años (n=17)	> 2 - < 12 años (n=21)	= 12 años (n=25)
AUC0_24h (pg'h/ml)	46,3 ± 15.2	64,3 ± 29,2	59,2 ± 15,1	50,3 ± 15,0
Cmax(pg/ml)	5,3 ± 1,5	10,3 ± 3,3	9,4 ± 2,7	8,0 ± 2,4
Aclaramiento (l/h)	12,7 ± 4,5	2,5 ± 2,4	4,5 ± 2,9	6,4 ± 2,9
t1/2(h)	6,5 ± 1,4	3,1 ±1,4	4,1 ± 1,3	5,5 ± 1,1

* Datos extraídos del informe del estudio PV 16000

La dosis única diaria de valganciclovir se determinó en base al área de la superficie corporal (ASC) y aclaramiento de creatinina (CrCl) a partir de la fórmula de Schwartz modificada y fue calculada a partir de la siguiente ecuación:

Dosis en población pediátrica (mg) = 7 x ASC x CrCl (calculada usando la fórmula modificada de Schwartz) donde

Mosteller BSA (m^J) —

y

Acltirainíentn Je creatinina Je Schaurrtz(ml/mín/1.73m²) k x altura (cm)

Creatinina en suero (mg/dl)

donde k = 0.45 para pacientes de <2 años, 0.55 para niños de 2 a <13 años y niñas de 2 a 16 años, y 0.7 para niños de 13 a 16 años.

La posología no debe exceder la dosis adulta de 900 mg. Además, si el cálculo del aclaramiento de la creatinina de Schwartz excede 150 ml/min/1.73m², entonces hay que usar un valor máximo de 150 ml/min/1.73m² en la ecuación. Debe tenerse en cuenta que el algoritmo de posología pediátrica fue desarrollado sólo en base a datos farmacocinéticos y no se ha verificado mediante estudios de eficacia y seguridad (ver 5.1.).

Los parámetros farmacocinéticos de ganciclovir fueron también evaluados en 24 neonatos de 8 a 34 días de edad con enfermedad congénita sintomática por CMV. Todos los pacientes recibieron una dosis de 6 mg/kg de ganciclovir intravenoso dos veces al día. Los pacientes fueron entonces tratados con valganciclovir oral, donde el rango de la dosis de valganciclovir polvo para solución oral fue desde 14 mg/kg a 20 mg/kg dos veces al día. Con una dosis de 16 mg/kg dos veces al día de valganciclovir polvo para solución oral se alcanzó una exposición de ganciclovir comparable a la de ganciclovir intravenoso 6 mg/kg dos veces al día en neonatos, y también se alcanzó una exposición de ganciclovir similar a la dosis intravenosa de 5 mg/kg eficaz en un adulto.

La tabla siguiente muestra los valores medios de AUC, C_máx, y t/₂ incluyendo las desviaciones estándar comparados con los datos en adultos.

Parámetro farmacocinético	Adultos	Neonatos
	5 mg/kg GAN Dosis única (n=8)	6 mg/kg GAN Dos veces al día (n=19)	16 mg/kg VAL Dos veces al día (n=19)
AUC0_m (mg.h/l)	25,4 ± 4,32
AUC12h (mgh/l)	-	38,2 5 ± 42,7	30,1 ± 15,1
Cmax(pg/ml)	9,03 ± 1,26	12,9 ± 21,5	5,44 ± 4,04
t1/2 (h)	3,32 ± 0,47	2,52 ± 0,55	2,98 ± 1,26

GAN = Ganciclovir, i.v.

VAL = Valganciclovir, oral

El modelo farmacocinético mostró que el valor típico de aclaramiento (l/hr), volumen de distribución (l), y biodisponibilidad de ganciclovir en neonatos fue 0.146 x Peso¹⁶⁸, 1.15 x Peso, y 54% respectivamente. Estos datos son demasiado limitados para permitir conclusiones respecto a las recomendaciones de eficacia o posología para pacientes pediátricos con infección congénita por CMV.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Valganciclovir es un profármaco de ganciclovir y, por consiguiente, los efectos observados con ganciclovir son igualmente aplicables para valganciclovir. La toxicidad de valganciclovir en los estudios preclínicos de seguridad fue la misma que la observada con ganciclovir y fue inducida con niveles de exposición a ganciclovir comparables a, o más bajos a los alcanzados en humanos a los que se administró dosis de inducción.

Estos hallazgos fueron gonadotoxicidad (pérdida de células testiculares) y nefrotoxicidad (uremia, degeneración celular) que fueron irreversibles, mielotoxicidad (anemia, neutropenia, linfocitopenia) y toxicidad gastrointestinal (necrosis de las células de la mucosa) que fueron reversibles.

Estudios adicionales han demostrado que ganciclovir es mutagénico, carcinogénico, teratogénico, embriotóxico y espermatogénico (p.ej. alteración de la fertilidad masculina) y suprime la fertilidad femenina.

6 . DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Núcleo del comprimido

Celulosa microcristalina (grado-101 y grado-102)

Crospovidona (tipo-B)

Povidona (K - 30)

Estearato de magnesio

Recubrimiento Hipromelosa (3 cP, 6 cP)

Dióxido de titanio (E171)

Macrogol 400 Polisorbato 80 Óxido de hierro rojo (E172)

6.2    Incompatibilidades

No procede.

6.3    Periodo de validez

2 años.

6.4    Precauciones especiales de conservación

No requiere condiciones especiales de conservación.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Valganciclovir Aurobindo comprimidos recubiertos está disponible en blísteres de poliamida/ lámina de aluminio/PVC-lámina de alumino y en frascos de polietileno de alta densidad (PEAD) con cierre de polipropileno y rellenos con algodón.

Tamaño de envase:

Blísteres: 60 y 100 comprimidos recubiertos con película.

Frasco PEAD: 60 y 1000 comprimidos recubiertos con película.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

6.6 Precauciones especiales de eliminación Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normativas locales.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Laboratorios Aurobindo, S.L.U. c/ Hermosilla 11, 4°A 28001 Madrid Teléfono: 91-661.16.53 Fax: 91-661.91.76

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Marzo 2015

10.    FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Octubre 2014

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