Ropivacaína Teva 2 mg/ml solución para perfusiónNL/H/1583/01/DC

FICHA TECNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERISITCAS DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Ropivacaína Teva 2 mg/ml solución para perfusión EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada ml de solución para perfusión contiene 2 mg de hidrocloruro de ropivacaína (como monohidrato).

Cada bolsa de solución para perfusión de 100 ml contiene 200 mg de hidrocloruro de ropivacaína (como monohidrato).

Cada bolsa de solución para perfusión de 200 ml contiene 400 mg de hidrocloruro de ropivacaína (como monohidrato).

Excipiente(s) con efecto conocido:

Cada ml de solución para perfusión contiene 0,15 mmol (3,4 mg) de sodio.

100 ml de solución para perfusión contienen 15 mmol (340 mg) de sodio.

200 ml de solución para perfusión contienen 30 mmol (680 mg) de sodio.

Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

FORMA FARMACEUTICA

Solución para perfusión.

Solución transparente incolora. pH: 5,4 a 5,8.

Osmolalidad: 270-310 mOsmol/kg.

DATOS CLINICOS

4.1 Indicaciones terapéuticas

Ropivacaína Teva 2 mg/ml solución para perfusión está indicado para el tratamiento del dolor agudo:

En adultos y adolescentes mayores de 12 años para:

•    Perfusión epidural continua o administración en bolo intermitente durante el dolor postoperatorio o del parto.

•    Bloqueos de campo.

•    Bloqueo nervioso periférico continuo mediante perfusión continua o inyecciones intermitentes en bolo, por ejemplo, para el tratamiento del dolor postoperatorio.

En lactantes a partir de 1 año y niños de edad igual o inferior a 12 años para:

•    Bloqueo nervioso periférico único o continuo

En neonatos, lactantes y niños de edad igual o inferior a 12 años (en peri y postoperatorio)

•    Bloqueo epidural caudal

Perfusión epidural continua

4.2 Posología y forma de administración

Ropivacaína Teva sólo debe ser utilizado por, o bajo la supervisión de, clínicos con experiencia en anestesia regional.

Para la anestesia quirúrgica (por ejemplo, administración epidural, cesárea) y para la anestesia epidural en la que resulta esencial un bloqueo motor total para la cirugía, son necesarias concentraciones y dosis más altas. Para estas indicaciones se dispone de otras dosis de hidrocloruro de ropivacaína solución inyectable (7,5 mg/ml y 10 mg/ml).

Adultos y adolescentes mayores de 12 años de edad:

Posología

La tabla siguiente es una guía posológica para los bloqueos utilizados con mayor frecuencia. Debe utilizarse la dosis más pequeña necesaria para inducir un bloqueo eficaz. La experiencia y el conocimiento por parte del clínico de la situación física del paciente son importantes a la hora de decidir la dosis.

	Conc (Mg/ml)	Volumen (Ml)	Dosis (Mg)	Inicio (minutos)	Duración (horas)
Tratamiento del dolor agudo
Administración epidural lumbar
Bolo	2.0	10-20	20-40	10-15	0,5-1,5
Inyecciones intermitentes (bolos de rescate) (por ejemplo, tratamiento del dolor del parto)	2.0	10-15 (intervalo mínimo: 30 minutos)	20-30
Perfusión continua, por ejemplo, dolor del parto	2.0	6-10 ml/h	12-20 mg/h	n/p	n/p
Tratamiento del dolor postoperatorio	2.0	6-14 ml/h	12-28 mg/h	n/p	n/p
Administración epidural torácica
Perfusión continua (tratamiento del dolor postoperatorio)	2.0	6-14 ml/h	12-28 mg/h	n/p	n/p
Bloqueo de campo
(por ejemplo, bloqueos nerviosos menores e infiltración)	2.0	1-100	2.0-200	1-5	2-6
Bloqueo nervioso periférico (bloqueo femoral o interescalénico)
Perfusión continua o inyecciones intermitentes (por ejemplo, tratamiento del dolor postoperatorio)	2.0	5-10 ml/h	10-20 mg/h	n/p	n/p

n/p = no procede.

Cuando se utilicen bloqueos prolongados, tanto administrados mediante perfusión continua como en bolos repetidos, ha de tenerse en cuenta el riesgo de que se alcance una concentración plasmática

tóxica o de inducción de lesiones neurales locales. Dosis acumuladas de hasta 675 mg de hidrocloruro de ropivacaína para cirugía y analgesia postoperatoria administradas a lo largo de 24 horas fueron bien toleradas en adultos, al igual que perfusiones epidurales continuas postoperatorias a velocidades de hasta 28 mg/hora durante 72 horas. En un número limitado de pacientes se han administrado dosis más altas, de hasta 800 mg/día con relativamente pocas reacciones adversas.

Asociación a opioides:

En estudios clínicos se ha administrado una perfusión epidural de Hidrocloruro de ropivacaína 2 mg/ml solución para perfusión sola o mezclada con 1-4 ^g/ml de fentanilo para el tratamiento del dolor postoperatorio durante un período de hasta 72 horas. La asociación de Hidrocloruro de ropivacaína y fentanilo proporcionó un mejor alivio del dolor pero causó efectos secundarios opioides. La asociación de hidrocloruro de ropivacaína y fentanilo se ha investigado sólo para Hidrocloruro de ropivacaína 2 mg/ml solución para perfusión.

Forma de administración

Solamente para uso perineural y epidural.

Se recomienda una aspiración cuidadosa antes y durante la inyección para impedir una posible inyección intravascular. Cuando se va a inyectar una dosis alta por vía epidural, se recomienda una dosis de prueba de 3-5 ml de lidocaína con epinefrina (lidocaína al 2% con epinefrina 1:200.000). Se puede reconocer una inyección intravascular inadvertida por un incremento transitorio de la frecuencia cardíaca, y una inyección intratecal accidental, por signos de bloqueo espinal.

Hidrocloruro de ropivacaína se debe inyectar lentamente o en dosis incrementales, a una velocidad de 25-50 mg/min, mientras se observan atentamente las funciones vitales del paciente y se mantiene contacto verbal con éste. Si aparecen síntomas tóxicos, la inyección debe interrumpirse inmediatamente.

Para el tratamiento del dolor postoperatorio se puede recomendar la siguiente técnica: A no ser que se haya instaurado antes de la operación, se induce bloqueo epidural con Hidrocloruro de ropivacaína solución para perfusión 7,5 mg/ml empleando un catéter epidural. La analgesia se mantiene con Hidrocloruro de ropivacaína 2 mg/ml solución para perfusión. Velocidades de perfusión de 6-14 ml (12-28 mg) por hora proporcionan una analgesia adecuada con sólo un ligero y no progresivo bloqueo motor en la mayoría de los casos de dolor postoperatorio de moderado a grave. La duración máxima del bloqueo epidural es de 3 días. Sin embargo, deberá realizarse una monitorización estrecha del efecto analgésico con el fin de retirar el catéter tan pronto como el dolor lo permita. Con esta técnica se ha observado una reducción significativa de la necesidad de utilizar opioides.

Cuando se apliquen bloqueos nerviosos periféricos prolongados, tanto administrados mediante perfusión continua como en inyecciones repetidas de hidrocloruro de ropivacaína, ha de tenerse en cuenta el riesgo de que se alcance una concentración plasmática tóxica o de inducción de lesiones neurales locales.

En estudios clínicos se estableció un bloqueo nervioso femoral con 300 mg de Hidrocloruro de ropivacaína 7,5 mg/ml y un bloqueo interescalénico con 225 mg de Hidrocloruro de ropivacaína 7,5 mg/ml, respectivamente, antes de la cirugía. La analgesia se mantuvo a continuación con Hidrocloruro de ropivacaína 2 mg/ml solución para perfusión. Velocidades de perfusión o inyecciones intermitentes de 10-20 mg por hora durante 48 horas proporcionaron una analgesia adecuada y fueron bien toleradas.

Población pediátrica de edad igual o inferior a 12 años:

Posología

	Concentración	Volumen	Dosis
	mg/ml	ml/kg	mg/kg
Bloqueo epidural caudal único Bloqueos por debajo de T12, en niños con un peso corporal de hasta 25 kg	2,0	1	2
Perfusión epidural continua En niños con un peso corporal de hasta 25 kg
0 hasta 6 meses
Dosis en boloa	2,0	0,5-1	1-2
Perfusión hasta 72 horas	2,0	0,1 mL/kgh	0,2 mg/kgh
6 hasta 12 meses
Dosis en boloa	2,0	0,5-1	1-2
Perfusión hasta 72 horas	2,0	0,2 mL/gh	0,4 mg/kgh
1 a 12 años
Dosis en bolob	2,0	1	2
Perfusión hasta 72 horas	2,0	0,2 mL/kgh	0,4 mg/kgh

La dosis de la tabla debe considerarse una directriz para su uso en pediatría. Existe variabilidad individual. En niños con un peso corporal elevado, a menudo es necesaria una reducción gradual de la dosis, que deberá basarse en el peso corporal ideal. El volumen para un bloqueo epidural caudal único y el volumen para las dosis epidurales en bolo no debe sobrepasar los 25 ml en ningún paciente. En lo referente a los factores que influyen en las técnicas de bloqueo específicas y las necesidades de cada paciente se debe consultar la bibliografía pertinente.

^a Las dosis en el límite inferior del intervalo de dosis están recomendadas para los bloqueos epidurales torácicos, mientras que las dosis en el límite superior del intervalo de dosis están recomendadas para los bloqueos epidurales lumbares o caudales.

^b Recomendada para los bloqueos epidurales lumbares. Reducir la dosis en bolo es una buena práctica para la analgesia epidural torácica.

Lactantes a partir de un año y niños de edad igual o inferior a 12 años

La dosis propuestas de ropivacaína para el bloqueo periférico en lactantes y niños proporcionan directrices para el uso en niños sin enfermedades graves. En niños con enfermedades graves se recomiendan dosis más prudentes y una monitorización estrecha.

Las inyecciones para el bloqueo nervioso periférico (como el bloqueo nervioso ilioinguinal o el bloqueo del plexo braquial) no debería exceder la dosis de 2.5-3.0 mg/kg.

La perfusión continua para el bloque nervioso periférico se recomienda una dosis de 0,2-0,6 mg/kg/h (0,1-0,3 ml/kg/h) hasta 72 h.

No se ha documentado el uso de ropivacaína en niños prematuros.

Forma de administración

Solamente para uso perineural y epidural.

Se recomienda una aspiración cuidadosa antes y durante la inyección de Hidrocloruro de opivacaína para impedir una posible inyección intravascular. Durante la inyección se deben observar atentamente las funciones vitales del paciente. Si aparecen síntomas tóxicos, la inyección debe interrumpirse inmediatamente.

Una inyección epidural caudal única de Ropivacaína Teva 2 mg/ml produce una analgesia postoperatoria adecuada por debajo de T12 en la mayoría de los pacientes cuando se emplea una dosis de 2 mg/kg en un volumen de 1 ml/kg. Se puede ajustar el volumen de la inyección epidural caudal para obtener una distribución diferente del bloqueo sensitivo, tal como se recomienda en la bibliografía. En niños de edad superior a 4 años se han estudiado dosis de hasta 3 mg/kg de una concentración de Hidrocloruro de ropivacaína de 3 mg/ml. Sin embargo, esta concentración está asociada a una mayor incidencia de bloqueo motor.

Se recomienda fraccionar la dosis de anestésico local calculada, sea cual sea la vía de administración. No se ha documentado el uso de Hidrocloruro de ropivacaína en prematuros.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad a hidrocloruro de ropivacaína o a cualquiera de los demás componentes enumerados en la sección 6.1. o a otros anestésicos locales tipo amida.

Deberán tenerse en cuenta las contraindicaciones generales asociadas a la anestesia epidural o regional, independientemente del anestésico local empleado.

Anestesia regional intravenosa.

Anestesia paracervical obstétrica.

Hipovolemia.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Los procedimientos de anestesia regional deberán siempre realizarse en un área con equipamiento y personal adecuados. Deberán estar disponibles en cualquier momento el equipo y los fármacos necesarios para la monitorización y reanimación de emergencia. Los pacientes que reciban bloqueos mayores deberán presentar un estado general óptimo y se les insertará una vía intravenosa antes del procedimiento de bloqueo. El clínico responsable deberá tomar las precauciones necesarias para evitar una inyección intravascular (ver sección 4.2) y estará debidamente formado y familiarizado con el diagnóstico y el tratamiento de los efectos adversos, la toxicidad sistémica y otras complicaciones (ver sección 4.8 y 4.9) tales como una inyección subaracnoidea inadvertida, susceptibles de provocar un bloqueo espinal alto con apnea e hipotensión. Se han producido más frecuentemente convulsiones tras el bloqueo del plexo braquial y tras el bloqueo epidural. Es probable que esto se deba a una inyección intravascular accidental o a una rápida absorción desde el lugar de la inyección.

Debe tenerse precaución para evitar inyecciones en áreas inflamadas.

Cardiovascular

Los pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos de clase III (como, por ejemplo, amiodarona) deben ser vigilados estrechamente, y debe plantearse monitorización ECG, ya que los efectos cardíacos pueden ser acumulativos.

Se han notificado casos raros de parada cardíaca durante el empleo de Hidrocloruro de ropivacaína para anestesia epidural o bloqueo nervioso periférico, especialmente después de una administración

intravascular accidental no intencionada en pacientes ancianos y en pacientes con enfermedad cardíaca concomitante. En algunos casos, la reanimación ha sido dificultosa. En caso de parada cardíaca, puede ser necesario realizar maniobras de reanimación prolongadas para aumentar la probabilidad de éxito.

Bloqueos de cabeza y cuello

Ciertos procedimientos de anestesia local, tales como las inyecciones en la región de la cabeza y el cuello, pueden estar asociados a una mayor frecuencia de reacciones adversas graves, independientemente del anestésico local empleado.

Bloqueos nerviosos periféricos mayores

Los bloqueos nerviosos periféricos mayores pueden conllevar la administración de un gran volumen de anestésico local en zonas muy vascularizadas, a menudo cercanas a grandes vasos, en las que existe un mayor riesgo de inyección intravascular y/o una rápida absorción sistémica, lo que puede dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas.

Hipersensibilidad

Deberá tenerse en cuenta la posibilidad de que se produzca una hipersensibilidad cruzada con otros anestésicos locales tipo amida.

Hipovolemia

Los pacientes con hipovolemia por cualquier causa pueden sufrir una súbita hipotensión de carácter grave durante la anestesia epidural, independientemente del anestésico local empleado.

Pacientes con mal estado de salud general

Los pacientes con un mal estado general debido a su edad avanzada o a otros factores como un bloqueo parcial o total de la conducción cardíaca, enfermedad hepática avanzada o disfunción renal grave requieren especial atención, aunque la anestesia regional esté frecuentemente indicada en estos pacientes.

Pacientes con disfunción hepática y renal

Hidrocloruro de ropivacaína es metabolizado en el hígado y, por lo tanto, deberá emplearse con precaución en pacientes con enfermedad hepática grave; puede ser necesario reducir las dosis repetidas debido a una eliminación retardada. Normalmente no existe la necesidad de modificar la dosis en pacientes con disfunción renal cuando se utiliza para un tratamiento de dosis única o a corto plazo. La acidosis y una concentración reducida de proteínas plasmáticas, frecuentemente observada en pacientes con insuficiencia renal crónica, puede aumentar el riesgo de toxicidad sistémica.

Porfiria aguda

Hidrocloruro de ropivacaína solo debe utilizarse en pacientes con porfiria aguda si no se dispone de un tratamiento alternativo, ya que puede desencadenar una porfiria aguda.

Condrólisis

Se han notificado casos post-comercialización de condrólisis en los pacientes que estaban recibiendo infusión intra-articular continua postoperatoria de anestésicos locales, incluyendo ropivacaína. La mayoría de los casos notificados de condrólisis han implicado la articulación del hombro. La infusión intra-articular continua no es una indicación aprobada para hidrocloruro de ropivacaína. Se debe evitar la infusión intra-articular continua con hidrocloruro de ropivacaína, ya que no se ha establecido la eficacia y seguridad.

Administración prolongada

Se evitará una administración prolongada de Hidrocloruro de ropivacaína en pacientes tratados de forma concomitante con inhibidores potentes de CYP1A2 tales como fluvoxamina y enoxacino, ver sección 4.5.

Excipientes de acción/efecto reconocido

Este medicamento contiene un máximo de 3,4 mg de sodio por ml, lo que debe ser tenido en cuenta por los pacientes que siguen una dieta con control de sodio.

Población pediátrica

Los recién nacidos pueden necesitar atención especial debido a la inmadurez de sus vías metabólicas. Las mayores variaciones de las concentraciones plasmáticas de ropivacaína observadas en los ensayos clínicos en recién nacidos indican que puede haber un riesgo aumentado de toxicidad sistémica en este grupo de edad, especialmente durante la perfusión epidural continua. Las dosis recomendadas en recién nacidos se basan en datos clínicos limitados. Cuando se emplea ropivacaína en este grupo de pacientes, es necesario monitorizar con regularidad la toxicidad sistémica (por ejemplo, vigilando la aparición de signos de toxicidad en el SNC, ECG, SpO₂) y la neurotoxicidad local (por ejemplo, recuperación prolongada), y esta monitorización debe continuarse una vez finalizada la perfusión, debido a la lentitud de su eliminación en recién nacidos.

No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Ropivacaína Teva 2 mg/ml en bloqueo nervioso periférico en lactantes menores de 1 año.

No se ha establecido la seguridad y la eficacia de Ropivacaína Teva 2 mg/ml en bloqueos de campo en niños menores de 12 años.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Hidrocloruro de ropivacaína Teva 2 mg/ml debe emplearse con precaución en pacientes que reciban otros anestésicos locales o fármacos estructuralmente relacionados con los anestésicos locales tipo amida como, por ejemplo, ciertos antiarrítmicos como lidocaína y mexiletina, debido a que los efectos tóxicos sistémicos son acumulativos. El uso simultáneo de Hidrocloruro de ropivacaína 2 mg/ml con anestésicos generales u opioides puede hacer que se potencien mutuamente sus efectos (adversos). No se han llevado a cabo estudios específicos de interacciones con Hidrocloruro de ropivacaína y fármacos antiarrítmicos de clase III (como, por ejemplo, amiodarona), pero se recomienda tener precaución (ver también sección 4.4).

El citocromo P450 (CYP) 1A2 está implicado en la formación de 3-hidroxi-ropivacaína, el metabolito principal. In vivo, el aclaramiento plasmático de hidrocloruro de ropivacaína disminuyó en hasta un 77% durante la administración conjunta de fluvoxamina, un inhibidor potente y selectivo de CYP1A2. Así, los inhibidores potentes de CYP1A2 tales como fluvoxamina y enoxacino, administrados de forma concomitante durante la administración prolongada de hidrocloruro de ropivacaína solución para perfusión, pueden interactuar con Hidrocloruro de ropivacaína solución para perfusión. Se evitará una administración prolongada de Hidrocloruro de ropivacaína en pacientes tratados de forma concomitante con inhibidores potentes de CYP1A2, ver también sección 4.4.

In vivo, el aclaramiento plasmático de hidrocloruro de ropivacaína disminuyó un 15% durante la administración conjunta de ketoconazol, un inhibidor potente y selectivo de CYP3A4. Sin embargo, no es probable que la inhibición de esta isoenzima sea de interés clínico.

In vitro, hidrocloruro de ropivacaína es un inhibidor competitivo de CYP2D6, pero no parece inhibir esta isoenzima a las concentraciones plasmáticas que se alcanzan en la práctica clínica.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo

Aparte de la administración epidural para su empleo en obstetricia, no existen datos suficientes sobre el uso de hidrocloruro de ropivacaína durante el embarazo en seres humanos. Los estudios experimentales en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos del embarazo, el desarrollo fetal/embrionario, el parto o el desarrollo postnatal (ver sección 5.3).

Lactancia

No se dispone de datos sobre la excreción de hidrocloruro de ropivacaína en la leche materna.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No se han realizado estudios sobre los efectos en la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Según la dosis, los anestésicos locales pueden influir de forma poco importante en la función y coordinación mental, aun en ausencia de toxicidad manifiesta del SNC y pueden deteriorar de forma transitoria la locomoción y el estado de alerta.

4.8    Reacciones adversas Generales

El perfil de reacciones adversas de Ropivacaína Teva 2 mg/ml es similar al de otros anestésicos locales de acción prolongada de tipo amida. Deben distinguirse las reacciones adversas de los efectos fisiológicos del propio bloqueo nervioso como, por ejemplo, el descenso de la presión arterial y la bradicardia durante el bloqueo espinal/epidural.

El porcentaje de pacientes que cabe esperar que experimenten reacciones adversas varía en función de la vía de administración de Hidrocloruro de ropivacaína. Las reacciones adversas sistémicas y localizadas de Hidrocloruro de ropivacaína se suelen producir debido a una dosis excesiva, a una absorción rápida o a una inyección intravascular inadvertida. Las reacciones adversas descritas con mayor frecuencia, náuseas e hipotensión, son muy frecuentes durante la anestesia y cirugía en general, y no es posible distinguir entre las que son causadas por la situación clínica y las que son causadas por el fármaco o el bloqueo.

La evaluación de las reacciones adversas se basa en la siguiente definición de frecuencia:

Muy frecuentes (> 1/10)

Frecuentes (> 1/100 a < 1/10)

Poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100)

Raras (> 1/10.000 a < 1/1.000)

Muy raras (< 1/10.000)

Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Tabla de reacciones adversas

A continuación se enumeran las reacciones adversas según la clasificación de órganos del sistema y la frecuencia absoluta (todos los acontecimientos notificados).

Clasificación de órganos del sistema	Frecuencia
Trastornos psiquiátricos	Poco frecuentes Ansiedad.
Trastornos del sistema nervioso	Frecuentes Parestesia, mareos, cefalea. Poco frecuentes Síntomas de toxicidad del SNC (convulsiones, convulsiones tonicoclónicas generalizadas, crisis epilépticas, sensación de mareo, parestesia peribucal, entumecimiento de la lengua, hiperacusia, acúfenos, alteraciones de la visión, disartria, espasmos musculares, temblores), hipoestesia.
Trastornos cardíacos	Frecuentes Bradicardia, taquicardia. Raras Parada cardíaca, arritmias cardíacas.

Trastornos vasculares	Muy frecuentes Hipotensión. Frecuentes Hipotensión (en niños), hipertensión. Poco frecuentes Síncope.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos	Poco frecuentes Disnea.
Trastornos gastrointestinales	Muy frecuentes Náuseas, vómitos (en niños). Frecuentes Vómitos.
Trastornos renales y urinarios	Frecuentes Retención de orina.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Frecuentes Elevación de la temperatura, dolor de espalda, rigidez muscular. Poco frecuentes Hipotermia. Raras Reacciones alérgicas (reacciones anafilácticas, edema angioneurótico y urticaria).

Estos síntomas suelen aparecer debido a una inyección intravascular inadvertida, una sobredosis o una absorción rápida, ver sección 4.9.

Reacciones adversas relacionadas con la clase:

Complicaciones neurológicas

Han sido asociadas a la anestesia regional, independientemente del anestésico local empleado, neuropatía y disfunción de la médula espinal (por ejemplo, síndrome de la arteria espinal anterior, aracnoiditis, cola de caballo), que raramente pueden ocasionar secuelas permanentes.

Bloqueo espinal total

Puede producirse un bloqueo espinal total si de forma inadvertida se administra por vía intratecal una dosis epidural.

Población pediátrica:

Se espera que la frecuencia, el tipo y la gravedad de las reacciones adversas en niños sean muy parecidas que en adultos excepto para la hipotensión que ocurre de forma menos frecuente en niños (<1 de cada 10) y vómitos que ocurren más frecuentemente en niños (>1 de cada 10).

Puede ser más difícil detectar los primeros sígnos de toxicidad por anestésico local en niños ya que pueden no expresarlos verbalmente.

Notificación de sospechas de reacciones adversasEs importante notificar sospechas de reacciones adversas después de la autorización del medicamento. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio / riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es

4.9 Sobredosis Síntomas:

Toxicidad sistémica aguda

Las reacciones de toxicidad sistémica afectan principalmente al sistema nervioso central (SNC) y al aparato circulatorio (AC). Estas reacciones las provoca una alta concentración del anestésico local en sangre, que puede deberse a una inyección intravascular (accidental), sobredosis o a una absorción excepcionalmente rápida en zonas altamente vascularizadas, ver también sección 4.4. Las reacciones sobre el SNC son similares para todos los anestésicos locales tipo amida, mientras que las reacciones cardíacas dependen más del fármaco, tanto cuantitativa como cualitativamente.

Las inyecciones intravasculares accidentales de anestésicos locales pueden causar reacciones de toxicidad sistémica inmediatas (desde segundos a unos minutos). En caso de sobredosis, es posible que las concentraciones plasmáticas máximas no se alcancen hasta pasadas una o dos horas, en función del lugar de la inyección, con lo que puede retrasarse la aparición de signos de toxicidad.

En niños puede ser difícil detectar los signos iniciales de una toxicidad por el anestésico local debido a que pueden no ser capaces de expresarlos verbalmente. Ver también sección 4.4.

Toxicidad del sistema nervioso central

La toxicidad del sistema nervioso central es una respuesta gradual con síntomas y signos de gravedad creciente. En un principio se observan síntomas como alteraciones de la visión o la audición, entumecimiento perioral, mareos, sensación de mareo, hormigueo y parestesia. Se agravan la disartria, la rigidez muscular y los espasmos musculares, que pueden preceder a la aparición de convulsiones generalizadas. Estos signos no deben confundirse con un comportamiento neurótico. Pueden aparecer a continuación pérdida del conocimiento y convulsiones tonicoclónicas generalizadas que pueden durar entre unos segundos y varios minutos. Durante las convulsiones aparecen rápidamente hipoxia e hipercapnia debido al incremento de la actividad muscular y a la alteración que se produce de la respiración. En casos graves puede aparecer incluso apnea. La acidosis respiratoria y metabólica aumenta y prolonga los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

La recuperación se produce tras la redistribución del anestésico local desde el sistema nervioso central y su consiguiente metabolismo y eliminación. La recuperación puede ser rápida a no ser que se hayan inyectado grandes cantidades de fármaco.

Toxicidad cardiovascular

La toxicidad cardiovascular indica una situación más grave. Las concentraciones sistémicas altas de anestésicos locales pueden causar hipotensión, bradicardia, arritmia e incluso parada cardíaca. En voluntarios, la perfusión intravenosa de Hidrocloruro de ropivacaína causó signos de depresión de la conductividad y contractilidad.

Los efectos tóxicos cardiovasculares están generalmente precedidos por signos de toxicidad en el sistema nervioso central, a no ser que el paciente esté recibiendo un anestésico general o esté muy sedado con benzodiacepinas o barbitúricos.

Tratamiento de la toxicidad aguda

Deberán estar disponibles en cualquier momento el equipo y los fármacos necesarios para la monitorización y reanimación de emergencia. Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda, la inyección del anestésico local tiene que interrumpirse inmediatamente.

Si aparecen convulsiones, debe mantenerse la oxigenación y la circulación. Si es necesario, se debe administrar un anticonvulsivo.

Si se observa depresión cardiovascular (hipotensión, bradicardia) debe tenerse en cuenta el tratamiento con reposición del volumen intravascular, fármacos vasopresores, cronotrópicos y/o inotrópicos.

En caso de parada circulatoria, debe iniciarse inmediatamente circulación extracorporal. Para el éxito del desenlace puede ser necesario realizar maniobras de reanimación prolongadas.

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

5.1    Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Anestésicos, locales, amidas Código ATC: N01B B09

Hidrocloruro de ropivacaína es un anestésico local tipo amida de acción prolongada con efectos tanto anestésicos como analgésicos. A dosis altas produce anestesia quirúrgica, mientras que a dosis bajas causa un bloqueo sensitivo acompañado de un bloqueo motor limitado y no progresivo.

El mecanismo es una reducción reversible de la permeabilidad de la membrana de la fibra nerviosa a los iones de sodio. Como consecuencia, la velocidad de despolarización disminuye y se incrementa el umbral necesario para producirse excitación, dando lugar a un bloqueo local de los impulsos nerviosos.

La propiedad más característica de hidrocloruro de ropivacaína es su prolongada duración de acción. El inicio y la duración de la eficacia del anestésico local dependen del lugar de administración y de la dosis, sin que influya la presencia de un agente vasoconstrictor (como, por ejemplo, epinefrina).

Ver la tabla de la sección "Posología y forma de administración" para información más detallada sobre el inicio y la duración de la acción.

Voluntarios sanos expuestos a perfusiones intravenosas toleraron bien hidrocloruro de ropivacaína a dosis bajas y presentaron los síntomas del SNC esperados a la dosis máxima tolerada. La experiencia clínica con este fármaco indica un buen margen de seguridad cuando se emplea de forma adecuada a las dosis recomendadas.

5.2    Propiedades farmacocinéticas

Ropivacaína posee un centro quiral y está disponible como el enantiómero S(-) puro. Es muy liposoluble. Todos los metabolitos poseen un efecto anestésico local de una potencia y una duración considerablemente menores que las de ropivacaína.

La concentración plasmática de hidrocloruro de ropivacaína depende de la dosis, la vía de administración y la vascularización del lugar de la inyección. Hidrocloruro de ropivacaína sigue una cinética lineal y la Cmáx es proporcional a la dosis.

En adultos, hidrocloruro de ropivacaína muestra una absorción completa y bifásica desde el espacio epidural con unas semividas de las dos fases del orden de 14 minutos y 4 horas. La absorción lenta es el factor limitante en la eliminación de hidrocloruro de ropivacaína y explica por qué su semivida de eliminación aparente tras la administración epidural es superior a la que se observa tras la administración intravenosa. En niños, hidrocloruro de ropivacaína también muestra una absorción bifásica desde el espacio epidural caudal.

Hidrocloruro de ropivacaína presenta un aclaramiento plasmático total medio del orden de 440 ml/min, un aclaramiento renal de 1 ml/min, un volumen de distribución en estado estacionario de 47 litros y una semivida terminal de 1,8 horas tras la administración intravenosa. Hidrocloruro de ropivacaína presenta una tasa de extracción hepática intermedia de aproximadamente 0,4. A nivel plasmático, se une principalmente a la glucoproteína ácida a₁ con una fracción libre del 6%.

Se ha observado un incremento de las concentraciones plasmáticas totales durante la perfusión interescalénica y epidural continuas, relacionado con un aumento postoperatorio de la glucoproteína ácida a₁.

Las variaciones de la concentración de sustancia libre, farmacológicamente activa, han sido mucho menores que las de la concentración plasmática total.

Como hidrocloruro de ropivacaína presenta una tasa de extracción hepática de intermedia a baja, su velocidad de eliminación debería depender de la concentración plasmática libre. Un aumento postoperatorio de la GAA reduce la fracción libre debido al incremento de la unión a proteínas, lo que disminuye el aclaramiento total y tiene como resultado un aumento de las concentraciones plasmáticas totales, tal y como se ha observado en los estudios en pacientes pediátricos y en adultos. El aclaramiento del hidrocloruro de ropivacaína libre se ve inalterado, tal y como demuestra la estabilidad de las concentraciones libres durante la perfusión postoperatoria. La concentración plasmática libre es la que está asociada a los efectos farmacodinámicos sistémicos y la toxicidad.

Hidrocloruro de ropivacaína cruza fácilmente la barrera placentaria, alcanzándose rápidamente el equilibrio con la concentración libre. El grado de unión a proteínas plasmáticas en el feto es menor que en la madre, lo que resulta en unas concentraciones plasmáticas totales menores en el feto que en la madre.

Hidrocloruro de ropivacaína se metaboliza extensamente, predominantemente por hidroxilación aromática. En total, el 86% de la dosis se excreta por la orina después de la administración intravenosa, de la cual sólo cerca del 1% se elimina como fármaco inalterado. El metabolito principal es 3-hidroxi-ropivacaína, del que aproximadamente el 37% se excreta por la orina, principalmente conjugado. La excreción por la orina de 4-hidroxi-ropivacaína, el metabolito N-desalquilado (PPX) y el metabolito 4-hidroxi-desalquilado corresponde al 1%-3%. La 3-hidroxi-ropivacaína conjugada y no conjugada muestra sólo concentraciones detectables en plasma.

Se ha observado un patrón similar de metabolitos en niños mayores de 1 año de edad.

La farmacocinética de ropivacaína tiene poca o ninguna influencia en la insuficiencia renal. El aclaramiento renal de PPX se correlaciona significativamente con el aclaramiento de creatinina. La falta de correlación entre la exposición total, expresado como AUC, con el aclaramiento de creatinina indica que el aclaramiento total de PPX incluye una eliminación no renal, además de una excreción renal. Algunos pacientes con insuficiencia renal mostraron un aumento en la exposición a PPX como resultado del bajo aclaramiento no renal. Debido a la reducida toxicidad en el SNC de PPX en comparación con ropivacaína, las consecuencias clínicas se consideran insignificantes en el tratamiento a corto plazo. No se ha estudiado en los pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a diálisis

No existen indicios de racemización in vivo de hidrocloruro de ropivacaína.

Población pediátrica

La farmacocinética de ropivacaína se caracterizó en un análisis farmacocinético poblacional conjunto de los datos obtenidos de 192 niños de entre 0 y 12 años de edad. Hasta que se alcanza la madurez de la función hepática, el aclaramiento de PPX y de ropivacaína libre, así como el volumen de distribución de ropivacaína libre, dependen del peso corporal y de la edad. Una vez alcanzada dicha madurez, dependen principalmente del peso corporal. Parece ser que la madurez en el aclaramiento de ropivacaína libre se alcanza a los 3 años de edad; la del PPX, al año de edad; y que la madurez en el volumen de distribución de ropivacaína libre se alcanza a los 2 años de edad. El volumen de distribución del PPX libre depende únicamente del peso corporal. Como PPX posee una semivida más prolongada y un aclaramiento menor, puede acumularse durante la perfusión epidural.

El aclaramiento de ropivacaína libre (Clu) para edades por encima de los 6 meses ha alcanzado valores comprendidos dentro del intervalo observado en adultos. Los valores de aclaramiento total (CL) de hidrocloruro de ropivacaína que se muestran en la tabla siguiente son los que no se ven afectados por el aumento postoperatorio de la GAA.

Estimaciones de los parámetros farmacocinéticos derivados del análisis farmacocinético poblacional conjunto en población pediátrica

Grupo de edad	PCa kg	Club l/hkg	Vuc l/kg	CLd l/h-kg	t%e h	t f %ppx h
Recién nacido	3,27	2,40	21,86	0,096	6,3	43,3
1 mes	4,29	3,60	25,94	0,143	5,0	25,7
6 meses	7,85	8,03	41,71	0,320	3,6	14,5
1 año	10,15	11,32	52,60	0,451	3,2	13,6
4 años	16,69	15,91	65,24	0,633	2,8	15,1
10 años	32,19	13,94	65,57	0,555	3,3	17,8

^a Mediana del peso corporal para la edad correspondiente tomada de la base de datos de la OMS. ^b Aclaramiento de ropivacaína libre. ^c Volumen de distribución de ropivacaína libre. ^d Aclaramiento total de ropivacaína. ^e Semivida terminal de ropivacaína. ^f Semivida terminal de PPX.

La media simulada de la concentración plasmática máxima libre (C_umáx) después de un bloqueo caudal único tendió a ser más elevada en los neonatos, y el tiempo hasta la C_umáx (t_máx) disminuyó al aumentar la edad. La media simulada de las concentraciones plasmáticas libres al terminar una perfusión epidural continua de 72 h a las velocidades de perfusión recomendadas también mostró niveles más elevados en neonatos que en lactantes y niños. Ver también sección 4.4.

Media simulada e intervalo observado de la C_umax tras un bloqueo caudal único

Grupo de edad	Dosis (mg/kg)	C - a umax (mg/l)	t. b max (h)	C a c umax (mg/l)
0-1 meses	2,00	0,0582	2,00	0,05-0,08 (n = 5)
1-6 meses	2,00	0,0375	1,50	0,02-0,09 (n = 18)
6-12 meses	2,00	0,0283	1,00	0,01-0,05 (n = 9)
1-10 años	2,00	0,0221	0,50	0,01-0,05 (n = 60)
a Concentración p	lasmática máxima l	ibre.

^b Tiempo hasta la concentración plasmática máxima libre. ^c Concentración plasmática máxima libre observada y normalizada por dosis.

A los 6 meses, el punto crítico para cambiar la velocidad recomendada para la perfusión epidural continua, el aclaramiento de ropivacaína libre ha alcanzado el 34% y el PPX libre, el 71% de su valor maduro. La exposición sistémica es mayor en los neonatos y también algo más elevada en los lactantes de entre 1 y 6 meses que en los niños mayores, lo que está asociado a la inmadurez de su función hepática. Sin embargo, este fenómeno se compensa parcialmente cuando la velocidad de la perfusión continua se reduce, tal como se recomienda, un 50% en lactantes menores de 6 meses de edad.

Las simulaciones basadas en la suma de las concentraciones plasmáticas libres de ropivacaína y PPX, basadas en los parámetros farmacocinéticos y su varianza en el análisis poblacional, indican que para un bloqueo caudal único, la dosis recomendada tiene que multiplicarse por 2,7 en el grupo más joven y por 7,4 en el grupo de 1 a 10 años de edad para que el límite superior del intervalo de confianza del 90% alcance el umbral de toxicidad sistémica. Los factores correspondientes a la perfusión epidural continua son 1,8 y 3,8, respectivamente.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En estudios convencionales de seguridad farmacológica, toxicidad a dosis única y a dosis múltiples, toxicidad para la función reproductora, potencial mutagénico y toxicidad local, no se han identificado

an

riesgos para seres humanos aparte de los que cabe esperar en base a la acción farmacodinámica de dosis altas de hidrocloruro de ropivacaína (como, por ejemplo, signos del SNC, convulsiones y cardiotoxicidad).

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Cloruro de sodio.

Hidróxido de sodio (para ajustar el pH).

Ácido clorhídrico (para ajustar el pH).

Agua para inyectables.

6.2    Incompatibilidades

Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en la sección 6.6. En soluciones alcalinas puede producirse precipitación porque hidrocloruro de ropivacaína muestra una baja solubilidad a pH > 6.

6.3    Período de validez

2 años.

Período de validez después de la primera apertura:

Desde el punto de vista microbiológico, el producto se debe usar inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, los tiempos de conservación durante el uso y las condiciones previas al mismo son responsabilidad del usuario y normalmente no superarían las 24 horas a 2°C-8°C.

Para las mezclas, ver sección 6.6.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar por debajo de 30°C. No refrigerar o congelar.

Para la conservación tras la apertura, ver sección 6.3.

MINISTERIO DE SANIDAD, POLIT1C A SOCIAL E IGUALDAD Agenoa española óe medrcamentosy productos sanéanos

6.5    Naturaleza y contenido del envase

1 bolsa de perfusión de plástico de 100 ml con una capa interior de poliolefina y estireno-etileno-butileno (SEB) que contiene 2 puertos de perfusión de polipropileno cerrados con tapones de goma de isopreno y tapas a presión, con una sobrebolsa de plástico. Se dispone de envases de 1, 5 y 10 bolsas.

1 bolsa de perfusión de plástico de 200 ml con una capa interior de poliolefina y estireno-etileno-butileno (SEB) que contiene 2 puertos de perfusión de polipropileno cerrados con tapones de goma de isopreno y tapas a presión, con una sobrebolsa de plástico. Se dispone de envases de 1, 5 y 10 bolsas.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

De un solo uso. Descartar la solución no usada.

Antes de la administración debe inspeccionarse visualmente el medicamento para comprobar que no existan partículas ni coloración. La solución sólo se debe utilizar si es transparente, está libre de partículas y si la bolsa no presenta daños.

No se puede volver a autoclavar el envase intacto. Cuando se requiera un entorno estéril, se deberá seleccionar un envase en blíster.

Ropivacaína Teva 2 mg/ml es química y físicamente compatible con las siguientes especialidades farmacéuticas:

Concentración de hidrocloruro de ropivacaína: 1-2 mg/ml
Aditivo	Concentración*
Citrato de fentanilo	1-10 pg/ml
Citrato de sufentanilo	0,4-4 pg/ml
Sulfato de morfina	20-100 pg/ml
Hidrocloruro de clonidina	5-50 pg/ml

* Los intervalos de concentración indicados en la tabla son más amplios que los que se utilizan en la práctica clínica. Las perfusiones epidurales de Hidrocloruro de ropivacaína/citrato de sufentanilo, Hidrocloruro de ropivacaína/sulfato de morfina e Hidrocloruro de ropivacaína/hidrocloruro de clonidina no se han evaluado en estudios clínicos.

Las mezclas son química y físicamente estables durante 30 días a 20-30°C.

La solución se debe usar inmediatamente. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Teva Pharma S.L.U.

C/ Anabel Segura, n° 11 Edificio Albatros B, 1^a planta

28108 Alcobendas - Madrid

España

8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

an

9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Septiembre 2013

MINISTERIO DE SANIDAD, POLIT1C A SOCIAL E IGUALDAD Agenoa española óe medKamentosy productos sannanos