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FICHA TÉCNICA

1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable y para perfusión EFG.

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada ml de solución inyectable o para perfusión contiene 10 mg de bromuro de rocuronio.

Cada vial de 2,5 ml contiene 25 mg de bromuro de rocuronio.

Cada vial de 5 ml contiene 50 mg de bromuro de rocuronio.

Cada vial de 10 ml contiene 100 mg de bromuro de rocuronio.

Excipiente(s): 3,6 mg de sodio por ml.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3.    FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable o para perfusión

Solución nítida, de incolora a amarillo-anaranjada. pH de la solución: 3,6 a 4,4 Osmolalidad: 250-310 mOsmol/kg

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Bromuro de rocuronio Teva está indicado como coadyuvante de la anestesia general para facilitar la intubación traqueal durante la inducción de rutina y de secuencia rápida, así como conseguir la relajación de la musculatura esquelética en cirugía. Bromuro de rocuronio Teva está asimismo indicado como coadyuvante en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (por ejemplo, para facilitar la intubación), para uso a corto plazo.

Ver también sección 4.2 y 5.1.

4.2    Posología y forma de administración

Al igual que con otros fármacos bloqueantes neuromusculares, las dosis de Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable o para perfusión EFG deben individualizarse para cada paciente. Para definir la dosificación deben tenerse en cuenta: método anestésico a utilizar, duración prevista de la intervención quirúrgica, método de sedación a utilizar y duración prevista de la ventilación mecánica, la posible interacción con otros medicamentos administrados concomitantemente, así como el estado del paciente. Se recomienda el empleo de una técnica de monitorización neuromuscular adecuada para evaluar el bloqueo neuromuscular y su recuperación.

Los anestésicos de inhalación potencian los efectos del bloqueo neuromuscular de Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable o para perfusión EFG. Sin embargo esta potenciación resulta clínicamente relevante en el transcurso de la anestesia, cuando los fármacos volátiles han alcanzado las concentraciones tisulares requeridas para dicha interacción. En consecuencia deben realizarse los ajustes con Bromuro de rocuronio Teva, administrando dosis de mantenimiento inferiores

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en intervalos menos frecuentes o utilizando índices de perfusión inferiores de Bromuro de rocuronio Teva durante las intervenciones de larga duración (superiores a 1 hora) bajo anestesia por inhalación (ver sección 4.5).

En pacientes adultos las siguientes recomendaciones de dosificación pueden servir de pauta general para la intubación traqueal y la relajación muscular en intervenciones quirúrgicas de corta a larga duración, así como para su uso en la unidad de cuidados intensivos.

Este medicamento es para un solo uso.

Intervenciones quirúrgicas Intubación traqueal:

La dosis de intubación estándar en anestesia de rutina es de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, lo cual permite unas condiciones de intubación adecuadas en la mayoría de los pacientes en 60 segundos. Una dosis de 1,0 mg/kg de bromuro de rocuronio permite intubar en inducción de secuencia rápida a la mayoría de los pacientes en 60 segundos. Si se administra una dosis de 0,6 mg/kg de peso corporal en inducción de secuencia rápida se recomienda intubar al paciente 90 segundos después de la administración de bromuro de rocuronio.

Dosis de mantenimiento:

La dosis de mantenimiento recomendada es de 0,15 mg/kg de bromuro de rocuronio. En el caso de utilización prolongada de anestésicos volátiles la dosis debe reducirse a 0,075-0,1 mg/kg.

Las dosis de mantenimiento deben administrarse preferentemente cuando la respuesta muscular alcance el 25% de la altura de la respuesta control, o cuando aparezcan 2 ó 3 respuestas a la estimulación en tren de cuatro (TOF).

Perfusión continua:

En el caso de administrar Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable o para perfusión EFG por perfusión continua se recomienda administrar una dosis de carga de 0,6 mg/kg y cuando el bloqueo neuromuscular comience a recuperarse, iniciar la administración por perfusión. La velocidad de perfusión debe ajustarse para mantener una respuesta muscular al 10% de la altura de la respuesta control o para mantener 1 ó 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro.

En adultos bajo anestesia intravenosa el índice de perfusión requerido para mantener el bloqueo neuromuscular a este nivel se sitúa entre 0,3 - 0,6 mg/kg/h. Bajo anestesia inhalatoria el índice de perfusión se sitúa entre 0,3 - 0,4 mg/kg/h.

Se recomienda la monitorización continua del bloqueo neuromuscular, dado que las velocidades de perfusión requeridas varían de un paciente a otro y con el método anestésico utilizado.

Dosificación en pacientes embarazadas:

En pacientes sometidas a cesárea, se recomienda usar sólo una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, ya que dosis de 1,0 mg/kg no ha sido investigada en este grupo de pacientes.

La reversión del bloqueo neuromuscular inducido por agentes bloqueadores neuromusculares puede estar inhibida o ser insatisfactoria en pacientes que reciben sales de magnesio para la toxemia del embarazo debido a que las sales de magnesio refuerzan el bloqueo neuromuscular. Por consiguiente, en estos pacientes la dosis de rocuronio debe reducirse y ajustarse a la respuesta de espasmo.

Dosificación en población pediátrica:

La dosis recomendada para intubación en la anestesia de rutina y la dosis de mantenimiento en lactantes (28 días-23 meses), niños (2-11 años) y adolescentes (12-17 años), es similar a la de los adultos. En perfusión continua en pediatría, las velocidades de perfusión son similares a las de los adultos, excepto en los niños. En niños, podrían ser necesarias velocidades de perfusión más altas. En niños, se recomiendan las mismas velocidades iniciales de perfusión que para los adultos, y deben ajustarse para mantener la respuesta de la transmisión neuromuscular al 10% de la altura de la respuesta control o mantener 1 ó 2 respuestas a la estimulación en tren de cuatro durante la intervención.

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La experiencia con bromuro de rocuronio en la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos es limitada. Por ello, no se recomienda el bromuro de rocuronio para facilitar las condiciones de intubación durante la inducción de secuencia rápida en pacientes pediátricos.

No hay datos disponibles sobre el uso de bromuro de rocuronio en recién nacidos (0-1 mes), por lo que no se puede hacer una recomendación posológica.

Dosificación en geriatría y en _pacientes con enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar y/o insuficiencia renal:

La dosis de intubación estándar en pacientes geriátricos y en pacientes con enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar y/o insuficiencia renal es de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio. Debe considerarse la utilización de una dosis de 0,6 mg/kg en la técnica de inducción de secuencia rápida de la anestesia en aquellos pacientes donde se prevea una prolongación de la duración de acción, sin embargo, hasta 90 segundos después de la administración del bromuro de rocuronio, no se producen las condiciones adecuadas para la intubación

Independientemente de la técnica anestésica utilizada, la dosis de mantenimiento recomendada para estos pacientes es 0,075-0,1 mg/kg de bromuro de rocuronio y la velocidad de perfusión recomendada es 0,3-0,4 mg/kg/h.

Dosificación en pacientes obesos y con sobrepeso:

Al utilizar Bromuro de rocuronio Teva en pacientes con sobrepeso u obesos (definidos como pacientes con un peso corporal superior del 30% o más, en relación al peso corporal ideal), las dosis deben reducirse en función del peso corporal ideal.

Utilización en cuidados intensivos

Intubación traqueal:

Para la intubación traqueal, deben utilizarse las mismas dosis que las descritas para intervenciones quirúrgicas.

Administración

Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable o para perfusión EFG se administra por vía intravenosa (i.v.), tanto por inyección en bolo como por perfusión continua (ver sección 6.6). La administración debería empezarse inmediatamente después de la mezcla y debería completarse en 24 horas.

4.3    Contraindicaciones

Bromuro de rocuronio solución inyectable o para perfusión está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bromuro de rocuronio, al ión bromuro o a cualquiera de los excipientes.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Bromuro de rocuronio Teva sólo debe administrarse por personal con experiencia y familiarizado con el uso de agentes bloqueantes neuromusculares. El equipo y el personal adecuado para la intubación endotraqueal y ventilación artificial deben estar disponibles para su uso inmediato.

Dado que el bromuro de rocuronio provoca la parálisis de la musculatura respiratoria, la ventilación mecánica es necesaria en pacientes tratados con este fármaco hasta que se restaure la respiración espontánea adecuada. Al igual que ocurre con los demás fármacos bloqueantes neuromusculares, es importante prever las dificultades de la intubación, en particular cuando se utiliza en la inducción de secuencia rápida.

Como con otros agentes bloqueantes neuromusculares, se ha comunicado curarización residual para rocuronio. Para prevenir las complicaciones resultantes de la curarización residual, se recomienda extubar solamente después de que el paciente se haya recuperado suficientemente del bloqueo neuromuscular. Deben considerarse también otros factores que puedan causar curarización residual

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tras la extubación en la fase postoperatoria (como las interacciones farmacológicas o el estado del paciente). Si no se incluye en el protocolo clínico estándar, debe considerarse el uso de un agente reversor (como sugammadex o inhibidores de la acetilcolinesterasa), especialmente en aquellos casos en los que es más probable que ocurra la curarización residual.

Es esencial asegurarse que el paciente está respirando espontáneamente, de manera profunda y regular antes de dejar la sala de operaciones después de la anestesia.

Pueden aparecer reacciones anafilácticas a continuación de la administración de fármacos bloqueantes neuromusculares. Deben tomarse siempre las precauciones oportunas para tratar estas reacciones. Particularmente en el caso de anteriores reacciones anafilácticas a bloqueantes musculares, deben tomarse precauciones especiales ya que se ha informado de reacciones alérgicas cruzadas a bloqueantes musculares.

Niveles de dosis superiores a 0,9 mg/kg de bromuro de rocuronio pueden incrementar la frecuencia cardíaca; este efecto puede contrarrestar la bradicardia producida por otros agentes anestésicos o por estimulación vagal.

En general se ha observado bloqueo neuromuscular prolongado y/o debilidad muscular tras el uso prolongado de bloqueantes neuromusculares en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para prevenir una posible prolongación del bloqueo neuromuscular y/o una sobredosificación se recomienda altamente que se monitorice la transmisión neuromuscular durante el uso de agentes bloqueantes neuromusculares. Además los pacientes deben recibir una analgesia y sedación adecuadas. Asimismo los agentes bloqueantes neuromusculares.deben administrarse en dosis cuidadosamente ajustadas a los pacientes o bajo la supervisión de clínicos expertos familiarizados con su actividad y con técnicas de monitorización neuromuscular apropiadas.

Dado que bromuro de rocuronio se utiliza siempre con otros agentes y por la posibilidad de la ocurrencia de hipertermia maligna durante la anestesia, incluso en ausencia de agentes desencadenantes conocidos, los médicos deberían estar familiarizados con los primeros síntomas, el diagnóstico de confirmación y el tratamiento de la hipertermia maligna antes del inicio de cualquier procedimiento con anestesia. Estudios con animales demostraron que bromuro de rocuronio no es un factor desencadenante de la hipertermia maligna.

Se ha notificado de forma frecuentemente miopatía tras la administración prolongada de otros medicamentos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en la UCI en combinación con corticosteroides. En consecuencia, los pacientes que estén recibiendo ambos, medicamentos bloqueantes neuromusculares y corticosteroides el periodo de uso de medicamentos bloqueantes neuromusculares debe limitarse tanto como sea posible.

Si se usa suxametonio para la intubación, la administración de bromuro de rocuronio debe retrasarse hasta que el paciente se haya recuperado clínicamente del bloque neuromuscular inducido por el suxametonio..

Los siguientes estados pueden influir en la farmacocinética y/o farmacodinamia de Bromuro de rocuronio Teva:

-    Enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar e insuficiencia renal

Dado que el bromuro de rocuronio se excreta en orina y bilis, debe administrarse con precaución en pacientes con enfermedades hepáticas y/o del tracto biliar y/o insuficiencia renal clínicamente significativa. En estos grupos de pacientes se ha observado una acción prolongada con dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio.

-    Tiempo de circulación _prolongado

Los estados asociados a un tiempo de circulación prolongado, tales como enfermedad cardiovascular, edad avanzada y estado edematoso, que producen un aumento del volumen de distribución, pueden contribuir a retrasar el comienzo de acción del fármaco. La duración de la actividad puede verse prolongada también por un aclaramiento plasmático reducido.

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-    Enfermedad neuromuscular

Al igual que otros fármacos bloqueantes neuromusculares, Bromuro de rocuronio Teva debe ser utilizado con extrema precaución en pacientes con una enfermedad neuromuscular o después de poliomielitis, ya que la respuesta a los fármacos bloqueantes neuromusculares puede estar considerablemente alterada en estos casos. La magnitud y dirección de esta alteración pueden variar ampliamente. En pacientes con miastenia gravis o síndrome miasténico (Eaton-Lambert), pequeñas dosis de Bromuro de rocuronio Teva pueden presentar efectos intensos, por lo cual Bromuro de rocuronio debe ser dosificado de acuerdo a la respuesta.

-    Hipotermia

En operaciones bajo condiciones hipotérmicas, el efecto bloqueante neuromuscular de bromuro de rocuronio aumenta y la duración se prolonga.

-    Obesidad

Como ocurre con otros fármacos bloqueantes neuromusculares, Bromuro de rocuronio Teva puede presentar una duración prolongada y una recuperación espontánea prolongada en pacientes obesos, si las dosis administradas se calculan en función del peso corporal real.

-    Quemados

Los pacientes quemados desarrollan por lo general una resistencia a los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes. Por tanto se recomienda ajustar la dosis en función de la respuesta.

Estados que pueden aumentar los efectos de Bromuro de rocuronio Teva:

-    Hipopotasemia (ej: tras vómitos intensos, diarrea y tratamiento con diuréticos), hipermagnesemia, hipocalcemia (después de transfusiones masivas), hipoproteinemia, deshidratación, acidosis, hipercapnea, caquexia.

-    Los trastornos electrolíticos graves, las alteraciones del pH sanguíneo o la deshidratación deben ser por tanto corregidos cuando sea posible.

Advertencia sobre excipientes:

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por dosis; esto es, esencialmente “exento de sodio”.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Se ha demostrado que los siguientes fármacos influyen en la magnitud y/o duración de acción de los bloqueantes neuromusculares no despolarizantes:

Efecto de otros medicamentos sobre bromuro de rocuronio

Efecto aumentado:

•    Los anestésicos volátiles halogenados potencian el bloqueoneuromuscular del bromuro de rocuronio. El efecto sólo llega a ser visible con una dosis mantenida (ver sección 4.2).

Tambié puede inhibirse el bloqueo revertido con inhibidores de la acetilcolinesterasa.

•    Dosis altas de: tiopental, metohexitona, ketamina, fentanilo, gammahidroxibutirato, etomidato y propofol.

•    Otros fármacos bloqueantes neuromusculares no despolarizantes.

•    Después de la intubación con suxametonio (ver sección 4.4)

•    El uso prolongado concomitante de corticosteroides y de Rocuronio en la UCI puede producir un bloqueo neuromuscular de duración prolongada o miopatía (ver secciones 4.4 y 4.8).

Otros fármacos:

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-    antibióticos: aminoglicósidos, lincosamidas (ej. Lincomicina y clindamicina), antibióticos polipéptidos, antibióticos acilaminopenicilinas, tetraciclinas, altas dosis de metronidazol.

-    diuréticos, tiamina, fármacos inhibidores de la MAO, quinidina y su isómero quinina, protamina, bloqueantes adrenérgicos, sales de magnesio, bloqueantes de los canales del calcio, sales de litio y anestésicos locales (lidocaína i.v., bupivacaina epidural) y administración aguda de fenitoína o agentes betabloqueantes .

Se ha notificado recurarización después de la administración post-operatoria de: aminoglucósidos, lincosamina, antibióticos polipeptídicos y antibióticos acilamino-penicilánicos, quinidina y sales de magnesio (ver sección 4.4)

Efecto disminuido:

•    neostigmina, edrofonio, piridostigmina, derivados aminopiridínicos.

•    administración previa y prolongada de corticosteroides, fenitoína o carbamazepina.

•    noradrenalina, azatioprina (solamente efecto transitorio y limitado), teofilina, cloruro cálcico, cloruro potásico.

•    inhibidores de la proteasa (gabexato, ulinastatina)

Efecto variable:

•    La administración de otros agentes bloqueantes neuromusculares no despolarizantes en combinación con bromuro de rocuronio puede producir atenuación o potenciación del bloqueo neuromuscular, dependiendo del orden de la administración y del agente bloqueante neuromuscular utilizado.

•    La administración de suxametonio después de la administración del bromuro de rocuronio puede producir la potenciación o la atenuación del efecto bloqueador neuromuscular del bromuro de rocuronio.

Efecto del rocuronio sobre otros fármacos:

Bromuro de rocuronio combinado con lidocaína puede resultar en un efecto más rápido de la acción de la lidocaína.

Se ha comunicado una recurarización tras la administración post-operativa de aminoglicósido, lincosamida, polipéptido y antibióticos acilaminopenicilinas, quinidina, quinina y sales de magnesio (ver sección 4.4).

Población pediátrica

No se han llevado a cabo estudios formales sobre la interacción. Las interacciones mencionadas arriba para adultos y las advertencias especiales y precauciones de uso (ver sección 4.4) deben tenerse en cuenta también para pacientes pediátricos.

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo

No hay datos clínicos disponibles sobre el la exposición al bromuro de rocuronio en el embarazo humano. Los estudios en animales no indican efectos dañinos directos ni indirectos respecto al embarazo, el desarrollo embrional/fetal, el parto o el desarrollo postnatal. El bromuro de rocuronio solo se debe administrar a mujeres embarazadas cuando sea estrictamente necesario y el medico decida que los beneficios superan los riesgos.

Cesárea

En pacientes con cesárea, bromuro de rocuronio puede utilizarse en la técnica de inducción de secuencia rápida cuando no se prevean dificultades en la intubación y se haya administrado una dosis suficiente de anestésico o tras la intubación con suxametonio (succinilcolina). Bromuro de rocuronio ha demostrado ser un fármaco seguro en mujeres embarazadas intervenidas por cesárea a dosis de 0,6 mg/kg. Bromuro de rocuronio no afecta al índice Apgar, al tono muscular fetal ni a la adaptación cardiorrespiratoria.

A partir del muestreo de la sangre del cordón umbilical se hace aparente que se da un paso trasplacentario sólo limitado, que no conduce a la observación de efectos en el recién nacido.

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Nota 1: se han investigado dosis de 1,0 mg/kg durante la inducción de secuencia rápida de anestesia, pero no en pacientes sometidas a una cesárea. Por ello, sólo se recomienda una dosis de 0,6 mg/kg en este grupo de pacientes.

Nota 2: La recuperación del bloqueo neuromuscular tras la administración de fármacos bloqueantes neuromusculares puede estar inhibida o ser incompleta en pacientes tratadas con sulfato de magnesio por toxemia del embarazo, debido a que las sales de magnesio intensifican el bloqueo neuromuscular. Por ello, en estas pacientes, la dosis de bromuro de rocuronio debe reducirse y ajustarse cuidadosamente a la respuesta neuromuscular.

Lactancia

No se conoce si bromuro de rocuronio se excreta en leche materna. Estudios en animales han mostrado niveles insignificantes de bromuro de rocuronio en leche materna. Otros medicamentos de esta clase muestran una baja excreción en la leche materna y una absorción baja por parte del bebé lactante. La decisión sobre si continuar o interrumpir la lactancia se debe tomar teniendo en cuenta los beneficios de la lactancia y los riesgos potenciales sobre el bebé.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Dado que bromuro de rocuronio se utiliza como coadyuvante de la anestesia general, deben tomarse las medidas de precaución usuales tras la anestesia general en pacientes ambulatorios.

4.8    Reacciones adversas

Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

Muy frecuentes (>1/10)

Frecuentes (> 1/100 a < 1/10)

Poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100)

Raras (>1/10.000 a < 1/1.000)

Muy raras (< 1/10.000)

Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)

Las reacciones adversas más frecuentes son dolor/reacción en el lugar de la inyección, cambios en las constantes vitales y bloqueo neuromuscular prolongado. Las reacciones adversas graves que se comunican más frecuentemente en la farmacovigilancia son “reacciones anafilácticas y anafilactoides” y los síntomas asociados. Ver también las explicaciones a continuación de la tabla.

Lista tabulada de reacciones adversas

Clasificación órgano-sistema (MedDRA)	Término preferente*
	Poco frecuente/raro+	Muy raro (<1/10000)
Trastornos del sistema inmunológico		Hipersensibilidad Reacción anafiláctica Reacción anafilactoide Shock anafiláctico Shock anafilactoide
Trastornos del sistema nervioso		Parálisis flácida

Trastornos cardiacos	Taquicardia
Trastornos vasculares	Hipotensión	Colapso circulatorio y shock Rubefacción
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos		Broncoespasmo
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Edema angioneurótico Urticaria Erupción Erupción eritematosa
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo		Pérdida de fuerza muscular + Miopatía esteroidea+
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Fármaco ineficaz Efecto/Respuesta terapéutica del fármaco disminuida Efecto/Respuesta terapéutica del fármaco aumentada Dolor en la zona de inyección Reacción en la zona de inyección	Edema de cara
Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos	Bloqueo neuromuscular prolongado Recuperación retardada de la anestesia	Complicación de las vías respiratorias por anestesia

Las frecuencias son estimaciones derivadas de los informes de farmacovigilancia y de la literatura general. + Los datos de farmacovigilancia no pueden proporcionar cifras precisas de incidencia. Por esta razón, la frecuencia comunicada se ha dividido en dos categorías en vez de cinco.

MedDRA versión 8.1

Anafilaxis

Aunque muy raramente, se han descrito reacciones anafilácticas graves a fármacos bloqueantes neuromusculares, incluyendo bromuro de rocueronio. Las reacciones anafilácticas/anafilactoides son: broncoespasmo, trastornos cardiovasculares (p. ej. hipotensión, taquicardia, colapso circulatorio-shock), y trastornos cutáneos (p. ej. angioedema, urticaria). Estas reacciones han sido mortales en algunos casos. Debido a la posible gravedad de estas reacciones, debe asumirse siempre que estas reacciones pueden presentarse y tomar las precauciones necesarias.

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Dado que se sabe que los fármacos bloqueantes neuromusculares son capaces de inducir la liberación de histamina, tanto a nivel local como sistémico, siempre deberá tenerse presente la posibilidad de que aparezcan reacciones pruriginosas y eritematosas en el lugar de la inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) generalizadas (ver también “Reacciones anafilácticas”) cuando se administren estos fármacos.

En los estudios clínicos sólo se han observado ligeros aumentos de los niveles plasmáticos medios de histamina tras la administración rápida en bolo de 0,3 - 0,9 mg/kg de bromuro de rocuronio.

Como se sabe que los agentes bloqueantes neuromusculares son capaces de inducir la liberación de histamina tanto local en el lugar de la inyección como sistémicamente, se debe considerar siempre la posibilidad de que aparezca picor y reacción eritomatosa en el lugar de la inyección y/o reacciones histaminoides (anafilactoides) (ver también reacciones anafilácticas de arriba).

En estudios clínicos se ha observado tan solo un ligero incremento en los niveles plasmáticos medios de histamina tras la administración de un bolus rápido de 0,3 - 0,9 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal.

Bloqueo neuromuscular prolongado

La reacción adversa más frecuente a agentes bloqueantes no despolarizantes como grupo, consiste en una extensión de la acción farmacológica del agente más allá del tiempo necesario. Esto puede variar desde debilidad de los músculos esqueléticos hasta parálisis profunda y prolongada de los músculos esqueléticos resultando en una insuficiencia respiratoria o apnea.

Miopatía

Se han comunicado casos de miopatía tras la utilización de varios fármacos bloqueantes neuromusculares en la Unidad de Cuidados Intensivos en combinación con corticosteroides (ver la sección 4.4).

Reacciones locales en el lugar de la administración

Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia, se ha comunicado dolor en el lugar de la inyección, especialmente cuando el paciente no ha perdido todavía por completo la consciencia y particularmente cuando se usa propofol como agente inductor. En estudios clínicos, se ha notado dolor en el lugar de la inyección en un 16% de los pacientes bajo inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol y en menos del 0,5% de los pacientes bajo inducción de secuencia rápida de la anestesia con fentanilo y tiopental.

Reacción anafiláctica

Se han notificado reacciones anafilácticas graves a agentes bloqueantes neuromusculares fatales en algunos casos. Debido a la posible gravedad de estas reacciones, se debe asumir que pueden ocurrir y se deben tomar siempre las precauciones necesarias.

Población pediátrica

Un meta-análisis de 11 estudios clínicos en pacientes pediátricos (n=704) con bromuro de rocuronio (hasta 1 mg/kg) mostró la taquicardia como una reacción adversa con una frecuencia del 1.4%

4.9 Sobredosis

En caso de sobredosificación y bloqueo neuromuscular prolongado, el paciente debe permanecer bajo ventilación mecánica y sedación. Hay dos opciones para revertir el bloqueo neuromuscular: (1) en adultos, sugammadex puede utilizarse para una reversión intensa (profunda) y un bloqueo profúnda. La dosis de sugammadex a ser administrada depende del nivel de bloqueo neuromuscular. (2) Puede usarse un inhibidor de la acetilcolinesterasa (ej: neostigmina, edrofonio, piridostigmina) o sugammadex a dosis adecuadas una vez que comience la recuperación espontánea y debe administrarse en dosi adecuadas.

Cuando la administración de un fármaco inhibidor de la acetilcolinesterasa deja de revertir los efectos neuromusculares de Bromuro de rocuronio Teva, debe continuarse la ventilación hasta que se restaure la respiración espontánea. La dosificación repetida de un inhibidor de la acetilcolinesterasa puede ser peligrosa.

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En estudios con animales, la depresión severa de la función cardiovascular, que finalmente deriva en colapso cardíaco, no se produjo hasta la administración de una dosis acumulativa de 750 x DE₉₀ (135 mg/kg de bromuro de rocuronio).

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: relajantes musculares, agentes de acción periférica, otros componentes amonio cuaternarios, código ATC: M03AC09

Farmacodinamia

El bromuro de rocuronio es un agente bloqueante neuromuscular no despolarizante de acción intermedia con un inicio de la acción rápido, y que posee todas las acciones farmacológicas características de esta clase de medicamentos (curarifomes). Actúa compitiendo por los colinoreceptores nicotínicos en la placa motora. Los inhibidores de acetilcolinesterasa como la neostigmina, el edrofonio y la piridostigmina antagonizan esta acción.

El ED 90 (dosis requerida para producir una depresión del 90 % de la transmisión neuromuscular del pulgar para estimular el nervio ulnar) durante la anestesia equilibrada es aproximadamente 0,3 mg por kg de peso corporal.

Práctica rutinaria

Dentro de los 60 segundos siguientes a la administración intravenosa de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio (2 x ED 90 bajo anestesia equilibrada), se pueden alcanzar las condiciones de intubación adecuadas en prácticamente todos los pacientes. En el 80% de estos pacientes las condiciones de intubación se consideran excelentes. Se establece en dos minutos la parálisis muscular general adecuada para cualquier tipo de procedimiento. La duración clínica (duración hasta una recuperación espontánea del 25% de la transmisión neuromuscular) con esta dosis es de 30 - 40 minutos. La duración total (tiempo hasta la recuperación espontánea del 90% de la transmisión neuromuscular) es de 50minutos. El tiempo medio de la recuperación espontánea de la transmisión neuromuscular desde el 25 hasta el 75% (índice de recuperación) tras una dosis de bolus de 0,6 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal es de 14 minutos.

Con otras dosis de 0,3 - 0,45 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal (1 - 1 'A x 2 x ED 90), el inicio del efecto es más lento y la duración de la acción es más corta (13 - 26 min). Tras la administración de 0,45 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal, se alcanzan condiciones de intubación aceptables después de 90 segundos.

Intubación de emergencia

Durante la inducción de secuencia rápida de la anestesia con propofol o fentanil/tiopental, se alcanzan las condiciones de intubación apropiadas dentro de los 60 segundos en el 93% y 96% de los pacientes respectivamente, tras la administración de una dosis de 1,0 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal. De estos, el 70 % se consideran excelentes. La duración clínica con esta dosis se aproxima a 1 hora, tiempo al cual el bloqueo neuromuscular se puede revertir de manera segura. Tras la administración de una dosis de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, se alcanzan las condiciones de intubación adecuadas dentro de los 60 segundos en el 81 % y el 75 % de los pacientes durante la técnica de inducción de secuencia rápida con propofol o fentanilo/tiopental respectivamente.

Dosis superiores a 1,0 mg/kg de bromuro de rocuronio no mejorarán las condiciones de intubación apreciablemente, la duración del efecto sin embargo, se alargará. No se han estudiado dosis superiores a 4 x ED 90.

Cuidados intensivos

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Se estudió el uso de rocuronio en la Unidad de Cuidados Intensivos en dos ensayos abiertos. Se trataron un total de 95 pacientes adultos con una dosis inicial de 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, seguidos de una perfusión continua de 0,2 - 0,5 mg/kg/h durante la primera hora de la administración en cuanto la transmisión neuromuscular se recuperó hasta el 10% o a la reaparición de 1 ó 2 respuestas al estímulo del tren de cuatro. Se individualizaron las dosis. En la siguiente hora, se disminuyeron las dosis bajo monitorización regular del tren de cuatro. Se ha investigado la administración durante un periodo de tiempo de hasta 7 días.

Se alcanzó un bloqueo neuromuscular adecuado, pero se observó una alta variabilidad entre pacientes en las velocidades de perfusión cada hora y una recuperación prolongada del bloqueo neuromuscular.

El tiempo para recuperar el tren de cuatro a 0,7 no está relacionado con la duración total de la perfusión de rocuronio. Después de una perfusión continua durante 20 horas o más el tiempo medio entre el retorno de T2 al tren de cuatro y la recuperación del tren de cuatro a 0,7 varió entre 0,8 y 12,5 horas en pacientes sin insuficiencia de múltiples órganos y 1,2 - 25,5 horas en pacientes con insuficiencia de múltiples órganos.

Poblaciones especiales

El tiempo medio del efecto después de una dosis de 0,6 mg/kg es más corto en bebés y niños comparado con los adultos.

La duración del efecto es más corta en niños comparado con los adultos.

La duración del efecto de las dosis de mantenimiento de 0,15 mg del bromuro de rocuronio por kg de peso corporal pueden ser algo más largas bajo anestesia con enflurano e isoflurano en pacientes geriátricos y en pacientes con enfermedad hepática o renal (aproximadamente 20 minutos) que en pacientes sin alteración de las funciones de los órganos excretores bajo anestesia intravenosa (aproximadamente 13 minutos). No se ha observado efecto acumulativo (incremento progresivo en la duración de la acción) con dosis de mantenimiento repetitivo a los niveles recomendados.

Cirugía cardiovascular

En pacientes que tiene programada una cirugía cardiovascular los cambios cardiovasculares más comunes durante el inicio del bloqueo máximo tras recibir una dosis de 0,6 - 0,9 mg de bromuro de rocuronio por kg de peso corporal son un incremento leve e insignificante en la frecuencia cardiaca de hasta un 9% y un incremento en la media de la presión sanguínea arterial de hasta el 16% de los valores control.

Antagonistas

La administración de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, como neostigmina, piridostigmina o edrofonio, antagonizan la acción del bromuro de rocuronio.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Tras la administración intravenosa de una sola dosis en forma de bolus de bromuro de rocuronio, el curso del tiempo de las concentraciones plasmáticas sucede en tres fases exponenciales. En adultos normales, la semivida de eliminación media (95%Cl) es 73 (66-80) minutos, el volumen aparente de distribución en el estado estacionario es 203 (193-214) ml/kg y el aclaramiento plasmático es 3,7 (3,5-3,9) ml/kg/min.

El aclaramiento plasmático en pacientes geriátricos y en pacientes con disfunción renal está levemente reducido comparado con pacientes más jóvenes con función renal normal. En pacientes con alteraciones hepáticas, la semivida de eliminación media se prolonga durante 30 minutos y el aclaramiento plasmático se reduce en 1 ml/kg/min (ver también sección 4.2).

El volumen aparente de distribución en bebés (3-12 meses) es mayor comparado con otros niños (1-8 años) y adultos. En niños de edades entre 3-8 años, el aclaramiento es mayor y la semivida de eliminación es aproximadamente 20 minutos más corta comparado con adultos y niños < 3 años.

Cuando se administra en forma de perfusión continua para facilitar la ventilación mecánica durante

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un periodo de 20 horas o más, la semivida de eliminación media y el volumen (aparente) medio de distribución en el estadio estacionario están incrementados. Se encontró una alta variabilidad entre pacientes en estudios clínicos controlados, relacionados con la naturaleza y la extensión de insuficiencia de órganos (múltiple) y las características individuales de los pacientes. En pacientes con insuficiencia de órganos múltiple se encontró una semivida de eliminación media (±SD) de 21,5 (±3,3) horas, un volumen de distribución (aparente) en el estadio estacionario de 1,5 (±0,8) l/kg y un aclaramiento plasmático de 2,1 (±0,8) ml/kg/min.

El bromuro de rocuronio se excreta en orina y bilis. La excreción en orina se aproxima al 40% dentro de las 12 - 24 horas. Tras la inyección de una dosis marcada radiactivamente de bromuro de rocuronio, la excreción de la radiación es del 47% en orina y 43% en las heces después de 9 días. Aproximadamente el 50% se recupera como bromuro de rocuronio. No se detectan metabolitos en plasma.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Los datos preclínicos no revelaron ningún peligro especial para humanos basado en estudios convencionales de farmacología, toxicidad de dosis repetidas, toxicidad reproductiva y genotoxicidad.

No se han llevado a cabo estudios de carcinogenicidad con el bromuro de rocuronio.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Acetato de sodio trihidratado Ácido acético, glacial Cloruro sódico

Solución de hidróxido sódico al 10% (para ajuste de pH)

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

Se ha documentado incompatibilidad física para el bromuro de rocuronio cuando se añade a soluciones que contienen las siguientes sustancias activas: amfotericina, amoxicilina, azatioprina, cefazolina, cloxacilina, dexametasona, diazepam, enoximona, eritromicina, famotidina, furosemida, succinato de sodio e hidrocortisona, insulina, intralipid, metohexital, metilprednisolona, prednisolona, succinato de sodio, tiopental, trimetoprima y vancomicina.

Este medicamento no se debe mezclar con otros medicamentos excepto aquellos mencionados en la sección 6.6.

6.3    Periodo de validez

Vial sin abrir: 1 año

Vial abierto: Se debe usar el producto inmediatamente tras la apertura del vial.

Después de la dilución:

Se ha demostrado estabilidad en-uso química y física durante 24 horas a 25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto diluido debe usarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, los tiempos y condiciones de conservación previos a su uso son responsabilidad del usuario y no deberían superar las 24 horas a 2 - 8°C, a menos que la dilución se haya llevado a cabo bajo condiciones asépticas validadas.

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6.4    Precauciones especiales de conservación

Antes de abrir: Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C)

Almacenamiento fuera de la nevera:

Bromuro de rocuronio Teva solución para inyección o para perfusión puede almacenarse también por debajo de 25°C hasta 3 meses, después de esta fecha debe ser desechado. Una vez almacenado a 8-25°C Bromuro de rocuronio no debe volver a meterse en la nevera. La fecha en la que el medicamento se saca de la nevera debe anotarse en un lugar específico de la caja externa. El tiempo total de almacenamiento (incluyendo el almacenamiento del vial sin abrir fuera de la nevera) no debe exceder los 12 meses.

Para condiciones de almacenamiento del producto diluido, ver sección 6.3

6.5    Naturaleza y contenido del envase Naturaleza y contenido del envase

Viales de vidrio transparente (tipo I) cerrados con un tapón de goma y una cápsula de aluminio del tipo flip off.

Contenido de los viales: 2,5 ml, 5 ó 10 ml.

Viales de 2,5 ml: Tamaño de envase de 1 ó 10 viales Viales 5 ml: Tamaño de envase de 1, 10, 12 ó 60 viales Viales de 10 ml: Tamaño de envase de 1, 10 ó 20 viales

Puede que no todos los tamaños de envase estén comercializados.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Desechar la solución que no haya sido utilizada.

La solución debe ser inspeccionada visualmente antes de su primer uso. Sólo deben usarse las soluciones nítidas libres de partículas.

Bromuro de rocuronio Teva ha demostrado ser compatible con: cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%), glucosa 50 mg/ml (5%), glucosa 50 mg/ml (5%) en cloruro sódico 9 mg/ml (0,9%), agua para inyección, solución Ringer lactato y Polygeline solución para perfusión (3,5%).

Si se administra Bromuro de rocuronio Teva 10 mg/ml solución inyectable o para perfusión EFG en la misma linea de perfusión que otros medicamentos, es importante que la linea de perfusión se lave adecuadamente (ej. con cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) solución para perfusión) entre la administración de bromuro de rocuronio y otros medicamentos para los cuales se ha demostrado incompatibilidad con bromuro de rocuronio o para los cuales no se ha demostrado compatibilidad con bromuro de rocuronio.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con las normativas locales.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

TEVA GENERICOS ESPAÑOLA, S.L.

Guzmán el Bueno 133, Edificio Britania 4°Izq.

28003 -Madrid- España

8. NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

10.    FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO

Diciembre 2012