1.    NOMBRE DE LA ESPECIALIDAD PIELOGRAF 76%

2.    COMPOSICIÓN

100 ml de Pielograf 76% contienen:

Amidotrizoato sódico (DCI)    10 g

Amidotrizoato de meglumina (DCI)    66 g

Excipientes: EDTANa₂.2H₂O, agua calidad inyectable, c.s.

3.    FORMA FARMACÉUTICA

Solución acuosa para inyección o infusión.

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1.    Indicaciones terapéuticas

Urografía de excreción. Aortografía. Angiocardiografía pediátrica. Arteriografía periférica. Angiografía renal. Angiografía selectiva. Tomografía computarizada.

4.2.    Posología y forma de administración

Pielograf 76% debe ser inyectado a la temperatura corporal en condiciones asépticas mediante una jeringa estéril.

Las dosis a utilizar varían según el examen a realizar:

Urografía de excreción: la dosis intravenosa usual para pacientes mayores de 16 años es 20 ml, pero pueden utilizarse dosis de 30 y 40 ml.

La dosis en niños es menor en proporción al peso:

Hasta 6 meses de edad: 4 ml 6-12 meses: 6 ml

1- 2 años: 8 ml

2- 5 años: 10 ml 5-7 años: 12 ml 8-10 años: 14 ml 11-15 años: 16 ml

Aortografía: Pacientes mayores de 16 años, 15-40 ml en inyección única que puede repetirse en caso necesario hasta un total de 160 ml. La dosis para niños será inferior en proporción a su peso.

Angiocardiografía pediátrica: niños menores de 5 años: dosis única de 10-20 ml 5-10 años: dosis única de 20-30 ml 10-15 años: 30-50 ml

Pueden administrarse con seguridad dosis de hasta 100 ml.

Arteriografía periférica: para la visualización de una extremidad completa se sugiere una dosis única de 20 a 40 ml. Para la mitad superior o inferior de la extremidad normalmente es suficiente 10 a 20 ml.

Arteriografía renal selectiva: la dosis usual es 5-10 ml, inyectados en una o ambas arterias renales mediante cateterización de la arteria femoral. Esta dosis puede ser repetida hasta un máximo de 60 ml.

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Arteriografía visceral selectiva, la dosis usual es 30-50 ml inyectados en la arteria visceral apropiada mediante cateterización de la arteria femoral. Esta dosis puede ser repetida, si es necesario, hasta un total de 250 ml.

Arteriografía coronaria selectiva: la dosis usual es de 5 a 10 ml inyectados en la arteria coronaria. Se han administrado dosis de hasta 200 ml. Los pacientes deben ser vigilados mediante ECG durante el proceso.

Arteriografía coronaria selectiva combinada con ventriculografía izquierda: dosis usual:

35-50 ml inyectados en el ventrículo. La dosis total no debe ser superior a 200 ml.

Tomografía computarizada: se sugiere una dosis de 50-125 ml, pudiéndose llevar a cabo el barrido inmediatamente. Las dosis para niños deben ser proporcionalmente menores, según la edad y peso.

Normas para la correcta administración

Es importante la preparación del enfermo antes de la exploración, recomendándose una dieta baja en residuos el día anterior y la supresión de la última comida anterior al examen para evitar la aspiración del contenido gástrico en caso de vómito. En adultos es aconsejable restringir la ingestión de líquidos unas 12 horas antes de la exploración, a menos que ello esté contraindicado (ver Precauciones).

Pielograf 76% debe administrarse a la temperatura corporal.

Cualquier porción sobrante de la solución debe ser desechada.

4.3.    Contraindicaciones

En el mieloma múltiple, sigue considerándose generalmente como contraindicado el empleo de contrastes que han de atravesar el riñón.

La urografía debe realizarse con especial cautela en casos de alteración grave de la función hepática y renal.

Una historia de alergia o una reacción adversa a un examen previo con agentes de contraste no es una contraindicación absoluta, pero en tales casos la incidencia de reacciones es 2 a 3 veces superior a lo normal.

Los agentes de contraste pueden interferir con algunas determinaciones químicas hechas en orina, por lo que la orina debe ser recogida antes de la administración, o dos o más días después.

Pielograf 76% no está indicado para mielografía, ventriculografía cerebral o cisternografía, ya que puede provocar síntomas neurotóxicos durante dichos examenes.

Hipertiroidismo manifiesto, insuficiencia cardíaca descompensada.

Durante el embarazo o en casos de procesos inflamatorios agudos en la cavidad pélvica, no se debe realizar histerosalpingografía.

Hipersensibilidad a los compuestos iodados.

4.4.    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Es importante conocer si el paciente ha experimentado alguna reacción no habitual o de tipo alérgico al iodo, por ej. con alimentos que contienen iodo (mariscos, nabos, repollo o sal iodada) o si es alérgico a alguna sustancia, tales como sulfitos u otros conservantes.

La urografía debe realizarse con especial cautela en casos de alteración grave de la función hepática y renal, insuficiencia cardiocirculatoria, diabetes, historial de convulsiones y mieloma múltiple.

Deberá conocerse si el paciente va a ser sometido a alguna prueba tiroidea ya que, aún después de algunas semanas, e incluso meses, el iodo contenido en este medicamento puede alterar los resultados de la prueba tiroidea.

Una de las más importantes precauciones es evitar la deshidratación, debiéndose mantener el estado normal de hidratación, sin restringirse el consumo de líquidos, durante la preparación del paciente, especialmente en niños y pacientes de edad avanzada. Esto es aún más importante en pacientes con insuficiencia renal, mieloma múltiple o diabetes de larga duración. Sin embargo, en pacientes normales puede suprimirse la ingestión de líquidos unas pocas horas antes del examen. Asimismo, se suprimirá la comida anterior al examen para evitar la aspiración del contenido gástrico en caso de vómito.

El uso de agentes de contraste con pacientes muy debilitados o con hipertensión marcada requiere acentuar las precauciones.

Los test previos no son recomendados por no ser de validez comprobada, dando un falso sentido de seguridad.

4.5.    Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción

Tras la administración del medio de contraste renal yodado, la capacidad del tejido tiroideo de fijar radioisótopos para el diagnóstico de alteraciones tiroideas, se encuentra reducida durante unas dos semanas e incluso más en casos individuales.

La nefropatía diabética puede predisponer a alteración renal tras la administración intravascular del medio de contraste. Esto puede precipitar una acidosis láctica en pacientes en tratamiento con biguanidas. Como precaución, la administración de biguanidas debe suspenderse 48 horas antes del examen con el medio de contraste y reinstaurarlo solamente cuando esté recuperada la función renal adecuada.

4.6.    Embarazo y lactancia

En el embarazo, el principal riesgo proviene de la radiación y no del medio de contraste. El empleo de medios de contraste en mujeres embarazadas es sólo aconsejable después de hacer una valoración del riesgo/beneficio de la paciente.

No ha sido establecida la toxicidad de los medios de contraste en el feto.

En el período de lactancia, se aconseja suspenderlo temporalmente, después de la administración del fármaco.

4.7.    Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria

Son escasas las reacciones retardadas tras la administración intravascular de medios de contraste yodados. Sin embargo, no se recomienda conducir o manejar maquinaria durante las primeras 24 horas tras la administración del medio de contraste.

4.8.    Efectos secundarios

Tras la administración intravascular, las reacciones más comúnmente observadas son náuseas, vómitos, eritema, sensación de dolor y sensación general de calor. Trastornos tales como sensación de calor o náuseas pueden aliviarse rápidamente reduciendo el ritmo de administración o interrumpiéndola brevemente.

Otros síntomas que pueden ocurrir son: enfriamiento, fiebre, sudores, dolor de cabeza, vértigo, palidez, debilidad, náusea y sensación de sofoco, jadeo, aumento o descenso de la presión arterial, picor, urticaria, otros casos de erupción cutánea, edema, calambres, tremor, estornudos y lagrimeo. Estas reacciones, que pueden ocurrir independientemente de la cantidad administrada y modo de administración, pueden ser los primeros signos de un incipiente estado de shock. Se debe suspender inmediatamente la administración del medio de contraste y - en caso necesario - instituir una terapia específica a través de una vía de acceso venosa. Por ello, es adecuado emplear una cánula flexible para la administración intravenosa del medio de contraste. Para poder tomar, en caso de emergencia, una contramedida inmediata, se deben tener a mano fármacos apropiados, tubo endotraqueal y ventilador.

La experiencia demuestra que las reacciones de hipersensibilidad se producen más frecuentemente en pacientes con predisposición alérgica.

Reacciones severas, que requieran tratamiento de urgencia, pueden ocurrir en forma de reacción circulatoria acompañada de vasodilatación periférica y posterior hipotensión, taquicardia refleja, disnea, agitación, confusión y cianosis y posible inconsciencia.

La administración paravascular del medio de contraste produce algunas veces reacciones tisulares severas.

Es sabido que la angiografía cerebral y otros procedimientos, en los que el medio de contraste alcanza el cerebro con la sangre arterial, puede estar acompañada de complicaciones neurológicas tales como coma, estados transitorios de confusión y somnolencia, paresia transitoria, alteraciones de la visión o laxitud de músculos faciales y especialmente en epilépticos y pacientes con alteración cerebral focal - ataques epilépticos.

Tras la administración intravenosa del medio de contraste, muy pocas veces se ha descrito la inducción de ataques en estos pacientes.

En algunos casos se puede producir fallo renal temporal.

Ocasionalmente pueden producirse reacciones retardadas.

4.9. Sobredosificación

En sujetos hipersensibles pueden ocurrir reacciones severas que requieren suspender la administración e inmediato tratamiento adecuado.

Medidas a tomar en caso de reacción al contraste

Durante el empleo de medios de contraste es preciso disponer de medicamentos e instrumentos necesarios para el tratamiento de emergencias, y de personal adiestrado con las medidas a tomar.

1.    Inyección i.v. de un corticoide hidrosoluble a una dosis elevada, durante 2-3 minutos.

En casos muy graves, se continuará inyectando durante los 3-5 minutos siguientes.

Se debe dejar la cánula en vena, para tener acceso rápido al sistema vascular.

2.    Inhalación de oxígeno; en caso necesario se debe instaurar respiración artificial.

Según el estado del paciente y/o los síntomas predominantes, se podrán tomar las siguientes medidas:

a. Insuficiencia circulatoria y shock:

_ Inyección i.v. lenta de un estimulante circulatorio periférico.

_ Reposición de la volemia con substitutivos del plasma.

_ Control constante de pulso y presión sanguínea.

_ Evitar el empleo de adrenalina y analépticos.

b.    Paro cardíaco:

_ Compresión rápida y enérgica de la pared torácica, seguida, en caso necesario, de masaje cardíaco extratorácico y respiración artificial.

_ 0,5 mg de orciprenalina por vía intracardíaca.

_ Gluconato cálcico, 0,5-1,0 g i.v.

c.    Fibrilación ventricular:

_ Masaje cardíaco y respiración artificial.

_ Empleo de desfibrilador cardíaco o administración de 0,5 g de procainamida por vía intracardíaca.

_ Solución de bicarbonato sódico i.v. (para combatir la acidosis hipoxémica).

_ Control del pH sanguíneo.

d.    Edema pulmonar:

_ Sangría blanca; en adultos, en caso necesario, sangría cruenta.

_ Diurético de acción rápida i.v., y en adultos solución glucosada 40%.

_ Digitalización, si es factible, con un glucósido cardíaco apropiado.

Excepto en caso de shock, respiración a presión.

e.    Síntomas cerebrales:

_ Tranquilizante i.m. o i.v. lenta, si existe inquietud.

_ Neurolépticos en caso de agitación.

_ Fenobarbital i.m. en crisis de origen orgánico.

_ Narcótico de corto efecto i.v., en estados epilépticos.

f.    Manifestaciones alérgicas:

_ Urticaria intensa: se administrarán corticoides, antihistamínicos, i.v. y eventualmente compuestos de calcio.

_ Acceso asmático: teofilina i.v. lenta; en caso necesario, orciprenalina i.v. lenta.

_ Edema de glotis: antihistamínicos i.v.

_ Obstrucción de vías respiratorias superiores: puede ser necesario realizar una tra-queotomía.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1. Propiedades farmacodinámicas

Pielograf 76% es una mezcla de sales del ácido amidotrizoico, derivado iónico del ácido triiododiaminobenzoico, muy soluble en agua. El iodo, ligado de forma covalente a la base estructural del ácido amidotrizoico, en las posiciones 2, 4 y 6, absorbe bien en el campo del espectro de rayos X adecuado para diagnóstico médico.

Cada ml de Pielograf 76% contiene en solución acuosa 0,760 g de una mezcla de amidotrizoato sódico y meglumínico en la proporción 10:66. Pielograf 76% tiene una concentración de iodo de 370 mg/ml. Esta formulación es muy hipertónica y su osmolalidad es aproximadamente 7 veces superior a la de la sangre.

La neurotoxicidad de Pielograf 76% al igual que el resto de los medios de contraste utilizados en angiografía cerebral está relacionada con factores específicos (liposolubilidad del anión, que favorece el paso de la barrera hematoencefálica, la naturaleza del catión y el

pKa, que determina la proporción de la forma no disociada del ácido en la sangre) e inespecíficos (osmolalidad de la solución, que permite que el contraste pase al cerebro).

Pielograf 76% produce reducción en la amplitud y frecuencia de las contracciones del corazón.

Se ha confirmado en humanos la ausencia de toxicidad hepática.

En el hombre, las reacciones alérgicas debidas a los medios de contraste son parecidas a las producidas por la inyección de histamina. Estas reacciones son algunas veces semejantes a las reacciones anafilactoides de naturaleza inmunológica.

5.2.    Propiedades farmacocinéticas

Después de 5 minutos de la inyección intravenosa en bolus de 1 ml de Pielograf 76% se observa una concentración correspondiente a 2-3 g iodo/l de plasma. Durante un periodo de 3 horas, el nivel sanguíneo desciende relativamente rápido en los primeros 30 minutos, y seguidamen4te con una vida media de 1-2 horas.

La absorción del ácido amidotrizoico, principio activo de Pielograf 76%, tras administración oral es prácticamente nula. La unión a proteínas plasmáticas tras la inyección intravenosa es menor del 10%.

A dosis diagnósticas, el ácido amidotrizoico sufre filtración glomerular. Alrededor de un 15% de la dosis se elimina en forma químicamente inalterada por orina a los 30 minutos de la inyección, y más del 50% a las 3 horas; no se pudieron determinaron metabolitos.

En función renal alterada, el amidotrizoato también se puede eliminar extrarrenalmente por el hígado, aunque con un coeficiente reducido. El medio de contraste renal se puede eliminar fácilmente del organismo por hemodiálisis extracorpórea. Según el lugar de aplicación, se asegura una eliminación completa, incluso de tejidos, en un corto periodo de tiempo.

El ácido amidotrizoico no penetra en los eritrocitos. Se distribuye muy rápidamente en el espacio extracelular tras la administración intravascular, pero no es capaz de traspasar la barrera hematoencefálica inalterada y se elimina sólo en mínimas cantidades por la leche materna.

Las cinéticas observadas en distribución y eliminación de Pielograf 76% no están relacionadas con las dosis, dentro del margen clínicamente indicado. Esto significa que duplicando o dividiendo la dosis se producen niveles sanguíneos y cantidades eliminadas de medio de contraste, en gramos por unidad de tiempo, que son dobles o la mitad. Sin embargo, debido a una diuresis osmótica incrementada a una dosis doble, no aumenta en la misma manera la concentración urinaria del medio de contraste.

5.3.    Datos preclínicos sobre seguridad

Los resultados de los estudios de toxicidad aguda muestran que no existe riesgo de intoxicación aguda tras la administración de Pielograf 76%.

Los estudios de tolerancia sistémica con amidotrizoato sódico o meglumínico tras administración diaria intravenosa repetida no produce resultados que se opongan a una administración diagnóstica en humanos.

Los estudios de reproducción-toxicológicos con amidotrizoato sódico o meglumínico no muestran potencial teratogénico o embriotóxico tras la administración inadvertida durante el embarazo.

Con excepción de un estudio de irritación local intramuscular, no se han realizado estudios de tolerancia local con Pielograf 76%. Sin embargo, se han realizado estudios de tolerancia local tras administración paravenosa, intraperitoneal e intravenosa así como administrado en

el oviducto de amidotrizoato de meglumina (306 mg I/ml). Tras administración intravenosa repetida de amidotrizoato sódico o meglumínico en los estudios de tolerancia sistémica se examinaron, además, los puntos de aplicación. Los resultados de estos estudios se deben considerar como representativos de Pielograf 76%.

Estos estudios no indican que se deba esperar efectos adversos locales en vasos sanguíneos, o en membranas mucosa o serosa humanas. Tras la administración paravasal inadvertida se produce una ligera intolerancia local.

Los estudios sobre efectos genotóxicos de amidotrizoico in vivo e in vitro no indican la existencia de potencial mutagénico.

No se han realizado estudios de tumorigenicidad.

Debido a la ausencia de efectos genotóxicos y teniendo en cuenta la estabilidad metabólica, la farmacocinética y la ausencia de indicaciones de efectos tóxicos en tejidos de crecimiento rápido, de amidotrizoato así como el hecho de que las formulaciones de Pielograf 76% son de administración única, no existe riesgo evidente de efecto tumorigénico en humanos.

Los estudios en animales, incluyendo el estudio del efecto sensibilizador de contacto, no indican la existencia de potencial sensibilizador del amidotrizoico.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

6.1 Lista de excipientes

Edetato disódico dihidrato. Agua calidad inyectable.

6.2.    Incompatibilidades

Esta especialidad no puede mezclarse con ningún medicamento o sustancia, ya que la variación de su pH o la introducción de sales metálicas puede hacer precipitar el contraste.

Puede diluirse si se desea, con suero salino o glucosado.

Los agentes de contraste pueden interferir con algunas determinaciones químicas hechas en orina, por lo que debe ser recogida antes de la administración o dos o más días después.

Tras la administración de medios de contraste iodados, la capacidad de captación de iodo por el tejido tiroideo se reduce durante varios días, lo que debe tomarse en consideración si se proyecta una exploración del tiroides con isótopos radiactivos.

6.3.    Período de validez

4 años.

6.4.    Precauciones especiales de conservación

Esta especialidad debe mantenerse protegida de la luz y a una temperatura de unos 25°C.

A temperatura normal, la solución es clara e incolora. Por enfriamiento, pueden formarse cristales que son fácilmente redisueltos calentando la solución al baño maría.

6.5.    Naturaleza y contenido del recipiente. Presentaciones

Los viales son de vidrio tipo II y los tapones de caucho butil-elastómero.

Envases con 20 ml, 50 ml ó 100 ml.

6.6.    Instrucciones de uso/manipulación

El medio de contraste no debe transferirse a la jeringa o a la botella de infusión hasta inmediatamente antes del examen.

Los viales conteniendo soluciones de medios de contraste no están indicados para dosis múltiples. Los tapones de goma no se deben perforar más de una vez. Se recomienda el empleo de cánulas con punta larga y diámetro de máximo 18 G, para perforar el tapón y transferir el medio de contraste (las cánulas Nocore-Admix son particularmente adecuadas). Debe descartarse el medio de contraste no empleado en una sesión de examen.

Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización de comercialización

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productos sanitarios