RESUMEN DE CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO

NOMBRE DEL MEDICAMENTO Denominación de la especialidad

EPREX 500UI/0,25ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 1000UI/0,5ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 2000UI/0,5ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 3000UI/0,3ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 4000UI/0,4ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 5000UI/0,5ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 6000UI/0,6ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 7000UI/0,7ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 8000UI/0,8ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 9000UI/0,9ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 10000UI/1,0ml, solución inyectable en jeringas precargadas EPREX 1000UI/0,5ml, solución inyectable en viales EPREX 2000UI/1,0ml, solución inyectable en viales EPREX 4000UI/1,0ml, solución inyectable en viales

EPREX 10000UI/1,0ml, solución inyectable en viales

Denominación Común Internacional

Epoetina alfa

COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada jeringa precargada de EPREX 500UI/0,25ml contiene 4,2 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 1000UI/0,5ml contiene 8,4 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 2000UI/0,5ml contiene 16,8 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 3000UI/0,3ml contiene 25,2 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 4000UI/0,4ml contiene 33,6 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 5000UI/0,5ml contiene 42 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 6000UI/0,6ml contiene 50,4 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 7000UI/0,7ml contiene 58,8 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 8000UI/0,8ml contiene 67,2 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 9000UI/0,9ml contiene 75,6 microgramos de Epoetina alfa Cada jeringa precargada de EPREX 10000UI/1,0ml contiene 84,0 microgramos de Epoetina alfa Cada vial de EPREX 1000UI/0,5ml contiene 8,4 microgramos de Epoetina alfa Cada vial de EPREX 2000UI/1,0ml contiene 16,8 microgramos de Epoetina alfa Cada vial de EPREX 4000UI/1,0ml contiene 33,6 microgramos de Epoetina alfa Cada vial de EPREX 10000UI/1,0ml contiene 84 microgramos de Epoetina alfa

Correo electrónicoI

Sugerencias_ft@aemps.es

Para excipientes, ver apartado 6.1

3.    FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable

Solución transparente e incolora.

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

-    Tratamiento de la anemia asociada con insuficiencia renal crónica en pacientes adultos y pediátricos en hemodiálisis y en pacientes adultos en diálisis peritoneal.

-    Tratamiento de la anemia severa de origen renal acompañada de síntomas clínicos en pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis.

-    Tratamiento de la anemia y reducción de los requerimientos transfusionales en pacientes adultos que reciben quimioterapia para el tratamiento de tumores sólidos, linfoma maligno o mieloma múltiple y en los que la valoración del estado general (ej.: estado cardiovascular, anemia previa al inicio de la quimioterápia) indique riesgo de transfusión.

-    EPREX se puede utilizar para aumentar la producción de sangre autóloga en pacientes incluidos en un programa de predonación. Su uso en esta indicación debe ser sopesado frente al riesgo conocido de sucesos tromboembólicos. El tratamiento sólo se deberá administrar a pacientes con anemia moderada (Hgb 10-13 g/dl, [6,21-8,1 mmol/l], sin deficiencia de hierro) si no se dispone de técnicas para la preservación de la sangre o son insuficientes en caso de cirugía mayor electiva programada que requiera un gran volumen de sangre (4 o más unidades para las mujeres o 5 o más unidades para los varones).

-    EPREX se puede utilizar para disminuir la exposición a las transfusiones de sangre alogénica en pacientes adultos sin deficiencia de hierro antes de una cirugía mayor ortopédica electiva, en los que se considere que existe un riesgo elevado de complicaciones transfusionales. Su uso deberá estar limitado a los pacientes con anemia moderada (p.ej.: Hgb 10-13 g/dl) para quiénes no esté disponible un programa de predonación de sangre autóloga y en los que se espera una pérdida de sangre moderada (900 a 1800 ml).

Se deberán utilizar siempre unas buenas prácticas de control sanguíneo en el ámbito periquirúrgico.

4.2    Posología y forma de administración

Forma de Administración

Como con cualquier otro producto inyectable, se comprobará que no existen partículas en la solución o cambios de color.

a) inyección intravenosa: durante un período mínimo de uno a cinco minutos, dependiendo de la dosis total. En pacientes hemodializados, puede ser administrado en bolo intravenoso durante la sesión de diálisis a través de un puerto venoso adecuado en la línea de diálisis. Alternativamente, la inyección puede ser administrada al final de la sesión a través del sistema para agujas de la fístula, seguida de 10 ml de solución salina isotónica para limpiar el entubado y asegurar una inyección satisfactoria del producto dentro de la circulación.

Es preferible utilizar una inyección más lenta en pacientes que presentan síntomas gripales como reacción al tratamiento.

No administrar en infusión intravenosa, o mezclada con otros medicamentos.

b) inyección subcutánea: por lo general no deberá excederse de un volumen máximo de 1 ml en un lugar de inyección. En caso de volúmenes superiores, se elegirá más de un lugar para administrar la inyección.

Las inyecciones se administran en las extremidades o en la pared abdominal anterior.

Pacientes con insuficiencia renal crónica:

En pacientes con insuficiencia renal crónica en los que el acceso vascular está habitualmente disponible (pacientes en hemodiálisis) es preferible la administración por vía intravenosa. Si el acceso vascular no está fácilmente disponible (pacientes que no se encuentran aún en diálisis y pacientes en diálisis peritoneal) Eprex puede ser administrado subcutáneamente.

Se pretende que la concentración de hemoglobina esté entre 10 y 12 g/dl (6,2-7,5 mmol/l), excepto en pacientes pediátricos cuya concentración de hemoglobina debería estar entre 9,5 y 11 g/dl (5,9-6,8 mmol/l).

En pacientes con insuficiencia renal crónica que presenten cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca congestiva clínicamente evidentes, la concentración de mantenimiento de hemoglobina no deberá exceder el límite superior de la concentración pretendida de hemoglobina.

Los niveles de hierro deberán ser evaluados antes y durante el tratamiento y se administrará un suplemento de hierro en caso necesario. Además, otras causas de anemia, tales como la deficiencia de vitamina B₁₂ o folatos, deberán ser excluidas antes de instaurar la terapia con epoetina alfa. La falta de respuesta a la terapia con epoetina alfa deberá motivar la investigación de los factores causales. Estos incluyen: deficiencias de hierro, folatos, o Vitamina B_J2; intoxicación por aluminio; infecciones recurrentes, episodios inflamatorios o traumáticos; hemorragias internas; hemólisis, y fibrosis de la médula ósea de cualquier origen.

Pacientes adultos en hemodiálisis

En pacientes en hemodiálisis en los que el acceso vascular está fácilmente disponible, es preferible la administración por vía intravenosa.

El tratamiento se divide en dos etapas:

-    Fase de corrección

50 UI/kg 3 veces por semana.

Cuando se requiera un ajuste de la dosis, éste se deberá realizar como mínimo en etapas de cuatro semanas. En cada etapa, el aumento o reducción de la dosis deberá ser de 25 UI/kg 3 veces por semana.

-    Fase de mantenimiento:

Ajuste de dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado: Hg entre 10 y 12 g/dl (6,2 - 7,5 mmol/l).

La dosis semanal total recomendada está entre 75 y 300 UI/kg.

Los datos clínicos disponibles sugieren que los pacientes con hemoglobina inicial muy baja (<6 g/dl ó <3,75 mmol/l) podrían necesitar dosis de mantenimiento más altas que aquellos cuya anemia inicial es menos severa (>8 g/dl ó >5 mmol/l).

Pacientes pediátricos en hemodiálisis:

El tratamiento se divide en dos etapas: - Fase de corrección:

50 Ul/kg 3 veces por semana por vía intravenosa. Cuando se requiera un ajuste de la dosis, éste se deberá realizar en etapas de 25 UI/kg 3 veces por semana a intervalos de al menos 4 semanas hasta alcanzar el objetivo deseado.

- Fase de mantenimiento:

Ajuste de dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado: Hg entre 9,5 y 11 g/dl (5,9 - 6,8 mmol/l).

Generalmente, los niños con menos de 30 kg necesitan dosis de mantenimiento superiores que los niños que pesan más de 30 kg y que los adultos. Por ejemplo, las dosis de mantenimiento observadas en ensayos clínicos después de 6 meses de tratamiento fueron las siguientes:

	Dosis (UI/kg administradas 3 veces por semana)
Peso (kg)	Media	Dosis de mantenimiento usual
< 10	100	75-150
10-30	75	60-150
> 30	33	30-100

Los datos clínicos disponibles sugieren que los pacientes cuya hemoglobina inicial es muy baja (< 6,8 g/dl ó <4,25 mmol/l) podrían necesitar dosis de mantenimiento más altas que aquellos que presentan una hemoglobina inicial más elevada (>6,8 g/dl ó >4,25 mmol/l).

Pacientes adultos con insuficiencia renal que todavía no están sometidos a diálisis:

Si el acceso vascular no está fácilmente disponible Eprex puede ser administrado subcutáneamente.

El tratamiento se divide en dos etapas:

-    Fase de corrección:

Dosis iniciales de 50 UI/kg 3 veces por semana, seguidas si fuera necesario de un aumento de la dosis a razón de 25 UI/kg (3 veces por semana) hasta alcanzar el objetivo deseado (esto se deberá realizar en etapas de al menos 4 semanas).

-    Fase de mantenimiento:

Ajustar la dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado: Hgb entre 10 y 12 g/dl (6,2 - 7,5 mmol/l) (dosis de mantenimiento entre 17 y 33 UI/kg 3 veces por semana).

La dosis máxima no deberá exceder de 200 UI/kg 3 veces por semana.

Pacientes adultos en diálisis peritoneal:

Si el acceso vascular no está fácilmente disponible Eprex puede ser administrado subcutáneamente.

El tratamiento se divide en dos etapas:

-    Fase de corrección:

Dosis inicial de 50 UI/kg 2 veces por semana.

-    Fase de mantenimiento:

Ajustar la dosis con el fin de mantener los valores de hemoglobina al nivel deseado: (Hgb entre 10 y 12 g/dl (6,2 - 7,5 mmol/l) (dosis de mantenimiento entre 25 y 50 Ul/kg 2 veces por semana, dividida en 2 inyecciones iguales).

Pacientes adultos con cáncer y anemia sintomática que reciben quimioterapia:

Se deberá utilizar la vía subcutánea.

La terapia con epoetina alfa deberá administrarse a pacientes con anemia (p.ej.: Hgb <11 g/dl [6,8 mmol/l]).

La concentración de hemoglobina objetivo es aproximadamente de 12 g/dl (7,5 mmol/l).

El nivel de hemoglobina no debería exceder 13g/dl (8.1 mmol/l) (Ver apartado 5.1)

La terapia con epoetina alfa debería continuar hasta un mes después del final de la quimioterapia.

La dosis inicial es de 150 UI/kg administrada por vía subcutánea 3 veces por semana. Alternativamente, EPREX puede ser administrado con una dosis inicial de 450 UI/kg subcutáneamente una vez a la semana. Si después de 4 semanas de tratamiento, la hemoglobina ha aumentado por lo menos 1 g/dl (0,62 mmol/l) o el recuento de reticulocitos ha aumentado >40.000 células/pl por encima de los valores iniciales, la dosis deberá permanecer en 150 UI/kg 3 veces a la semana o 450 UI/kg una vez a la semana. Si el aumento de la hemoglobina es < 1 g/dl (<0,62 mmol/l) y el recuento de reticulocitos ha aumentado < 40.000 células/pl por encima de los valores iniciales, incrementar la dosis a 300 UI/kg 3 veces por semana. Si después de 4 semanas adicionales de tratamiento con la dosis de 300 UI/kg 3 veces por semana, la hemoglobina ha aumentado >1 g/dl (>0,62 mmol/l) o el recuento de reticulocitos se ha incrementado >40.000 células/pl, la dosis deberá permanecer en 300 UI/kg 3 veces por semana. Sin embargo, si la hemoglobina ha aumentado < 1 g/dl (<0,62 mmol/l) y el recuento de reticulocitos se ha incrementado < 40.000 células/pl por encima de los valores iniciales, la respuesta es poco probable y se debería interrumpir el tratamiento. El régimen de dosificación recomendado se describe en el siguiente diagrama:

Ajuste de dosis:

Si la hemoglobina aumenta por encima de 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mes, reducir la dosis de epoetina alfa en un 25 - 50%. Si la hemoglobina excede de 13 g/dl (8,1 mmol/l), interrumpir el tratamiento hasta que baje a 12 g/dl (7,5 mmol/l) y después volver a administrar el tratamiento con epoetina alfa con una dosis un 25% más baja que la dosis previa.

Pacientes adultos quirúrgicos incluidos en un programa de predonación autóloga:

Se deberá utilizar la vía de administración intravenosa. Cuando llegue el momento de la donación de sangre, epoetina alfa se deberá administrar una vez finalizado el procedimiento de la donación de sangre.

Los pacientes con anemia leve (hematócrito de 33-39%) que necesiten un predepósito >4 unidades de sangre deberán ser tratados con epoetina alfa a la dosis de 600 UI/kg 2 veces por semana durante las 3 semanas anteriores a la cirugía. Utilizando este régimen, fue posible extraer >4 unidades de sangre en el 81% de los pacientes tratados con epoetina alfa en comparación con el 37% de los pacientes que recibieron placebo. La terapia con epoetina alfa disminuyó el riesgo de exposición a sangre homóloga en un 50% en comparación con los pacientes que no recibieron epoetina alfa.

Todos los pacientes que estén siendo tratados con epoetina alfa deberán recibir un suplemento adecuado de hierro (p.ej.: 200 mg diarios de hierro elemental por vía oral) durante el curso del tratamiento con epoetina alfa. El suplemento de hierro deberá iniciarse lo antes posible, incluso varias semanas antes de que comience la predonación de sangre autóloga, con el fin de conseguir unas reservas elevadas de hierro antes de comenzar la terapia con epoetina alfa.

Pacientes adultos programados para cirugía ortopédica electiva Se deberá utilizar la vía de administración subcutánea.

El régimen de dosificación recomendado es de 600 UI/kg de epoetina alfa, administrado semanalmente durante tres semanas (días -21, -14 y -7) antes de la intervención quirúrgica y el día de la cirugía. Si por necesidades médicas, el tiempo previsto antes de la cirugía se reduce a menos de tres semanas, se administrarán 300 UI/kg de epoetina alfa diariamente durante 10 días consecutivos antes de la cirugía, el día de la cirugía y los cuatro días inmediatamente posteriores. Si al realizar evaluaciones hematológicas durante el período preoperatorio, el nivel de hemoglobina alcanza 15 g/dl, o superior, se interrumpirá la administración de epoetina alfa y no se administrarán las dosis posteriores.

Se recomienda cautela para asegurarse de que los pacientes no presentan deficiencia de hierro al comienzo del tratamiento.

Todos los pacientes en tratamiento con epoetina alfa deberán recibir un suplemento adecuado de hierro (p.ej.: 200 mg diarios de hierro elemental por vía oral) durante el curso de tratamiento con epoetina alfa. Si es posible, se administrará el suplemento de hierro antes de iniciar la terapia con epoetina alfa, para alcanzar unas reservas de hierro adecuadas.

4.3 Contraindicaciones

Los pacientes que desarrollen aplasia pura de células rojas (APCR) siguiendo un tratamiento con cualquier eritropoyetina, no deberán recibir EPREX o cualquier otra eritropoyetina (ver sección

4.4 - Aplasia Pura de Células Rojas).

Hipertensión no controlada.

Todas las contraindicaciones asociadas con los programas de predonación de sangre autóloga deberán ser respetadas en los pacientes que reciben epoetina alfa.

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes.

El uso de epoetina alfa en pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva y que no estén participando en un programa de predonación de sangre autóloga está contraindicado en pacientes con coronariopatías, arteriopatías periféricas, enfermedades de las arterias carótidas o cerebrovasculares de carácter grave, incluidos los pacientes que hayan sufrido recientemente infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Pacientes que por algún motivo no puedan recibir un tratamiento profiláctico antitrombótico adecuado.

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

General

En pacientes con insuficiencia renal crónica y cáncer que estén recibiendo epoetina alfa, se deberán determinar los niveles de hemoglobina hasta alcanzar un nivel estable, y posteriormente de forma periódica.

En todos los pacientes tratados con epoetina alfa, la tensión arterial deberá ser minuciosamente monitorizada y controlada según sea necesario Epoetina alfa deberá utilizarse con precaución en los casos de hipertensión no tratada, inadecuadamente tratada o mal controlada. Puede ser necesario añadir o aumentar el tratamiento antihipertensivo. Si no puede controlarse la tensión arterial, se deberá interrumpir el tratamiento con epoetina alfa.

Epoetina alfa debe utilizarse también con precaución en los casos de epilepsia y de insuficiencia hepática crónica.

Durante el tratamiento con epoetina alfa puede producirse un aumento moderado dosis-dependiente en el recuento plaquetario dentro del rango normal. Este aumento remitirá durante el curso del tratamiento continuado. Se recomienda controlar regularmente el recuento de plaquetas durante las primeras 8 semanas de tratamiento.

Se deben de tener en cuenta y tratarse antes de iniciar el tratamiento con epoetina alfa otras causas de anemia (deficiencia de hierro, hemólisis, perdida de sangre, deficiencias de vitamina B₁₂ o folato). En la mayoría de los casos, las valores de ferritina en suero descienden simultáneamente con el aumento del hematocrito. Con el fin de asegurar la respuesta óptima a epoetina alfa se deben asegurar unos depósitos de hierro adecuados:

•    En pacientes con insuficiencia renal crónica cuyos niveles séricos de ferritina estén por debajo de 100ng/ml se recomienda un suplemento de hierro oral de por ejemplo 200-300 mg/día por vía oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos)

•    En pacientes con cáncer cuya saturación de transferrina esté por debajo del 20% se recomienda un suplemento de hierro oral de 200-300 mg/día.

También, deberían considerarse todos estos factores adicionales de anemia cuando se decide aumentar la dosis de epoetina alfa en los pacientes oncológicos.

Aplasia Pura de Células Rojas

Se ha notificado muy raramente aplasia pura de células rojas mediada por anticuerpos tras meses a años de tratamiento subcutáneo con Epoetina. En pacientes que desarrollen repentinamente una pérdida de eficacia definida como una disminución en hemoglobina (1 a 2 g/dl por mes) con un aumento de la necesidad de transfusiones, debe realizarse un recuento de reticulocitos e investigarse las causas habituales de falta de respuesta (por ej.: déficit de hierro, de folato o de vitamina B₁₂, intoxicación por aluminio, infección o inflamación, perdida de sangre y hemólisis).

Si el recuento de reticulocitos corregido para anemia (es decir, el “indice” de reticulocitos) es bajo (< 20.000/mm³ o < 20.000/microlitro o <0,5%), los recuentos de plaquetas y de glóbulos blancos son normales, y si no se ha encontrado ninguna otra causa de falta de eficacia, se deberán determinar los anticuerpos frente a eritropoyetina y se deberá considerar un examen de médula ósea para el diagnóstico de APCR.

Si se sospecha de APCR mediada por anticuerpos anti-eritropoyetina, debería suspenderse el tratamiento con EPREX inmediatamente. No se debería comenzar otra terapia eritropoyética debido al riesgo de una reacción cruzada. Cuando esté indicado, pueden administrarse los tratamientos necesarios tal como, la realización de transfusiones sanguíneas.

Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica

En pacientes con insuficiencia renal crónica, la tasa de incremento de hemoglobina debería ser aproximadamente de 1 g/dl (0,62 mmol/l) al mes, sin sobrepasar de 2 g/dl (1,25 mmol/l) al mes con el fin de minimizar los riesgos de un aumento de la tensión arterial.

Los pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con EPREX por vía subcutánea deberán ser monitorizados regularmente para detectar falta de eficacia, definida como ausencia o disminución de la respuesta al tratamiento con EPREX en pacientes que previamente respondían a esa terapia. Ésta está caracterizada por una disminución mantenida de hemoglobina aunque se aumente la dosis de EPREX.

En casos aislados se ha observado hiperkaliemia. En pacientes con insuficiencia renal crónica, la corrección de la anemia podría dar lugar a un aumento del apetito, y de la ingesta de potasio y proteínas. Puede que se requiera un ajuste periódico de las sesiones de diálisis para mantener los niveles de urea, creatinina y potasio en el rango deseado. En pacientes con insuficiencia renal crónica se requiere un control de los electrolitos séricos. Si se observa un nivel de potasio sérico elevado (o un aumento del mismo), debe considerarse la suspensión de epoetina alfa hasta que la hiperkaliemia se haya corregido.

Durante la terapia con epoetina alfa se requiere frecuentemente un aumento de la dosis de heparina durante la hemodiálisis como consecuencia del aumento del volumen de la masa celular.

Si la heparinización no es óptima cabe la posibilidad de que se produzca una obstrucción en el sistema de diálisis.

En base a la información disponible hasta la fecha, la corrección de la anemia con epoetina alfa en pacientes adultos con insuficiencia renal crónica, no sometidos todavía a diálisis, no acelera la tasa de progresión de la insuficiencia renal.

En pacientes con insuficiencia renal crónica que presenten cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca congestiva clínicamente evidentes, la concentración de mantenimiento de hemoglobina no deberá exceder el límite superior de la concentración de hemoglobina que se pretende alcanzar (como se recomienda en la sección 4.2: Posología y forma de administración)

Pacientes adultos con cáncer con anemia sintomática que están recibiendo quimioterapia

Cuando se valora en pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, si el tratamiento con epoetina alfa es apropiado (pacientes con riesgo de ser transfundidos), se debe de tener en cuenta una posible demora de 2-3 semanas entre la administración de eritropoyetina y la aparición de los hematíes inducidos por la misma.

Para minimizar el riesgo potencial de efectos trombóticos en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia y cuyo incremento medio de hemoglobina excede de 2 g/dl (1,25 mmol/l) por mes o el nivel de hemoglobina excede de 13 g/dl (8,1 mmol/l), se debería seguir minuciosamente el ajuste de la dosis detallada en la sección 4.2 (ver sección 4.2: Pacientes adultos con cáncer y anemia sintomática que reciben quimioterapia - Ajuste de dosis).

Como se ha observado un aumento de la incidencia de acontecimientos trombóticos vasculares (ATVs) en pacientes con cáncer recibiendo agentes eritropoyéticos (ver sección 4.8 Efectos adversos), el riesgo deberá ser cuidadosamente sopesado frente al beneficio derivado del tratamiento (con epoetina alfa) particularmente en pacientes con cáncer con un aumento del riesgo de acontecimientos trombóticos vasculares, tales como obesidad y pacientes con una historia anterior de ATVs (p. ej. trombosis de las venas profundas o embolismo pulmonar).

Pacientes quirúrgicos incluidos en un programa de predonación autóloga

Se deberán respetar todas las advertencias y precauciones especiales asociadas con los programas de predonación autóloga, especialmente las relacionadas con la sustitución rutinaria del volumen.

Pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva

En pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva se deberá determinar y tratar, si es posible, la causa de la anemia antes de instaurar tratamiento con epoetina alfa.

Los sucesos trombóticos pueden constituir un riesgo en esta población por lo que deberá sopesarse cuidadosamente esta posibilidad frente al beneficio derivado del tratamiento en este grupo de pacientes.

Los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía ortopédica mayor electiva deberán recibir un tratamiento profiláctico antitrombótico adecuado, ante la posibilidad de trombosis y sucesos

vasculares en los pacientes quirúrgicos, especialmente los que padecen enfermedad cardiovascular subyacente. Además, se recomienda una precaución especial en pacientes con predisposición a desarrollar TVPs. Además, en pacientes con una hemoglobina basal >13 g/dl, no puede excluirse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa esté asociado con un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el postoperatorio. Por consiguiente, no deberá utilizarse en pacientes con un nivel de hemoglobina basal >13 g/dl.

Potencial de crecimiento tumoral

Las eritropoyetinas son factores de crecimiento que estimulan principalmente la producción de hematíes. Los receptores de eritropoyetinas pueden expresarse en la superficie de una variedad de células tumorales. Como con todos los factores de crecimiento, hay una preocupación sobre si las eritropoyetinas pudieran estimular el crecimiento de cualquier tipo de tumor maligno.

Dos estudios clínicos controlados en los que las eritropoyetinas fueron administradas a pacientes con varios tipos de cáncer incluyendo cáncer de cabeza y cuello y cáncer de mama, han mostrado un inexplicable exceso de mortalidad.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No existe evidencia que indique que el tratamiento con epoetina alfa altere el metabolismo de otros fármacos. Sin embargo, dado que la ciclosporina se une a los glóbulos rojos existe la posibilidad de interacción con este medicamento. Si epoetina alfa se administra concomitantemente con ciclosporina, se deberán controlar los niveles de ciclosporina en sangre y se ajustará la dosis de la ciclosporina a medida que aumenta el hematócrito.

No existe evidencia de interacción entre epoetina alfa y G-CSF o GM-CSF con respecto a la diferenciación hematológica o proliferación tumoral in vitro en las muestras de biopsias.

4.6    Embarazo y lactancia

No existen estudios adecuados y debidamente controlados en mujeres embarazadas. En estudios en animales se ha observado toxicidad en la reproducción (ver sección 5.3) Por consiguiente:

En pacientes con insuficiencia renal crónica, epoetina alfa sólo se utilizará durante el embarazo si el beneficio potencial compensa el riesgo potencial para el feto.

En pacientes quirúrgicas embarazadas o en periodo de lactancia que participen en un programa de predonación de sangre autóloga, el uso de epoetina alfa no está recomendado.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No procede.

4.8    Efectos Adversos

Generales

Se han descrito reacciones cutáneas inespecíficas en asociación con epoetina alfa

Pueden ocurrir síntomas gripales, tales como cefaleas, dolores articulares, sensación de debilidad,

mareo y cansancio, especialmente al comienzo del tratamiento.

Se ha observado trombocitosis aunque su aparición es muy poco frecuente. Consultar el Apartado 4.4 Precauciones Especiales.

En pacientes que utilizan agentes eritropoyéticos, incluyendo pacientes que reciben EPREX, se han notificado acontecimientos trombóticos/ vasculares, tales como isquemia del miocardio, infarto de miocardio, accidentes cerebrovasculares (hemorragia cerebral e infarto cerebral), ataques isquémicos transitorios, trombosis de las venas profundas, trombosis arterial, embolia pulmonar, aneurisma, trombosis retiniana y coagulación de un riñón artificial.

Se han notificado raramente reacciones de hipersensibilidad con Epoetina alfa, incluyendo casos aislados de angioedema y reacciones anafilácticas.

Se han notificado casos de aplasia pura de células rojas (eritroblastopenia) mediada por anticuerpos tras meses a años de tratamientos con EPREX (ver secciones 4.3 y 4.4 - Aplasia Pura de Células Rojas).

Pacientes Adultos y Pediátricos en Hemodiálisis, Pacientes Adultos en Diálisis Peritoneal y Pacientes Adultos con Insuficiencia Renal No Sometidos Todavía a Diálisis

La reacción adversa más frecuente durante el tratamiento con epoetina alfa es un incremento dosis-dependiente en la presión sanguínea o la agravación de una hipertensión ya existente. Estos aumentos de la presión sanguínea pueden tratarse con medicación. Además, se recomienda controlar la presión sanguínea, especialmente al inicio del tratamiento. Se han producido también las siguientes reacciones en pacientes aislados con presión sanguínea normal o baja: crisis hipertensivas con síntomas semejantes a encefalopatía (p.ej.: cefaleas y confusión) y convulsiones tónico-clónicas generalizadas, que requieren la inmediata atención de un médico y cuidados médicos intensivos. Se deberá prestar especial atención a los dolores de cabeza en forma de migrañas súbitas punzantes como posible signo de advertencia.

Puede presentarse trombosis en el Shunt, especialmente en pacientes que tienen tendencia a la hipotensión o cuya fístula arteriovenosa presente complicaciones (p.ej.: estenosis, aneurismas, etc.). En estos pacientes se recomienda realizar una revisión temprana del Shunt y profilaxis de la trombosis administrando, por ejemplo, ácido acetilsalicílico.

Pacientes adultos con cáncer con anemia sintomática sometidos a quimioterapia

Puede aparecer hipertensión en los pacientes tratados con epoetina alfa. Por consiguiente, se deberán controlar minuciosamente los niveles de hemoglobina y la presión sanguínea.

En pacientes que reciben agentes eritropoyéticos, se ha observado un aumento de la incidencia de acontecimientos trombóticos vasculares (ver Secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 - General).

Pacientes quirúrgicos en programas de predonación de sangre autóloga

Independientemente del tratamiento con epoetina alfa, pueden aparecer sucesos trombóticos y vasculares en pacientes quirúrgicos con enfermedad cardiovascular subyacente tras procedimientos repetidos de flebotomía. Por tanto, estos pacientes deberán ser sometidos de forma rutinaria a una sustitución del volumen sanguíneo.

Pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva

En pacientes programados para cirugía ortopédica mayor electiva, con una hemoglobina basal de 10 a 13 g/dl, la incidencia de sucesos trombóticos/vasculares (TVPs en su mayoría), en la población total de pacientes incluidos en ensayos clínicos, fue al parecer similar entre los distintos grupos de dosificación de epoetina alfa y el grupo placebo, aunque la experiencia clínica es limitada.

Además, en pacientes con una hemoglobina basal >13 g/dl, no puede excluirse la posibilidad de que el tratamiento con epoetina alfa esté asociado con un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el post-operatorio.

4.9    Sobredosificación

El margen terapéutico de epoetina alfa es muy amplio. La sobredosificación con epoetina alfa podría producir efectos que son extensión de los efectos farmacológicos de la hormona. En caso de un aumento excesivo de los niveles de hemoglobina, se podría realizar una flebotomía. Se aplicarán también las medidas de apoyo que sean necesarias.

5.    PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1    Propiedades farmacodinámicas

Clasificación ATC: B03XA01

La eritropoyetina es una glucoproteína que estimula, como factor hormonal de estimulación mitótica y diferenciación, la formación de eritrocitos a partir de los precursores del compartimento de células progenitoras.

El peso molecular aparente de la eritropoyetina es de 32.000 a 40.000 daltons. La fracción proteica de la molécula es aproximadamente del 58% y consta de 165 aminoácidos. Las cuatro cadenas de carbohidratos están unidas a la proteína mediante tres enlaces N-glucosídicos y un enlace O-glucosídico. La epoetina alfa obtenida por tecnología genética es glucosilada y la composición de aminoácidos y carbohidratos es idéntica a la de la eritropoyetina endógena humana aislada de la orina de pacientes anémicos.

Epoetina alfa tiene la pureza más alta que es posible obtener según el estado actual de la tecnología. En particular, en las concentraciones del principio activo que se utiliza en humanos no se detectan residuos de la línea celular utilizada en la producción.

La eficacia biológica de epoetina alfa se ha demostrado in vivo en varios modelos de animales (ratas normales y anémicas, ratones policitémicos). Después de la administración de epoetina alfa, aumenta el número de eritrocitos, los valores de Hgb y el recuento de reticulocitos, así como la tasa de incorporación de Fe⁵⁹.

Tras la incubación con epoetina alfa se ha encontrado in vitro (cultivo de células del bazo de ratón) un incremento de la incorporación del H³-timidina en las células eritroides nucleadas del bazo.

Con la ayuda de cultivos de células de médula ósea de humanos se ha podido demostrar que epoetina alfa estimula específicamente la eritropoyesis y no afecta a la leucopoyesis. No se han detectado acciones citotóxicas de epoetina alfa en las células de la médula ósea.

En tres estudios controlados con placebo se incluyeron 721 pacientes con cáncer que recibieron quimioterapia sin platino; 389 pacientes presentaban tumores malignos hematológicos (221 de mieloma múltiple, 144 de linfoma no-Hodgkin y 24 de otros tipos de tumores malignos hematológicos) y 332 con tumores sólidos (172 de mama, 64 ginecológicos,

23 de pulmón, 22 de próstata, 21 gastrointestinales y 30 de otros tipos de tumores). En dos

amplios estudios abiertos se incluyeron 2697 pacientes con cáncer que recibieron quimioterapia sin platino; 1895 con tumores sólidos (683 de mama, 260 de pulmón, 174 ginecológicos, 300 gastrointestinales y 478 de otros tipos de tumores) y 802 con tumores malignos hematológicos.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo realizado en 375 pacientes anémicos con cánceres no mieloides y en tratamiento con quimioterapia sin platino, se observó una disminución significativa de las secuelas relacionadas con la anemia (ej.: fatiga, disminución de la energía y reducción de la actividad) medidas con los siguientes instrumentos y escalas: Escala general “Funtional Assesment of Cancer Therapy-Anemia” (FACT-An), escala de fatiga FACT-An y escala Lineal Analógica del Cáncer (CLAS). Otros dos ensayos más pequeños, aleatorios y controlados con placebo resultaron insuficientes para mostrar mejorías significativas en los parámetros de calidad de vida medidos con las escalas EORTC-QLQ-C30 o CLAS, respectivamente.

Eritropoyetina es un factor del crecimiento que estimula principalmente la producción de hematíes. Los receptores de eritropoyetina pueden expresarse en la superficie de una variedad de células tumorales. No hay información suficiente para establecer si la utilización de los productos eritropoyéticos produce un efecto negativo en el tiempo de progresión tumoral o en la supervivencia libre de progresión.

Dos estudios investigaron el efecto de las eritropoyeinas en la supervivencia y/o progresión tumoral de eritropoyetinas exógenas con niveles más altos de la hemoglobina que se pretendía alcanzar.

En un estudio aleatorizado controlado con placebo utilizando epoetina alfa en 939 pacientes con cáncer de mama metastatizado, el fármaco de estudio fue administrado con el fin de intentar mantener los niveles de hemoglobina entre 12 y 14 g/dl. En el cuarto mes, las muertes atribuidas a la progresión de la enfermedad fueron superiores (6% vs. 3%) en las mujeres que recibieron epoetina alfa. La mortalidad global fue significativamente superior en el brazo de epoetina alfa.

En otro estudio controlado con placebo utilizando epoetina beta en 351 pacientes con cáncer de cabeza y cuello, el fármaco del estudio fue administrado con el fin de mantener los niveles de hemoglobina en 14 g/dl en mujeres y 15 g/dl en hombres. La supervivencia libre de progresión lo-corregional fue significativamente mas corta en pacientes recibiendo epoetina beta.

Los resultados de estos estudios estaban sesgados por las diferencias entre los grupos de tratamiento (más alta puntuación ECOG, mayor extensión de la enfermedad al comienzo del estudio para el ensayo que utiliza epoetina alfa; localización tumoral, condición de fumador, heterogeneidad de la población de estudio en el ensayo que utiliza epoetina beta).

Además, varios estudios han mostrado una tendencia de mejora en la supervivencia que sugiere que la eritropoyetina no tiene un efecto negativo en la progresión tumoral.

5.2    Propiedades farmacocinéticas

•    Vía I.V.

La determinación de epoetina alfa tras la administración intravenosa de dosis múltiples muestra una semi-vida de aproximadamente 4 horas en voluntarios normales y una semi-vida algo más prolongada en pacientes con insuficiencia renal, de 5 horas aproximadamente. En niños se ha comunicado una semi-vida de 6 horas aproximadamente.

•    Vía S.C.

Después de la inyección subcutánea, los niveles séricos de epoetina alfa son muy inferiores a los niveles alcanzados tras la inyección i.v., aumentando lentamente y alcanzando un pico entre 12 y 18 horas después de la dosis. El pico es siempre bastante más bajo que el conseguido por vía i.v. (aproximadamente 1/20 del valor).

No hay acumulación: los niveles siguen siendo iguales, independientemente de que se determinen 24 horas después de la primera inyección o 24 horas después de la última inyección.

La vida media resulta difícil de evaluar para la vía subcutánea y se estima en unas 24 horas.

La biodisponibilidad de la inyección subcutánea de epoetina alfa es muy inferior con respecto a la administración del fármaco por vía intravenosa: el 20% aproximadamente.

5.3    Datos Preclínicos sobre Seguridad

En algunos estudios toxicológicos preclínicos en perros y ratas, aunque no en monos, la terapia con epoetina alfa se asoció con fibrosis sub-clínica de médula ósea(la fibrosis de médula ósea es una complicación conocida de la insuficiencia renal crónica en humanos, y puede estar relacionada con hiperparatiroidismo secundario o factores desconocidos. La incidencia de fibrosis de médula ósea no se vio aumentada en un estudio de pacientes en hemodiálisis que fueron tratados con epoetina alfa durante 3 años en comparación con un grupo control equiparable de pacientes en diálisis que no recibieron tratamiento con epoetina alfa).

En estudios realizados con animales se ha observado que epoetina alfa disminuye el peso fetal, retrasa la osificación y aumenta la mortalidad cuando se administra en dosis semanales 20 veces superiores aproximadamente a la dosis semanal recomendada en humanos. Se cree que estos cambios son secundarios con respecto a un menor aumento del peso corporal de la madre

Epoetina alfa no mostró ningún cambio en los tests de mutagenicidad en cultivos de células bacterianas y mamarias y en test de micronúcleos in vivo en ratones.

No se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis a largo plazo. En la bibliografía, existen informes conflictivos sobre si las eritropoyetinas podrían actuar como proliferadores de tumores. Estos informes están basados en hallazgos in vitro de muestras de tumores humanos, pero su importancia clínica es dudosa.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Relación de excipientes

fosfato sódico monobásico dihidratado fosfato sódico dibásico dihidratado cloruro sódico polisorbato 80 glicina

agua para inyección 6.2 Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros medicamentos.

6.3    Período de validez

Jeringas: 18 meses Viales: 24 meses

6.4    Precauciones especiales de conservación

Almacenar entre 2° y 8°C. Este intervalo de temperatura debe de mantenerse de forma rigurosa hasta la administración al paciente. Conservar en el envase original para preservarlo de la luz. No congelar ni agitar.

6.5    Naturaleza y contenido del recipiente

0,25 ml (500 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,5 ml (1000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,5 ml (2000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,3 ml (3000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,4 ml (4000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,5 ml (5000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,6 ml (6000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,7 ml (7000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,8 ml (8000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0,9 ml (9000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

1,0 ml (10.000 UI) de solución en jeringas precargadas (vidrio tipo I) con émbolo (tapón de caucho recubierto de teflón) y aguja - envase de 6.

0.5 ml (1000 UI) de solución en viales (vidrio tipo I) con tapón (revestido de teflón) - envase de 6.

1.0    ml (2000 UI) de solución en viales (vidrio tipo I) con tapón (revestido de teflón) - envase de 6.

1.0    ml (4000 UI) de solución en viales (vidrio tipo I) con tapón (revestido de teflón) - envase de 6.

1.0    ml (10.000 UI) de solución en viales (vidrio tipo I) con tapón (revestido de teflón) - envase de 6.

6.6 Instrucciones de uso/manipulación y eliminación

No administrar por perfusión intravenosa o conjuntamente con otras soluciones medicamentosas.

El producto es para un único uso.

El producto no debe ser utilizado, y debe ser desechado si:

-    el precinto está roto;

-    el líquido tiene color o se ven partículas flotando en él;

-    sabe o cree que puede haber sido congelado accidentalmente;

-    sabe o sospecha que EPREX ha permanecido a temperatura ambiente más de 60 minutos antes de la inyección.

-    se ha producido una avería en el frigorífico;

La eliminación de los productos no utilizados o de los envases se establecerá de acuerdo con las exigencias locales.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

JANSSEN-CILAG, S.A.

Paseo de Las Doce Estrellas, 5-7 28042 Madrid

8.    NÚMERO(S) DEL REGISTRO COMUNITARIO DE MEDICAMENTOS

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN O DE LA RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Autorización de revalidación: 04 de agosto de 2003

10.    FECHA DE LA REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO: JULIO 2006

Agencia española de

medicamentos y

productos sanitarios