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FICHA TÉCNICA

1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Cymevene 500 mg polvo para solución para perfusión.

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada vial contiene 546 mg de ganciclovir (D.C.I.) sódico, equivalente a 500 mg de ganciclovir y aproximadamente 46 mg de sodio (2mEq).

Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

3.    FORMA FARMACÉUTICA Polvo para solución para perfusión.

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1 Indicaciones terapéuticas

Cymevene está indicado en el tratamiento de infecciones por citomegalovirus (CMV) que pongan en peligro la vida o que afecten gravemente la visión de pacientes inmunodeficientes. En este grupo se incluyen los afectados por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y los que padecen una inmunosupresión yatrogénica secundaria a un transplante de órgano o a una quimioterapia antineoplásica.

Las infecciones graves por CMV antes aludidas comprenden: retinitis, colitis, esofagitis, neumonía, otras afectaciones viscerales o infecciones sistémicas graves sin afectación visceral comprobada.

No se ha comprobado la eficacia y seguridad del ganciclovir en el tratamiento de infecciones de menor gravedad. Cymevene no está indicado en el tratamiento de las patologías congénita o neonatal por CMV ni de las infecciones por CMV en sujetos no inmunodeficientes.

Asimismo, Cymevene está indicado en el tratamiento preventivo de infecciones por CMV en pacientes sometidos a trasplante de órganos con alto riesgo de desarrollar la infección.

Diagnóstico: Deben realizarse los correspondientes análisis de laboratorio para detectar y confirmar el diagnóstico de infección por CMV. Tal diagnóstico no debe basarse exclusivamente en la presencia de anticuerpos frente al CMV ya que muchos sujetos poseen estos anticuerpos sin que exista una infección activa. La confirmación se efectuará por cultivo, por identificación antigénica empleando reactivos específicos para el CMV, o bien, con reactivos para la detección de una hibridación del ADN específica del CMV. Deberá tenerse precaución cuando, en ausencia de alguno de los ensayos confirmativos de infección por CMV, el diagnóstico se base únicamente en aspectos histológicos tales como inclusiones víricas en especímenes obtenidos por biopsia.

El diagnóstico de una retinitis por citomegalovirus, será principalmente oftalmológico y lo deberá realizar un especialista mediante oftalmoscopia. En el diagnóstico diferencial de una retinitis por citomegalovirus existen otras situaciones (candidiasis, toxoplasmosis, manchas algodonosas, etc.) que pueden producir una apariencia retiniana similar, por lo que es imprescindible que el diagnóstico lo realice un oftalmólogo familiarizado con el aspecto de la retina en estas enfermedades. Asimismo, puede ser de utilidad para el diagnóstico, el disponer de cultivos del citomegalovirus en orina, sangre, faringe u otros tejidos o fluidos; no obstante, la obtención de resultados negativos en los mismos no es determinante para descartar la retinitis por CMV.

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4.2 Posología y forma de administración

Advertencia - En ningún caso deben sobrepasarse las dosis, la frecuencia o la velocidad de perfusión recomendadas. No se debe administrar Cymevene en inyección rápida o en bolus ya que puede aumentar la toxicidad del ganciclovir. La inyección por vía intramuscular o subcutánea puede producir una intensa irritación tisular.

Posología habitual en adultos

Tratamiento de inducción de la retinitis por CMV:

La dosis recomendada para los pacientes con retinitis por CMV es de 5 mg/kg, administrada mediante perfusión intravenosa constante de 1 h de duración, cada 12 horas (10 mg/kg/día), durante 14 -21 días.

Tratamiento de mantenimiento de la retinitis por CMV: Después del tratamiento de inducción se debe administrar una dosis de mantenimiento a aquellos pacientes inmunodeficientes con riesgo de sufrir una recidiva de la infección por CMV.

La dosis de mantenimiento recomendada es de 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana, o bien 5 mg/kg/día durante los siete días de la semana, siempre y cuando se compruebe que no se ha restaurado la función inmune y que, por lo tanto, existe un riesgo de recidiva.

Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden requerir una terapia de mantenimiento indefinida. En aquellos pacientes en los que se observe una progresión de la infección por CMV, ya sea durante el tratamiento de mantenimiento o tras haberse suspendido la administración de Cymevene, se debe reinstaurar la terapia empleando la dosis correspondiente a una fase de tratamiento de inducción.

Tratamiento de inducción para la prevención de la enfermedad por CMV en pacientes transplantados:

En el tratamiento preventivo se recomienda una dosis inicial de 5 mg/kg cada 12 horas durante 7 -14 días.

Tratamiento de mantenimiento para la prevención de la enfermedad por CMV en pacientes transplantados: Después del tratamiento de inducción, se recomienda una dosis de mantenimiento de 6 mg/kg/día durante 5 días a la semana ó 5 mg/kg/día durante 7 días.

El inicio del tratamiento y la duración del mismo dependerán del tipo de órgano trasplantado, estado serológico del paciente previo al trasplante y tratamiento inmunosupresor utilizado, dichos aspectos quedarán pues a criterio del clínico.

Instrucciones posológicas especiales

Pacientes con insuficiencia renal:

En pacientes con insuficiencia renal, los niveles séricos de creatinina o el aclaramiento de creatinina se deben vigilar cuidadosamente. Hay que ajustar la posología según el aclaramiento de creatinina, tal y como se indica en la siguiente tabla (ver secciones 4.4 y 5.2).

El aclaramiento estimado de creatinina (ml/min) se puede calcular según la creatinina sérica mediante las siguientes fórmulas:

Para los varones =    (140 - edad [años]) x (peso corporal [kg])

(72) x (0,011 x creatinina sérica [micromoles/l]) Para las mujeres = 0,85 x valor de los varones

CrCl (ml/min)	Dosis de inducción de ganciclovir	Dosis de mantenimiento de ganciclovir
> 70	5,0 mg/kg cada 12 horas	5,0 mg/kg al día
50-69	2,5 mg/kg cada 12 horas	2,5 mg/kg al día
25-49	2,5 mg/kg al día	1,25 mg/kg al día
10-24	1,25 mg/kg al día	0,625 mg/kg al día
<10	1,25 mg/kg 3 veces por semana tras	0,625 mg/kg 3 veces por semana tras
	hemodiálisis	hemodiálisis

Pacientes sometidos a hemodiálisis

Es necesario ajustar la dosis para pacientes en hemodiálisis (CrCl<10 ml/min) según lo indicado en la tabla anterior (ver secciones 4.4 y 5.2).

Pacientes con leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia y pancitopenia graves

Antes de comenzar el tratamiento, ver sección 4.4: Advertencias y precauciones especiales de empleo.

Si se produce un deterioro significativo del recuento de células sanguíneas durante el tratamiento con Cymevene, se deberá considerar el empleo de factores de crecimiento hematopoyéticos y/o una suspensión de la medicación (ver sección 4.4).

Pacientes ancianos:

Se recomienda administrar Cymevene a los pacientes ancianos con especial precaución dado que este tipo de pacientes presenta con frecuencia un deterioro de la función renal.

Niños:

No se ha establecido la seguridad y eficacia de ganciclovir en pediatría, ni su uso en el tratamiento de infecciones por CMV congénito o neonatal. Debe extremarse las precauciones con el uso de Cymevene en niños debido a la aparición a largo plazo de efectos carcinogénicos y a la toxicidad reproductiva. Los beneficios del tratamiento deben superar los riesgos. (ver sección 4.4).

Reducción de la dosis:

Debido a las variaciones interindividuales en la respuesta al tratamiento de la infección por CMV y en la sensibilidad a los efectos mielotóxicos de Cymevene, la posología de cada paciente debe establecerse individualmente. El tratamiento con Cymevene se interrumpirá siempre que el número de neutrófilos sea inferior a 500 por mm³. En aquellos pacientes con una neutropenia de carácter menos grave o anemia, será suficiente una reducción de la dosis, que podrá incrementarse gradualmente a medida que se evidencie una recuperación en la funcionalidad de la médula ósea.

Forma de administración

Cymevene es un polvo para solución para perfusión intravenosa. Para conocer la preparación de la solución para la perfusión, ver sección 6.6.

En ningún caso deben sobrepasarse las dosis, la frecuencia o la velocidad de perfusión recomendadas.

No se administrará en inyección rápida o en bolus debido a que puede aumentar la toxicidad del ganciclovir como resultado de unos niveles plasmáticos excesivos.

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La inyección intramuscular o subcutánea de Cymevene puede producir una intensa irritación tisular debido al elevado pH (~ 11) de la solución.

Se debe tener precaución en la manipulación de Cymevene, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

-Pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo o a alguno de los excipientes.

-Pacientes con hipersensibilidad al valganciclovir.

-Pacientes con hipersensibilidad a aciclovir y valaciclovir. Debido a la semejanza en la estructura química de Cymevene y de aciclovir y valaciclovir, es posible que ocurra una reacción de hipersensibilidad cruzada entre estos medicamentos.

-Durante la lactancia (ver sección 4.6).

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Antes de iniciar el tratamiento de ganciclovir, se debe advertir a los pacientes del riesgo potencial para el feto. En estudios con animales, se ha observado el poder mutágeno, teratógeno, espermatogénico, carcinógeno y supresor de la fertilidad femenina del ganciclovir. Por tanto, Cymevene debe considerarse como un potencial teratógeno y carcinógeno para el ser humano, con potencial para ocasionar malformaciones congénitas y cáncer (ver sección 5.3). Se debe recomendar a las mujeres en edad fértil que empleen medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento y se debe recomendar a los hombres que utilicen anticonceptivos de barrera durante y hasta, por lo menos, 90 días después del tratamiento, a menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corre el riesgo de quedarse embarazada. Además, es probable que Cymevene inhiba la espermatogénesis de forma transitoria o permanente. (ver secciones 4.6,

4.8 y 5.3).

Se debe extremar la precaución en niños y adolescentes debido al potencial carcinogénico a largo plazo y a la toxicidad reproductiva

Se han descrito casos graves de leucopenia, neutropenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, mielosupresión y anemia aplásica en pacientes tratados con ganciclovir. No debe iniciarse este tratamiento si el recuento absoluto de neutrófilos es menor de 500 células/mm³, el recuento de plaquetas es menor de 25.000 /mm³ o el nivel de hemoglobina es menor de 8 g/dl (ver secciones 4.2 y 4.8).

Cymevene debe emplearse con precaución en pacientes con citopenia hematológica pre-existente, o con antecedentes de citopenia relacionada con la administración de medicamentos, y en pacientes que estén recibiendo radioterapia.

Se recomienda vigilar el hemograma completo y las plaquetas durante el tratamiento. En pacientes con alteración renal se debe garantizar un aumento de la monitorización hematológica. Se recomienda considerar el empleo de factores de crecimiento hematopoyéticos y/o una suspensión de la medicación en pacientes que desarrollen leucopenia, neutropenia, anemia y/o trombocitopenia grave (ver secciones 4.2 y 4.8).

En pacientes con insuficiencia renal debe ajustarse la posología en función del aclaramiento de creatinina (ver secciones 4.2 y 5.2).

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Los pacientes tratados con Cymevene y (a) didanosina, (b) medicamentos con efecto mielosupresor conocido (ej. zidovudina) o (c) sustancias que afecten a la función renal o medicamentos nefrotóxicos, deben vigilarse estrechamente por si aparecen signos añadidos de toxicidad (ver sección 4.5).

Se han descrito convulsiones entre pacientes tratados con imipenem-cilastatina y ganciclovir. Cymevene no debe administrarse al mismo tiempo que imipenem-cilastatina, a menos que los posibles beneficios excedan los riesgos potenciales (ver sección 4.5).

Puede aparecer dolor o flebitis en el lugar de infusión debido al elevado pH (~11) de la solución. La infusión debe realizarse en venas con un adecuado flujo sanguíneo, que permita su rápida dilución y distribución.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Imipenem-cilastatina

Se han descrito convulsiones en pacientes tratados con ganciclovir e imipenem-cilastatina al mismo tiempo. Estos medicamentos no deben administrarse a la vez, a menos que los posibles beneficios excedan los riesgos potenciales (ver sección 4.4).

Probenecid

Hay que vigilar con cuidado la posible toxicidad de ganciclovir en los pacientes que tomen probenecid y ganciclovir de forma conjunta. El probenecid, administrado junto con el ganciclovir por vía oral, disminuye significativamente el aclaramiento renal del ganciclovir (20 %), aumentando la exposición a este medicamento de manera estadísticamente significativa (40 %). Estos cambios son compatibles con un mecanismo de interacción que implica una competición por la secreción tubular renal.

Trimetoprima

Existe el potencial de incremento de la toxicidad ya que los dos fármacos son mielosupresores. No se observó ninguna interacción farmacocinética clínicamente significativa cuando se administraron conjuntamente trimetoprima y ganciclovir oral. Sin embargo, ambos fármacos deben usarse de forma concomitante únicamente si los posibles beneficios superan los riesgos.

Micofenolato mofetilo

Considerando los resultados de un estudio de administración de dosis orales únicas recomendadas de micofenolato mofetilo (MMF) y de ganciclovir por vía i.v. y los efectos conocidos de la insuficiencia renal en la farmacocinética de MMF y de ganciclovir, se puede prever que la administración simultánea de ambos medicamentos (que tienen potencial para competir por la secreción tubular renal) determine aumentos del glucurónido fenólico del ácido micofenólico (MPAG) y de la concentración de ganciclovir.

La farmacocinética del ácido micofenólico (MPA) apenas se altera y no es necesario ajustar la dosis de MMF. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia renal que reciban al mismo tiempo MMF y ganciclovir deberán respetar las recomendaciones posológicas de ganciclovir y requieren una estrecha vigilancia. Ya que el MMF y el ganciclovir puede causar neutropenia, y leucopenia, se deberá vigilar a los pacientes por si presentaran toxicidad acumulada.

Zidovudina

Puesto que tanto la zidovudina como el ganciclovir pueden inducir neutropenia y anemia, es posible que algunos pacientes no toleren el tratamiento concomitante en dosis plenas. Cuando se administró zidovudina junto con ganciclovir por vía oral, el AUC de la zidovudina experimentó un incremento pequeño (17 %), pero estadísticamente significativo. Asimismo, se advierte una tendencia al descenso de las concentraciones

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de ganciclovir, cuando se administra simultáneamente zidovudina, aunque sin alcanzar significación estadística (ver sección 4.4).

Didanosina

Hay que vigilar cuidadosamente la posible toxicidad de la didanosina para estos pacientes. Se ha observado que las concentraciones plasmáticas de didanosina aumentan siempre que se administra con ganciclovir (ya sea por vía intravenosa como oral). Cuando se administran dosis orales de ganciclovir de 3 y 6 g/día, se observa un aumento del AUC de didanosina, que varía entre 84 y 124 %, y cuando se aplican dosis intravenosas de 5 y 10 mg/kg/día, el incremento observado del AUC de didanosina fluctúa entre 38 y 67 %. No se ha observado ninguna modificación clínicamente significativa de las concentraciones de ganciclovir. (ver sección 4.4).

Zalcitabina

No se han observado cambios farmacocinéticos clínicamente significativos después de la administración conjunta de ganciclovir y zalcitabina. Tanto ganciclovir como zalcitabina tienen el potencial de producir neuropatía periférica, por lo que se debe vigilar la aparición de esta clase de acontecimientos en los pacientes.

Estavudina

Cuando se administran conjuntamente estavudina y ganciclovir por vía oral no se observaron interacciones clínicamente significativas.

Otros antirretrovirales

A concentraciones clínicamente relevantes, es improbable que se produzca un efecto antagónico o sinérgico de la inhibición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en presencia de ganciclovir o del CMV en presencia de fármacos antirretrovirales.

Existe la posibilidad de interacción con los análogos de nucleósidos (incluyendo tenofovir) que se eliminan por secreción tubular activa, debido a una inhibición competitiva a nivel renal, lo que resultaría en una disminución del aclaramiento renal de ambos fármacos con el consecuente aumento de sus concentraciones plasmáticas y posible toxicidad.

No es probable que se produzcan interacciones metabólicas con, por ejemplo, inhibidores de la proteasa o inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosídicos (ITIANNs) debido a la falta de implicación del P450 en el metabolismo ganciclovir.

Otras interacciones farmacológicas potenciales

La toxicidad puede verse aumentada cuando ganciclovir se administra junto con, o se da inmediatamente antes o después que otros fármacos que inhiben la replicación de poblaciones celulares que se dividen rápidamente, tal y como ocurre en la médula ósea, testículos, capas germinales de la piel y mucosa gastrointestinal.

Ejemplos de estos tipos de fármacos son dapsona, pentamidina, flucitosina, vincristina, vinblastina, adriamicina, anfotericina B, trimetoprima/derivados de sulfamidas, análogos de nucleósidos e hidroxiurea.

Debido a que el ganciclovir es excretado a través del riñón (ver sección 5.2), la toxicidad puede verse aumentada cuando se administra junto con fármacos que podrían reducir su aclaramiento renal y, por lo tanto aumentar su exposición. El aclaramiento renal del ganciclovir puede inhibirse por dos mecanismos:

(a) nefrotoxicidad, causada por fármacos como cidofovir, foscarnet, anfotericina B, y (b) inhibición competitiva de la secreción tubular activa en el riñón como, por ejemplo, otros análogos de nucleósidos.

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Por lo tanto, se debe considerar el uso concomitante de todos estos fármacos con ganciclovir sólo si los posibles beneficios superan a los riesgos potenciales (ver sección 4.4).

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

Fertilidad

En estudios con animales se ha observado el poder espermatogénico y supresor de la fertilidad femenina del ganciclovir. Es probable que Cymevene inhiba la espermatogénesis de forma transitoria o permanente

Embarazo

Cymevene no debe emplearse en el embarazo, a menos que los beneficios potenciales para la madre superen el riesgo potencial de daño teratogénico para el niño.

No existen datos suficientes sobre la utilización de ganciclovir en mujeres embarazadas. Atraviesa fácilmente la placenta humana. Existe un riesgo teórico de teratogenicidad en humanos con potencial para ocasionar malformaciones congénitas, en base a su mecanismo de acción farmacológico y la toxicidad reproductiva observada en estudios animales (ver sección 5.3).

Las mujeres en edad fértil deben utilizar medidas anticonceptivas eficaces durante el tratamiento. Se debe aconsejar a los varones que utilicen medidas anticonceptivas de barrera durante y hasta, por lo menos, 90 días después del tratamiento con Cymevene, a menos que exista la seguridad de que la pareja femenina no corre el riesgo de quedarse embarazada (ver sección 5.3).

Lactancia

Ganciclovir está contraindicado durante la lactancia.

Se desconoce si el ganciclovir se excreta en la leche materna pero no se puede descartar esta posibilidad, con las reacciones adversas graves consiguientes para el bebé lactante (ver sección 4.3). Si es necesario el tratamiento con ganciclovir, se debe interrumpir la lactancia.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No se han realizado estudios sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

En algunos pacientes la administración de Cymevene puede producir convulsión, sedación, mareos, ataxia y/o confusión. Si aparece cualquiera de estas reacciones, podría alterar las tareas que exigen un estado de alerta, como la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria.

4.8    Reacciones adversas

Las reacciones adversas hematológicas más frecuentes en pacientes tratados con ganciclovir fueron neutropenia, anemia y trombocitopenia.

Otras reacciones adversas notificadas con ganciclovir administrado por vía intravenosa o vía oral se reflejan en la siguiente tabla. La agrupación de estos acontecimientos adversos se basa en la frecuencia registrada en los ensayos clínicos con pacientes con SIDA y en los ensayos clínicos con pacientes con transplante de órgano sólido.

Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

Clasificación por	Muy	Frecuentes	Poco frecuentes	Raras
Órgano - Sistema	frecuentes (>1/10)	(>1/100 a <1/10)	(>1/1000 < 1/100)	(>1/10.000 a <1/1.000)

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Infecciones e infestaciones		Sepsis (bacteriemia, viremia), celulitis, infección del tracto urinario, candidiasis oral,
Trastornos de la sangre y del sistema linfático	Neutropenia, anemia	Trombocitopenia, leucopenia, pancitopenia,	Mielosupresión.	Anemia aplásica
Trastornos del sistema inmunológico			Reacción anafiláctica
Trastornos del metabolismo y de la nutrición		Disminución del apetito, anorexia.
Trastornos psiquiátricos		Depresión, ansiedad, confusión, pensamientos perturbados.	Agitación, alteración psicótica.
Trastornos del sistema nervioso		Convulsiones, neuropatía periférica, dolor de cabeza, insomnio, disgeusia (trastorno del gusto), hipoestesia, parestesia, mareos (sin vértigo).	Temblor
Trastornos oculares		Edema macular, desprendimiento de la retina, células flotantes en el vítreo, dolor ocular.	Visión anormal, conjuntivitis.
Trastornos del oído y del laberinto		Dolor de oídos	Sordera
Trastornos cardíacos			Arritmias
Trastornos vasculares			Hipotensión
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos	Disnea	Tos
Trastornos gastrointestinales	Diarrea	Nauseas, vómitos, dolor abdominal, dolor abdominal superior, dispepsia, estreñimiento, flatulencia,	Pancreatitis, distensión abdominal, ulceraciones orales.

		disfagia.
Trastornos hepatobiliares		Función hepática anormal, aumento de la fosfatasa alcalina en sangre, aumento de la aspartato aminotransferasa.	Aumento de la alanina aminotransferasa
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Dermatitis, sudores nocturnos, prurito	Alopecia, urticaria, sequedad de piel
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo		Dolor de espalda, mialgia, artralgia, calambres musculares
Trastornos renales y urinarios		Disminución del aclaramiento de creatinina renal, disfunción renal	Hematuria, insuficiencia renal
Trastornos del aparato reproductor y de la mama			Infertilidad masculina
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración		Fatiga, febrícula, escalofríos, dolor, dolor torácico, malestar general, astenia, reacción en el lugar de administración.
Exploraciones complementarias		Pérdida de peso, aumento de creatinina en sangre.

4.9 Sobredosis

Experiencia con sobredosis de ganciclovir por vía intravenosa

Se han recibido notificaciones de sobredosis de ganciclovir por vía intravenosa sucedidas en ensayos clínicos y durante la comercialización de este medicamento. En algunos de estos casos, no se observó ningún tipo de acontecimiento adverso. La mayoría de los pacientes experimentaron uno o más de los siguientes acontecimientos adversos:

Toxicidad hematológica: pancitopenia, mielosupresión, aplasia medular, leucopenia, neutropenia, granulocitopenia

Toxicidad hepática: hepatitis, trastorno de la función hepática

Toxicidad renal: empeoramiento de la hematuria de un paciente con alteración previa de la función renal, insuficiencia renal aguda, elevación de la creatinina Toxicidad gastrointestinal: dolor abdominal, diarrea, vómitos Neurotoxicidad: temblor generalizado, convulsiones

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Por otro lado, un adulto que recibió un volumen excesivo de solución de ganciclovir intravenoso por inyección intravítrea, experimentó una pérdida temporal de visión y una oclusión de la arteria central de la retina secundaria al aumento de la presión intraocular relacionada con la inyección del volumen fluido.

La hemodiálisis y la hidratación pueden resultar beneficiosas para reducir los niveles plasmáticos de los pacientes que reciben sobredosis de ganciclovir (ver sección 5.2).

Experiencia con sobredosis de valganciclovir

Un adulto que recibió durante varios días dosis 10 veces mayores de las recomendadas para su grado de insuficiencia renal (disminución del aclaramiento de creatinina) sufrió una mielosupresión mortal (aplasia medular).

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Nucleósidos y nucleótidos, excl inhibidores de la transcriptasa inversa, código ATC: J05A B06

Mecanismo de acción

El ganciclovir es un análogo sintético de la 2’-desoxiguanosina e inhibe la replicación de los virus herpéticos in vitro e in vivo. Los virus humanos sensibles a este medicamento son el citomegalovirus humano (CMV humano), los virus del herpes simple 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2), el herpes virus humano 6, 7 y 8 (HHV-6, HHV-7, HHV8), el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de la varicela zoster (VZV) y el virus de la hepatitis B (VHB). Los estudios clínicos se han limitado a evaluar la eficacia en pacientes con infección por CMV.

En las células infectadas por CMV, el ganciclovir se fosforila en principio a monofosfato de ganciclovir por la proteinquinasa vírica pUL97. La fosforilación posterior tiene lugar por quinasas celulares que producen trifosfato de ganciclovir; el cual se metaboliza lentamente dentro de la célula. Se ha demostrado que el metabolismo trifosfato ocurre en células infectadas por HSV y por CMV humano, con semividas de 18 y 6 -24 horas respectivamente, después de eliminar el ganciclovir extracelular. Como la fosforilación depende, fundamentalmente, de la quinasa vírica, el ganciclovir se fosforila preferentemente dentro de las células infectadas por el virus.

La actividad virostática del ganciclovir se debe a la inhibición de la síntesis del ADN vírico a través de: (a) inhibición competitiva de la incorporación del trifosfato de desoxiguanosina al ADN a través de la ADN-polimerasa vírica, y (b) incorporación del trifosfato de ganciclovir al ADN vírico originando la terminación del ADN o limitando muchísimo la elongación posterior del ADN vírico. La actividad in vitro antivírica, medida como CI50 del ganciclovir frente al CMV oscila en el intervalo de 0,08 pM (0,02 pg/ml) a 14 pM (3,5 pg/ml).

Resistencia vírica

La definición provisional de resistencia a ganciclovir del CMV, basada en los ensayos in vitro, es una mediana de la concentración inhibitoria (CI50) > 1,5 pg/ml (6,0 pM). La resistencia al ganciclovir del CMV no es frecuente (~1%). Esto se ha observado en personas con SIDA y con retinitis por CMV que nunca han recibido tratamiento con ganciclovir. Durante los primeros 6 meses de tratamiento de la retinitis por CMV con ganciclovir en perfusión intravenosa o con ganciclovir por vía oral, se ha detectado

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resistencia vírica en 3-8 % de los pacientes. La mayoría de pacientes con empeoramiento de la retinitis por CMV mientras estaban en tratamiento no parece que sean resistentes a CMV. También se ha observado resistencia vírica en pacientes que recibieron un tratamiento prolongado para la retinitis por CMV con ganciclovir en perfusión intravenosa. En un estudio controlado con ganciclovir por vía oral para la prevención de la enfermedad por CMV asociada al SIDA, 364 personas tenían uno o más cultivos realizados al menos 90 días después del tratamiento de ganciclovir. De estos, 113 tuvieron al menos un cultivo positivo. La última cepa aislada disponible de cada sujeto se probó para reducir la sensibilidad, y 2 de 40 fueron resistentes a ganciclovir. Estas cepas resistentes se asociaron al posterior tratamiento fallido para la retinitis.

La posibilidad de resistencia vírica se debe considerar en los pacientes que reiteradamente muestran una respuesta clínica pobre o que experimentan una excreción viral persistente durante el tratamiento. El principal mecanismo de resistencia al ganciclovir en el CMV es la disminución de la capacidad de transformar la molécula activa de trifosfato; se han descrito los virus resistentes que contienen las mutaciones en el gen UL97 del CMV que controla la fosforilación de ganciclovir. También se han notificado mutaciones en el ADN viral de la polimerasa que confieren resistencia vírica al ganciclovir, y los virus con esta mutación pueden ser resistentes a otros fármacos anti-CMV.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Absorción

La exposición sistémica (AUC 0-24) notificada tras la dosis de 5 mg/kg de ganciclovir durante 1 hora mediante perfusión intravenosa en pacientes VIH positivos y CMV positivos o en adultos con SIDA varió entre 21,4 ± 3,1 (N= 16) y 26,0 +6,06 (N= 16) pg.h/ml. En estos pacientes la concentración plasmática máxima (C_max) varió entre 7,59 ±3,21 (N= 10), 8,27 ± 1,02 (N= 16) y 9,03 ±_ 1,42 (N= 16).

Distribución

Para el ganciclovir intravenoso, el volumen de distribución se correlaciona con el peso corporal con valores del volumen de distribución en el equilibrio que van de 0,536 ± 0.078 (N= 15) a 0,870 ± 0.116 (N= 16) l/kg. La concentración de líquido cefalorraquídeo obtenida a las 0,25 -0,67 horas tras la dosis en 2 pacientes que recibieron 2.5 mg/kg de ganciclovir intravenoso cada 8 o cada 12 horas varió de 0,50 a 0,68 pg/ml representando el 24 % -67 % de las respectivas concentraciones de plasma. El ganciclovir, en concentraciones de 0,5 a 51 pg/ml, se une en un 1 -2 % a las proteínas del plasma.

Metabolismo y eliminación

Cuando se administra por vía intravenosa, ganciclovir muestra una farmacocinética lineal en el rango de 1.6 -

5.0 mg/kg. La vía principal de eliminación del ganciclovir consiste en la excreción renal a través de filtración glomerular y secreción tubular activa. En pacientes con función renal normal, el 89,6 ±5.0 %(N= 4) del ganciclovir administrado por vía intravenosa fue recuperado sin metabolizar en la orina.

En sujetos con función renal normal, el aclaramiento sistémico varió de 2,64 ± 0,38 ml/min/kg (N= 15) a 4,52 ± 2,79 ml/min/kg (N= 6) y el aclaramiento renal varió de 2,57 ± 0,69 ml/min/kg (N= 15) a 3,48 ± 0,68 ml/min/kg (N= 20) y corresponden al 90 -101 % del ganciclovir administrado. La semivida en sujetos sin insuficiencia renal varió de 2,73 ± 1,29 (N= 6) a 3,98 ± 1,78 (N= 8) horas.

Farmacocinética en situaciones especiales

Pacientes con insuficiencia renal

Se evaluó la farmacocinética tras la administración intravenosa de la solución inyectable de ganciclovir en 10 pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia renal que habían recibido dosis entre 1,25 -5,0 mg/kg.

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Pacientes sometidos a hemodiálisis

La hemodiálisis reduce las concentraciones plasmáticas de ganciclovir alrededor del 50 % tras la administración oral e intravenosa (ver sección 4.9)

Durante la hemodiálisis intermitente, la estimación del aclaramiento de ganciclovir varió entre 42 -92 ml/min, causando una semivida interdialítica de 3,3 -4,5 horas. La estimación del aclaramiento de ganciclovir para la diálisis continua fue menor (4,0 -29,6 ml/min) pero dio lugar a una mejor retirada del ganciclovir durante un intervalo de dosis. Para la hemodiálisis intermitente, la fracción de ganciclovir eliminado en una sola sesión de diálisis varió entre el 50 y el 63 %.

Niños

La farmacocinética del ganciclovir fue estudiada en 27 neonatos con edades de 2 a 49 días en dosis intravenosas de 4 mg/kg (N= 14) y 6 mg/kg (N= 13). La Cmax media fue de 5,5 ± 6 pg/ml y 7.0 ± 1,6 pg/ml. Los valores medios del volumen de distribución en estado estacionario (Vss = 0.7 l/kg) y el aclaramiento sistémico (3.15 ± 0,47 ml/min/kg en 4 mg/kg y 3,55 ± 0,35 ml/min/kg en 6 mg/kg) eran comparables a los observados en adultos con función renal normal.

La farmacocinética de ganciclovir también fue estudiada en 10 niños con función renal normal, de edades comprendidas entre 9 meses y 12 años. Las características farmacocinéticas de ganciclovir fueron las mismas tras una única dosis intravenosa (5 mg/kg) y tras una dosis múltiple intravenosa (5 mg/kg; cada 12 horas). La exposición medida por looos valores medios del AUC<x> en lo días 1 y 14 fueron de 19,4 ± 7,1 y 24,1 ± 14,6 pg.h/ml respectivamente y los valores correspondientes a la Cmax fueron de 7,59 ± 3,21 (día 1) y 8,31 ± 4,9 pg/ml (día 14). Estos rangos de exposición fueron comparables a aquellos observados en adultos. El volumen de distribución en el estado de equilibrio tras una única dosis en el día 1 y al final del periodo de la dosis repetida (día 14) fue 0,68 ± 0,20 l/kg. El aclaramiento sistémico para los mismos días del estudio fue de 4,66 ± 1,72 (día 1) y 4,86 ± 2,96 ml/min/kg (día 14). Los valores medios respectivos para el aclaramiento renal (0-12 horas) fueron de 3,49 ± 2,40 en el día 1 y 3,49 ± 1,19 ml/min/kg en el día 14. Los valores medios correspondientes para la semivida fueron de 2,49 ± 0,57 (día 1) y 2,22 ± 0,76 horas (día 14). La farmacocinética del ganciclovir reflejada en este estudio fuen consistente con la observada en neonatos y adultos.

Ancianos

No se han realizado estudios en adultos mayores de 65 años.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Ganciclovir fue mutagénico en células de linfoma de ratón y clastogénico en células de mamíferos. Estos resultados son coherentes con el resultado positivo del estudio de carcinogenicidad en ratón realizado con ganciclovir. Ganciclovir es un potencial carcinógeno.

Ganciclovir causa deterioro de la fertilidad y teratogenicidad en los animales (ver sección 4.4)

Los resultados de estudios en animales donde se indujo la espermatogénesis a exposiciones sistémicas de ganciclovir por debajo de los niveles terapéuticos parecen demostrar la posibilidad de que ganciclovir produzca una inhibición de la espermatogénesis.

Los datos obtenidos mediante un modelo ex vivo de placenta humana muestran que ganciclovir cruza la placenta y que posiblemente la difusión simple es el mecanismo de transferencia. La transferencia no es saturable a un intervalo de concentración de 1 a 10 mg/ml y es producido por difusión pasiva.

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6 . DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

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6.2    Incompatibilidades

Para reconstituir el polvo para solución para perfusión no emplear agua bacteriostática para inyección que contenga parabenos, ya que éstos son incompatibles con el ganciclovir y pueden producir precipitación.

6.3    Periodo de validez

3 años.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Los viales sin reconstituir se deberán almacenar a temperatura ambiente. La perfusión puede refrigerarse no recomendándose su congelación.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

CYMEVENE se presenta en envases con 5 viales, en forma de polvo para solución para perfusión.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Se debe tener precaución en la manipulación de Cymevene (ver sección 4.2).

Precauciones durante la manipulación de la solución

El ganciclovir deberá considerarse como un agente potencialmente teratogénico y carcinogénico en humanos (ver sección 4.4).

La solución de ganciclovir es alcalina (pH ~ 11).

Evitar la ingestión, inhalación o contacto directo con la piel y las membranas mucosas.

En caso de que la solución se ponga en contacto con la piel o membranas mucosas se deberá lavar cuidadosamente y a fondo la zona con agua y jabón y enjuagar los ojos con abundante agua.

Forma de preparación de la solución de Cymevene

1.    Reconstituir el polvo liofilizado inyectando en el vial 10 ml de agua estéril para inyección. No usar agua bacteriostática para inyección que contenga parabenos ya que éstos son incompatibles con el ganciclovir y pueden producir precipitación.

2.    Agitar el vial para disolver completamente el polvo.

3.    Comprobar la ausencia de partículas en suspensión en la solución reconstituida antes de proceder a la preparación de la perfusión.

La solución así reconstituida en el vial es estable durante 12 horas a temperatura ambiente (15-25°C).

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Preparación y administración de la solución para perfusión

En función del peso corporal del paciente y del tipo de tratamiento, extraer del vial (concentración de ganciclovir: 50 mg/ml) el volumen necesario y añadirlo a un líquido de perfusión adecuado (100 ml por regla general) para su administración intravenosa durante una hora. La inyección intravenosa rápida o en bolus está prohibida. No son recomendables concentraciones de perfusión superiores a los 10 mg/ml.

Los líquidos para perfusión que han demostrado ser compatibles con el ganciclovir son los siguientes: suero fisiológico, solución acuosa de dextrosa al 5 %, solución Ringer para inyección y solución Ringer con lactato para inyección.

Debido a que no pueden emplearse soluciones bacteriostáticas, una vez preparada la mezcla de ganciclovir con el líquido de perfusión, aquélla debe emplearse antes de las 24 horas para reducir el riesgo de contaminación bacteriana.

La solución para perfusión es estable si se conserva en nevera. No se recomienda su congelación.

Ya que no se dispone de datos de compatibilidad, no se recomienda la coadministración del ganciclovir en el mismo líquido de perfusión con otros productos intravenosos.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

ROCHE FARMA, S.A.

Eucalipto n° 33,

28016 MADRID

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

N° de Registro: 58.266

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: 11 de abril de 1989

Fecha de la última renovación de la autorización: 30 de enero de 2007

10.    FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

FEBRERO 2013

La información detallada y actualizada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/

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