FICHA TÉCNICA

ACURETIC 20 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con película

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

ACURETIC 20 mg/12,5 mg comprimidos recubiertos con película

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada comprimido recubierto con película de ACURETIC contiene:

Quinapril hidrocloruro correspondiente a 20 mg de quinapril e hidroclorotiazida correspondiente a 12,5 mg de hidroclorotiazida.

Excipientes: 77,196 mg de lactosa monohidratada.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Comprimido recubierto con película.

Comprimidos recubiertos con película rosa, ranurados, triangulares, biconvexos.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1.    Indicaciones terapéuticas

Hipertensión: ACURETIC está indicado en el tratamiento de la hipertensión en pacientes en que resulte apropiado el tratamiento con la combinación de quinapril y un diurético.

4.2.    Posología y forma de administración

Pacientes no tratados con un diurético, estén o no siendo tratados con quinapril en monoterapia. La dosis usual de mantenimiento es de 20/12,5 mg. Han sido tratados pacientes con dosis de ACURETIC de hasta 40/25 mg/día.

Pacientes tratados con un diurético: La dosis inicial recomendada de quinapril para minimizar los potenciales efectos de una excesiva reducción de la presión sanguínea es de 5 mg. La dosis debe ser titulada para lograr la reducción deseada de la tensión arterial. Si la titulación lleva a unas dosis similares a la del producto con la combinación, estas dosis pueden ser sustituidas por ACURETIC.

En insuficiencia renal: No debe utilizarse ACURETIC como terapia inicial en pacientes con fallo renal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min). En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 30-60 ml/min), iniciar el tratamiento con 5 mg de quinapril y titular la dosis hasta lograr la adecuada.

En los pacientes que necesiten la adición de un diurético, se puede titular la dosis con ACURETIC. Puede obtenerse el control de la tensión arterial con las dosis habituales de ACURETIC.

4.3.    Contraindicaciones

ACURETIC está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 4.4 y 4.6).

ACURETIC está contraindicado en pacientes que sean hipersensibles a cualquiera de sus componentes, incluyendo los pacientes con antecedentes de angioedema con IECAs.

ACURETIC está contraindicado en pacientes con edema angioneurótico tanto hereditario como idiopático.

No debe utilizarse ACURETIC en pacientes con obstrucción del flujo ventricular de salida.

ACURETIC está contraindicado en pacientes con anuria o con disfunción renal grave.

ACURETIC está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a otros fármacos derivados de las sulfonamidas.

4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo

ACURETIC debe utilizarse con precaución en pacientes con estenosis aórtica.

Reacciones de sensibilidad

Pueden presentarse reacciones de sensibilidad en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial, por ejemplo púrpura, fotosensibilidad, urticaria, angeítis necrotizante, dificultad respiratoria incluyendo neumonitis y edema pulmonar, reacciones anafilácticas.

Hipotensión:

ACURETIC puede producir hipotensión sintomática, normalmente no más frecuente que con cualquiera de sus componentes en monoterapia. En los pacientes con hipertensión no complicada raramente se produce hipotensión sintomática. En los pacientes hipertensos que reciben quinapril, es más fácil que se produzca hipotensión si el paciente tiene depleción de volumen por ejemplo por tratamiento con diuréticos, restricción salina, diálisis, diarrea o vómitos o que padezca una hipertensión renina-dependiente grave.

ACURETIC debe utilizarse con precaución en aquellos pacientes en tratamiento concomitante con otros antihipertensivos. El componente tiazídico de ACURETIC puede potenciar la acción de otros antihipertensivos, especialmente de los bloqueantes ganglionares o de los bloqueantes adrenérgicos periféricos. Los efectos antihipertensivos del componente tiazídico pueden también estar potenciados en pacientes postsimpatectomizados.

Si se presentara hipotensión sintomática, se colocará al paciente en posición supina, y si es necesario recibirá una perfusión intravenosa de suero salino normal. Una respuesta hipotensora transitoria no es una contraindicación para continuar el tratamiento, pero en este caso se valorará la disminución de la dosis de quinapril o de cualquier tratamiento diurético concomitante.

En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva, con o sin insuficiencia renal asociada, el tratamiento de la hipertensión con un IECA puede causar un descenso excesivo en la presión arterial, que puede asociarse con oliguria, azotemia y, raramente, insuficiencia renal aguda y muerte. El tratamiento con ACURETIC debe iniciarse bajo estrecha supervisión médica. Estos pacientes deben ser estrechamente vigilados durante las dos primeras semanas de tratamiento y siempre que se aumente la dosis.

Insuficiencia cardiaca/enfermedad cardiaca:

En determinados individuos sensibles, como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, se pueden producir alteraciones de la función renal. En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave cuya función renal puede depender de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el tratamiento con quinapril puede asociarse con oliguria y/o azotemia progresiva y en casos muy raros con insuficiencia renal aguda y/o muerte.

Tos:

Se ha comunicado la aparición de tos asociada al uso de inhibidores de la ECA. Típicamente, esta tos es no productiva, persistente y desaparece tras la interrupción del tratamiento. La tos inducida por los inhibidores de la ECA debe considerarse como parte del diagnóstico diferencial de la tos.

Enfermedad renal:

ACURETIC debe emplearse con precaución en pacientes con enfermedad renal. Las tiazidas pueden precipitar la azotemia en enfermedad renal grave y en insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina 10-20 ml/min) no son generalmente eficaces y en estos pacientes los efectos de la dosificación repetida pueden ser acumulativos.

No hay experiencia suficiente en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <10 ml/min) (ver sección 4.3).

La vida media del quinaprilato aumenta al disminuir el aclaramiento de creatinina. Los pacientes con aclaramiento de creatinina < 60 ml/min requieren una dosis inicial de quinapril más baja (ver sección 4.2). La dosis de estos pacientes se debe titular según la respuesta terapéutica y debe monitorizarse la función renal cuidadosamente, aunque los estudios iniciales no indican que quinapril produzca un deterioro adicional de la función renal.

En estudios clínicos con pacientes hipertensos con estenosis de la arteria renal unilateral o bilateral, se han observado aumentos en el nitrógeno ureico sanguíneo y en la creatinina sérica en algunos pacientes tras el tratamiento con un IECA. Estos aumentos fueron casi siempre reversibles al discontinuar la terapia con el IECA y/o el diurético. En estos pacientes, debe monitorizarse la función renal durante las primeras semanas de tratamiento.

Algunos pacientes con hipertensión o insuficiencia cardíaca sin enfermedad vascular renal previa aparente, han desarrollado aumentos de la urea sanguínea y de la creatinina sérica (>1,25 veces el límite superior normal), normalmente leves y transitorios, especialmente cuando se ha administrado quinapril concomitantemente con un diurético. Esto se ha observado en un 4% y 3% de los pacientes tratados con monoterapia, respectivamente. Esto es más probable que ocurra en pacientes con insuficiencia renal previa. Puede ser preciso reducir la dosis o interrumpir el tratamiento con un diurético y/o quinapril.

Función hepática alterada:

ACURETIC debe utilizarse con precaución en los pacientes con alteración de la función hepática o enfermedad hepática progresiva, ya que el tratamiento con tiazidas puede producir pequeñas alteraciones del balance de líquidos y electrolitos que pueden precipitar un coma hepático. Quinapril se desesterifica rápidamente dando quinaprilato (quinapril diácido, el principal metabolito) que, en los estudios en humanos y en animales, es un potente inhibidor del enzima conversora de angiotensina. El metabolismo de quinapril depende normalmente de las esterasas hepáticas. Las concentraciones de quinaprilato se encuentran reducidas en los pacientes con cirrosis alcohólica debido a la disminución de la desesterificación de quinapril.

Raramente, los IECAS se han asociado con un síndrome que se inicia como una ictericia colestática y que progresa hasta una necrosis hepática fulminante (en algunos casos mortal). Los pacientes que durante el tratamiento con IECAS sufran ictericia o una clara elevación de los enzimas hepáticos deben interrumpir el tratamiento con ACURETIC y someterse a un adecuado seguimiento médico.

Reacciones inmunes/anafilactoides:

Desensibilización: Pacientes en tratamiento con IECAs han sufrido reacciones anafilactoides potencialmente fatales durante el tratamiento desensibilizante con veneno de himenópteros. En los mismos pacientes, estas reacciones se han evitado al suspender de forma temporal los IECAs, pero reaparecieron tras una reexposición inadvertida.

Se han descrito casos de síndrome de Stevens-Johnson y exacerbaciones o activaciones de lupus eritematoso sistémico con tiazidas.

Angioedema:

Se han descrito casos de angioedema en pacientes tratados con IECAs. Si aparece estridor laríngeo o angioedema de la cara, lengua o de glotis, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento, tratar adecuadamente al paciente de acuerdo con los cuidados médicos aceptados y observarlo cuidadosamente hasta que desaparezca la hinchazón. En los casos en los que la hinchazón está limitada a la cara y labios, este estado generalmente se resuelve sin tratamiento, no obstante el uso de antihistamínicos puede ser beneficioso para la remisión de la sintomatología. El angioedema asociado con afectación laríngea puede ser mortal. Cuando la zona afectada de la lengua, glotis o laringe sea potencialmente crítica para el flujo aéreo, se deberá administrar rápidamente el tratamiento adecuado, por ejemplo adrenalina subcutánea al 1:1000 (0.3 a 0.5 ml).

Los pacientes con antecedentes de angioedema no relacionado con el tratamiento con IECAS pueden tener un riesgo mayor de sufrir angioedema cuando sean tratados con un IECA (ver sección 4.3).

Angioedema intestinal:

Se han descrito casos de angioedema intestinal en pacientes tratados con inhibidores de la ECA. Estos pacientes presentaron dolor abdominal (con o sin náuseas o vómitos); en algunos casos no había historial anterior de angioedema facial y los niveles de esterasa C-1 eran normales. El angioedema se diagnosticó por procedimientos que incluían escáner o ultrasonografía abdominal, o durante la intervención quirúrgica y los síntomas desaparecieron tras la interrupción del tratamiento con el IECA. El angioedema intestinal debe incluirse en el diagnóstico diferencial de pacientes tratados con inhibidores de la ECA que presenten dolor abdominal.

Diferencias étnicas:

Se ha comunicado una mayor incidencia de angioedema en los pacientes de raza negra que recibieron tratamiento con un IECA, que en los de otras razas. Debe hacerse notar que en los ensayos clínicos controlados, los inhibidores de la ECA tienen un menor efecto sobre la presión arterial en los pacientes de raza negra.

Hemodiálisis y aféresis de las LDL:

Los pacientes hemodializados con membranas de alto flujo de poliacrilonitrilo (“AN69”) es muy probable que puedan presentar reacciones anafilactoides si están tratados con IECAs. Esta combinación debe de ser evitada, ya sea utilizando otros antihipertensivos u otras membranas de hemodiálisis alternativas. Se han comunicado reacciones similares en los pacientes sometidos a aféresis de lipoproteínas de baja densidad con sulfato de dextrano. Por tanto, no se debe utilizar este método en pacientes tratados con IECAs.

Alteraciones en los electrolitos séricos:

Debe vigilarse la aparición de signos clínicos de desequilibrio hidroelectrolítico inducido por la tiazida en los pacientes que reciben ACURETIC. Para detectar posibles alteraciones, deben evaluarse los electrolitos séricos (en especial sodio y potasio) de forma periódica. Como quinapril reduce la producción de aldosterona, su combinación con hidroclorotiazida puede minimizar la hipopotasemia inducida por el diurético.

Los efectos opuestos de quinapril e hidroclorotiazida sobre el potasio sérico se compensan de forma aproximada entre ellos en muchos pacientes, por lo que no se observa un efecto neto sobre el potasio sérico. En otros pacientes, puede ser dominante un efecto o el contrario y algunos pacientes pueden aún requerir suplementos de potasio. Deben llevarse a cabo determinaciones de electrolitos séricos al principio y de forma periódica a intervalos adecuados para detectar posibles alteraciones electrolíticas.

Hiperpotasemia: Debe indicarse a los pacientes que no utilicen suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio sin consultar con su médico (ver sección 4.5).

Hipopotasemia:

Por el contrario, el tratamiento con diuréticos tiazídicos se ha asociado a hipopotasemia, hiponatremia, y alcalosis hipoclorémica. Estas alteraciones han producido a veces, alguna de las siguientes manifestaciones: sequedad de boca, sed, debilidad, letargia, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, náuseas, confusión, convulsiones y vómitos. La hipopotasemia también puede sensibilizar o exagerar la respuesta cardíaca a la toxicidad digitálica. El riesgo de hipopotasemia es máximo en pacientes con cirrosis hepática, en pacientes con diuresis aumentada, en aquellos con ingesta insuficiente de electrolitos, y en los que reciben tratamiento concomitante con corticosteroides o con hormona adrenocorticotropa (ACTH) (ver sección 4.5).

Hipoglucemia y diabetes:

En pacientes diabéticos, los inhibidores de la ECA pueden aumentar la sensibilidad a la insulina y se han asociado con hipoglucemia en pacientes tratados con insulina o hipoglucemiantes orales. Debe realizarse un control más estricto de la glucemia (ser sección 4.5).

Neutropenia/Agranulocitosis:

Los IECAs se han asociado raramente con agranulocitosis y depresión de la médula ósea en pacientes con hipertensión no complicada, siendo más frecuente en pacientes con insuficiencia renal, especialmente si también padecen una enfermedad de tejido conjuntivo con el uso concomitante de un inmunosupresor o de otros fármacos que puedan asociarse con neutropenia/agranulocitosis. Debe indicarse a los pacientes que notifiquen rápidamente cualquier signo de infección (por ejemplo, dolor de garganta, fiebre) ya que esto podría ser un signo de neutropenia (ver sección 4.5).

Raramente se ha comunicado agranulocitosis durante el tratamiento con quinapril. Tal y como ocurre con otros IECAs, en los pacientes con enfermedad del colágeno vascular y/o enfermedad renal se deberá monitorizar periódicamente el recuento leucocitario.

Cirugía/Anestesia:

Quinapril puede bloquear la formación de la angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina en pacientes sometidos a cirugía mayor o durante la anestesia con medicamentos que produzcan hipotensión. Si se produce hipotensión y se cree que se debe a este mecanismo, puede corregirse mediante expansión del volumen plasmático.

Miopía aguda y glaucoma secundario de ángulo cerrado:

La hidroclorotiazida, una sulfonamida, puede producir una reacción idiosincrática, dando lugar a una miopía aguda transitoria y un glaucoma agudo de ángulo cerrado. Los síntomas incluyen un descenso de la agudeza visual o dolor ocular de comienzo agudo y ocurre típicamente en un periodo de horas a semanas desde el inicio del tratamiento . Un glaucoma agudo de ángulo cerrado no tratado puede dar lugar a una pérdida de visión permanente. El tratamiento primario es interrumpir la hidroclorotiazida lo antes posible. Si la presión intraocular se mantiene incontrolada, puede ser necesario considerar tratamientos médicos o quirúrgicos de forma inmediata. Los factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma agudo de ángulo cerrado pueden incluir antecedentes de alergia a sulfonamidas o penicilinas.

Embarazo:

Durante el embarazo, no debe iniciarse el tratamiento con inhibidores de la ECA. A menos que se considere esencial el mantenimiento del tratamiento con un inhibidor de la ECA, las pacientes que planeen quedarse embarazadas deben ser transferidas a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso durante el embarazo. Cuando se detecte el embarazo, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y si es adecuado iniciar un tratamiento alternativo (ver secciones 4.3 y 4.6).

Uso en Deportistas:

Se informa a los deportistas que este medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de control de dopaje positivo.

Lactosa:

Este medicamento contiene lactosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp (insuficiencia observada en ciertas poblaciones de Laponia) o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Tetraciclinas y otros fármacos que interaccionan con el magnesio:

Se ha observado en voluntarios sanos que quinapril, debido a la presencia de carbonato de magnesio en la formulación, reduce la absorción de tetraciclina en administración concomitante en un 28 a 37%. Se recomienda evitar su administración concomitante con tetraciclinas. Esta interacción se tomará en cuenta cuando se prescriban conjuntamente ACURETIC y tetraciclinas.

Agentes que incrementan el potasio sérico:

ACURETIC contiene un diurético tiazídico, que tiende a aumentar la excreción urinaria de potasio, pero también contiene un IECA, que tiende a conservar potasio reduciendo los niveles de aldosterona. Por tanto, no es recomendable la adición de forma rutinaria de un diurético ahorrador de potasio o suplementos de potasio ya que esto puede producir una elevación de potasio sérico.

Otros diuréticos:

ACURETIC contiene un diurético. El uso concomitante de otro diurético puede tener un efecto aditivo. También, los pacientes tratados con diuréticos, especialmente si tienen depleción de volumen y/o salina, pueden sufrir una reducción excesiva de la presión arterial al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis del IECA.

Otros fármacos antihipertensivos:

Se puede producir un efecto aditivo o potenciación cuando ACURETIC se combina con otros antihipertensivos como nitratos o vasodilatadores.

Cirugía/anestesia:

Aunque no hay datos disponibles que indiquen la existencia de una interacción entre quinapril y los anestésicos que producen hipotensión, debe vigilarse con cuidado a los pacientes sometidos a cirugía mayor o anestesia, ya que se ha demostrado que los inhibidores de la ECA bloquean la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Esto puede llevar a una hipotensión que se puede corregir por expansión del volumen plasmático (ver sección 4.4).

Las tiazidas pueden reducir la respuesta arterial a la noradrenalina. En cirugía de emergencia, deben administrarse medicamentos preanestésicos y anestésicos a dosis reducidas. Las tiazidas pueden aumentar la respuesta a tubocurarina.

Litio:

En general, el litio no debe administrarse conjuntamente con diuréticos, ya que éstos reducen el aclaramiento renal de litio y añaden un riesgo importante de toxicidad por litio. Se han observado incrementos en la litemia y síntomas de intoxicación por litio en pacientes que reciben concomitantemente litio con IECAs debido a la pérdida de sodio que estos agentes producen. Con ACURETIC, el riesgo de toxicidad por litio puede estar aumentado. ACURETIC debe administrarse con precaución y se recomienda monitorizar frecuentemente los niveles séricos de litio.

Corticosteroides y ACTH:

Se ha observado una intensificación de la depleción de electrolitos, especialmente hipopotasemia.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluyendo los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (inhibidores de la COX-2):

La administración de un AINE puede reducir los efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos de los diuréticos del asa, ahorradores de potasio y tiazídicos y puede reducir el efecto antihipertensivo de los inhibidores de la ECA, incluyendo quinapril. Por ello, cuando se emplean ACURETIC y AINEs conjuntamente, se debe observar estrechamente al paciente para determinar si se obtiene el efecto deseado de ACURETIC. Además, se ha descrito que los AINEs e IECAs ejercen un efecto aditivo sobre el aumento del potasio sérico, mientras que la función renal puede reducirse. Estos efectos son en principio reversibles y se producen especialmente en pacientes con la función renal comprometida.

La administración concomitante de AINEs (incluyendo los inhibidores selectivos de la COX-2) con inhibidores de la ECA (incluyendo quinapril) puede dar lugar a un deterioro de la función renal (incluyendo una posible insuficiencia renal aguda) en los pacientes de edad avanzada, los pacientes con depleción de volumen (incluyendo los que están en tratamiento con diuréticos) o los pacientes con función renal comprometida. Estos efectos generalmente son reversibles. En los pacientes que reciben quinapril junto con AINEs se debe vigilar periódicamente la función renal.

Alopurinol, citostáticos e inmunosupresores, corticoides sistémicos o procainamida:

La administración concomitante con IECAs puede llevar a un aumento del riesgo de leucopenia.

Alcohol, barbitúricos o narcóticos:

Pueden potenciar la hipotensión ortostática.

Medicamentos asociados con torsades de pointes:

Debido al potencial riesgo de hipopotasemia, debe tenerse precaución cuando hidroclorotiazida se administra conjuntamente con medicamentos como los glucósidos digitálicos o medicamentos asociados con torsades de pointes.

Antiácidos:

Los antiácidos pueden reducir la biodisponibilidad de ACURETIC.

Fármacos antidiabéticos (hipoglucemiantes orales e insulina):

En pacientes diabéticos los IECAS pueden aumentar la sensibilidad a la insulina y se han asociado con hipoglucemia en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina. Debe vigilarse con cuidado el control de la glucemia (ver sección 4.4).

4.6. Embarazo y lactancia

Embarazo:

Inhibidores de la ECA:

No se recomienda el uso de inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo (ver sección 4.4). El uso de inhibidores de la ECA está contraindicado durante el segundo y tercer trimestre del embarazo (ver secciones 4.3 y 4.4).

No es concluyente la evidencia epidemiológica sobre el riesgo de teratogenicidad tras la exposición a los inhibidores de la ECA durante el primer trimestre del embarazo; no obstante, no se puede excluir un pequeño incremento del riesgo. A menos que se considere esencial el mantenimiento del tratamiento con un inhibidor de la ECA, las pacientes que planeen quedarse embarazadas deben ser transferidas a tratamientos antihipertensivos alternativos que tengan un perfil de seguridad establecido para su uso durante el embarazo. Cuando se detecte el embarazo, debe interrumpirse inmediatamente el tratamiento con inhibidores de la ECA y si es adecuado iniciar un tratamiento alternativo.

Se sabe que la exposición a los inhibidores de la ECA durante el segundo y tercer trimestre del embarazo induce fetotoxicidad humana (reducción de la función renal, oligohidramnios, retraso en la osificación craneal) y toxicidad neonatal (insuficiencia renal, hipotensión, hiperpotasemia). (Ver sección 5.3). Si a partir del segundo trimestre, se produce exposición a un inhibidor de la ECA, se recomienda un chequeo ultrasónico de la función renal y del cráneo. Se debe vigilar con cuidado la hipotensión en recién nacidos cuyas madres hayan tomado inhibidores de la ECA (ver secciones 4.3 y 4.4).

Hidroclorotiazida:

Se dispone de experiencia limitada con hidrocloritiazida durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Los estudios en animales son insuficientes. La hidroclorotiazida atraviesa la placenta. En base al mecanismo de acción farmacológico de hidrocloritiazida, su uso durante el segundo y tercer trimestre del embarazo puede comprometer la perfusión feto-placentaria y puede producir efectos fetales y neonatales como ictericia, trastorno del equilibrio electrolítico y trombocitopenia. La hidroclorotiazida no se debe utilizar para el edema gestacional, hipertensión del embarazo o preeclampsia debido al riesgo de disminución del volumen plasmático y de hipoperfusión placentaria, sin efecto beneficioso sobre el curso de la enfermedad.

Hidroclorotiazida no se debe utilizar en hipertensión esencial en mujeres embarazadas excepto en raros casos cuando no se pueda utilizar otro tratamiento.

Lactancia

Quinapril:

Los limitados datos farmacocinéticos muestran concentraciones muy bajas en la leche materna (ver sección 5.2). Aunque estas concentraciones pueden no tener importancia clínica, no se recomienda el uso de ACURETIC en la lactancia en bebés prematuros y durante las primeras semanas tras el parto, a causa del hipotético riesgo de efectos cardiovasculares y renales y dado que no se dispone de suficiente experiencia clínica. Se puede considerar el uso de ACURETIC durante la lactancia en el caso de bebés mayores, si este tratamiento es necesario para la madre y se vigila la aparición de efectos adversos en el bebé.

Hidroclorotiazida:

Hidroclorotiazida se excreta a través de la leche humana en pequeñas cantidades. A grandes dosis, las tiazidas causan una intensa diuresis que puede inhibir la secreción láctea. No se recomienda el uso de ACURETIC durante la lactancia. Si se utiliza ACURETIC durante la lactancia, se debe utilizar la dosis más baja posible.

4.7.    Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinas

La capacidad para realizar actividades como manejar maquinaria o conducir puede estar alterada, especialmente al inicio del tratamiento con quinapril.

4.8.    Reacciones adversas

Durante el tratamiento con ACURETIC se han observado y notificado las siguientes reacciones adversas con las siguientes frecuencias: muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100 a < 1/10), poco frecuente ((>1/1.000 a < 1/100), raras (>1/10.000 a < 1/1.000), muy raras ( < 1/10.000), y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

Sistema MedDRA de clasificación por órganos	Frecuencia	Efectos adversos
Trastornos de la sangre y del sistema linfático	No conocida	Agranulocitosis##, anemia hemolítica#, neutropenia##, trombocitopenia#

Trastornos del sistema inmunológico	No conocida	Reacción anafilactoide#
Trastornos del metabolismo y de la nutrición	Frecuente	Hiperpotasemia#
Trastornos psiquiátricos	Frecuente	Insomnio#
	Poco frecuente	Confusión#, depresión#, nerviosismo#
Trastornos del sistema nervioso	Frecuente	Mareo#, cefalea#, somnolencia#
	Poco frecuente	Parestesia#, ataques isquémicos transitorios#
	Raro	Trastorno del equilibrio
	No conocida	Hemorragia cerebral#
Trastornos oculares	Poco frecuente	Ambliopía#
	Muy raro	Visión borrosa#
Trastornos del oído y del laberinto	Poco frecuente	Acúfenos#, vértigo#
Trastornos cardiacos	Poco frecuente	Angina de pecho##, taquicardia#, palpitaciones#
	Frecuente	Infarto de miocardio#
	No conocida	Arritmia
Trastornos vasculares	Frecuente	Vasodilatación#
	Poco frecuente	Hipotensión#, síncope#
	No conocida	Hipotensión postural#
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos	Frecuente	Bronquitis, tos#, faringitis#, rinitis#, infección del tracto respiratorio superior
	Poco frecuente	Disnea#, sinusitis
	Raro	Neumonitis eosinofílica#, edema angioneurótico#
	No conocida	Broncoespasmo#
Trastornos gastrointestinales	Frecuente	Dolor abdominal#, diarrea#, dispepsia#, nauseas#, vómitos#
	Poco frecuente	Flatulencia#, boca o garganta seca#, alteración del gusto#
	Raro	Estreñimiento, glositis
	Muy raro	Ileo#, angioedema intestinal
	No conocida	Pancreatitis #
Trastornos hepatobiliares	No conocida	Hepatitis#, icterus colestático#

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo	Poco frecuente	Alopecia#, fotosensibilidad#, prurito#, erupción#, angioedema##, aumento de la transpiración##
	Raro	Cambios en la piel que pueden estar asociados con fiebre, dolor muscular y articular (mialgias, artralgias, artritis), inflamación vascular (vasculitis), eflorescencia tipo psoriásico#
	Muy raro	Urticaria#
	No conocida	Necrolisis epidérmica tóxica#, eritema multiforme#, dermatitis exfoliativa#, pénfigo#, púrpura, síndrome de Stevens-Johnson#, inflamación de tejidos serosos y ciertos cambios en los valores de laboratorio (eosinofilia# y/o títulos elevados de ANA, VSG elevado)
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Frecuente	Dolor de espalda#, mialgia#, hiperuricemia#, gota#
	Poco frecuente	Artralgia#
Trastornos renales y urinarios	Poco frecuente	Disfunción renal#, proteinuria, infección del tracto urinario
	No conocida	Nefritis intersticial
Trastornos del aparato reproductor y de la mama	Poco frecuente	Impotencia#
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Frecuente	Astenia#, dolor torácico#, fatiga#
	Poco frecuente	Fiebre#, edema generalizado##, edema periférico#
Exploraciones complementarias	Frecuente	Aumento de la creatinina sérica#, aumento de nitrógeno uréico en sangre#*
	No conocida	Aumento de los niveles de colesterol# y triglicéridos#. Reducción del hematocrito# y del RGB# así como elevación de las enzimas hepáticas y de la bilirrubina sérica. En los pacientes con deficiencia congénita de G-6-PDH, se han notificado casos de anemia hemolítica#
Infecciones e infestaciones	Poco frecuente	Infección vírica
Trastornos endocrinos	Poco frecuente	Los requerimientos de insulina en pacientes diabéticos pueden estar alterados por las tiazidas y puede producirse una diabetes mellitus latente#

*    Es más probable que se produzcan estos aumentos en pacientes que reciben quinapril junto con un diurético, que los que son tratados con quinapril en monoterapia. Los aumentos observados frecuentemente revierten continuando con el tratamiento.

#    Reacciones adversas asociadas con quinapril, frecuencias observadas tomando quinapril/ hidroclorotiazida.

## Reacciones adversas asociadas con quinapril, frecuencias observadas tomando quinapril, reacciones adversas no asociadas con quinapril/ hidroclorotiazida.

Hallazgos de las pruebas de laboratorio clínico:

Electrolitos séricos: (ver sección 4.4).

Acido úrico, glucosa, magnesio, PBI, Pruebas de la función paratiroidea y calcio: (ver sección 4.4). Hematología: (ver sección 4.4).

4.9. Sobredosis

No hay datos sobre la sobredosis de quinapril/ hidroclorotiazida en humanos. La manifestación clínica más probable será la aparición de síntomas atribuibles a la sobredosis con quinapril en monoterapia, como hipotensión severa, que será tratada generalmente con la perfusión intravenosa de suero salino normal.

Los signos y síntomas más comunes en la sobredosis por hidroclorotiazida en monoterapia son los secundarios a la depleción de electrolitos (hipopotasemia, hipocloremia, hiponatremia) y deshidratación secundaria a diuresis excesiva. Si se ha administrado también digital, la hipopotasemia puede acentuar las arritmias cardíacas.

No hay información específica disponible sobre el tratamiento de la sobredosis con ACURETIC.

Quinapril y quinaprilato se eliminan muy poco por hemodiálisis o diálisis peritoneal. El tratamiento es sintomático y de soporte, de acuerdo con la práctica médica establecida.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1. Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: C02F - Hipotensores y diuréticos en asociación

ACURETIC es un comprimido con una combinación fija que incluye un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina, hidrocloruro de quinapril, y un diurético, hidroclorotiazida.

En los estudios clínicos, la administración concomitante de quinapril e hidroclorotiazida ha producido mayores reducciones de la presión arterial que cada uno de los productos administrados solos. La administración concomitante de quinapril e hidroclorotiazida no modifica las características farmacocinéticas de los dos productos.

Por su efecto diurético, hidroclorotiazida aumenta la actividad de la renina plasmática (ARP) y la secreción de aldosterona y disminuye la los niveles de potasio en sangre.

La administración de quinapril inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona y tiende a reducir la pérdida de potasio inducida por hidroclorotiazida.

Mecanismo de acción:

Tras su absorción oral, el quinapril es desesterificado a su principal metabolito, el quinaprilato, que es un inhibidor de la actividad de la ECA (enzima de conversión de la angiotensina I en angiotensina II, compuesto vasoconstrictor). La angiotensina II está implicada en el control y función vascular mediante distintos mecanismos, incluyendo la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal, facilitando de este modo la reabsorción hidrosalina renal. El efecto beneficioso de quinapril en la hipertensión parece ser resultado de la inhibición de la ECA circulante y tisular; disminuyendo de este modo la actividad vasopresora (formación de angiotensina II) y la secreción de aldosterona. La supresión del retrocontrol negativo de la angiotensina II sobre la secreción de renina provoca un aumento de la actividad de la renina plasmática (ARP).

Quinapril inhibe la elevación de la presión arterial inducida por administración intravenosa de angiotensina I, sin modificar el efecto vasopresor de la angiotensina II, de la noradrenalina o de la adrenalina.

En los estudios en animales, quinapril ha ejercido su efecto hipotensor en presencia de una ARP normal. La ECA es idéntica a la kininasa II, y el quinapril podría por tanto interferir en la degradación de bradiquinina, un potente vasodilatador peptídico y modulador en la síntesis de la prostaglandina E2. Igualmente quinapril reduce el estímulo de liberación de neurotransmisores simpáticos por angiotensina II. Estas acciones podrían contribuir a la vasodilatación y a la reducción de la masa ventricular izquierda observadas con quinapril en los modelos de hipertensión experimentales.

Durante los estudios en animales, el efecto antihipertensivo del quinapril persiste mucho más tiempo que su efecto inhibidor sobre la ECA plasmática. La inhibición de la ECA tisular se correlaciona mejor con la duración de los efectos antihipertensivos, que pueden ser debidos a las características de la unión enzimática de quinapril, puesta en evidencia sobre la ECA purificada de origen renal humano.

5.2. Propiedades farmacocinéticas

La administración concomitante de quinapril e hidroclorotiazida no tiene ningún efecto sobre la farmacocinética de ambos fármacos.

Después de la administración oral, quinapril se absorbe rápidamente, observándose el pico de concentración plasmática de quinapril al cabo de 1 hora. Basándose en la recuperación de quinapril y sus metabolitos en orina, se observa que hasta el 60% de una dosis de quinapril oral se absorbe en el tracto gastrointestinal. La absorción de la hidroclorotiazida es algo más lenta (1 a 2,5 horas) y más completa (50-80%). El 38% del quinapril administrado oralmente se transforma en quinaprilato. Quinapril tiene una vida media aparente de eliminación de alrededor de 1 hora. El pico plasmático de quinaprilato se observa aproximadamente a las dos horas de la administración oral de quinapril.

El quinaprilato se elimina principalmente por vía renal y tiene una vida media de acumulación efectiva de 3 horas. Aproximadamente el 97% de quinapril o quinaprilato circulante se une a proteínas plasmáticas.

En pacientes con insuficiencia renal la vida media aparente de eliminación del quinaprilato se incrementa a medida que el aclaramiento de creatinina disminuye. Estudios farmacocinéticos en pacientes con insuficiencia renal terminal en tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal ambulatoria continua indican que la eliminación por este medio de quinapril o quinaprilato es mínima.

La eliminación de quinaprilato también está reducida en pacientes ancianos (mayores de 65 años) y se correlaciona con su nivel de función renal (ver sección 4.2 Posología y forma de administración).

Las concentraciones de quinaprilato disminuyen en pacientes con cirrosis alcohólica debido a un déficit en la desesterificación del quinapril.

Estudios en ratas indican que quinapril y sus metabolitos no cruzan la barrera hemato-encefálica.

La hidroclorotiazida se excreta de forma inalterada por el riñón. Cuando se han determinado las concentraciones plasmáticas un mínimo de 24 horas, se ha observado que la vida media plasmática varía entre 4 y 15 horas. Al menos, un 61% de la dosis oral se elimina inalterada en 24 horas. Cruza la placenta, pero no la barrera hematoencefálica.

Lactancia:

Tras una dosis oral única de 20 mg de quinapril en 6 mujeres lactantes, el cociente L/P (leche/plasma) de quinapril era 0,12. A las 4 horas de la administración no se detectó quinapril en la leche. Los niveles de quinaprilato en leche fueron indetectables (<5 mcg/l) en todos los tiempos. Se estima que un bebé alimentado con leche materna recibiría aproximadamente 1,6% de la dosis ajustada al peso maternal de quinapril.

5.3. Datos preclínicos sobre seguridad

No se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis, mutagénesis y fertilidad con la combinación de quinapril e hidroclorotiazida.

El hidrocloruro de quinapril no ha mostrado ser carcinogénico en ratones o ratas cuando se les administra dosis de 75 a 100 mg/kg/día (50 a 60 veces la dosis máxima diaria en humanos) durante 104 semanas. Ni quinapril ni quinaprilato fueron mutagénicos en el ensayo bacteriológico del Ames sin y con activación metabólica. Quinapril ha demostrado ser inocuo en estudios de toxicología genética: Mutaciones puntuales en células de mamífero in vitro, intercambios entre cromátidas hermanas en cultivos celulares de mamíferos, tests micronucleares en ratón, aberraciones cromosómicas in vitro con cultivos celulares V79 de pulmón y estudios citogenéticos in vivo con médula ósea de rata. No han aparecido efectos adversos sobre la fertilidad o la reproducción en ratas tratadas a dosis de hasta 100 mg/kg/día (60 veces la dosis máxima diaria en humanos). No se han observado efectos fetotóxicos o teratogénicos en ratas a dosis de quinapril de hasta 300 mg/kg/día (180 veces la dosis humana máxima diaria), a pesar de la toxicidad materna que aparece a 150 mg/kg/día. El peso corporal de las camadas de ratas disminuyó cuando las madres eran tratadas al final de la gestación a dosis de 25 mg/kg/día o más. El quinapril no ha demostrado ser teratogénico en el conejo, sin embargo, como con otros inhibidores de la ECA, se ha observado toxicidad materna y embriotoxicidad en algunos conejos a dosis de hasta 0,5 mg/kg/día y hasta 1 mg/kg/día, respectivamente.

La hidroclorotiazida no fue mutagénica en el ensayo bacteriológico in vitro de Ames a una concentración máxima de 5 mg/plato, utilizando cepas TA98 y TA100. Las muestras de orina de pacientes tratados con hidroclorotiazida no tuvieron actividad mutagénica en el test de Ames. La hidroclorotiazida indujo intercambios entre cromátidas hermanas, pero no aberraciones cromosómicas en células de ovario de hámster chino, con o sin activación metabólica. La hidroclorotiazida indujo mutaciones en células de linfoma de ratón, a altas concentraciones. La capacidad de muchos fármacos de inducir no disyunción y entrecruzamiento se midió empleando Aspergillus nidulans. Muchos fármacos, incluida la hidroclorotiazida, inducen no disyunción.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

6.1.    Lista de excipientes

Crospovidona, lactosa, carbonato de magnesio (E 504), estearato de magnesio (E 572), povidona (E 1201), óxido de hierro rojo (E 172), óxido de hierro amarillo (E 172), dióxido de titanio (E 171), hidroxipropilmetilcelulosa (E 464), hidroxipropilcelulosa (E 463), macrogol 400 y cera candelilla (E 902).

6.2.    Incompatibilidades

No procede.

6.3. Periodo de validez

Tres años

6.4.    Precauciones especiales de conservación

No conservar a temperatura superior a 30°C.

6.5.    Naturaleza y contenido del envase

Envase con blister conteniendo 28 comprimidos recubiertos con película.

6.6.    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Los medicamentos deben mantenerse fuera del alcance y de la vista de los niños.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Binesa 2002, S.L. - Grupo Pfizer

Avda. de Europa 20-B, Parque Empresarial La Moraleja, 28108 Alcobendas (Madrid)

8.    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

60.438

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

29 de Noviembre de 1994/30 de diciembre de 2008

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Marzo 2012