Acido Zoledronico Mylan 5 Mg/100 Ml Solucion Para Perfusion Efg
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Ácido zoledrónico Mylan 5 mg/100 ml solución para perfusión EFG
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada vial con 100 ml de solución contiene 5 mg de ácido zoledrónico (anhidro).
Cada ml de la solución contiene 0,05 mg de ácido zoledrónico anhidro, equivalentes a 0,0533 mg de ácido zoledrónico monohidrato.
Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio para perfusión, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio”.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Solución para perfusión Solución transparente e incolora. pH: 5,50-7,00
Osmolalidad (Osmol/kg): 0,23-0,33
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Tratamiento de la enfermedad ósea de Paget en adultos.
4.2 Posología y forma de administración
Posología
Para el tratamiento de la enfermedad de Paget, Ácido zoledrónico Mylan solo debe ser prescrito por médicos con experiencia en el tratamiento de la enfermedad ósea de Paget. La dosis recomendada es una perfusión intravenosa única de 5 mg de Ácido zoledrónico Mylan.
Repetición del tratamiento de la enfermedad de Paget: Tras el inicio del tratamiento de la enfermedad de Paget con Ácido zoledrónico Mylan, se observa un periodo de remisión prolongado en pacientes respondedores. La repetición del tratamiento consiste en una perfusión intravenosa adicional de 5 mg de Ácido zoledrónico Mylan después de un intervalo de un año o superior desde el tratamiento inicial en pacientes que hayan sufrido alguna recidiva. Se dispone de datos limitados de la repetición del tratamiento en la enfermedad de Paget (ver sección 5.1).
Debe hidratarse adecuadamente a los pacientes antes de la administración de Ácido zoledrónico Mylan. Esto es especialmente importante para los pacientes de edad avanzada y para los que reciben tratamiento con diuréticos.
Se recomienda un adecuado aporte de calcio y vitamina D asociado con la administración de Ácido zoledrónico Mylan. Además, en pacientes con enfermedad de Paget, se recomienda encarecidamente asegurar un adecuado suplemento de calcio correspondiente al menos a 500 mg de calcio elemental dos veces al día durante al menos 10 días después de la administración de Ácido zoledrónico Mylan (ver sección 4.4).
La incidencia de síntomas post-administración que aparecen durante los tres primeros días después de la administración de Ácido zoledrónico Mylan se puede reducir mediante la administración de paracetamol o ibuprofeno seguidamente después de la administración de Ácido zoledrónico Mylan.
Pacientes con insuficiencia renal
Ácido zoledrónico Mylan está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina < 35 ml/min (ver secciones 4.3 y 4.4).
No es necesario un ajuste de dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina = 35 ml/min.
Pacientes con insuficiencia hepática
No es necesario ningún ajuste de dosis (ver sección 5.2).
Pacientes de edad avanzada
No es necesario ajustar la dosis puesto que la biodisponibilidad, distribución y eliminación fueron similares en pacientes de edad avanzada y en individuos más jóvenes.
Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad y eficacia de Ácido zoledrónico Mylan en niños y adolescentes menores de 18 años.
Forma de administración Vía intravenosa.
Ácido zoledrónico Mylan (5 mg en 100 ml de solución para perfusión lista para uso) se administra mediante un sistema de perfusión con toma de aire y a una velocidad de perfusión constante. El tiempo de perfusión no debe ser inferior a 15 minutos. Para más información sobre la perfusión de Ácido zoledrónico Mylan, ver sección 6.6.
4.3 Contraindicaciones
• Hipersensibilidad al principio activo, a cualquier bisfosfonato o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
• Pacientes con hipocalcemia (ver sección 4.4.).
• Insuficiencia renal grave con un aclaramiento de creatinina < 35 ml/min (ver sección 4.4). Embarazo y lactancia (ver sección 4.6).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
El uso de ácido zoledrónico en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 35 ml/min) está contraindicado debido al incremento del riesgo de insuficiencia renal en esta población.
Después de la administración de ácido zoledrónico (ver sección 4.8) se ha observado insuficiencia renal, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente u otros riesgos, incluyendo edad avanzada, el uso simultáneo de medicamentos nefrotóxicos, tratamiento diurético concomitante (ver sección 4.5), o deshidratación producida después de la administración de ácido zoledrónico. Raramente se ha producido insuficiencia renal que requiera diálisis o con un desenlace mortal en pacientes con insuficiencia renal subyacente o con alguno de los factores de riesgo descritos arriba.
Para minimizar el riesgo de reacciones adversas renales, deben considerarse las siguientes precauciones:
• El aclaramiento de creatinina debe determinarse antes de cada dosis de ácido zoledrónico.
• El incremento transitorio de la creatinina sérica puede ser mayor en pacientes con disfunción renal subyacente.
• Debe considerarse la monitorización de la creatinina sérica en pacientes de riesgo.
• Ácido zoledrónico debe utilizarse con precaución cuando se utilice concomitantemente con otros medicamentos que puedan afectar a la función renal (ver sección 4.5).
• Debe hidratarse adecuadamente a los pacientes antes de la administración de ácido zoledrónico, especialmente a los pacientes de edad avanzada y aquellos pacientes que reciben tratamiento con diuréticos.
• Una dosis única de ácido zoledrónico no debe exceder los 5 mg, y la duración de la perfusión debe de ser como mínimo de 15 minutos (ver sección 4.2).
Antes de iniciar el tratamiento con ácido zoledrónico debe tratarse la hipocalcemia pre-existente mediante el aporte adecuado de calcio y vitamina D (ver sección 4.3). También deben tratarse eficazmente otras alteraciones del metabolismo mineral (p. ej., disminución en la reserva paratiroidea, malabsorción intestinal de calcio). Los médicos deben considerar la monitorización clínica de estos pacientes.
Una característica de la enfermedad ósea de Paget es la elevada tasa de recambio óseo. Debido al inicio rápido del efecto de ácido zoledrónico sobre el recambio óseo, puede aparecer una hipocalcemia transitoria, algunas veces sintomática, y que normalmente alcanza su máximo en los primeros 10 días después de la perfusión de ácido zoledrónico (ver sección 4.8).
Se recomienda un adecuado aporte de calcio y vitamina D asociado con la administración de ácido zoledrónico. Además, en pacientes con enfermedad de Paget, se recomienda encarecidamente asegurar un adecuado suplemento de calcio correspondiente al menos a 500 mg de calcio elemental dos veces al día durante al menos 10 días después de la administración de ácido zoledrónico (ver sección 4.2). Se debe informar a los pacientes sobre los síntomas de la hipocalcemia, y deben recibir una monitorización clínica adecuada durante el periodo de riesgo. En pacientes con enfermedad de Paget se recomienda la determinación del calcio sérico antes de la perfusión de ácido zoledrónico.
En pacientes tratados con bisfosfonatos, incluyendo ácido zoledrónico, se han notificado de forma poco frecuente casos graves y ocasionalmente incapacitantes de dolor óseo, articular y/o muscular (ver sección 4.8).
Ácido zoledrónico contiene el mismo principio activo que ácido zoledrónico 4 mg/100 ml solución para perfusión o ácido zoledrónico 4 mg/5 ml concentrado para solución para perfusión, utilizado para indicaciones oncológicas, y un paciente que esté siendo tratado con ácido zoledrónico 4 mg/100 ml solución para perfusión o ácido zoledrónico 4 mg/5 ml concentrado para solución para perfusión no debe ser tratado con ácido zoledrónico .
Osteonecrosis de la mandíbula (ONM)
Se ha notificado osteonecrosis de la mandíbula especialmente en pacientes con cáncer tratados con medicamentos que incluyen bisfosfonatos, incluyendo ácido zoledrónico. Muchos de estos pacientes también estaban recibiendo quimioterapia y corticosteroides. La mayoría de los casos descritos se han asociado con procedimientos dentales, como una extracción dental. Muchos mostraron signos de infección local incluyendo osteomielitis. En pacientes con factores de riesgo concomitantes (p. ej., cáncer, quimioterapia, corticosteroides, una higiene oral deficiente) debe considerarse un examen dental con una adecuada odontología preventiva antes del tratamiento con bisfosfonatos. Durante el tratamiento estos pacientes deben evitar, si es posible, procedimientos dentales invasivos. La cirugía dental puede agravar la situación en pacientes que desarrollen osteonecrosis de mandíbula durante el tratamiento con bisfosfonatos. Para pacientes que requieran procedimientos dentales, no se dispone de datos que sugieran que la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos reduce el riesgo de osteonecrosis de mandíbula. La valoración clínica del médico responsable del tratamiento debe guiar el plan terapéutico de cada paciente según la valoración individual de la relación beneficio/riesgo.
Fracturas atípicas del fémur
Se han notificado casos de fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisarias del fémur asociadas al tratamiento con bisfosfonatos, principalmente en pacientes en tratamiento prolongado para la osteoporosis. Estas fracturas transversales u oblicuas cortas pueden ocurrir en cualquier parte a lo largo del fémur, desde justo debajo del trocánter menor hasta justo por encima de la cresta supracondílea. Estas fracturas se producen después de un traumatismo mínimo o en ausencia de él, y algunos pacientes tienen dolor en el muslo o en la ingle, a menudo asociado con imágenes características de fracturas por sobrecarga, semanas a meses antes de que se presente la fractura femoral completa. Las fracturas son generalmente bilaterales; por lo tanto, el fémur del lado opuesto debe ser examinado en los pacientes tratados con bisfosfonatos que hayan tenido una fractura de la diáfisis femoral. También se ha notificado un bajo índice de consolidación de estas fracturas. Debe considerarse la interrupción del tratamiento con bisfosfonatos, valorando de forma individualizada el balance beneficio/riesgo, en aquellos pacientes en los que exista sospecha de fractura atípica de fémur pendiente de evaluación.
Durante el tratamiento con bisfosfonatos debe advertirse a los pacientes que notifiquen cualquier dolor en el muslo, cadera o ingle, y en cualquier paciente que presente dichos síntomas deberá valorarse si existe una fractura de fémur incompleta.
Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por perfusión, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio”.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
No se han realizado estudios de interacciones con otros medicamentos. Ácido zoledrónico no se metaboliza sistémicamente y no afecta las enzimas humanas del citocromo P450 in vitro (ver sección 5.2). Ácido zoledrónico no se une considerablemente a proteínas plasmáticas (aproximadamente un 43-55 % unido) y por lo tanto son improbables las interacciones debidas al desplazamiento de medicamentos altamente unidos a proteínas.
Ácido zoledrónico se elimina mediante excreción renal. Se indica precaución cuando se administra Ácido zoledrónico Mylan conjuntamente con medicamentos que pueden afectar significativamente a la función renal (p. ej., aminoglucósidos o diuréticos que pueden causar deshidratación) (ver sección 4.4).
En pacientes con alteraciones de la función renal, la exposición sistémica a medicamentos concomitantes que se excretan primariamente por vía renal puede verse incrementada.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Mujeres en edad fértil
No se recomienda el uso de ácido zoledrónico en mujeres en edad fértil.
Embarazo
No existen datos suficientes sobre la utilización de ácido zoledrónico en mujeres embarazadas. Los estudios en animales con ácido zoledrónico han mostrado efectos de toxicidad en la reproducción incluyendo malformaciones (ver sección 5.3). Se desconoce el riesgo potencial en seres humanos.
Lactancia
Se desconoce si ácido zoledrónico se excreta en la leche materna. Ácido zoledrónico está contraindicado durante el embarazo y en mujeres en periodo de lactancia (ver sección 4.3).
Fertilidad
Se estudió ácido zoledrónico en ratas para evaluar las posibles reacciones adversas sobre la fertilidad de la generación parental y la generación F1. El resultado fueron reacciones farmacológicas exageradas que se consideran relacionas con la inhibición de compuestos de la movilización del calcio óseo, que causó
hipocalcemia puerperal, efecto de clase de los bisfosfonatos, distocia y terminación anticipada del estudio. Por lo tanto, estos resultados no permitieron concluir que ácido zoledrónico tenga un efecto definitivo sobre la fertilidad en humanos.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Ciertas reacciones adversas como el mareo, pueden afectar la capacidad de conducir o utilizar máquinas, aunque no se han realizado estudios de este efecto con Ácido zoledrónico Mylan.
4.8 Reacciones adversas
El porcentaje global de pacientes que experimentaron reacciones adversas fue de un 44,7 %, 16,7 % y
10,2 % después de la primera, segunda y tercera perfusión, respectivamente. La incidencia de reacciones adversas individuales después de la primera perfusión fue: fiebre (17,1 %), mialgia (7,8 %), síntomas similares a la gripe (6,7 %), artralgia (4,8 %) y cefalea (5,1 %). La incidencia de estas reacciones disminuye notablemente con la administración de las siguientes dosis anuales de ácido zoledrónico. La mayoría de estas reacciones aparecen durante los tres primeros días siguientes a la administración de ácido zoledrónico. La mayoría de estas reacciones fueron de leves a moderadas y se resolvieron durante los tres días posteriores a su aparición. En otro estudio, con menor número de pacientes, el porcentaje de pacientes que experimentaron reacciones adversas fue menor (19,5 %, 10,4 %, 10,7 % después de la primera, segunda y tercera perfusión, respectivamente), donde la prevención de las reacciones adversas se utilizó como se describe a continuación.
La incidencia de reacciones adversas que aparecen durante los tres primeros días después de la administración de ácido zoledrónico puede reducirse con la administración de paracetamol o ibuprofeno seguidamente después de la administración de ácido zoledrónico requerida (ver sección 4.2).
En el ensayo pivotal sobre fracturas HORIZON, [PFT] (ver sección 5.1), la incidencia global de fibrilación auricular en pacientes que recibieron tratamiento con ácido zoledrónico y placebo fue de un 2,5 % (96 de 3.862) y 1,9 % (75 de 3.852), respectivamente. La proporción de reacciones adversas graves de fibrilación auricular se incrementó en pacientes que recibieron ácido zoledrónico (1,3 %) (51 de 3.862) comparado con los pacientes que recibieron placebo (0,6 %) (22 de 3.852). Se desconoce el mecanismo causante del aumento de la incidencia de fibrilación auricular. En los ensayos sobre osteoporosis (PFT, HORIZON -Ensayo sobre Fracturas Recurrentes [RFT]) las incidencias conjuntas de fibrilación auricular fueron comparables entre ácido zoledrónico (2,6 %) y placebo (2,1 %). Para las reacciones adversas graves de fibrilación auricular las incidencias conjuntas fueron de 1,3 % para ácido zoledrónico y 0,8 % para placebo.
Las reacciones adversas de la Tabla 1 se listan según el sistema de clasificación por órganos y sistemas MedDRA y por la categoría de frecuencia. Las categorías de frecuencia se definen utilizando la siguiente convención: muy frecuentes (=1/10); frecuentes (=1/100 a <1/10); poco frecuentes (=1/1.000 a <1/100); raras (=1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000) y frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Tabla 1
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Infecciones e infestaciones |
Poco frecuentes |
Influenza, nasofaringitis |
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Trastornos de la sangre y del sistema linfático |
Poco frecuentes |
Anemia |
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Trastornos del sistema inmunológico |
Frecuencia no conocida** |
Reacciones de hipersensibilidad incluyendo casos raros de broncoconstricción, urticaria y angioedema, y casos muy raros de shock/reacción anafiláctica |
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Trastornos del metabolismo y de la nutrición |
Frecuentes Poco frecuentes |
Hipocalcemia* Anorexia, disminución del apetito |
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Trastornos psiquiátricos |
Poco frecuentes |
Insomnio |
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Trastornos del sistema nervioso |
Frecuentes Poco frecuentes |
Cefalea, mareos Letargía, parestesia, somnolencia, temblores, síncope, disgeusia |
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Trastornos oculares |
Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuencia no conocida** |
Hiperemia ocular Conjuntivitis, dolor ocular Uveítis, episcleritis, iritis Escleritis e inflamación de la órbita |
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Trastornos del oído y del laberinto |
Poco frecuentes |
Vértigo |
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Trastornos cardíacos |
Frecuentes Poco frecuentes |
Fibrilación auricular Palpitaciones |
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Trastornos vasculares |
Poco frecuentes Frecuencia no conocida** |
Hipertensión, rubor Hipotensión (alguno de los pacientes tenían factores de riesgo subyacentes) |
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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Poco frecuentes |
Tos, disnea |
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Trastornos gastrointestinales |
Frecuentes Poco frecuentes |
Náuseas, vómitos, diarrea Dispepsia, dolor abdominal superior, dolor abdominal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, estreñimiento, sequedad de boca, esofagitis, dolor dental, gastritis# |
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Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo |
Poco frecuentes |
Erupción cutánea, hiperhidrosis, prurito, eritema |
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Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo |
Frecuentes Poco frecuentes Raras Frecuencia no conocida** |
Mialgia, artralgia, dolor óseo, dolor de espalda, dolor en las extremidades Dolor de cuello, rigidez musculoesquelética, inflamación de las articulaciones, espasmos musculares, dolor en el hombro, dolor torácico musculoesquelético, dolor musculoesquelético, rigidez articular, artritis, debilidad muscular Fracturas atípicas subtrocantéricas y diafisarias del fémur+ (reacción adversa de clase de los bisfosfonatos) Osteonecrosis de mandíbula (ver sección 4.4 y Efectos de clase en sección 4.8) |
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Trastornos renales y urinarios |
Poco frecuentes Frecuencia no conocida** |
Aumento de creatinina en sangre, polaquiuria, proteinuria Alteraciones de la función renal. Raramente se han notificado casos de insuficiencia renal que precisen diálisis y casos con desenlace mortal en pacientes con disfunción renal preexistente u otros factores de riesgo como edad avanzada, el uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos, tratamiento diurético concomitante, o deshidratación durante el periodo post-perfusión (ver sección 4.4 y Efectos de clase en sección 4.8) |
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Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración |
Muy frecuentes Frecuentes |
Fiebre Síntomas similares a la gripe, escalofríos, fatiga, astenia, dolor, malestar, reacción en el lugar de la perfusión Edema periférico, sed, reacción de fase aguda, |
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Poco frecuentes |
dolor torácico no cardiaco Deshidratación secundaria debida a los síntomas | |
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Frecuencia no |
post-administración tales como fiebre, vómitos y | |
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conocida** |
diarrea | |
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Exploraciones |
Frecuentes |
Proteína C reactiva aumentada |
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complementarias |
Poco frecuentes |
Disminución de calcio en sangre |
#Observado en pacientes que reciben tratamiento concomitante con glucocorticoides.
*Frecuente sólo en la enfermedad de Paget.
**Basado en notificaciones post-comercialización. La frecuencia no puede estimarse a partir de los datos disponibles.
+ Identificadas durante la experiencia post-comercialización.
Efectos de clase:
Insuficiencia renal
Ácido zoledrónico se ha asociado con insuficiencia renal manifestada como deterioro de la función renal (es decir, aumento de creatinina sérica) y en casos raros insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal se ha observado tras la administración de ácido zoledrónico, especialmente en pacientes con disfunción renal preexistente o factores de riesgo adicionales (p. ej., edad avanzada, pacientes oncológicos con quimioterapia, uso concomitante de medicamentos nefrotóxicos, tratamiento diurético concomitante, deshidratación grave), la mayoría de los cuales recibieron una dosis de 4 mg cada 3-4 semanas, pero se ha observado en pacientes tras una única administración.
En ensayos clínicos en osteoporosis, el cambio en el aclaramiento de creatinina (determinado anualmente antes de la administración) y la incidencia de insuficiencia renal y alteración renal fue comparable para los grupos tratados con ácido zoledrónico y con placebo a lo largo de tres años. Se observó un aumento transitorio de la creatinina sérica dentro de los 10 días en un 1,8 % de los pacientes tratados con ácido zoledrónico frente a un 0,8 % de los pacientes tratados con placebo.
Hipocalcemia
En ensayos clínicos en osteoporosis, aproximadamente un 0,2 % de los pacientes mostraron un descenso notable de los niveles séricos de calcio (menos de 1,87 mmol/l) después de la administración de ácido zoledrónico. No se observaron casos sintomáticos de hipocalcemia.
En los ensayos con enfermedad de Paget, se observó en aproximadamente un 1 % de los pacientes hipocalcemia sintomática, que se resolvió en todos los casos.
Basado en evaluaciones de laboratorio, en un 2,3 % de los pacientes tratados con ácido zoledrónico en un amplio ensayo clínico aparecieron de forma transitoria y asintomática niveles de calcio por debajo del intervalo normal de referencia (menos de 2,10 mmol/l), comparado con el 21 % de los pacientes tratados con ácido zoledrónico en los ensayos realizados en pacientes con enfermedad de Paget. La frecuencia de hipocalcemia fue mucho menor después de las infusiones subsiguientes.
Todos los pacientes recibieron un suplemento adecuado con vitamina D y calcio en el ensayo de osteoporosis postmenopáusica, en el ensayo de la prevención de fracturas clínicas después de una fractura de cadera y en los ensayos en enfermedad de Paget (ver también sección 4.2). En el ensayo de la prevención de fracturas clínicas después de una fractura de cadera reciente no se determinaron de forma rutinaria los niveles de vitamina D, pero previamente a la administración de ácido zoledrónico la mayoría de pacientes recibieron una dosis de carga de vitamina D (ver sección 4.2).
Reacciones locales
En un ensayo clínico con un número elevado de pacientes se notificaron reacciones locales en el lugar de perfusión (0,7 %) como enrojecimiento, hinchazón y/o dolor, después de la administración de ácido zoledrónico.
Osteonecrosis de mandíbula
Se han descrito de forma poco frecuente casos de osteonecrosis (principalmente en la mandíbula), predominantemente en pacientes con cáncer tratados con bisfosfonatos, incluyendo ácido zoledrónico. Muchos de estos pacientes presentaron signos de infección local incluyendo osteomielitis, y la mayoría de estos informes se refieren a pacientes con cáncer después de extracciones dentales u otras cirugías dentales. La osteonecrosis de la mandíbula tiene múltiples factores de riesgo bien documentados, incluyendo cáncer diagnosticado, tratamientos concomitantes (p. ej., quimioterapia, radioterapia, corticosteroides) y situaciones de comorbilidad (p. ej., anemia, coagulopatías, infección, afección dental preexistente). Aunque no se ha determinado la causalidad, es prudente evitar la cirugía dental ya que la recuperación puede ser larga (ver sección 4.4). En un ensayo clínico con un número elevado de pacientes en 7.736 pacientes, se notificaron casos de osteonecrosis de la mandíbula en un paciente tratado con ácido zoledrónico y un paciente tratado con placebo. Ambos casos se resolvieron.
Notificación de presuntas reacciones adversas
Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, www.notificaRAM.es
4.9 Sobredosis
La experiencia clínica con sobredosis aguda es limitada. Los pacientes que hayan recibido dosis superiores a las recomendadas deben ser vigilados cuidadosamente. Si se produce una sobredosis que suponga una hipocalcemia clínicamente significativa, puede revertirse con un suplemento oral de calcio y/o una perfusión intravenosa de gluconato cálcico.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Medicamentos para el tratamiento de enfermedades óseas, bisfosfonatos, código ATC: M05BA08
Mecanismo de acción
Ácido zoledrónico pertenece a la clase de los bisfosfonatos que contienen nitrógeno y actúa principalmente en el hueso. Es un inhibidor de la resorción ósea mediada por osteoclastos.
Efectos farmacodinámicos
La acción selectiva de los bisfosfonatos en los huesos se basa en su alta afinidad por el hueso mineralizado.
La principal diana molecular de ácido zoledrónico en el osteoclasto es la enzima farnesil pirofosfato sintasa. La larga duración de la acción de ácido zoledrónico es atribuible a su gran afinidad a unirse al lugar activo de la farnesil pirofosfato (FPF) sintasa y su fuerte afinidad para unirse al mineral óseo.
El tratamiento con ácido zoledrónico redujo rápidamente la tasa de recambio óseo desde los niveles postmenopáusicos elevados, alcanzando el punto más bajo para los marcadores de resorción a los 7 días, y para los marcadores de formación a las 12 semanas. Posteriormente los marcadores óseos se estabilizaron
dentro del intervalo premenopáusico. No se observó una reducción progresiva de marcadores de recambio óseo con la administración anual repetida.
Eficacia clínica en el tratamiento de la enfermedad ósea de Paget
Ácido zoledrónico se estudió en pacientes hombres y mujeres mayores de 30 años con enfermedad ósea de Paget principalmente de leve a moderada (mediana de los niveles de fosfatasa alcalina en suero 2,6-3,0 veces por encima del límite superior del intervalo de referencia normal específico de la edad al entrar en el ensayo), confirmada por evidencia radiográfica.
En dos ensayos comparativos de 6 meses de duración, se demostró la eficacia de una perfusión de 5 mg de ácido zoledrónico frente a dosis diarias de 30 mg de risedronato durante 2 meses. Después de 6 meses, ácido zoledrónico mostró una respuesta del 96 % (169/176) y una tasa de normalización de la fosfatasa alcalina sérica (SAP) de 89 % (156/176), comparado con el 74 % (127/171) y 58 % (99/171), respectivamente, para risedronato (todas las p < 0,001).
En los resultados agrupados, se observó un descenso similar en la valoración de la gravedad del dolor y la interferencia del dolor respecto al valor basal durante más de 6 meses para ácido zoledrónico y risedronato.
Los pacientes que fueron clasificados como respondedores al final del ensayo pivotal de 6 meses fueron aptos para entrar en un periodo de extensión de seguimiento. De los 153 pacientes tratados con ácido zoledrónico y los 115 pacientes tratados con risedronato que entraron en un estudio de extensión observacional, tras una duración media de seguimiento de 3,8 años desde el momento de la administración, la proporción de pacientes que finalizaron el Periodo de Observación Prolongado debido a la necesidad de repetir el tratamiento (según criterio clínico) fue superior en risedronato (48 pacientes, o 41,7 %) comparado con ácido zoledrónico (11 pacientes o 7,2 %). El tiempo medio para finalizar el Periodo de Observación Prolongado debido a la necesidad de repetir el tratamiento para la enfermedad de Paget desde la dosis inicial fue superior para ácido zoledrónico (7,7 años) que para risedronato (5,1 años).
Seis pacientes que alcanzaron respuesta terapéutica 6 meses después de recibir tratamiento con ácido zoledrónico y que posteriormente experimentaron recaída de la enfermedad durante el periodo de seguimiento prolongado fueron tratados nuevamente con ácido zoledrónico después de un tiempo promedio de 6,5 años desde el tratamiento inicial a la repetición del tratamiento. Cinco de los 6 pacientes mostraron niveles de fosfatasa alcalina sérica (SAP) dentro del intervalo normal a los 6 meses (análisis de la última observación, LOCF de sus siglas en inglés).
Se evaluó la histología del hueso en 7 pacientes con enfermedad de Paget tras 6 meses del tratamiento con 5 mg de ácido zoledrónico. Los resultados de la biopsia ósea mostraron un hueso de calidad normal sin evidencia de alteración en el remodelado óseo ni defectos en la mineralización. Los resultados fueron consecuentes con la evidencia de normalización de los marcadores bioquímicos del recambio óseo.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Perfusiones únicas y múltiples durante 5 y 15 minutos de 2, 4, 8 y 16 mg de ácido zoledrónico en 64 pacientes dieron como resultado los datos farmacocinéticos siguientes, observándose que son independientes de la dosis.
Después de iniciar la perfusión de ácido zoledrónico, las concentraciones plasmáticas del principio activo aumentaron rápidamente, alcanzando el pico al final del periodo de perfusión, seguido de un rápido descenso hasta < 10 % del pico después de 4 horas y < 1 % del pico después de 24 horas, con un periodo subsiguiente prolongado de concentraciones muy bajas que no superan el 0,1 % del pico.
Ácido zoledrónico administrado por vía intravenosa se elimina por un proceso trifásico: eliminación bifásica rápida de la circulación sistémica, con semividas de t/a 0,24 y t/2b 1,87 horas, seguida por una fase de eliminación prolongada con una semivida de eliminación terminal de t/? 146 horas. Después de dosis múltiples cada 28 días no hubo acumulación del principio activo en plasma. Las fases de disposición tempranas (a y B, con valores t/ anteriores) representan presumiblemente una captación rápida por el hueso y la excreción renal.
Ácido zoledrónico no se metaboliza y se excreta inalterado por vía renal. Durante las primeras 24 horas, el 39 ± 16 % de la dosis administrada se recupera en la orina, mientras que la restante se une principalmente al tejido óseo. Esta captación por el hueso es común en todos los bisfosfonatos y presumiblemente es consecuencia de la analogía estructural al pirofosfato. Como con los otros bisfosfonatos, el tiempo de retención de ácido zoledrónico en los huesos es muy largo. Del tejido óseo se libera muy lentamente, volviendo a la circulación sistémica, y se elimina por vía renal. El aclaramiento corporal total es 5,04 ± 2,5 l/h, independiente de la dosis, y no está afectado por el sexo, edad, raza ni peso corporal. Se observó que la variabilidad inter- e intra-individual del aclaramiento plasmático de ácido zoledrónico fue del 36 % y 34 %, respectivamente. Incrementando el tiempo de perfusión de 5 a 15 minutos, se produjo un descenso del 30 % en la concentración de ácido zoledrónico al final de la perfusión, sin afectar al área bajo la curva de la concentración plasmática frente al tiempo.
No se han realizado estudios de interacciones con otros medicamentos con ácido zoledrónico. Dado que ácido zoledrónico no se metaboliza en humanos y que se ha hallado que tiene un potencial escaso o nulo de actuar directamente y/o como inhibidor irreversible y dependiente del metabolismo de las enzimas del P450, es improbable que ácido zoledrónico reduzca el aclaramiento metabólico de las sustancias que se metabolizan mediante los sistemas enzimáticos del citocromo P450. Ácido zoledrónico no se une de forma significativa a las proteínas plasmáticas (aproximadamente un 43-55 % unido) y la unión es independiente de la concentración. Por lo tanto, son improbables las interacciones resultantes de un desplazamiento de fármacos unidos fuertemente a proteínas.
Poblaciones especiales (ver sección 4.2)
Insuficiencia renal
El aclaramiento renal de ácido zoledrónico se correlacionó con el aclaramiento de creatinina, representando el aclaramiento renal un 75 ± 33 % del aclaramiento de creatinina, cuya media fue de 84 ± 29 ml/min (intervalo 22 a 143 ml/min) en los 64 pacientes estudiados. Se observaron pequeños incrementos en el AUC(0-24hr), de alrededor del 30 % al 40 % en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada, comparado con pacientes con función renal normal, y una ausencia de acumulación del fármaco tras dosis múltiples independientemente de la función renal sugieren que no son necesarios los ajustes de dosis de ácido zoledrónico en caso de insuficiencia renal leve (Clcr = 50-80 ml/min) y moderada hasta un aclaramiento de creatinina de 35 ml/min. El uso de Ácido zoledrónico MYLAN en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 35 ml/min) está contraindicado debido a un incremento del riesgo de insuficiencia renal en esta población.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
Toxicidad aguda
La dosis única máxima no letal por vía intravenosa fue de 10 mg/kg de peso corporal en ratones y 0,6 mg/kg en ratas. En estudios en perros, una dosis única de 1,0 mg/kg (6 veces la exposición terapéutica humana recomendada basada en el AUC) administrada como perfusión durante 15 minutos, fue bien tolerada, sin efectos renales.
Toxicidad crónica y subcrónica
En los estudios de perfusión intravenosa, se estableció la tolerabilidad renal de ácido zoledrónico en ratas a las que se administraron 0,6 mg/kg como perfusiones de 15 minutos a intervalos de 3 días, seis veces en total (para una dosis acumulada que corresponde a niveles del AUC de aproximadamente 6 veces la exposición terapéutica humana) mientras que cinco perfusiones de 15 minutos de 0,25 mg/kg administradas a intervalos de 2-3 semanas (una dosis acumulada que corresponde a 7 veces la exposición terapéutica humana) fueron bien toleradas en perros. En los estudios de administración intravenosa en bolo, las dosis que fueron bien toleradas disminuyeron al aumentar la duración del estudio: 0,2 y 0,02 mg/kg diarios fueron bien tolerados durante 4 semanas en ratas y perros, respectivamente pero solo 0,01 mg/kg y 0,005 mg/kg en ratas y perros, respectivamente, cuando se administraron durante 52 semanas.
La administración repetida a plazos más largos con exposiciones acumuladas que exceden la exposición humana máxima prevista produjo efectos toxicológicos en otros órganos, incluyendo el tracto gastrointestinal, el hígado y el lugar de la administración intravenosa. Se desconoce la relevancia clínica de estos hallazgos. El hallazgo más frecuente en los estudios de dosis repetida consistió en un aumento de la sustancia esponjosa primaria en las metáfisis de huesos largos de animales en crecimiento con prácticamente todas las dosis, hecho que refleja la actividad antiresortiva del fármaco.
Toxicidad en la reproducción
Se realizaron estudios de teratogenicidad en dos especies, en ambas mediante administración subcutánea. Se observó teratogenicidad en ratas a dosis = 0,2 mg/kg y se manifestó por malformaciones externas, viscerales y esqueléticas. Se observó distocia a la menor dosis (0,01 mg/kg de peso corporal) estudiada en ratas. No se observaron efectos teratógenos ni embriofetales en conejos, aunque la toxicidad materna fue pronunciada a 0,1 mg/kg debido a un descenso en los niveles séricos de calcio.
Mutagenicidad y potencial carcinogénico
Ácido zoledrónico no fue mutagénico en los ensayos de mutagenicidad realizados, y los ensayos de carcinogénesis no revelaron ninguna evidencia de potencial carcinogénico.
6 . DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Manitol (E421)
Citrato de sodio (E331)
Agua para preparaciones inyectables
6.2 Incompatibilidades
No se debe dejar que este medicamento entre en contacto con soluciones que contengan calcio. No se debe mezclar ni administrar Ácido zoledrónico Mylan conjuntamente por vía intravenosa con cualquier otro medicamento.
6.3 Periodo de validez
Viales sin abrir: 3 años Después de abrir por primera vez:
Se ha demostrado la estabilidad química y física durante 24 horas a 2 °C - 8 °C y a 25 oC.
Desde un punto de vista microbiológico, la solución para perfusión debe utilizarse inmediatamente. Si no se usa inmediatamente, los tiempos de conservación en uso y las condiciones de conservación antes de su utilización son responsabilidad del manipulador y no deberían superar normalmente las 24 horas a 2 °C -8 °C. Posteriormente, la solución refrigerada se debe equilibrar a temperatura ambiente antes de la administración.
6.4 Precauciones especiales de conservación
Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación. Para las condiciones de conservación del medicamento una vez abierto, ver sección 6.3.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Solución de 100 ml envasada en viales de vidrio tipo I transparentes con recubrimiento intemo de dióxido de silicio, cerrados con tapones de caucho de bromobutilo tipo I y sellados con cubiertas desprendibles de polipropileno de aluminio.
Ácido zoledrónico MYLAN 5 mg/100 ml solución para perfusión EFG se suministra en 1, 4 y 10 viales. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones Para un único uso.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.
Solo debe utilizarse la solución transparente, libre de partículas e incolora.
La solución, si se ha refrigerado, debe alcanzar la temperatura ambiente antes de la administración.
Durante la preparación de la perfusión deben seguirse técnicas asépticas.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Mylan Pharmaceuticals, S.L.
C/ Plom, 2-4, 5a planta.
08038 Barcelona.
España
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Noviembre 2014
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Julio 2013
12 de 12