Xomolix 2,5 Mg/Ml Solucion Inyectable
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FICHA TÉCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Xomolix 2,5 mg/ml solución inyectable
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada mililitro de la solución contiene 2,5 mg de droperidol.
Excipientes: sodio, < 23 mg por ml.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA Solución inyectable.
Solución transparente e incolora, con ausencia de partículas visibles.
El pH de la solución de droperidol inyectable es 3,0 - 3,8 y tiene una osmolaridad de aproximadamente 300 miliosmol/ kg de agua.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
• Prevención y tratamiento de nauseas y vómitos post-operatorios (PONV) en adultos y, de segunda línea, en niños (2 a 11 años) y adolescentes (12 a 18 años).
• Prevención de nauseas y vómitos inducidos por la morfina y sus derivados, durante la analgesia controlada por el paciente (PCA) en el postoperatorio, en adultos.
Hay que tomar ciertas precauciones al administrar droperidol: ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4.
4.2 Posología y forma de administración
Posología
Para uso intravenoso.
Prevención y tratamiento de nauseas y vómitos post-operatorios (PONV).
Adultos: 0,625 mg a 1,25 mg (0,25 a 0,5 ml).
Personas de edad avanzada (mayores de 65 años): 0,625 mg (0,25 ml)
Insuficiencia renal/hepática: 0,625 mg (0,25 ml)
Población pediátrica
Niños (2 a 11 años) y adolescentes (12 a 18 años): 10 a 50 microgramos/kg (hasta un máximo de 1,25 mg). Niños (menores de 2 años): no recomendado
Se recomienda administrar droperidol 30 minutos antes de la hora en la que se espera que finalice la cirugía. Se puede repetir la dosis cada 6 horas según sea necesario.
La dosis se debe adaptar a cada caso individual. Los factores a tener en cuenta para ello incluyen la edad, el peso corporal, la medicación concomitante, tipo de anestesia y procedimiento quirúrgico.
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Prevención de nauseas y vómitos inducidos por la morfina y sus derivados durante la analgesia controlada por el paciente (PCA) en el postoperatorio.
Adultos: de 15 a 50 microgramos de droperidol por cada mg de morfina, hasta una dosis máxima diaria de 5 mg de droperidol.
Personas de edad avanzada (mayores de 65 años) y pacientes con insuficiencia renal y hepática: no hay datos disponibles en PCA.
Población pediátrica
Niños (2 a 11 años) y adolescentes (12 a 18 años): no indicado en PCA.
Una oximetría de pulso continua se deberá llevar a cabo en pacientes con sospecha o con riesgo identificado de arritmia ventricular y se deberá continuar durante 30 minutos tras la administración intravenosa.
Para instrucciones sobre la disolución del producto antes de la administración, ver sección 6.6.
Ver también secciones 4.3, 4.4 y 5.1.
4.3 Contraindicaciones
El droperidol está contraindicado en pacientes con:
• Hipersensibilidad al droperidol o a alguno de los excipientes;
• Hipersensibilidad a las butirofenonas;
• Conocimiento o sospecha de prolongación del intervalo QT (QTc de > 450 ms en mujeres y > 440 ms en hombres). Esto incluye pacientes con prolongación congénita del intervalo QT, pacientes que tengan historia familiar de prolongación congénita del QT y aquellos tratados con medicamentos que se conozca que prolongan el intervalo QT (ver sección 4.5);
• Hipokalemia, hipomagnesemia;
• Bradicardia (< 55 latidos por minuto);
• Tratamiento concomitante que provoque bradicardia;
• Feocromocitoma;
• Estados comatosos;
• Enfermedad de Parkinson;
• Depresión severa.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Sistema Nervioso Central
El droperidol puede aumentar la depresión del SNC producida por otros medicamentos depresores del SNC. Cualquier paciente sujeto a anestesia y recibiendo medicamentos depresores del SNC potentes o que muestren síntomas de depresión del SNC deberían ser estrictamente monitorizados.
El uso concomitante de metoclopramida y otros neurolépticos puede llevar a un aumento de los síntomas extrapiramidales y debe ser evitado (ver sección 4.5).
Debe utilizarse con cuidado en pacientes con epilepsia (o con antecedentes de epilepsia) y en condiciones que predispongan a la epilepsia o a las convulsiones.
Cardiovascular
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Se ha observado hipotensión leve a moderada y, ocasionalmente, taquicardia (refleja) tras la administración de droperidol. Esta reacción generalmente remite espontáneamente. Sin embargo, si persistiese la hipotensión, se debe considerar la posibilidad de la presentación de un estado hipovolémico en cuyo caso deberá considerarse una adecuada reposición de líquidos.
Los pacientes que tengan, o que se sospeche que puedan tener, los siguientes factores de riesgo de arritmia cardiaca deberán ser evaluados cuidadosamente antes de administrarles droperidol:
• Historia previa de enfermedad cardiaca importante incluyendo arritmia ventricular grave, bloqueo auriculo-ventricular de segundo o tercer grado, disfunción del nodo sinusal, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica e hipertrofia ventricular izquierda;
• Historia familiar de muerte súbita;
• Insuficiencia renal (particularmente con diálisis crónica);
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica significativa e insuficiencia respiratoria;
• Factores de riesgo de alteraciones electrolíticas, como sería el caso de pacientes que toman laxantes, glucocorticoides, diuréticos que inducen pérdida de potasio, asociada a la administración de insulina en casos agudos, o en pacientes con vómitos o diarrea prolongados.
En los pacientes con riesgo de arritmia cardiaca se deben tener controlados los niveles de electrolitos y de creatinina sérica y se debe excluir la presencia de prolongación del intervalo QT antes de la administración de droperidol.
Una oximetría de pulso continua se deberá llevar a cabo en pacientes con sospecha o con riesgo identificado de arritmia ventricular y se deberá continuar durante 30 minutos tras la administración intravenosa.
General
Para prevenir la prolongación del intervalo QT, es necesario tener cuidado cuando los pacientes estén tomando medicamentos que puedan causar desequilibrio electrolítico (hipokalemia y/o hipomagnesemia), como por ejemplo diuréticos que inducen pérdida de potasio, laxantes y glucocorticoides.
Las sustancias inhibidoras de la actividad de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP) CYP1A2, CYP3A4 o ambas, pueden disminuir el grado de metabolización del droperidol y prolongar su acción farmacológica. Por eso se recomienda tener cuidado al administrar droperidol junto con inhibidores potentes de CYP1A2 y CYP3A4 (ver sección 4.5).
Los pacientes que tengan, o se sospeche que puedan tener, historia de alcoholismo o que hayan consumido recientemente grandes cantidades de alcohol deben ser examinados minuciosamente antes de la administración de droperidol.
En caso de hipertermia inexplicable, es esencial interrumpir el tratamiento, ya que puede ser señal de uno de los síntomas de síndrome neuroléptico maligno notificado con el uso de neurolépticos.
Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con fármacos antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos a menudo presentan factores de riesgo para TEV, todos los factores de riesgo de TEV deben ser identificados antes y durante el tratamiento con Xomolix y se deben tomar medidas preventivas.
La dosis debe reducirse en ancianos y en aquellos con insuficiencia renal y/o hepática (ver sección 4.2).
Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por 1 ml, esto es, esencialmente “exento de sodio”.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Contraindicado su uso concomitante
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Los medicamentos que se conozca que causan torsades de pointes por prolongación del intervalo QT no deben administrarse simultáneamente con droperidol. Ejemplos incluyen:
- Antiarrítmicos de Clase IA, por ejemplo quinidina, disopiramida, procainamida
- Antiarrítmicos de Clase III, por ejemplo amiodarona, sotalol
- Antibióticos macrólidos, por ejemplo eritromicina, claritromicina
- Antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas, por ejemplo esparfloxacino
- Antihistamínicos, por ejemplo astemizol, terfenadina
- Ciertos medicamentos antipsicóticos, por ejemplo clorpromazina, haloperidol, pimozida, tioridazina
- Agentes antimaláricos, por ejemplo cloroquina, halofantrina
- cisaprida, domperidona, metadona, pentamidina.
El uso concomitante de medicamentos que inducen síntomas extrapiramidales, por ejemplo metoclopramida y otros neurolépicos, puede llevar a un aumento en la incidencia de estos síntomas y por consiguiente debe ser evitado.
Debe evitarse el consumo de medicamentos y bebidas alcohólicas.
Se recomienda precaución para su uso concomitante
Para reducir el riesgo de prolongación del intervalo QT, es necesario tener cuidado cuando los pacientes estén tomando medicamentos que puedan inducir un desequilibrio electrolítico (Hipokalemia y/o hipomagnesemia) por ejemplo diuréticos no ahorradores de potasio, laxantes y glucocorticoides.
El droperidol puede potenciar la acción de los sedantes (barbitúricos, benzodiazepinas, derivados de la morfina). Lo mismo aplica a los agentes antihipertensivos, ya que puede provocar hipotensión ortostática.
Al igual que otros sedantes, el droperidol puede potenciar la depresión respiratoria causada por los opioides.
Debido a que el droperidol bloquea los receptores de dopamina, puede inhibir la acción de los agonistas de la dopamina, tales como la bromocriptina, el lisuride y la L-dopa.
Las sustancias inhibidoras de la actividad de las isoenzimas del citocromo P450 (CYP) CYP1A2, CYP3A4 o ambas pueden disminuir el grado de metabolización del droperidol y prolongar su acción farmacológica. Por eso, se recomienda tener cuidado al administrar droperidol junto con inhibidores de CYP1A2 (por ejemplo ciprofloxacino, ticlopidina), inhibidores de CYP3A4 (por ejemplo diltiazem, eritromicina, fluconazol, indinavir, itraconazol, ketoconazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, verapamilo) o ambos (por ejemplo cimetidina, mibefradilo).
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Una cantidad limitada de datos clínicos no han mostrado un aumento del riesgo de malformaciones.
No se ha visto que el droperidol sea teratogénico en ratas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y desarrollo embrional/fetal, parto y desarrollo postnatal.
En niños recién nacidos de madres bajo tratamiento continuado y con altas dosis de neurolépticos, se han descrito alteraciones neurológicas temporales de naturaleza extrapiramidal.
En la práctica, como medida preventiva, es preferible no administrar droperidol durante el embarazo. En la fase final del embarazo, si fuese necesaria su administración, se recomienda un control de las funciones neurológicas del recién nacido.
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Lactancia
Es sabido que los neurolépticos del tipo butirofenona se excretan en la leche materna; el tratamiento con droperidol debe limitarse a una única administración. No se recomienda la administración repetida de este medicamento.
Fertilidad
No se observaron efectos sobre la fertilidad en estudios realizados en ratas macho y hembra (ver sección 5.3). No se ha establecido el efecto clínico de droperidol en la fertilidad.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
La influencia de droperidol sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es importante.
Los pacientes no deben conducir ni manejar máquinas durante las 24 horas siguientes a la administración de droperidol.
4.8 Reacciones adversas
Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia durante la experiencia clínica fueron casos de somnolencia y sedación. Además se han notificado con menor frecuencia casos de hipotensión, arritmias cardíacas, síndrome neuroléptico maligno (SNM) y síntomas asociados con el SNM, trastornos de movimientos, tales como discinesias, además de casos de ansiedad o agitación.
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Clasificación de órganos del sistema |
Frecuentes (>1/100, < 1/10 ) |
Poco frecuentes (>1/1.000, < 1/100 ) |
Raras (>1/10.000, < 1/1.000) |
Muy raras (< 1/10.000) |
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles) |
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Trastornos de la sangre y del sistema linfático |
Discrasias sanguíneas | ||||
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Trastornos del sistema inmunológico |
Reacción anafiláctica; Edema angioneurótico; Hipersensibilidad | ||||
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Trastornos del metabolismo y de la nutrición |
Secreción inapropiada de la hormona antidiurética | ||||
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Trastornos psiquiátricos |
Ansiedad; Agitación/acatisi a |
Estados de confusión; Agitación |
Disforia |
Alucinaciones | |
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Trastornos del sistema nervioso |
Somnolencia |
Distonía; Crisis oculógiras |
Alteraciones extra piramidales; Convulsiones; Temblor |
Crisis epilépticas; Enfermedad de Parkinson; Hiperactividad psicomotora; Coma |
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Trastornos cardíacos |
Taquicardia; Mareos |
Arritmias cardíacas, incluyendo arritmias ventriculares |
Paro cardíaco Torsade de pointes; Prolongación electrocardiogr áfica del intervalo QT | ||
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Trastornos vasculares |
Hipotensión |
Síncope | |||
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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Broncoespasmo; Laringoespasmo | ||||
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Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo |
Erupción cutánea | ||||
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Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración |
Síndrome neuroléptico maligno (SNM) |
Muerte súbita |
Ocasionalmente, se han notificado síntomas potencialmente asociados con el SNM por ejemplo cambios en la temperatura corporal, rigidez y fiebre. Se ha observado alteración en el estado mental con confusión o agitación y alteraciones de la conciencia. La inestabilidad autonómica se puede manifestar como taquicardia, fluctuaciones de la presión arterial, transpiración excesiva/salivación y temblores. En casos extremos, el SNM puede conducir al coma o a trastornos renales y/o hepato-biliares.
Casos aislados de amenorrea, galactorrea, ginecomastia, hiperprolactinemia y oligomenorrea se han asociado con la exposición prolongada en indicaciones psiquiátricas.
Se han notificado casos de tromboembolismo venoso, incluyendo embolismo pulmonar y trombosis de venas profundas con medicamentos antipsicóticos - frecuencia no conocida.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano, website: www.notificaram.es.
4.9 Sobredosis
Síntomas
Las manifestaciones de la sobredosis con droperidol constituyen una extensión de sus acciones farmacológicas.
Los síntomas de una sobredosis accidental son la indiferencia psíquica con una transición hasta el sueño, a veces asociados a un descenso de la tensión arterial.
En dosis mayores o en pacientes sensibles, pueden tener lugar desórdenes extrapiramidales (salivación, movimientos anormales, a veces rigidez muscular). Pueden ocurrir convulsiones en dosis tóxicas.
Raras veces se han notificado casos de prolongación del intervalo QT, arritmia ventricular y muerte súbita.
Tratamiento
No se conoce un antídoto específico. Sin embargo, cuando ocurren reacciones extrapiramidales, se debe administrar un anticolinérgico.
Los pacientes con sobredosis de droperidol deben ser estrechamente monitorizados para controlar que no existan signos de prolongación del intervalo QT.
Factores que predisponen a las torsades de pointes, por ejemplo alteraciones electrolíticas (especialmente hipokalemia o hipomagnesemia) y bradicardia deben ser tenidos en cuenta.
La hipotensión pronunciada se debe tratar estimulando el volumen circulatorio y tomando otras medidas apropiadas. Se deben mantener las vías respiratorias despejadas y una oxigenación adecuada; puede ser necesaria una vía respiratoria orofaríngea o un tubo endotraqueal.
Si se requiere, el paciente debe ser observado cuidadosamente 24 horas o más; se deben mantener el calor corporal y un adecuado aporte de líquidos.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Derivados de la butirofenona, Código ATC: N05AD08.
El droperidol es una butirofenona neuroléptica. Su perfil farmacológico se caracteriza principalmente por efectos bloqueante dopaminérgico y a1- adrenolítico débil. El droperidol carece de actividad anticolinérgica y antihistamínica.
La acción inhibidora del droperidol sobre los receptores dopaminérgicos en la zona gatillo quimiorreceptora en el área postrema, proporciona un potente efecto antiemético, especialmente útil para la prevención y el tratamiento de náuseas y vómitos post-operatorios y/o inducidos por analgésicos opioides.
A una dosis de 0,15 mg/kg, el droperidol induce una caída en la tensión arterial media (TAM) debido a una disminución del gasto cardíaco en una primera fase, y posteriormente a causa de una disminución en la precarga. Estos cambios ocurren independientemente a cualquier alteración en la contractilidad miocárdica o resistencia vascular. El droperidol no afecta la contractilidad miocárdica o el ritmo cardíaco, por consiguiente no causa efecto inotrópico negativo. Su efecto bloqueante a1- adrenérgico débil puede causar una hipotensión moderada y una disminución en la resistencia vascular periférica y puede reducir la presión arterial pulmonar (particularmente si se encuentra anormalmente elevada). También puede reducir la incidencia de la arritmia inducida por epinefrina, pero no previene otras formas de arritmia cardíaca.
El droperidol produce un efecto antiarrítmico en particular a una dosis de 0,2 mg/kg por medio de un efecto en la contractilidad miocárdica (prolongación del período refractario) y una disminución en la presión sanguínea.
Dos estudios (uno controlado con placebo y uno comparativo controlado con tratamiento activo) llevados a cabo en el contexto de la anestesia general y diseñados para identificar mejor los cambios del QTc asociados con el tratamiento de náuseas y vómitos post-operatorios por medio de pequeñas dosis de droperidol (0,625 y 1,25 mg intravenosos y 0,75 mg intravenosos respectivamente) identificaron una prolongación del intervalo QT a los 3-6 min. tras la administración de 0,625 y 1,25 mg de droperidol (respectivamente 15 ± 40 y 22 ± 41 ms), pero estos cambios no difirieron significativamente si se comparan con aquellos observados con la solución salina (12 ± 35 ms). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de droperidol y solución salina en el número de pacientes con una prolongación QTc mayor al 10% con respecto al valor basal. No hubo evidencia de prolongación de QTc inducida por droperidol después de la cirugía.
No se notificaron latidos cardíacos ectópicos en los registros electrocardiográficos de 12 derivaciones durante el período periperatorio. El estudio comparativo con tratamiento activo con 0,75 mg de droperidol intravenoso identificó una prolongación significativa del intervalo QTc (máximo de 17 ± 9 ms a los dos minutos de haberse inyectado droperidol cuando se lo comparó con la medición de QTc previa al tratamiento) con el intervalo QTc significativamente menor después del minuto 90.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
El efecto de una única dosis intravenosa comienza a los 2-3 minutos de su administración. Los efectos tranquilizantes y sedantes tienden a perdurar de 2 a 4 horas, aunque el estado de alerta puede verse afectado hasta 12 horas.
Distribución
Después de la administración intravenosa, las concentraciones en plasma disminuyen rápidamente durante los primeros 15 minutos. La unión a proteínas plasmáticas se encuentra entre 85-90%. El volumen de distribución es de aproximadamente 1,5 l/kg.
Metabolismo o Biotransformación
El droperidol es extensamente metabolizado en el hígado y sufre oxidación, desalquilación, desmetilación e hidroxilación por las isoenzimas 1A2 y 3A4 del citocromo P450 y en menor medida por el 2C19. Los metabolitos carecen de actividad neuroléptica.
Eliminación
La eliminación ocurre principalmente a través del metabolismo; el 75% se elimina por medio de los riñones. Sólo el 1% de la sustancia activa se elimina en forma inalterada con la orina, y el 11% con las heces. El aclaramiento plasmático es del 0,8 (0,4 - 1,8) l/min. La semivida de eliminación (t^fl) es de 134 ± 13 min.
Población pediátrica
En un estudio en niños (entre 3,5 y 12 años), los valores del volumen de distribución y el aclaramiento observados fueron menores que los encontrados en la población adulta (0,58±0,29 l/kg y 4,66±2,28 ml/kg*min, respectivamente) y disminuyen en paralelo. La semivida de eliminación (101,5±26,4 min) fue similar a la encontrada en adultos.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
Los datos de los estudios no-clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de toxicidad a dosis repetidas, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción.
Los estudios electrofisiológicos de droperidol in vitro e in vivo indican riesgo de prolongación del intervalo QT en humanos.
En humanos, el pico de concentración plasmática de droperidol libre es aproximadamente entre 4 veces mayor y 25 veces menor que las concentraciones de droperidol que afectan a las variables examinadas en los diferentes sistemas de test in vitro e in vivo, utilizados para evaluar el impacto de este fármaco sobre la repolarización cardíaca. Los niveles plasmáticos disminuyen cerca de un orden de magnitud después de los primeros veinte minutos tras la administración.
Evaluación del Riesgo Medioambiental (ERA)
No es probable que el uso de este producto siguiendo la información del producto presente un riesgo para el medio ambiente.
6 . DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes
Manitol
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Ácido tartárico
Hidróxido de sodio (para ajustar el pH)
Agua para preparaciones inyectables
6.2 Incompatibilidades
Incompatible con los barbitúricos. Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los
mencionados en el epígrafe 6.6.
6.3 Periodo de validez
• Cerrado: 3 años.
• Después de la primera apertura: Para su uso inmediato.
• Después de la dilución: Se ha demostrado la compatibilidad de droperidol con sulfato de morfina en cloruro de sodio al 0,9% (14 días a temperatura ambiente) en jeringuillas de plástico. Desde un punto de vista microbiológico, el producto diluido debe ser utilizado inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, el tiempo y las condiciones en las que se haya guardado, una vez abierto, antes de ser utilizado, son responsabilidad del usuario y, normalmente, no deben superar las 24 horas a temperatura entre 2 y 8 °C, a no ser que la disolución se haya conservado en condiciones asépticas validadas y controladas.
6.4 Precauciones especiales de conservación
Conservar en el embalaje original.
Para las condiciones de conservación tras la dilución y primera apertura del medicamento ver sección 6.3.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Ampollas de vidrio ámbar tipo I que contienen 1 ml de solución inyectable, en paquetes de 5 y 10 ampollas. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Sólo para uso individual. La solución que no se utilice se debe descartar.
La solución debe inspeccionarse visualmente antes de ser utilizada. Sólo se deben utilizar soluciones transparentes e incoloras, libres de partículas visibles.
Para utilizar en la PCA: Extraiga droperidol y morfina con una jeringa y llegue al volumen deseado con 0,9% de cloruro sódico para inyección.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
ProStrakan Ltd
Galabank Business Park
Galashiels
TD11QH
Reino Unido
Tel. +44 (0)1896 664000
Fax. +44 (0)1896 664001
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8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
69.837
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Junio 2008
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
02/2014
MINISrSUODE SANIDAD, POLITICA SOCIAL E IGUALDAD Agencia es paño» de medicamentos y oroouctos sallaros
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