Produktresumé

Saroten 10 mg filmdragerade tabletter

Saroten 25 mg filmdragerade tabletter

En tablett innehåller:

Amitriptylinhydroklorid motsvarande amitriptylin 10 mg respektive 25 mg.

Hjälpämne: Laktosmonohydrat 19 respektive 24 mg

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.

Filmdragerad tablett

10 mg tabletter: rund, bikonvex, rödbrun, filmdragerad tablett,  6 mm.

25 mg tabletter: rund, bikonvex, rödbrun, filmdragerad tablett,  7 mm.

Egentlig depression med melankoli, djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli.

Bipolärt syndrom med egentlig depression.

Initial dosering: 25 mg 3 gånger dagligen. Doseringen ökas stegvis med 25 mg, som i första hand adderas till kvällsdosen, tills effekt uppnåtts, vanligen efter 2-3 veckor. Högsta dygnsdos är vanligen 150 mg (sällan 225-300 mg till inneliggande patienter). Vid besvärande dåsighet reduceras dosen. Vid depressioner hos äldre och patienter med kardiovaskulär sjukdom ges initialt 10 mg 3 gånger dagligen, stegvis ökning upp till 100-150 mg/dygn. Därefter reduceras dosen långsamt till lägsta underhållsdos, som vanligen ligger omkring 25 mg 2-4 ggr dagligen hos vuxna och 10 mg 2-4 ggr dagligen hos äldre och patienter med kardiovaskulär sjukdom.

Hos somatiskt friska patienter under 65 år kan underhållsdoser upp till 150 mg/dag ges som engångsdos till natten.

Eftersom behandlingsresultat med Saroten i regel kan bedömas först efter 2-4 veckors behandling, bör behandlingen ej avbrytas före denna tidpunkt.

Behandlingen bör pågå under minst 3, vanligen 6 månader efter förbättring. Utsättning bör ske successivt och under noggrann kontroll med tanke på eventuellt recidiv. Om förbättring i patientens tillstånd ej inträtt inom en månad bör specialist konsulteras.

Utsättande av behandlingen se 4.4 Varningar och försiktighetsmått.

Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne. Nyligen genomgången hjärtinfarkt.

Epilepsi. Patienter med epilepsi bör alltid ha en adekvat antiepileptisk medicinering i samband med behandling med Saroten.

Urinretention och prostatahypertrofi.

Uttalad ortostatisk hypotension.

Försämrad leverfunktion.

Kardiovaskulära sjukdomar.

Hypertyreoidism eller behandling med tyroideapreparat.

Förlängning av QT-intervall

Fall av QT-förlängning och arytmi har rapporterats under perioden efter marknadsföringen. Det rekommenderas försiktighet hos patienter med signifikant bradykardi eller hos patienter med okompenserad hjärtsvikt, eller hos patienter som samtidigt tar QT-förlängande läkemedel. Elektrolytstörningar (hypokalemi, hyperkalemi, hypomagnesemi) är kända för att vara tillstånd som ökar risken för proarytmi.

Samtidig behandling med MAO-hämmare bör undvikas. Behandling med Saroten bör initieras tidigast 14 dagar efter att behandling med MAO-hämmare avslutats.

Saroten ska normalt inte användas vid behandling av barn och ungdom under 18 år. I kliniska studier vid depression i denna åldersgrupp påvisades inte någon fördelaktig effekt av TCA läkemedel. Självmordsrelaterat beteende (självmordsförsök och självmordstankar) och fientlighet (främst aggression, trots och ilska) var mer frekvent i kliniska studier på barn och ungdom som behandlades med antidepressiva läkemedel än hos dem som behandlades med placebo. Dessutom är TCAs förenade med risk för kardiovaskulära biverkningar i alla åldersgrupper. Dessutom saknas uppgifter om säkerhet på lång sikt hos barn och ungdomar beträffande tillväxt och mognad samt kognitiv och beteendemässig utveckling.

Suicid/suicidtankar eller klinisk försämring

Depression är associerat med en ökad risk för suicidtankar, självskador och suicid. Denna risk kvarstår tills signifikant förbättring inträtt. Eftersom förbättring kan utebli under de första behandlingsveckorna, eller uppträder ännu senare, bör patienten följas noggrant till dess förbättring sker. Det är en generell klinisk erfarenhet att suicidrisken kan öka under de tidiga förbättringsfaserna.

Det är känt att patienter som tidigare uppvisat suicidalitet eller patienter med påtagliga suicidtankar innan behandlingen påbörjas har en ökad risk för suicidtankar eller suicidförsök och bör observeras noga under behandlingen. En meta-analys baserad på placebo-kontrollerade kliniska studier av antidepressiva läkemedel hos vuxna patienter med psykiatriska sjukdomar påvisade en ökad risk för suicidalt beteende under behandling med antidepressiva läkemedel jämfört med placebo hos patienter yngre än 25 år.

Patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel, och speciellt sådana som har en hög risk för suicidalt beteende, skall följas noga i de tidiga faserna av behandlingen och vid dosförändringar. Patienter (och vårdgivare) bör uppmanas att vara observanta på tecken till klinisk försämring, suicidalt beteende/suicidtankar eller andra beteendeförändringar och att omgående kontakta läkare om sådana tecken uppkommer.

Patienter som långtidsbehandlas bör instrueras om vikten av noggrann munhygien med tanke på att muntorrhet kan innebära en ökad kariesrisk.

Äldre patienter är särskilt känsliga för ortostatisk hypotension.

Vid behandling av depression i samband med schizofreni skall behandlingen alltid kombineras med neuroleptikum med hänsyn till att tricykliska antidepressiva kan förvärra de psykotiska symtomen. Hos patienter med manodepressiv psykos kan en förskjutning mot den maniska fasen äga rum.

Hos patienter som behandlas med tricykliska antidepressiva samtidigt med andra medel med antikolinerg verkan kan den antikolinerga effekten förstärkas.

Attack av akut glaukom, orsakad av pupillvidgning, kan utlösas hos en person med grund främre kammare och trång kammarvinkel, tillståndet är dock ovanligt.

Vid utsättande: Efter långvarig användning kan vid plötsligt utsättande illamående, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla uppträda. Gradvis minskning av dosen har rapporterats framkalla, inom 2 veckor, övergående symtom som irritation, rastlöshet, sömn och drömstörningar. Dessa symtom är utsättningsfenomen, men ej nödvändigtvis som tecken på beroende. Sällsynta fall av mani eller hypomani har rapporterats inträffa 2-7 dagar efter det att kronisk behandling med tricykliska antidepressiva avslutats.

Saroten innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Amitriptylin metabolism katalyseras av enzymet CYP2D6. Samtidig användning av tricykliska antidepressiva tillsammans med läkemedel som kan hämma cytokrom P450 2D6 (t.ex. kinidin, terbinafin, cimetidin, flertalet SSRI och särskilt paroxetin, fluoxetin, mm) kan kräva att amitriptylindosen reduceras.

Om amitriptylin kombineras med andra läkemedel som metaboliseras av enzymet CYP2D6 kan detta ge ökade plasma koncentrationer av amitriptylin eller för det andra konkurrerande läkemedlet. Exempel på läkemedel som metaboliseras av CYP2D6 är ett flertal antidepressiva, fentiazier, antiarytmika klass IC, propafenon och flekainid. Om ett av preparaten sätts ut efter kombinationsbehandling kan en dosjustering krävas för det läkemedel med vilken behandling fortsätter.

Följande kombinationer med Saroten bör undvikas:

Fluvoxamin:

Vid samtidig behandling med fluvoxamin och amitriptylin, imipramin, klomipramin respektive trimipramin har man observerat kraftiga stegringar av plasmakoncentrationen av de tricykliska medlen. Prospektiva studier på friska försökspersoner visar att fluvoxamin hämmar demtyleringen av imipramin med minskad clearance och förlängd halveringstid som följd. Mekanismen är sannolikt hämning av CYP 1 A2.

Kinidin:

Kinidin hämmar kraftigt metabolismen av nortriptylin, huvudmetabolit till amitriptylin.

Följande kombinationer med Saroten kan kräva dosanpassning:

Bupropion:

Bupropion och dess metabolit hydroxibupropion hämmar CYP 2D6 in vitro. Vid samtidig behandling med läkemedel som huvudsakligen metaboliseras av detta enzym (t ex vissa antidepressiva) bör interaktionsrisken beaktas.

Cimetidin:

Cimetidin tycks kunna hämma demetyleringen av amitriptylin med förhöjda plasmakoncentrationer som följd. Vid samtidig behandling med de två medlen bör plasmakoncentrationen av amitriptylin och nortriptylin följas.

Dopamin:

Dopamin frisätter noradrenalin vars effekter kan förstärkas när dess återupptag i adrenerga nerver är blockerat. Dopamin bör initialt ges i lägre doser till patienter behandlade med antidepressiva medel och de cirkulatoriska effekterna noga övervakas.

Epinefrin:

Adrenalins pressoreffekt har i akuta försök med högdos i.v. visats förstärkas 2-3‑faldigt av tricykliska antidepressiva i ordinär dos. Utdragen blodtrycksstegring har observerats efter 0,5 mg adrenalin subkutant hos en person behandlad med protriptylin. Vid astma kan isoprenalin, orciprenalin, fenoterol, terbutalin eller salbutamol användas. Vid lokalbedövning i tandläkarpraxis har inga uttalade reaktioner rapporterats, men man har under senare år använt felypressin som vasokonstriktor av preventiva skäl.

Fenobarbital:

Barbiturater kan reducera koncentrationen av tricykliska antidepressiva i plasma (visat för bl a nortriptylin). Nortriptylins terapeutiska plasmakoncentration ligger omkring 400 nmol/l (gäller endogen depression).

Flukonazol:

Tre fall har redovisats där plasmakoncentrationen av amitriptylin steg dramatiskt efter insättning av flukonazol. Det är troligen en läkemedelsmetabolisk interaktion.

Fluoxetin:

Fluoxetin har en starkt hämmande effekt på cytokrom P450 2 D6, som metaboliserar tricykliska antidepressiva. Detta innebär att plasmakoncentrationen av amitriptylin kan öka kraftigt om fluoxetin insättes. På grund av den långa halveringstiden (dagar respektive veckor) hos fluoxetin och dess metabolit kan denna interaktion ha lång duration och till och med uppträda efter utsättande av fluoxetin.

Karbamazepin:

Vid samtidig behandling med karbamazepin induceras metabolismen av amitriptylin med sänkta halter av såväl amitriptylin som nortriptylin till följd. Vid kombinationsbehandling rekommenderas därför koncentrationsbestämning av amitriptylin-nortriptylin.

Klonidin:

Klonidins blodtryckssänkande effekt kan möjligen reduceras av tricykliska antidepressiva.

Klorpromazin:

En studie på schizofrena patienter visar att halterna av klorpromazin i plasma stiger vid samtidig behandling med amitriptylin.

Kodein:

Kodein är sannolikt verksamt genom att O‑demetyleras till morfin via CYP 2 D6. Denna bioaktivering motverkas av en rad hämmare av CYP 2 D6, t ex antidepressiva medel som därför kan motverka effekten av kodein.

Morfin:

Amitriptylin förstärker den analgetiska effekten av morfin. Detta kan delvis sammanhänga med att medlet ökar morfinets biologiska tillgänglighet.

Neuroleptika:

Ett flertal neuroleptika (tioridiazin, perfenazin, zuklopentixol, haloperidol och risperidon) och ett flertal antidepressiva (bl a amitriptylin och nortriptylin), metaboliseras av cytokrom P450 2 D6 och kan därför hämma varandras metabolism. Perfenazin kan under vissa betingelser hämma amitriptylins metabolit nortriptylin som därför når högre koncentration i plasma än normalt.

Noradrenalin:

Effekten av noradrenalin förstärks av tricykliska antidepressiva genom att de hämmar upptaget av noradrenalin i adrenerga nerver. Risk för adrenergt syndrom (blodtrycksförhöjning, palpitationer, dilaterade pupiller, tremor och intensiv sjukdomskänsla).

Paroxetin:

Paroxetin har en starkt hämmande effekt på cytokrom P450 2 D6, som metaboliserar tricykliska antidepressiva och serotoninupptagshämmare, varvid plasmakoncentrationen av amitriptylin och dess metabolit nortriptylin kan öka kraftigt.

Venlafaxin:

Venlafaxin metaboliseras av CYP 2 D6 till O‑desmetylvenlafaxin. Samtidig behandling med läkemedel som hämmar CYP 2 D6 t ex flertalet antidepressiva medel kan tänkas leda till förhöjda halter av venlafaxin. Omvänt kan venlafaxin tänkas hämma metabolismen av andra CYP 2 D6 substrat, då venlafaxin är en svag hämmare av CYP 2 D6.

Sertralin:

Sertralin har, jämfört med fluoxetin och paroxetin, en svag hämmande effekt på CYP 2D6. Experimentella studier talar för att plasmakoncentrationen av desipramin kan öka med 30-60 % vid samtidig administrering av sertralin. I en studie med 14 äldre (> 60 år) patienter behandlade med nortriptylin sågs obetydliga effekter av sertralin på plasmakoncentrationen av nortriptylin i dosen 50 mg/dag och en 40 %-ig stegring vid dosen 100-150 mg/dag.

Valproinsyra:

Experimentella studier talar för att valproat kan hämma hydroxyleringen av amitriptylin med förhöjda plasmakoncentrationer som följd.

Serotoninergt syndrom (medvetande- och beteendestörningar samt påverkan på autonoma nervsystemet och den neuromuskulära aktiviteten) har rapporterats när Saroten givits med andra preparat som ökar serotoninnivån.

Behandling med tramadol kan öka risken för kramper.

Beträffande MAO‑hämmare, se 4.4 Varningar och försiktighetsmått.

Svaret på alkohol kan förstärkas.

Graviditet

Tri- och tetracykliska medel med antidepressiv effekt passerar placenta.

Tremor och kramper hos nyfödda är beskrivet efter behandling med klomipramin och imipramin. Symtomen avklingar efter dagar till veckor och beror sannolikt på fallande plasmakoncentrationer av den antidepressiva substansen hos barnet. Desipramin har påverkat andning och cirkulation och amitriptylin, nortriptylin har framkallat slöhet respektive urinretention hos barnet. Under sista trimestern bör därför Saroten ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot riskerna för barnet.

Amning

Amitriptylin passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även i terapeutiska doser.

Vid behandling med Saroten kan reaktionsförmågan påverkas. Detta skall beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning.

De flesta biverkningarna utgör manifestationer av medlets antikolinerga effekt och kan ofta kontrolleras genom dosanpassning. Vanligast förekommande är trötthet och ackommodationsrubbningar.

Vanliga (>1/100)	Allmänna: Desorientering, huvudvärk, koncentrationssvårigheter, trötthet, dåsighet, svettning, aptitökning, viktökning, yrsel. Cirk.: Palpitationer, takykardi, EKG-förändringar (QT-förlängning på elektrokardiogram, flack eller inverterad T-våg), AV-block, ortostatiskt blodtrycksfall. Endokrina: Rubbning av libido och potens. GI: Illamående, obstipation, muntorrhet, förändrad smakuppfattning. Neurol.: Tremor, parestesier, ataxi. Ögon: Ackommodationsstörningar, mydriasis, dimsyn.
Mindre vanliga	Cirk.: Hypertension. GI: Kräkningar, diarré. Hud: Exantem, urtikaria, purpura, ödem i ansikte och tunga. Psyk.: Hypomani, mani, ångest, sömnlöshet, mardrömmar. Urogenital: Urinretention. Ögon: Förhöjt intraokulärt tryck. Öron: Tinnitus.
Sällsynta (<1/1000)	Allmänna: Aptitlöshet, feber, viktminskning. Blod: Agranulocytos, eosinofili, leukopeni, trombocytopeni. Cirk.: Arytmi, hjärtinfarkt. Endokrina: Gynekomasti, galaktorré. GI: Paralytisk ileus, parotissvullnad. Hud: Håravfall, fotosensibilisering. Lever: Transaminasstegring, ikterus. Neurol.: Kramper Psyk.: Ökad hallucinos hos schizofrena patienter, delirium (äldre patienter).
Okänd frekvens (kan inte beräknas utifrån tillgängliga data)	Psykiska störningar: Suicidtankar, suicidalt beteende

Fall av suicidtankar och suicidalt beteende har rapporterats under behandling med amitriptylin eller direkt efter avslutad behandling (se avsnitt 4.4).

Epidemiologiska studier som främst har utförts på patienter 50 år och äldre, visar en ökad risk för benfraktur hos patienter som behandlas med SSRI och TCA. Mekanismen är okänd.

Sällsynta fall av ökad dåsighet och ortostatiska besvär kan uppträda på morgonen efter endostillförsel vid sänggåendet.

Hyperpyrexi har rapporterats när tricykliska antidepressiva givits tillsammans med antikolinergika eller neuroleptika speciellt vid varm väderlek.

Laboratorievärden: Förändringar av leverfunktionen, förhöjda eller sänkta blodsockervärden.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan).

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

Webbplats: www.lakemedelsverket.se

Toxicitet

Stora individuella variationer. Barn är mer känsliga än vuxna. Dödsfall beskrivna efter terapeutiska doser i kombination med MAO-hämmare.

< 1 g till vuxna och 375-500 mg till 2-åring gav letal intoxikation. 50 mg till 3-åring gav lindrig, 60 mg till 2-åring och 75 mg till 3-åring gav måttlig intoxikation. 75 mg till 7-åring gav lindrig, 125-250 mg till 6-åring gav efter ventrikeltömning måttlig till allvarlig intoxikation. 100-125 mg till 13-åring samt 200 mg till 14-åring gav efter ventrikeltömning måttlig intoxikation. < 500 mg till vuxna gav lindrig-måttlig, > 500 mg till vuxna gav måttlig-allvarlig intoxikation.

Symtom

Symtomdebuten kan dröja eller komma mycket snabbt och överraskande. Under de första timmarna dåsighet eller excitation, oro, hallucinationer men även extrapyramidala symtom. Mydriasis, takykardi, urinretention, torra slemhinnor, nedsatt tarmmotorik, (toxisk megacolon och ischemisk kolit i enstaka fall). Kramper. Feber. Senare plötsligt insättande CNS-depression, medvetslöshet, andningsdepression. Oftalmoplegi. Hjärtsymtom: breddökade QRS-komplex, vanligen parallellitet mellan QRS-bredd och förgiftningens svårighetsgrad. Arytmier, främst de ventrikulära innebär risk (VT, ”torsade de pointes”, ventrikelflimmer); hjärtsvikt, blodtrycksfall, kardiogen chock. Metabolisk acidos, hypokalemi. Vid uppvakningsskedet eventuellt åter förvirring, oro, hallucinos, ataxi. Rhabdomyolys, akut svår andningsinsufficiens (ARDS) beskrivet vid svår förgiftning. Enstaka fall av esofagusspasm.

Behandling

Symtomatisk och livsuppehållande. Om nödvändigt ventrikeltömning, kol. Täta kontroller av elektrolyter och blodgaser. Speciell risk utgör hypoxi, metabolisk acidos och hypokalemi som korrigeras noggrant. Kontinuerlig EKG‑övervakning. Intubation och respiratorbehandling på vid indikation. Breddökade QRS-komplex, hjärtsvikt och ventrikulära arytmier kan eventuellt reverseras av alkaliskt pH i blod (bikarbonat och moderat hyperventilation) samt snabbinfusion av hyperton natriumklorid (100-200 mmol Na⁺ ). Vid cirkulationssvikt trots ovanstående åtgärder lämpligt att monitorera hemodynamiken och med ledning härav ge vätska i.v., dobutamin och eventuellt noradrenalin. Glukagon i.v. under 2 minuter eventuellt följt av infusion kan också prövas. Vid ventrikulära arytmier lidokain. Vid ”torsade de pointes” och bradyarytmier isoprenalin eller pacemaker. Vid ventrikulära arytmier av typ ”torsade de pointes” kan även infusion av magnesiumsulfat vara effektivt. Vid cirkulationsstillestånd kan återupplivningsåtgärder under flera timmar vara befogat. Vid oro, hallucinos och kramper ges diazepam. Vid långdragna kramper sedering med propofol, muskelrelaxation och respiratorbehandling.

Farmakoterapeutisk grupp: Antidepressiva medel, icke-selektiv monoaminåterupptagshämmare

ATC-kod: N06AA09

Amitriptylin påverkar de monoaminerga neuronen i CNS och hämmar återupptaget i nervterminaler av i första hand serotonin, men även noradrenalin. Till dessa effekter kommer också en antikolinerg verkan, som är både central och perifer.

Förutom en antidepressiv effekt har Saroten sedativa, ångestdämpande egenskaper.

Effekt på ångestsymtomen inträder snabbt, medan en höjning av grundstämningen noteras senare under behandlingen.

Eufori, beroende eller abstinensbesvär har ej iakttagits.

Den biologiska halveringstiden för oförändrad substans har stora och individuella variationer från 9 till 25 timmar, genomsnittligt 15 timmar. Amitriptylin och dess metaboliter utsöndras huvudsakligen med urin. Huvudmetaboliten nortriptylin är terapeutiskt verksam.

Äldre patienter: Längre halveringstider och minskade orala clearance-värden (Cl_o) har visats hos äldre patienter på grund av minskad metabolism.

-

Majsstärkelse, laktosmonohydrat, hydratiserad kolloidal kiseldioxid, mikrokristallin cellulosa, kopovidon, kroskarmellosnatrium, magnesiumstearat, makrogol och järnoxid (E172), titandioxid (E171).

Ej relevant.

5 år.

Förvaras vid högst 25 C.

10 mg:

Burk av polypropylen (PP) innehållande 100 tabletter.

Burk av högdensitetspolyetylen (HDPE) innehållande 100 tabletter.

25 mg:

Burk av polypropylen (PP) innehållande 50 och 100 tabletter.

Burk av högdensitetspolyetylen (HDPE) innehållande 100 tabletter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Inga särskilda anvisningar.

H. Lundbeck A/S

Ottiliavej 9

2500 Valby, Köpenhamn

Danmark

10 mg tablett: 6833

25 mg tablett: 6834

Första godkännande: 10 mg tablett: 1963-10-18

25 mg tablett: 1963-10-18

Förnyat godkännande: 10 mg tablett: 2009-01-01

25 mg tablett: 2009-01-01

2016-03-07