Remifentanilo Pfizer 2 Mg Polvo Para Concentrado Para Solucion Inyectable Y Para Perfusion Efg
ANEXO I
FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO
NOMBRE DEL MEDICAMENTO
1.
Remifentanilo Pfizer 1 mg polvo para concentrado para solución inyectable y para perfusión EFG Remifentanilo Pfizer 2 mg polvo para concentrado para solución inyectable y para perfusión EFG Remifentanilo Pfizer 5 mg polvo para concentrado para solución inyectable y para perfusión EFG
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Un vial contiene hidrocloruro de remifentanilo equivalente a 1 mg de remifentanilo (como hidrocloruro).
Un vial contiene hidrocloruro de remifentanilo equivalente a 2 mg de remifentanilo (como hidrocloruro). Un vial contiene hidrocloruro de remifentanilo equivalente a 5 mg de remifentanilo (como hidrocloruro).
Tras la reconstitución, la solución de Remifentanilo Pfizer 1 mg/ 2 mg/ 5 mg contiene 1 mg/ml de remifentanilo cuando se reconstituye siguiendo las recomendaciones indicadas (ver sección 6.6)..
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Polvo para concentrado para solución inyectable y para perfusión. Polvo compacto de color blanco a blanquecino o amarillento.
4. Datos clínicos
4.1 Indicaciones terapéuticas
Remifentanilo está indicado como agente analgésico para ser utilizado durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general.
Remifentanilo está indicado para proporcionar analgesia en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica de 18 años de edad y mayores.
4.2 Posología y forma de administración
Remifentanilo se administrará únicamente en un centro totalmente equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas con formación específica en el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de los opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardíaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea y de ventilación asistida.
La perfusión continua de remifentanilo se practicará mediante un dispositivo de perfusión calibrado al interior de una vía de administración intravenosa rápida o por una vía para administración intravenosa al efecto. Esta vía de administración en perfusión deberá conectarse con, o estar cerca de la cánula venosa, así como cebarse, para minimizar el potencial espacio muerto (para mayor información ver sección 6.6, incluyendo Tablas con ejemplos de velocidades de perfusión por peso corporal para ayudar en el ajuste de la dosis de remifentanilo en función de la anestesia requerida por el paciente).
Se cuidará de que no haya una obstrucción o desconexión de las vías de administración en perfusión, y de limpiarlas adecuadamente para eliminar la cantidad residual de remifentanilo que quedara tras la utilización (ver sección 4.4). Las líneas iv/sistemas de perfusión se deben desechar tras el cese de la administración para evitar una posible administración accidental.
Remifentanilo puede administrarse mediante perfusión controlada en función de una concentración plasmática objetivo (target-controlled infusión - TCI), mediante un dispositivo de perfusión autorizado que incorpore el modelo farmacocinético Minto con covarianzas en función de la edad y de la masa corporal no grasa (MCG).
Remifentanilo se administra únicamente por vía intravenosa, no debiendo administrarse mediante inyección epidural o intratecal (ver sección 4.3).
Dilución
Remifentanilo no debe ser administrado sin una dilución adicional tras la reconstitución del polvo liofilizado. Ver la sección 6.3 para las condiciones de conservación y la sección 6.6 para diluyentes recomendados e instrucciones de reconstitución/ dilución del producto antes de la administración.
4.2.1. Anestesia General
La administración de remifentanilo debe individualizarse sobre la base de la respuesta del paciente.
4.2.1.1. Adultos
Administración por Perfusión Manualmente Controlada (MCI)
Tabla 1: Guía para ¡a nosología en adultos
|
INYECCIÓN EN BOLUS REMIFENTANIL O (pg/kg) |
PERFUSIÓN COI REMIFENTANIL (pg/kg/min) Velocidad Inicial |
VTINUA DE O Intervalo | |
|
Inducción de anestesia | |||
|
1 (Administrado durante no menos de 30 segundos) |
0,5 a 1 |
- | |
|
Agente anestésico concomintante |
Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados | ||
|
• Óxido nitroso (66 %) |
0,5 a 1 |
0,4 |
0,1 a 2 |
|
• Isoflurano (Dosis inicial 0,5 MAC) |
0,5 a 1 |
0,25 |
0,05 a 2 |
|
• Propofol (Dosis inicial 100 pg/kg/min) |
0,5 a 1 |
0,25 |
0,05 a 2 |
Cuando la inyección de remifentanilo sea en bolus para la inducción, la administración no se realizará en menos de 30 segundos.
A las dosis anteriormente recomendadas, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerida para el mantenimiento de la anestesia. Por consiguiente, la administración de isoflurano y propofol se realizará tal como se recomendó anteriormente, a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (como hipotensión y bradicardia) de remifentanilo.
No se dispone de datos sobre posología recomendada, relativa al uso simultáneo de otros hipnóticos distintos a los indicados en la tabla con remifentanilo.
Inducción de la anestesia:
Remifentanilo deberá administrarse con un fármaco hipnótico tal como propofol, tiopental o isoflurano, para la inducción de la anestesia. La administración de Remifentanilo tras un agente hipnótico reducirá la incidencia de rigidez muscular. Remifentanilo puede administrarse a una velocidad de perfusión de 0,5 a 1 pg/kg/min, con o sin la inyección de un bolus inicial de 1 pg/kg administrada en no menos de 30 segundos.
Si se va a practicar una intubación endotraqueal cuando han transcurrido más de 8 a 10 minutos del comienzo de la perfusión de remifentanilo, no resulta entonces necesaria la inyección en bolus.
Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados:
Tras la intubación endotraqueal, deberá reducirse la velocidad de perfusión de remifentanilo, de acuerdo con la técnica anestésica, tal como indicaba la tabla anterior. Debido al rápido comienzo y a la corta duración de acción de remifentanilo, la velocidad de administración durante la anestesia puede graduarse hacia arriba, con incrementos de 25% al 100% o hacia abajo, con reducciones del 25% al 50%, cada 2 a 5 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de respuesta en los receptores p-opioideos. Como respuesta a la anestesia superficial, pueden administrarse cada 2 a 5 minutos inyecciones lentas en bolus complementarias.
La anestesia en pacientes anestesiados con ventilación espontánea e a través de la vía aérea segura (ej anestesia de máscara laríngea)
Es probable que aparezca depresión respiratoria en pacientes anestesiados con ventilación espontánea a través de la vía aérea segura Por lo tanto se debe prestar atención a los efectos respiratorios combinados posiblemente con la rigidez muscular. Se necesita un especial cuidado para ajustar la dosis en función de los requerimientos del paciente y pudiendo necesitarse ventilación de soporte. Deben estar disponibles los equipos adecuados para la monitorización de los pacientes a los que se les administra remifentanilo. Es esencial que estas instalaciones estén completamente equipadas para asistir todos los grados de depresión respiratoria (el equipo de intubación tiene que estar disponible) y/o rigidez muscular (para más información ver sección 4.4).
La velocidad de perfusión inicial recomendada para la analgesia suplementaria en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente es 0,04 pg/kg/min con ajustes hasta encontrar el efecto deseado. Se ha estudiado el rango de velocidades de perfusión desde 0,025 a 0,1 pg/kg/min.
La inyección por bolus no está recomendada en pacientes anestesiados con ventilación espontánea.
El remifentanilo no se debe usar como analgésico en procedimientos en los que los pacientes permanecen inconscientes o que no reciben ningún apoyo de vía de aire durante el procedimiento.
Tratamiento concomitante:
Remifentanilo disminuye las cantidades o dosis de fármacos anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos en anestesia (ver sección 4.5).
Las dosis de los siguientes fármacos utilizados en anestesia: isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam han sido reducidas hasta un 75% cuando se ha utilizado simultáneamente con remifentanilo.
Recomendaciones para la interrupción durante el periodo post operatorio inmediato Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, en 5 a 10 minutos no habrá actividad opioidea residual alguna tras la interrupción de la administración. Para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa la aparición de dolor postquirúrgico, se deben administrar analgésicos previamente a la interrupción de remifentanilo. Se debe dejar suficiente tiempo para alcanzar el máximo efecto del analgésico de duración de acción más prolongada. La elección del analgésico debe ser apropiada en función del procedimiento quirúrgico al que ha sido sometido el paciente y el nivel de cuidado postoperatorio.
En caso de que el analgésico de mayor duración no haya alcanzado el efecto apropiado antes del final de la cirugía, la administración de remifentanilo puede continuar para mantener la analgesia durante el periodo postquirúrgico inmediato hasta que el analgésico de acción más prolongada haya alcanzado el efecto máximo.
Si el remifentanilo se continúa después del procedimiento, solo se debería usar en un entorno completamente equipado para la monitorización y el mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la supervisión cuidadosa de personal específicamente cualificado y experto en el reconocimiento y el tratamiento de los efectos respiratorios de los opiáceos potentes.
Además se recomienda que todos los pacientes se monitoricen de forma cuidadosa durante el período postoperatorio para el dolor, la hipotensión y la bradicardia
En la sección 4.2.3 se da más información sobre la administración en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica.
En pacientes con respiración espontánea la velocidad de perfusión inicial de remifentanilo puede disminuir hasta 0,1 pg/kg/min y después puede aumentar o disminuir cada 5 minutos en fracciones de 0,025 pg/kg/min hasta equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente.
En pacientes con respiración espontánea no se recomiendan las dosis de bolus para la analgesia durante el periodo postquirúrgico.
Administración mediante Perfusión Controlada (TCI)
Inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados:
Remifentanilo TCI debe utilizarse en asociación con agentes hipnóticos intravenosos o por inhalación, durante la inducción y mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (Ver tabla 1 abajo, para la perfusión controlada de forma manual). En asociación con estos agentes se puede alcanzar una analgesia adecuada para la inducción de la anestesia, y generalmente es posible realizar la operación quirúrgica con concentraciones de remifentanilo en sangre de 3 a 8 nanogramos/ml. La valoración de remifentanilo debe realizarse en función de la respuesta individual de cada paciente. En el caso de cirugía de zonas particularmente estimuladas se pueden necesitar concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/ml.
Remifentanilo administrado a las dosis indicadas anteriormente, reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico necesario para mantener la anestesia. Por lo tanto, se recomienda administrar las cantidades indicadas anteriormente de isoflurano y propofol para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo (ver tabla 1 abajo, para la perfusión controlada de forma manual).
La tabla siguiente proporciona la concentración de remifentanilo en sangre equivalente utilizando TCI, para diferentes velocidades de perfusión controladas de forma manual en el estado de equilibrio:
Tabla 2.: Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo (nanogramos/ml) estimados usando el modelofarmacocinético Minto (1997) en un paciente hombre de 40 años de edad, 170 cm y 70 kg durante varias velocidades de perfusión controladas manualmente (microgramos/kg/min) en la fase estacionaria.
|
Velocidad de perfusión de Remifentanilo (microgramos /kg/min) |
Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo (nanogramos/ml) |
|
0,05 |
1,3 |
|
0,10 |
2,6 |
|
0,25 |
6,3 |
|
0,40 |
10,4 |
|
0,50 |
12,6 |
|
1,0 |
25,2 |
|
2,0 |
50,5 |
Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para la anestesia con ventilación espontánea.
Recomendaciones para la interrupción / continuación en el periodo postoperatorio inmediato.
Al final de la operación cuando la perfusión TCI ha parado o se ha reducido la concentración diana, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo calculado de concentraciones de remifentanilo de entorno a 1 - 2 ng/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe administrar analgesia postoperatoria con analgésicos de más larga duración antes del final de la operación quirúrgica (ver también Recomendaciones para la interrupción / continuación durante el periodo postoperatorio inmediato en la sección anterior para la Perfusión Controlada Manualmente).
Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para el manejo de la analgesia post-operativa.
42.1.2. Pacientes Pediátricos (1 a12 años de edad)
No se ha estudiado la administración concomitante de remifentanilo con agentes inductores. No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de la anestesia por TCI en pacientes de edades entre 1 y 12 años porque no se dispone de datos en este grupo de pacientes.
Mantenimiento de la anestesia
Para el mantenimiento de la anestesia se recomiendan las siguientes dosis de remifentanilo (ver tabla 3):
Tabla3: Recomendaciones de dosis para pacientes pediátricos (de 1 a 12 años de edad)
|
AGENTE ANESTÉSICO CONCOMITANTE* |
BOLUS REMIFENTANILO (pg/kg) |
PERFUSIÓN CO REMIFENTAN! (pg/kg/min) Velocidad inicial |
3NTINUA DE LO Velocidad de mantenimiento |
|
Halotano (dosis inicial 0,3 MAC) |
1 |
0,25 |
0,05 a 1,3 |
|
Sevoflurano (dosis inicial 0,3 MAC) |
1 |
0,25 |
0,05 a 0,9 |
|
Isoflurano (dosis inicial 0,5 MAC) |
1 |
0,25 |
0,06 a 0,9 |
*administrado de forma concomitante con óxido nitroso / oxígeno en una relación de 2:1
Cuando la inyección de remifentanilo sea en forma de bolus, la administración deberá realizarse en no menos de 30 segundos. El proceso quirúrgico no debería comenzar hasta, al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión de remifentanilo, en el caso que no se administre simultáneamente una dosis en forma de bolus. Para la administración única de óxido nitroso (70%) con remifentanilo, las velocidades habituales de mantenimiento de la anestesia deberán estar entre 0,4 y 3 pg/kg/min. Los datos en adultos sugieren que 0,4 pg/kg/min es una velocidad de inicio apropiada, aunque no existen estudios específicos sobre ello.
Los pacientes pediátricos deben ser monitorizados, ajustándose la dosis en función de la profundidad de la analgesia considerada apropiada para cada proceso quirúrgico.
Tratamiento Concomitante
A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de fármaco hipnótico requerido para el mantenimiento de la anestesia. Por tanto, isoflurano, halotano y sevoflurano se deben administrar tal y como se recomienda en la tabla anterior a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo. No se dispone datos de sobre el uso simultáneo de otros agentes hipnóticos con remifentanilo (ver en la sección anterior: Administración por Perfusión Controlada Manualmente (MCI), medicación concomitante).
Recomendaciones para el manejo del paciente en el periodo postoperatorio inmediato /Establecimiento de la analgesia alternativa previa a la interrupción del remifentanilo
Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, no hay actividad residual en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. Para los pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en las que se anticipa la existencia de dolor postquirúrgico, se deben administrar analgésicos previos a la interrupción de la administración de remifentanilo. Se debe dejar transcurrir suficiente tiempo para alcanzar el efecto terapéutico del analgésico de acción más prolongada. La elección de los agentes, la dosis y el tiempo de administración deberán estar planeados con anterioridad y ajustados individualmente para que sean adecuados tanto para la intervención quirúrgica a la que se someterá el paciente como al nivel de cuidados postoperatorios previstos (ver sección 4.4).
4.2.1.3. Neonatos y lactantes (de edad inferior a 1 año)
El perfil farmacocinético del remifentanilo en recién nacidos y lactantes (con menos de 1 año de edad) es comparable al observado en adultos tras las correspondientes correcciones en cuanto a diferencias de peso corporal. Sin embargo, como no hay datos clínicos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo en este grupo de edad
4.2.1.4. Grupos Especiales de Pacientes
Para las recomendaciones de dosis de grupos especiales de pacientes (pacientes de edad avanzada y pacientes obesos, pacientes con alteraciones renales y hepáticas, pacientes sometidos a neurocirugía y pacientes ASA III/IV; ver sección 4.2.4).
4.2.2. Cirugía cardiaca
Administración mediante Perfusión Controlada Manualmente
Para las recomendaciones de dosis en pacientes sometidos a cirugía cardiaca ver la tabla 4 a continuación:
Tabla 4: Recomendaciones de Dosis para Anestesia Cardiaca:
|
PERFUSIÓN CONTINUA DE | |||
|
REMIFENTANI |
REMIFANTANILO | ||
|
INDICACIÓN |
LO EN BOLUS |
(pg/kg/min) | |
|
(Mg/kg) |
Velocidad de |
Velocidades de | |
|
inicio |
perfusion típicas | ||
|
Inducción de anestesia |
No recomendado |
1 |
_ |
|
Mantenimiendo de la anestesia en pacientes ventilados: | |||
|
• Isoflurano (Dosis de inicio 0,4 MAC) |
0,5 a 1 |
1 |
0,003 a 4 |
|
• Propofol (Dosis de inicio 50 pg/kg/min) |
0,5 a 1 |
1 |
0,01 a 4.3 |
|
Continuación de la analgesia postoperativa, previa a la extubación |
No recomendado |
1 |
0 a 1 |
Periodo de inducción de la anestesia
Después de la administración de un hipnótico para alcanzar la pérdida de consciencia, se debe administrar remifentanilo a una velocidad de perfusión inicial de 1 pg/kg/min. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca no se recomienda el uso de bolus de remifentanilo durante la inducción. La intubación endotraqueal no se debe dar hasta al menos transcurridos 5 minutos después del inicio de la perfusión.
Periodo de mantenimiento de la anestesia
Después de la intubación endotraqueal la velocidad de perfusión del remifentanilo se debe ajustar de acuerdo con las necesidades del paciente. Si se requiere se pueden dar también dosis suplementarias en forma de bolus. A los pacientes cardiacos de alto riesgo, como los sometidos a cirugía valvular o con una función pobre del ventrículo izquierdo, se les tiene que administrar una dosis máxima de bolus de 0,5 pg/kg.
Estas recomendaciones posológicas son también aplicables durante una anastomosis “bypass” cardiopulmonar hipotérmica (ver sección 5.2).
Tratamiento Concomitante
A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de fármacos hipnóticos necesaria para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol se tienen que administrar como se ha recomendado anteriormente a fin de evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo. No se dispone de datos para dar recomendaciones de dosis para el uso simultáneo de otros fármacos hipnóticos con remifentanilo (ver sección anterior: Administración por Perfusión Controlada Manualmente (MCI), Medicación Concomitante).
Recomendaciones para el suministro postquirúrgico del paciente
Continuación de la administración de remifentanilo en el postoperatorio para conseguir analgesia previa a la extubación
Se recomienda mantener la perfusión de remifentanilo a la velocidad intraoperatoria final durante la transferencia de los pacientes al área de cuidados postoperatorios. A la llegada a dicha zona, se debe monitorizar estrechamente el nivel de anestesia y sedación del paciente y se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo según los requerimientos de cada paciente (para más información sobre el manejo de los pacientes en cuidados intensivos ver sección 4.2.3).
Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de remifentanilo
Debido a la muy rápida neutralización de la acción del remifentanilo, no quedará actividad opioidea residual alguna en los 5-10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. Antes de la interrupción de remifentanilo, se debe administrar a los pacientes agentes analgésicos y sedantes alternativos, con el suficiente tiempo para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de dichos agentes. Por tanto se recomienda que la elección del agente, la dosis y el tiempo de administración se planifiquen antes de retirar al paciente del ventilador.
Recomendaciones para la interrupción de remifentanilo
Debido a la rápida neutralización de la acción de remifentanilo, se han comunicado hipertensión, temblor y dolor en pacientes tras cirugía cardíaca inmediatamente después de la interrupción de remifentanilo (ver sección 4.8). Para minimizar el riesgo de que estos aparezcan, se debe establecer la analgesia alternativa adecuada (como se describen a continuación), antes de continuar con la perfusión de remifentanilo. La velocidad de perfusión se tiene que reducir en decrementos del orden del 25% a intervalos de 10 minutos hasta que la perfusión se interrumpa. Durante la retirada del ventilador no se debe aumentar la perfusión del remifentanilo, solamente se deben dar ajustes a la baja, suplementados si se requiere con analgésicos alternativos. Se debe tratar, cuando se precise, los cambios hemodinámicos como la hipertensión y la taquicardia con agentes alternativos.
Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición hacia la analgesia alternativa, se debe monitorizar cuidadosamente al paciente. Se debe siempre evaluar el beneficio de conseguir una adecuada analgesia post-operatoria frente al riesgo potencial de depresión respiratoria debida a estos fármacos.
Administración mediante Perfusión Controlada
Inducción y mantenimiento de la anestesia
Remifentanilo TCI se debe usar en asociación con un agente hipnótico de administración intravenosa o inhalatoria durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos con ventilación (ver tabla 4 Recomendaciones de dosis para la Anestesia Cardiaca en la sección 4.2.2). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para la cirugía cardiaca en el límite superior del intervalo de concentraciones sanguíneas diana de remifentanilo utilizadas en procedimientos de cirugía general. Tras la titulación de remifentanilo en función de la respuesta individual de cada paciente, se han utilizado concentraciones sanguíneas tan elevadas como 20 nanogramos/ml en estudios clínicos.
A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerido para mantener la anestesia. Por lo tanto, isoflurano y propofol se tienen que administrar como se ha recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo (ver tabla 4 Recomendaciones de dosis para la Anestesia Cardiaca). Para información sobre concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con la perfusión controlada manualmente ver tabla 2, Concentraciones Sanguíneas de Remifentanilo (ng/ml) estimadas usando el ModeloMinto (1997) en la sección 4.2.1.1).
Recomendaciones para la interrupción / continuación en el periodo postoperatorio inmediato Al final de la cirugía cuando se cesa la perfusión por TCI o se reduce la concentración diana, es probable que aparezca respiración espontánea en el intervalo de concentraciones de remifentanilo de 1 a 2 ng/ml. Al igual que ocurre con la perfusión controlada manualmente, se debe establecer la analgesia postoperatoria antes del final de la cirugía con analgésicos de acción más prolongada (ver Recomendaciones para la interrupción de remifentanilo en la sección 4.2.1.1).
Como no se dispone de datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para el manejo de la analgesia postoperatoria.
4.2.3 Cuidados Intensivos
4.2.3.1 Adultos
Remifentanilo se puede utilizar para proporcionar analgesia en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica. Se deben administrar sustancias sedantes cuando sea necesario
Se ha estudiado el Remifentanilo en pacientes en cuidados intensivos en ensayos clínicos bien controlados de hasta tres días de duración. Debido a que no se han estudiado a los pacientes durante más de tres días, no se ha establecido una evidencia de seguridad y eficacia en tratamientos prolongados. Por lo tanto, no se recomienda un uso durante más de tres días.
Debido a la falta de datos, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI en pacientes ingresados en la UCI.
En adultos, se recomienda que la administración de remifentanilo se inicie a una velocidad de perfusión de 0,1 pg/kg/min (6 pg/kg/h) a 0,15 pg/kg/min (9 pg/kg/h). La velocidad de perfusión se debe ajustar con incrementos de 0,025 pg/kg/min (1,5 pg/kg/h) hasta alcanzar el nivel deseado de sedación y analgesia. Se debe dejar un periodo de al menos 5 minutos entre ajustes realizados en las dosis. El nivel de sedación y analgesia se debe monitorizar cuidadosamente, reevaluado regularmente y de acuerdo con ello se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo. Si se alcanza una velocidad de perfusión de 0,2 pg/kg/min (12 pg/kg/h) y no se ha alcanzado el nivel de sedación requerido, se recomienda que se inicie la administración con un fármaco sedante apropiado (ver más adelante). La dosis del agente sedante se debe ajustar de forma que se obtenga el nivel de sedación deseado. Si se requiere una analgesia adicional se pueden realizar incrementos adicionales de la velocidad de perfusión del orden de 0,025 pg/kg/min (1,5 pg/kg/h).
La tabla siguiente resume las velocidades de perfusión de inicio y los intervalos de dosis habituales para proporcionar la analgesia y sedación a los pacientes.
Tabla 5: Pautas posológicas para el uso de remifentanilo al inicio en las unidades cuidados intensivos
|
PERFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANILO pg/kg/min (pg/kg/h) | |
|
Velocidad de inicio |
Intervalo |
|
0,1 (6) a 0,15 (9) |
0,006 (0,36) a 0,74 (44,4) |
En la unidad de cuidados intensivos no se recomiendo la administración de Remifentanilo en bolus.
El uso de remifentanilo reducirá la dosis necesaria de cualquier fármaco sedante administrado concomitantemente. A continuación se detallan las dosis iniciales habituales para fármacos sedantes, en caso de requerirse su administración.
Tabla 6: Dosis inicial recomendada para fármacos sedantes, en caso de ser necesaria
|
Fármaco sedante |
Bolus (mg/kg) |
Velocidad de perfusión (mg/kg/h) |
|
Propofol |
Hasta 0,5 |
0,5 |
|
Midazolam |
Hasta 0,03 |
0,03 |
Para permitir el ajuste por separado de las dosis de los diferentes fármacos, los sedantes no se deben administrar como una mezcla.
Analgesia adicional para pacientes ventilados sometidos a procedimientos de estimulación Puede ser necesario incrementar la velocidad de perfusión de remifentanilo para proporcionar una cobertura analgésica adicional en pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes y/o dolorosos como aspiración endotraqueal, curas y fisioterapia. Se recomienda mantener una velocidad de perfusión de remifentanilo de al menos 0,1 pg/kg/min (6 pg/kg/h) durante al menos 5 minutos antes de iniciar el proceso de estimulación. Se pueden ajustar la dosis con posterioridad, cada 2 a 5 minutos en incrementos del orden de 25 - 50% anticipándose a, o como respuesta a, requerimientos de analgesia adicionales. Durante los
procesos de estimulación se ha empleado una velocidad de perfusión media de 0,25 pg/kg/min (15 pg/kg/h), y como máximo 0,74 pg/kg/min (44,4 pg/kg/h).
Establecimiento de analgesia alternativa previa a la interrupción de remifentanilo
Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, no habrá actividad opioidea residual alguna en los 5 a 10 minutos siguientes a la interrupción de la administración. Tras la administración de remifentanilo se debe considerar la posible aparición de tolerancia e hiperalgesia. De esta forma, antes de la interrupción de remifentanilo, se debe administrar al paciente agentes analgésicos y sedantes alternativos, con el suficiente tiempo de antelación como para que permita el establecimiento de los efectos terapéuticos de estos agentes y para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos concomitantes. Se recomienda, por tanto, que la elección del agente, dosis y tiempo de administración se programen antes de la interrupción de la administración de remifentanilo. Entre las opciones analgésicas existentes se encuentran los analgésicos de acción prolongada o los analgésicos intravenosos o locales, que se pueden controlar por el personal sanitario o por el paciente. Estos se deben escoger cuidadosamente y deben ajustarse cuidadosamente de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.
La administración prolongada de agonistas p-opioideos puede inducir el desarrollo de tolerancia.
Recomendaciones para la extubación e interrupción de remifentanilo
Con el fin de asegurar una salida paulatina del régimen posológico con remifentanilo se recomienda que la velocidad de perfusión de remifentanilo se ajuste gradualmente hasta de 0,1 pg/kg/min (6 pg/kg/h) durante un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación.
Tras la extubación, se debe reducir la velocidad de perfusión en decrementos del 25%, a intervalos de al menos 10 minutos hasta que cesar la perfusión. Durante la retirada del ventilador no se debe aumentar la perfusión de remifentanilo y solamente se debe regular la dosis a la baja, completándose si es necesario con analgésicos alternativos.
Tras la interrupción de la administración de remifentanilo, se debe enjuagar o retirar la cánula iv a fin de prevenir una administración posterior accidental del fármaco.
Cuando se administran fármacos opiáceos como parte del régimen de transición a una analgesia alternativa, el paciente debe ser cuidadosamente monitorizado. Se debe siempre sopesar el beneficio de proporcionar una analgesia apropiada frente al riesgo potencial de aparición de depresión respiratoria tras la administración de dichos agentes.
4.2.3.2. Pacientes pediátricos en cuidados intensivos
No se puede recomendar el uso de remifentanilo en pacientes pediátricos en cuidados intensivos porque no se dispone de datos sobre el uso en esta población.
4.2.3.3. Pacientes con alteraciones renales en cuidados intensivos
No es necesario realizar ajustes de las dosis recomendadas anteriormente a pacientes con alteraciones renales, incluyendo aquellos sometidos a diálisis, sin embargo, el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal (ver sección 5.2).
4.2.4. Grupos especiales de pacientes
4.2.4.1 Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad)
Anestesia general
Se debe tener precaución en la administración de remifentanilo en esta población.
La dosis inicial de remifentanilo en pacientes mayores de 65 años debe ser la mitad de la recomendada en adultos y después debe regularse en función de las necesidades de cada paciente individual, puesto que en este grupo de pacientes se ha observado un aumento de la sensibilidad a los efectos farmacodinámicos de remifentanilo. Este ajuste de dosis puede ser de aplicación en todas las fases de la anestesia, incluyendo la inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.
Debido al aumento de sensibilidad de los pacientes ancianos a remifentanilo, cuando se administre remifentanilo por TCI en esta población, la concentración inicial a alcanzar debe ser 1,5 a 4 ng/ml con una posterior regulación de acuerdo con la respuesta individual de cada paciente.
Anestesia durante la cirugía cardiaca
No se requiere una reducción de la dosis inicial (ver sección 4.2.2).
Cuidados intensivos
No se requiere la reducción de la dosis inicial (ver sección Cuidados Intensivos).
4.2.4.2. Pacientes obesos
Se recomienda que la posología de remifentanilo administrada mediante perfusión controlada manualmente en pacientes obesos se reduzca y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionan mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal real. Con el cálculo de la masa corporal magra (LBM) utilizado en el modelo Minto, es posible que la masa corporal magra se esté subestimando en pacientes mujeres con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35 kg/m2 y en pacientes hombres con una IMC superiora 40 kg/m2. Para evitar una infradosificación en estos pacientes, se recomiendo regular cuidadosamente el remifentanilo administrado por TCI en función de la respuesta individual de cada paciente.
4.2.4.3. Pacientes con insuficiencia renal
En base a las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento, no es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal, incluyendo los pacientes en cuidados intensivos. Sin embargo estos pacientes presentan un aclaramiento reducido del metabolito ácido carboxílico.
4.2.4.4. Pacientes con insuficiencia hepática
No es necesario ajustar la dosis inicial, en relación a la utilizada en pacientes sanos, ya que el perfil farmacocinético de remifentanilo permanece inalterado en tipo de pacientes. Sin embargo los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria del remifentanilo (ver sección 4.4). Estos pacientes serán estrechamente monitorizados y la dosis de remifentanilo se debe graduar en función de la necesidad individual de cada paciente.
4.2.4.5. Pacientes en neurocirugía
La limitada experiencia clínica con pacientes sometidos a neurocirugía ha demostrado que no se requieren recomendaciones posológicas especiales.
4.2.4.6. Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación ASA
Anestesia general
Como se espera que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación ASA, se debe tener cuidado cuando se administre remifentanilo en esta población. Por tanto se recomienda la reducción de la dosis inicial y la consiguiente regulación hasta alcanzar el efecto deseado.
Como no se dispone de datos suficientes, no se puede realizar una recomendación posológica en niños.
En el caso de la administración mediante TCI, se debe utilizar una dosis inicial menor de 1,5 a 4 ng/ml en pacientes ASA III o IV y regularla consecuentemente hasta obtener respuesta.
Anestesia cardiaca
No se requiere una reducción de la dosis inicial (ver sección 4.2.2).
4.2.5 Recomendaciones de velocidades de perfusión de remifentanilo para perfusión controlada manualmente
|
Velocidad de liberación del fármaco |
Velocidad de perfusión (ml/kg/h) para concentraciones de | |||
|
(pg/kg/min) |
20 pg/ml 1mg/50ml |
25 pg/ml 1mg/40ml |
50 pg/ml 1mg/20ml |
250 pg/ml 10mg/40ml |
|
0,0125 |
0,038 |
0,03 |
0,015 |
No recomendado |
|
0,025 |
0,075 |
0,06 |
0,03 |
No recomendado |
|
0,05 |
0,15 |
0,12 |
0,06 |
0,012 |
|
0,075 |
0,23 |
0,18 |
0,09 |
0,018 |
|
0,1 |
0,3 |
0,24 |
0,12 |
0,024 |
|
0,15 |
0,45 |
0,36 |
0,18 |
0,036 |
|
0,2 |
0,6 |
0,48 |
0,24 |
0,048 |
|
0,25 |
0,75 |
0,6 |
0,3 |
0,06 |
|
0,5 |
1,5 |
1,2 |
0,6 |
0,12 |
|
0,75 |
2,25 |
1,8 |
0,9 |
0,18 |
|
1,0 |
3,0 |
2,4 |
1,2 |
0,24 |
|
1,25 |
3,75 |
3,0 |
1,5 |
0,3 |
|
1,5 |
4,5 |
3,6 |
1,8 |
0,36 |
|
1,75 |
5,25 |
4,2 |
2,1 |
0,42 |
|
2,0 |
6,0 |
4,8 |
2,4 |
0,48 |
Tabla 8: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 20gg /ml
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | ||||||
|
(pg/kg/min) |
5 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
|
0,0125 |
0,188 |
0,375 |
0,75 |
1,125 |
1,5 |
1,875 |
2,25 |
|
0,025 |
0,375 |
0,75 |
1,5 |
2,25 |
3,0 |
3,75 |
4,5 |
|
0,05 |
0,75 |
1,5 |
3,0 |
4,5 |
6,0 |
7,5 |
9,0 |
|
0,075 |
1,125 |
2,25 |
4,5 |
6,75 |
9,0 |
11,25 |
13,5 |
|
0,1 |
1,5 |
3,0 |
6,0 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
|
0,15 |
2,25 |
4,5 |
9,0 |
13,5 |
18,0 |
22,5 |
27,0 |
|
0,2 |
3,0 |
6,0 |
12,0 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
|
0,25 |
3,75 |
7,5 |
15,0 |
22,5 |
30,0 |
37,5 |
45,0 |
|
0,3 |
4,5 |
9,0 |
18,0 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
|
0,35 |
5,25 |
10,5 |
21,0 |
31,5 |
42,0 |
52,5 |
63,0 |
|
0,4 |
6,0 |
12,0 |
24,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72.0 |
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||||
|
(pg/kg/min) |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,0125 |
0,3 |
0,6 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
|
0,025 |
0,6 |
1,2 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
|
0,05 |
1,2 |
2,4 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
|
0,075 |
1,8 |
3,6 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
|
0,1 |
2,4 |
4,8 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
|
0,15 |
3,6 |
7,2 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
|
0,2 |
4,8 |
9,6 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
Tabla 10: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 50gg/ml
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||
|
(pg/kg/min) |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,025 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
|
0,05 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
|
0,075 |
2,7 |
3,6 |
4,5 |
5,4 |
6,3 |
7,2 |
8,1 |
9,0 |
|
0,1 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
|
0,15 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
|
0,2 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
|
0,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
|
0,5 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
42,0 |
48,0 |
54,0 |
60,0 |
|
0,75 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
63,0 |
72,0 |
81,0 |
90,0 |
|
1,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
84,0 |
96,0 |
108,0 |
120,0 |
|
1,25 |
45,0 |
60,0 |
75,0 |
90,0 |
105,0 |
120,0 |
135,0 |
150,0 |
|
1,5 |
54,0 |
72,0 |
90,0 |
108,0 |
126,0 |
144,0 |
162,0 |
180,0 |
|
1,75 |
63,0 |
84,0 |
105,0 |
126,0 |
147,0 |
168,0 |
189,0 |
210,0 |
|
2,0 |
72,0 |
96,0 |
120,0 |
144,0 |
168,0 |
192,0 |
216,0 |
240,0 |
Tabla 11: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 250gg/ml
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||
|
(pg/kg/min) |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,1 |
0,72 |
0,96 |
1,20 |
1,44 |
1,68 |
1,92 |
2,16 |
2,40 |
|
0,15 |
1,08 |
1,44 |
1,80 |
2,16 |
2,52 |
2,88 |
3,24 |
3,60 |
|
0,2 |
1,44 |
1,92 |
2,40 |
2,88 |
3,36 |
3,84 |
4,32 |
4,80 |
|
0,25 |
1,80 |
2,40 |
3,00 |
3,60 |
4,20 |
4,80 |
5,40 |
6,00 |
|
0,5 |
3,60 |
4,80 |
6,00 |
7,20 |
8,40 |
9,60 |
10,80 |
12,00 |
|
0,75 |
5,40 |
7,20 |
9,00 |
10,80 |
12,60 |
14,40 |
16,20 |
18,00 |
|
1,0 |
7,20 |
9,60 |
12,00 |
14,40 |
16,80 |
19,20 |
21,60 |
24,00 |
|
1,25 |
9,00 |
12,00 |
15,00 |
18,00 |
21,00 |
24,00 |
27,00 |
30,00 |
|
1,5 |
10,80 |
14,40 |
18,00 |
21,60 |
25,20 |
28,80 |
32,40 |
36,00 |
|
1,75 |
12,60 |
16,80 |
21,00 |
25,20 |
29,40 |
33,60 |
37,80 |
42,00 |
|
2,0 |
14,40 |
19,20 |
24,00 |
28,80 |
33,60 |
38,40 |
43,20 |
48,00 |
4.3 Contraindicaciones
Como la composición presenta glicina, Remifentanilo Pfizer está contraindicado para uso vía epidural e intratecal (ver sección 5.3).
Remifentanilo Pfizer está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al remifentanilo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes de la formulación.
Remifentanilo está contraindicado para el uso como agente único de la inducción de anestesia.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Remifentanilo debe administrarse solamente en un centro completamente equipado para la monitorización y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas específicamente formadas en el uso de fármacos anestésicos y el reconocimiento y manejo de los efectos adversos esperados de opiáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardíaca Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea del paciente y de ventilación asistida.
No se han realizado estudios durante más de tres días en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica, así que no se ha establecido evidencia de la seguridad y eficacia de tratamientos más prolongados. Por consiguiente, no se recomienda un uso más largo en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Rápida neutralización de la acción
Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, los pacientes pueden salir rápidamente de la anestesia y no habrá actividad opioidea residual en los 5 - 10 minutos siguiente a la interrupción de la administración de remifentanilo. Durante la administración de remifentanilo, al ser un agonista p-opioideo, se debe prestar atención al potencial de desarrollo de tolerancia e hiperalgesia. Por lo tanto, antes de la interrupción de remifentanilo, se debe administrar con antelación analgésicos alternativos y agentes sedantes a los pacientes con el fin de permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos y para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos asociados.
Para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa la aparición de dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos antes de la interrupción de la administración de remifentanilo. Se debe dejar suficiente tiempo para alcanzar el efecto máximo del analgésico de acción más prolongada. La elección del analgésico debe ser apropiada para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de cuidados postoperatorios. Cuando se administran otros fármacos opiáceos como parte del régimen de transición a la analgesia alternativa, se deberá evaluar el beneficio de aportar una analgesia adecuada postoperatoria frente al riesgo potencial de depresión respiratoria debida a estos fármacos.
Interrupción del tratamiento
Se han notificado de forma poco frecuente, taquicardia, hipertensión y agitación, tras la interrupción repentina de la administración de remifentanilo, particularmente después de su administración prolongada de más de 3 días.
En los casos en los que se ha notificado la reintroducción y la disminución gradual de la perfusión, han sido beneficiosas. El uso de Remifentanilo Pfizer en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica, no se recomienda para tratamientos de duración mayor a 3 días.
Rigidez muscular - prevención y manejo
A las dosis recomendadas puede aparecer rigidez muscular. Como con otros opiáceos, la incidencia de la rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por tanto, las inyecciones por bolus se deben administrar durante no menos de 30 segundos.
La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe tratarse en el contexto de la condición clínica del paciente con medidas de apoyo apropiadas incluyendo la ventilación asistida. La rigidez muscular excesiva que aparece durante la inducción de la anestesia se debe tratar con la administración de un agente bloqueante neuromuscular y/o agentes hipnóticos adicionales. La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como un analgésico se puede tratar interrumpiendo o disminuyendo la velocidad de administración del remifentanilo. La resolución de la rigidez muscular tras la interrupción de la perfusión de remifentanilo tiene lugar en minutos. Alternativamente, se puede administrar un antagonista p-opioideo; sin embargo esto puede anular o revertir el efecto analgésico de remifentanilo.
Depresión respiratoria - medidas preventivas y tratamiento
Como con todos los opiáceos potentes, la analgesia profunda se acompaña de una marcada depresión respiratoria. Por tanto, se debe usar remifentanilo solamente en áreas en las que se tengan las instalaciones adecuadas para monitorizar y manejar la depresión respiratoria. Se debe tener especial cuidado en pacientes con alteraciones de la función pulmonar y con alteración hepática severa. Estos pacientes pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo. Estos pacientes se deben monitorizar estrechamente y ajustar la dosis de remifentanilo según la necesidad individual del paciente.
La aparición de depresión respiratoria se debe tratar convenientemente, incluyendo una disminución de la velocidad de perfusión de hasta un 50%, o una interrupción temporal de la perfusión. A diferencia de otros análogos del fentanilo, remifentanilo no ha mostrado ser causante de depresión respiratoria recurrente, ni siquiera tras la administración prolongada. Sin embargo, ante la presencia de ciertos factores (ej. administración inadvertida de dosis en bolus (ver sección abajo) y la administración concomitante de opioideos de acción más duradera), se ha notificado depresión respiratoria hasta 50 minutos tras la interrupción de la perfusión. Al existir muchos factores que pueden afectar a la recuperación postoperatoria, es importante asegurarse de que se alcanza un estado de consciencia total y una respiración espontánea adecuada antes de que el paciente salga del área de recuperación.
Efectos cardiovasculares
La hipotensión y bradicardia pueden ocasionar asistolia y parada cardiaca (ver sección 4.5 y 4.8), que pueden manejarse mediante el enlentecimiento de la velocidad de la perfusión de remifentanilo o la dosis de anestésicos administrados de forma concurrente o mediante administración por vía intravenosa de sueros, fármacos vasopresores o anticolinérgicos, según proceda.
Los pacientes debilitados, hipovolémicos y ancianos pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares de remifentanilo.
Administración involuntaria
En el espacio muerto de la vía para la administración intravenosa y/o en la cánula puede haber suficiente cantidad de remifentanilo para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si se drena el conducto con sueros intravenosos u otros fármacos. Esto se puede evitar mediante la administración de remifentanilo por una vía para la administración intravenosa rápida o mediante una vía para administración intravenosa al efecto, que se retira cuando se interrumpe el remifentanilo.
Recién nacidos y lactantes
Hasta el momento no se dispone de datos concluyentes en recién nacidos y niños menores de 1 año.
Uso abusivo del fármaco
Como con otros fármacos opiáceos, remifentanilo puede producir dependencia.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Remifentanilo no se metaboliza por la colinesterasa plasmática, por lo que no se anticipa la existencia de interacciones con los medicamentos metabolizados por este enzima.
Como otros opiáceos, remifentanilo, tanto administrado por perfusión controlada manualmente como por infusión controlada según objetivo (TCI por sus siglas en inglés, Target Controlled Infusion), disminuye las cantidades o dosis de anestésicos administrados por vía intravenosa o inhalatoria así como de las benzodiazepinas que se requieren en anestesia (ver sección 4.2). Si no se reducen las dosis de los fármacos depresores del sistema nervioso central administrados concomitantemente, los pacientes pueden experimentear un aumento de la incidencia de efectos adversos asociados al uso de estos fármacos.
La información de las interacciones con otros opiáceos en relación con la anestesia es muy limitada.
Los efectos cardiovasculares de remifentanilo (hipotensión y bradicardia), pueden estar exacerbados en pacientes que estén recibiendo medicamentos depresores cardíacos de forma concomitante, tales como beta-bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio (ver también secciones 4.4 y 4.8)
4.6 Embarazo y lactancia
Embarazo
No hay estudios adecuados y bien controlados del uso de remifentanilo en mujeres embarazadas.
Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). No se observaron efectos teratogénicos en ratas o conejos. El riesgo potencial en humano se desconoce. Por tanto, no se debe usar Remifentanilo Pfizer durante el embarazo a menos que sea claramente necesario.
No se ha demostrado el perfil de seguridad de remifentanilo durante el parto. No hay datos suficientes para recomendar el uso de remifentanilo durante el parto y la cesárea Se conoce que remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos de fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el niño.
Lactancia
Se desconoce si remifentanilo se excreta en la leche materna. Sin embargo, como los análogos de fentanilo se excretan en la leche humana y como se ha detectado la presencia de material relacionado con remifentanilo en leche de rata tras la administración de remifentanilo, se debe tener cuidado y se debe aconsejar a las madres que interrumpan la lactancia durante las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Remifentanilo ejerce una influencia importante sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Si se prevé que el paciente sea dado de alta en un período corto de tiempo después de la administración de remifentanilo, tras el tratamiento con agentes anestésicos, se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan ni operen maquinaria. Es aconsejable acompañar al paciente cuando vuelva a su domicilio y evitar que se consuman bebidas alcohólicas.
4.8 Efectos adversos
Los efectos adversos más frecuentes asociados con remifentanilo son consecuencia directa de la acción agonista de los receptores p-opioideos.
Se han utilizado las siguientes frecuencias para clasificar la incidencia de efectos adversos:
Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras
> 1/10
> 1/100 a < 1/10
> 1/1.000 a < 1/100
> 1/10.000 a < 1/1.000 < 1/10.000
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
A continuación se listan según la incidencia dentro de cada sistema del organismo:
Trastornos del sistema inmunológico
Raras: se han notificado reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis, en pacientes que recibieron remifentanilo junto con uno o más fármacos anestésicos.
Trastornos psiquiátricos Frecuencia no conocida: dependencia
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuentes: rigidez del músculo esquelético
Raras: sedación (durante la recuperación tras anestesia general)
Trastornos cardiacos Frecuentes: bradicardia
Raras: parada cardiaca/asistolia precedida por bradicardia en pacientes tratados con remifentanilo en combinación con otros fármacos anestésicos
Trastornos vasculares Muy frecuentes: hipotensión Frecuentes: hipertensión postoperatoria
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Frecuentes: depresión respiratoria aguda, apnea Poco frecuentes: hipoxia
Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes: náuseas, vómitos Poco frecuentes: estreñimiento
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuentes: prurito
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: escalofríos postoperatorios Poco frecuentes: dolor postoperatorio
4.9 Sobredosis
Como con todos los analgésicos opiáceos potentes, una sobredosis se manifiesta por un incremento de las acciones predecibles farmacológicamente. Debido a la muy corta duración de la acción de remifentanilo, el potencial de efectos perjudiciales debido a la sobredosis está limitado al periodo de tiempo inmediato tras la administración del medicamento. La respuesta a la interrupción del medicamento es rápida, regresándose al estado inicial en diez minutos.
En caso de sobredosis, o sospecha de sobredosis, se deben realizar las siguientes acciones: interrumpir la administración de remifentanilo, mantener una vía respiratoria abierta, comenzar a instaurar ventilación asistida o controlada con oxígeno, y mantener adecuadamente la función cardiovascular. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede requerirse un agente bloqueante neuromuscular para facilitar la respiración asistida o controlada. Para el tratamiento de la hipotensión pueden emplearse sueros intravenosos y fármacos vasopresores así como otras medidas de soporte.
Puede administrarse por vía intravenosa un antagonista opiáceo como la naloxona como antídoto específico además del apoyo con ventilación para tratar la depresión respiratoria grave. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria tras sobredosis con remifentanilo sea más prolongada que la duración de la acción del antagonista opiáceo.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: anestésicos opiáceos Código ATC: N01A H06
Remifentanilo es un agonista selectivo de los receptores p -opioideo cuya acción comienza rápidamente y su duración es muy corta La actividad de remifentanilo en el receptor p -opioideo, está antagonizada por los antagonistas narcóticos, tales como naloxona.
Determinaciones de histamina en pacientes y voluntarios sanos han demostrado la ausencia de aumento de los niveles de histamina, tras la administración de dosis de remifentanilo en bolus de hasta 30 pg/kg.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Tras la administración de las dosis recomendadas de remifentanilo, la semivida efectiva es de 3-10 minutos. El aclaramiento promedio de remifentanilo en adultos jóvenes sanos es 40 ml/min/kg, el volumen de distribución en el compartimento central es 100 ml/kg y el volumen de distribución en la fase estacionaria es 350 ml/kg.
Las concentraciones sanguíneas de remifentanilo son proporcionales a la dosis administrada a lo largo del intervalo de dosis recomendado. Por cada aumento de 0,1 pg/kg/min en la velocidad de perfusión intravenosa, la concentración sanguínea de remifentanilo aumentará hasta 2,5 ng/ml.
El remifentanilo se une a proteínas plasmáticas aproximadamente en un 70%.
Metabolismo
Remifentanilo es un opiáceo susceptible al metabolismo por estearasas no específicas sanguíneas y tisulares. El metabolismo del remifentanilo da lugar a la formación de un metabolito ácido carboxílico esencialmente inactivo (1/4600 veces tan potente como remifentanilo).
Estudios en el hombre indican que toda la actividad farmacológica está relacionada con el compuesto de partida. Por tanto, la actividad de este metabolito no tiene consecuencias clínicas.
La semivida del metabolito en adultos sanos es de 2 horas. Aproximadamente el 95% del remifentanilo en forma de metabolito ácido carboxílico se recupera en la orina en pacientes con función renal normal.
El remifentanilo no es un sustrato para la colinesterasa plasmática.
Transferencia a placenta y a la leche
En un ensayo clínico humano, las concentraciones medias de remifentanilo en la madre fueron aproximadamente dos veces las observadas en el feto. En algunos casos, sin embargo, las concentraciones fetales fueron similares a las de la madre. Las concentraciones de remifentanilo encontradas en la unión arteriovenosa del cordón umbilical fueron de aproximadamente 30%, sugiriendo que existe metabolismo de remifentanilo en el neonato. Se transfiere material relacionado con remifentanilo a la leche de ratas lactantes.
Anestesia cardiaca
El aclaramiento de remifentanilo se reduce en aproximadamente 20% durante el “bypass” cardiopulmonar hipotérmico (28°C). Un descenso de la temperatura corporal disminuye el aclaramiento de la eliminación en un 3% por °C.
Insuficiencia renal
La rápida recuperación de la sedación y la analgesia proporcionada por remifentanilo no se ve afectada por el estado renal del paciente.
Los parámetros farmacocinéticos de remifentanilo no varían significativamente en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, ni siquiera tras la administración de hasta 3 días en cuidados intensivos.
El aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes ingresados en cuidados intensivos y que presenten insuficiencia renal moderada/grave, cabe esperar que la concentración del metabolito ácido carboxílico alcance aproximadamente 100 veces el nivel de remifentanilo en la fase estacionaria. Los datos clínicos disponibles demuestran que la acumulación de metabolito no provoca efectos p-opioideos clínicamente relevantes, ni siquiera tras la administración de perfusiones de remifentanilo durante 3 días en estos pacientes.
Hasta ahora, no se dispone de datos sobre la seguridad y el perfil farmacocinético del metabolito tras la perfusión de remifentanilo durante más de tres días.
No existe evidencia de que remifentanilo se extraiga durante la diálisis.
El metabolito ácido carboxílico se extrae durante la hemodiálisis en un 25-35%. En pacientes con anuria la semivida del metabolito ácido carboxílico aumenta hasta 30 horas.
Insuficiencia hepática
La farmacocinética del remifentanilo permanece inalterada en pacientes con insuficiencia hepática grave en espera de un trasplante de hígado, o durante la fase anhepática de una intervención de trasplante hepático.
Los pacientes con insuficiencia hepática grave pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo. Estos pacientes se deben monitorizar estrechamente y la dosis de remifentanilo se debe ajustar según la necesidad individual del paciente.
Pacientes pediátricos
El aclaramiento medio y el volumen de distribución de remifentanilo en la fase estacionaria se encuentran incrementados en niños más jóvenes y disminuyen hasta alcanzar los valores que se dan en adultos jóvenes y sanos de edades a partir de 17 años. La semivida de eliminación de remifentanilo en recién nacidos no es significativamente diferente de la de adultos jóvenes sanos. Los cambios que se producen en el efecto analgésico tras modificar la velocidad de perfusión de remifentanilo deben ser rápidos y similares a los observados en adultos jóvenes sanos. La farmacocinética del metabolito ácido carboxílico en pacientes pediátricos con edades comprendidas entre 2 y 17 años de edad es similar a la observada en adultos una vez corregidas las diferencias en el peso corporal.
Pacientes de edad avanzada
El aclaramiento de remifentanilo está ligeramente reducido en pacientes ancianos (aproximadamente 25%), en comparación al de pacientes jóvenes. La actividad farmacodinámica de remifentanilo aumenta con la edad. En pacientes ancianos, el valor de la EC50 para la formación de indas delta en el electroencefalograma es un 50% inferior al de pacientes jóvenes; por consiguiente, en pacientes ancianos deberá reducirse la dosis inicial de remifentanilo en un 50% y, posteriormente, graduarse cuidadosamente según la necesidad individual del paciente.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
Toxicidad aguda
Se observaron los signos esperados de una intoxicación p-opioidea en ratones, ratas y perros no ventilados, cuando se administraron grandes dosis únicas por vía intravenosa en bolus. En estos estudios, las especies más sensibles, la rata macho, sobrevivieron tras la administración de 5 mg/kg.
Las microhemorragias cerebrales inducidas por hipoxia en perros fueron reversibles en los 14 días siguientes a la finalización de la administración.
Toxicidad crónica
La administración de dosis de remifentanilo en forma de bolus a ratas y perros no ventilados dieron como resultado una depresión respiratoria en todos los grupos tratados, y microhemorragias cerebrales reversibles en los perros. Investigaciones posteriores de mostraron que las microhemorragias eran consecuencia de la hipoxia y que no eran específicas de remifentanilo. No se observaron microhemorragias cerebrales en los estudios realizados con ratas y perros no ventilados a los que se administró el fármaco mediante perfusión porque estos estudios fueron llevados a cabo con dosis que no causaron depresión respiratoria grave. Se deduce de estudios preclínicos que la depresión respiratoria y las secuelas asociadas son causa más probable de aparición de acontecimientos adversos potencialmente graves en humanos.
La administración a perros, por vía intratecal, de la formulación sólo con glicina (es decir sin remifentanilo) causó agitación, dolor y disfunción e incoordinación de las extremidades posteriores. Se considera que estos efectos son secundarios a la administración del excipiente glicina. Debido a las buenas propiedades tamponantes de la sangre, la dilución más rápida, y la baja concentración de glicina en la formulación de Remifentanilo Pfizer, este descubrimiento no tiene relevancia clínica en cuanto a la administración de Remifentanilo Pfizer por vía intravenosa
Estudios de toxicidad reproductiva
Los estudios de transferencia placentaria llevados a cabo en ratas y conejos demostraron que los cachorros están expuestos a remifentanilo y/o sus metabolitos durante el crecimiento y desarrollo. Los productos relacionados de remifentanilo se transfieren a la leche de las ratas en período de lactancia.
El remifentanilo ha demostrado reducir la fertilidad en ratas macho tras la administración diaria de inyecciones por vía intravenosa durante al menos 70 días a la dosis de 0,5 mg/kg, o de aproximadamente 250 veces la dosis máxima recomendada en humanos en forma de bolus de 2 microgramos/kg. La fertilidad de las ratas hembra no se vio afectada a dosis de hasta 1 mg/kg cuando se administra durante al menos 15 días antes del apareamiento. No se han observado efectos teratogénicos con remifentanilo a dosis de hasta 5 mg/kg en ratas y 0,8 mg/kg en conejos. La administración de remifentanilo a ratas a lo largo del último período de gestación y de la lactancia a dosis de hasta 5 mg/kg IV no tuvo un efecto significativo sobre la supervivencia, desarrollo o capacidad reproductora de la generación F1.
Genotoxicidad
Los resultados de la realización de una serie de pruebas de gen toxicidad in vitro e in vivo con remifentanilo no fueron positivos, salvo en el caso del ensayo in vitro de la timidina kinasa de linfoma de ratón cuyo resultado dio positivo con activación metabólica. Como los resultados del ensayo de linfoma de ratón no pudieron confirmarse en más pruebas in vitro e in vivo, se considera que el tratamiento con remifentanilo no plantea un riesgo de genotoxicidad para los pacientes.
Carcinogenicidad
No se han realizado estudios de carcinogenicidad a largo plazo en animales con remifentanilo.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes Glicina
Ácido hidroclórico (para ajuste de pH)
6.2 Incompatibilidades
Remifentanilo Pfizer no debe mezclarse con otros medicamentos excepto con los mencionados en el epígrafe
6.6.
No se debe mezclar con Inyección de Lactato de ringer o con solución para perfusión de Lactato de ringer y glucosa 50 mg/ml (5 %). No se debe mezclar Remifentanilo Pfizer con propofol en la misma solución para administración intravenosa Para la compatibilidad cuando se administra en un catéter i.v., por favor ver sección 6.6.
No se recomienda la administración de Remifentanilo Pfizer en la misma vía de administración intravenosa de sangre/suero/plasma, ya que la presencia de esterasas no específicas en productos sanguíneos puede ocasionar la hidrólisis del remifentanilo dando lugar a su metabolito inactivo. Remifentanilo Pfizer no se debe mezclar con medicamentos antes de la administración.
6.3 Periodo de validez
Como se acondiciona para su venta:
Remifentanilo Pfizer 1 mg: 2 años Remifentanilo Pfizer 2 mg: 2 años Remifentanilo Pfizer 5 mg: 2 años
Tras la reconstitución/dilución:
Se ha demostrado la estabilidad química y física durante el uso de la solución reconstituida durante 24 horas a 25°C.
Desde el punto de vista microbiológico, el producto se debe usar inmediatamente. Si no se usa de forma inmediata, las condiciones y tiempos de conservación de la solución reconstituida previos a la utilización, son responsabilidad del usuario y no deberían exceder las 24 horas a de 2 a 8°C, a menos que la reconstitución haya tenido lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.
6.4 Precauciones especiales de conservación
No conservar a temperatura superior a 25°C.
No refrigerar o congelar.
Para las condiciones de conservación del medicamento reconstituido / diluido, ver sección 6.3.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Remifentanilo Pfizer 1 mg: vial de 4 ml de vidrio incoloro tipo I con tapón de bromobutilo y cápsula. Remifentanilo Pfizer 2 mg: vial de 6 ml de vidrio incoloro tipo I con tapón de bromobutilo y cápsula. Remifentanilo Pfizer 5 mg: vial de 10 ml de vidrio incoloro tipo I con tapón de bromobutilo y cápsula.
Tamaños de envase: 5 viales por caja.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación
Reconstitución:
Remifentanilo Pfizer se debe preparar solamente para uso por vía intravenosa mediante la adición del volumen apropiado (como se indica en la tabla a continuación) de uno de los diluyentes listados en este apartado para obtener una solución reconstituida con una concentración aproximada de 1 mg/ml.
|
Presentación |
Volumen de diluyente a añadir |
Concentración de la solución reconstituida |
|
Remifentanilo Pfizer 1 mg |
1 ml |
1 mg/ml |
|
Remifentanilo Pfizer 2 mg |
2 ml |
1 mg/ml |
|
Remifentanilo Pfizer 5 mg |
5 ml |
1 mg/ml |
Agitar hasta la completa disolución. La solución reconstituida debe ser transparente, incolora y libre de partículas visibles.
Dilución adicional:
Tras la reconstitución, Remifentanilo Pfizer 1 mg/ 2 mg/ 5 mg no se debe administrar sin diluirse posteriormente hasta obtener concentraciones de 20 a 250 pg/ml (50 pg/ml es la dilución recomendada para adultos y 20 a 25 pg/ml para pacientes pediátricos con 1 o más años de edad) con uno de los siguientes fluidos iv listados a continuación.
Para la perfusión controlada (TCI) la dilución recomendada de Remifentanilo Pfizer es 20 a 50 pg/ml.
La dilución depende de la capacidad técnica del dispositivo de perfusión y de los requerimientos previstos del paciente.
Para realizar la dilución se deben usar alguno de los siguientes fluidos para administración por vía intravenosa:
Agua para preparaciones inyectables Glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable
Glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable y cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) solución inyectable Cloruro de Sodio 9 mg/ml (0,9 %) solución inyectable Cloruro de Sodio 4,5 mg/ml (0,45 %) solución inyectable
Cuando se administra en un catéter IV se pueden usar también los siguientes fluidos intravenosos:
Lactato de Ringer solución inyectable
Lactato de Ringer y glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable
Remifentanilo Pfizer es compatible con propofol cuando se administra en un catéter intravenoso.
No se deben usar otros diluyentes.
Se debe inspeccionar visualmente la solución por si hubiera partículas antes de la administración. Solamente se debe usar la solución si es transparente y libre de partículas.
Idealmente, las perfusiones intravenosas de remifentanilo se deben preparar en el momento de la administración (ver sección 6.3).
El contenido del vial es para un único uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TI TULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Pfizer, S.L.
Avda. de Europa, 20B
Parque Empresarial La Moraleja, 28108
Alcobendas, Madrid
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Enero 2013
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Abril 2012
22