Remifentanilo Inibsa 1 Mg Polvo Para Concentrado Para Solucion Inyectable O Perfusion Efg
Información obsoleta, busque otro1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Remifentanilo Inibsa 1 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusión EFG Remifentanilo Inibsa 2 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusión EFG Remifentanilo Inibsa 5 mg polvo para concentrado para solución inyectable o perfusión EFG
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Remifentanilo Inibsa 1 mg
Un vial contiene 1 mg de remifentanilo (en forma de hidrocloruro)
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Remifentanilo Inibsa 2 mg | |
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Un vial contiene 2 mg de remifentanilo (en forma de hidrocloruro). | |
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Remifentanilo Inibsa 5 mg | |
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Un vial contiene 5 mg de remifentanilo (en forma de hidrocloruro). | |
Tras la reconstitución, la solución contiene 1 mg/ml de remifentanilo (en forma de hidrocloruro) cuando se prepara siguiendo las recomendaciones indicadas (ver sección 6.6).
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Polvo para concentrado para solución inyectable o para perfusión. Polvo compacto blanco, blanquecino o amarillento.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Remifentanilo Inibsa está indicado como analgésico, para ser utilizado durante la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general.
Remifentanilo Inibsa está indicado para proporcionar analgesia en pacientes de cuidados intensivos ventilados mecánicamente de 18 años de edad y mayores.
4.2 Posología y forma de administración
Remifentanilo Inibsa se administrará en un centro bien equipado para el control y mantenimiento de la función respiratoria y cardiovascular y por personas con formación específica en el uso de fármacos anestésicos y el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de los opicáceos potentes, incluyendo la reanimación respiratoria y cardiaca. Esta formación debe incluir la instauración y mantenimiento de una vía aérea patente y ventilación asistida.
Las perfusiones continuas de remifentanilo se administrarán a través de un equipo de perfusión calibrado en una vía de administración intravenosa rápida o por una vía de administración intravenosa específica. La vía de perfusión se tiene que conectar a, o cerca de, la cánula venosa para minimizar el espacio muerto potencial (ver sección 6.6 para información adicional,
incluyendo tablas con ejemplos de velocidades de perfusión por peso corporal, para ayudar a la adecuación de remifentanilo a las necesidades de anestesia de cada paciente).
Se debe tener cuidado en evitar la obstrucción o desconexión de las vías de perfusión y limpiar las vías adecuadamente para eliminar la cantidad residual de Remifentanilo Inibsa, después de su uso (ver sección 4.4). Las vías iv/sistemas de perfusión se deben eliminar después de su utilización para evitar la administración inadvertida.
Remifentanilo Inibsa se puede administrar por perfusión controlada (TCI), con un dispositivo de perfusión aprobado que incorpore el modelo farmacocinético Minto, con variantes para la edad y la masa corporal no grasa (LBM)
Remifentanilo Inibsa se administra únicamente por vía intravenosa y no debe administrarse por inyección epidural o intratecal (ver sección 4.3).
Dilución
Remifentanilo Inibsa no se debe administrar sin una dilución adicional tras la reconstitución del polvo liofilizado. Ver sección 6.3 para condiciones de conservación y sección 6.6 para los diluyentes recomendados y las instrucciones de reconstitución / dilución del producto, previos a la administración.
Anestesia General
La administración de remifentanilo se tiene que individualizar según la respuesta del paciente. Adultos
Administración por Perfusión Manualmente Controlada (MCI)
Tablal: Directrices de Dosis para Adultos
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INYECCIÓN EN BOLO REMIFENTANILO (microgramos/kg) |
PERFUSIÓN C REMIFEN (microgran Velocidad de inicio |
CONTINUA DE MTANILO ios/kg/min) Intervalo | |
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Inducción de anestesia | |||
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1 (Administrado durante no menos de 30 segundos) |
0,5 a 1 |
_ | |
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Agente anestésico concomitante |
Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados | ||
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• Óxido nitroso (66 %) |
0,5 a 1 |
0,4 |
0,1 a 2 |
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• Isoflurano (Dosis de inicio 0,5 CAM) |
0,5 a 1 |
0,25 |
0,05 a 2 |
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• Propofol (Dosis de inicio 100 microgramos/kg/min) |
0,5 a 1 |
0,25 |
0,05 a 2 |
Cuando se administra en bolo en inducción el remifentanilo no se debe administrar en menos de 30 segundos.
A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico para mantener la anestesia. Por lo tanto, el isoflurano y el propofol se deben administrar tal y como se recomienda arriba para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) del remifentanilo.
No se dispone de datos sobre la posología recomendada en el uso simultáneo de remifentanilo con otros hipnóticos distintos de los indicados en la tabla.
Inducción de la anestesia
El remifentanilo se tiene que administrar con un agente hipnótico, como propofol, tiopentona o isoflurano, para la inducción de la anestesia. La administración de remifentanilo después del agente hipnótico, reducirá la incidencia de rigidez muscular. El remifentanilo se puede administrar a una velocidad de perfusión de 0,5 a 1 microgramos/kg/min, con o sin un es bolo inicial de 1 microgramos/kg administrado durante no menos de 30 segundos. Si tiene que darse la intubación endotraqueal transcurridos más de 8-10 minutos después del inicio de la perfusión de remifentanilo, entonces no es necesario en bolo.
Mantenimiento de la anestesia en _pacientes ventilados
Tras la intubación endotraqueal, hay que disminuir la velocidad de perfusión, de acuerdo con la técnica anestésica, como se indica en la tabla anterior. Debido al rápido inicio y la corta duración de la acción de remifentanilo, la velocidad de administración durante la anestesia se puede ir aumentando en tramos del 25% a 100% o disminuyendo en descensos del 25% a 50%, cada 2 a 5 minutos para alcanzar el nivel deseado de respuestaen los receptores opioideos g. En respuesta a la anestesia ligera, se pueden administrar en bolo suplementarios cada 2 a 5 minutos.
La anestesia en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente a través de una vía aérea (ej. anestesia con máscara laríngea)
Es probable que aparezca depresión respiratoria, en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente a través de una vía aérea. Por lo tanto se debe prestar atención a los efectos respiratorios debidos a una eventual rigidez muscular. Se necesita especial cuidado para ajustar la dosis a los requisitos del paciente y puede ser necesario apoyo de ventilación. Deben estar disponibles los equipos adecuados para la monitorización de los pacientes a los que se les administra remifentanilo. Es esencial que estas instalaciones estén completamente equipadas para asistir todos los grados de depresión respiratoria (el equipo de intubación tiene que estar disponible) y/o rigidez muscular (para más información ver sección 4.4).
La velocidad de perfusión inicial recomendada para la analgesia suplementaria en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente, es 0,04 microgramos/kg/min con variación hasta encontrar el efecto deseado. Se ha estudiado el rango de velocidades de perfusión desde 0,025 a 0,1 microgramos/kg/min.
La inyección en bolo no está recomendada en pacientes anestesiados que respiran espontáneamente.
El remifentanilo no se debe usar como analgésico en procedimientos en los que los pacientes permanecen conscientes, o que no reciben ningún apoyo de vía aérea durante el procedimiento.
Medicación concomitante
Remifentanilo Inibsa disminuye las cantidades o dosis de anestésicos por inhalación, hipnóticos y benzodiazepinas requeridos para la anestesia (ver sección 4.5).
Las dosis de isoflurano, tiopentona, propofol y temazepam, agentes usados en anestesia, se reducen hasta el 75%, cuando se utilizan de forma simultánea con remifentanilo.
Directrices _para la interrupción durante el _periodo _post operativo inmediato
Debido a la muy rápida compensación de la acción de remifentanilo no hay actividad opiáceo residual a los 5-10 minutos después de la interrupción. Para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa dolor postquirúrgico, se deben administrar analgésicos antes de interrumpir la administración de remifentanilo. Se debe dejar suficiente tiempo para alcanzar el máximo efecto del analgésico de larga acción. La elección del analgésico debe ser apropiada en función del procedimiento quirúrgico al que se sometió el paciente y del nivel de cuidado postquirúrgico.
En caso de que el analgésico de larga acción no haya alcanzado el efecto apropiado antes del final de la cirugía, la administración de remifentanilo puede continuar para mantener la analgesia durante el periodo postquirúrgico inmediato, hasta que el analgésico haya alcanzado el efecto máximo.
Si el remifentanilo se continúa después del procedimiento, solo se debería usar en un entorno completamente equipado para la monitorización y el apoyo de la función respiratoria y cardiovascular, bajo la supervisión cuidadosa de personal específicamente entrenado en el reconocimiento y el tratamiento de los efectos respiratorios de los opicáceos potentes.
Además se recomienda que todos los pacientes se monitoricen de forma cuidadosa postoperatoriamente para el dolor, la hipotensión y la bradicardia
En la sección 4.2.3 se da más información sobre la administración en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica
En pacientes que respiran espontáneamente, la velocidad de perfusión inicial de remifentanilo puede disminuir hasta 0,1 microgramos/kg/min y después puede aumentar o disminuir cada 5 minutos en no más de 0,025 microgramos/kg/min para equilibrar el nivel de analgesia y la frecuencia respiratoria del paciente.
En pacientes que respiran espontáneamente, no se recomiendan las dosis en bolo para la analgesia durante el periodo postquirúrgico.
Administración por Perfusión Controlada (TCI)
Inducción y mantenimiento de la anestesia en _pacientes ventilados
Remifentanilo Inibsa TCI se debe usar en asociación con un agente hipnótico intravenoso o inhalado durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos ventilados (ver tabla 1 anterior para perfusión controlada manualmente). En asociación con estos agentes, se puede alcanzar generalmente una analgesia adecuada para la inducción de anestesia y cirugía, con concentraciones de remifentanilo en sangre de 3-8 nanogramos/ml. Debe modificarse la dosis de remifentanilo según la respuesta individual de cada paciente. En caso de procedimientos quirúrgicos particularmente estimulantes, pueden requerirse concentraciones sanguíneas de hasta 15 nanogramos/ml.
A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico para mantener la anestesia. Por lo tanto, isoflurano y propofol se tienen que administrar tal y como se recomienda, para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo (ver tabla 1 anterior para perfusión controlada manualmente)
La siguiente tabla indica la concentración de remifentanilo en sangre con distintas velocidades de TCI, controladas manualmente en estado estacionario:
Tabla 2.: Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo (nanogramos/ml) valoradas con el modelo farmacocinético Minto (1997) en un paciente varón de 40 años de edad, 170 cm y 70 kg durante varias velocidades de perfusión controladas manualmente (microgramos/kg/min) en la fase estacionaria.
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Velocidad de perfusión de Remifentanilo |
Concentraciones sanguíneas de Remifentanilo |
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(microgramos/kg/min) |
(nanogramos/ml) |
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0,05 |
1,3 |
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0,10 |
2,6 |
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0,25 |
6,3 |
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0,40 |
10,4 |
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0,50 |
12,6 |
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1,0 |
25,2 |
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2,0 |
50,5 |
Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI en la anestesia con ventilación espontánea.
Directrices para la interrupción / continuación durante el periodo postquirúrgico inmediato.
Al final de la cirugía cuando la perfusión TCI ha parado o se ha reducido la concentración prescrita, la respiración espontánea puede volver a concentraciones calculadas de remifentanilo de 1 - 2 nanogramo/ml. Como ocurre en la perfusión controlada manualmente, la analgesia post-operatoria se debe establecer antes del fin de la cirugía con analgésicos de larga acción (ver también Directrices para la interrupción / continuación durante el periodo postquirúrgico inmediato en la sección anterior en la Perfusión Controlada Manualmente).
Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para el manejo de la analgesia post-operatoria.
Pacientes Pediátricos (1 a 12 años de edad)
No se ha estudiado la co-administración de remifentanilo con agentes de inducción. No se recomienda el uso de remifentanilo para la inducción de la anestesia por TCI, en pacientes de edades entre 1 y 12 años porque no hay datos disponibles para esta población de pacientes.
Mantenimiento de la anestesia
Para el mantenimiento de la anestesia se recomiendan las siguientes dosis de remifentanilo (ver tabla 3):
|
AGENTE ANESTÉSICO CONCOMITANTE* |
BOLO REMIFENTANILO (microgramos/kg) |
PERFUSIÓN REMIFE (microgra Velocidad de inicio |
CONTÍNUA DE NTANILO mos/kg/min) Velocidad de mantenimiento |
|
Halotano (dosis de inicio 0,3 MAC) |
1 |
0,25 |
0,05 a 1,3 |
|
Sevoflurano (dosis de inicio 0,3 MAC) |
1 |
0,25 |
0,05 a 0,9 |
|
Isoflurano (dosis de inicio 0,5 MAC) |
1 |
0,25 |
0,06 a 0,9 |
*co-administrado con óxido nitroso / oxígeno en una relación de 2:1
Cuando la administración de remifentanilo sea en bolo se debe administrar durante no menos de 30 segundos. No debe empezar la cirugía hasta al menos 5 minutos después del comienzo de la perfusión de remifentanilo, si no se ha administrado una dosis simultánea en forma de bolo.
Para la administración única de óxido nitroso (70%) con remifentanilo, las velocidades de perfusión deben estar entre 0,4 y 3 microgramos/kg/min. Los datos obtenidos de adultos sugieren que 0,4 microgramos/kg/min puede ser una dosis inicial conveniente, a pesar de la falta de estudios específicos.
Se debe monitorizar a los pacientes pediátricos y regular la dosis hasta lograr la analgesia apropiada para el procedimiento quirúrgico.
Medicación Concomitante
A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerido para mantener la anestesia. Por tanto, isoflurano, halotano y sevoflurano, se deben administrar como se recomienda anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo. No hay datos disponibles de recomendaciones de dosis del uso simultáneo de otros hipnóticos con remifentanilo (ver en la sección anterior: Administración por Perfusión Controlada Manualmente (MCI), medicación concomitante).
Directrices para el manejo del paciente en el periodo postquirúrgico inmediato / Establecimiento de la analgesia alternativa previa a la interrupción del remifentanilo Debido a la muy rápida compensación de la acción de remifentanilo, no hay actividad residual en los 5 a 10 minutos después de la interrupción. Para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa dolor postquirúrgico, se deben administrar analgésicos previamente a la interrupción del remifentanilo. Se debe dar suficiente tiempo para alcanzar el efecto terapéutico con analgésicos de larga acción. La elección de los agentes, la dosis y el tiempo de administración se deben planear por adelantado y adaptarlos individualmente al procedimiento quirúrgico del paciente y se debe anticipar el nivel de cuidado postquirúrgico (ver sección 4.4).
Neonatos y lactantes (de edad inferior a 1 año)
El perfil farmacocinético del remifentanilo en neonatos y lactantes (de edad inferior a 1 año) es comparable al observado en adultos tras la corrección de las diferencias de peso corporal. Sin embargo, como no hay datos clínicos suficientes, la administración de remifentanilo no está recomendada para este grupo de edad.
Grupos Especiales de Pacientes
Para las recomendaciones de dosis de grupos especiales de pacientes (pacientes de edad avanzada y pacientes obesos, pacientes con alteraciones renales y hepáticas, pacientes sometidos a neurocirugía y pacientes ASA III/IV; ver sección 4.2.4).
Cirugía cardiaca
Administración a través de Perfusión Controlada Manualmente
Para las recomendaciones de dosis en pacientes sometidos a cirugía cardiaca ver la tabla 4 a continuación:
Tabla 4: Directrices de Dosis para Anestesia Cardiaca:
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INDICACIÓN |
BOLO REMIFENTANILO (microgramos/kg) |
PERFUSIÓN CO REMIFEN (microgram Velocidad de inicio |
3NTINUA DE TANILO os/kg/min) Velocidades de Perfusión Típicas |
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Inducción de anestesia |
No recomendado |
1 | |
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Mantenimiento de la anestesia en pacientes ventilados: | |||
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• Isoflurano (dosis de inicio 0,4 MAC) • Propofol (Dosis de inicio 50 microgramos/kg/min) |
0,5 a 1 0,5 a 1 |
1 1 |
0,003 a 4 0,01 a 4,3 |
|
Continuación de la analgesia post-operatoria, previa a la extubación |
No recomendado |
1 |
0 a 1 |
Periodo de inducción de la anestesia
Después de la administración de un hipnótico para alcanzar la pérdida de consciencia, se debe administrar remifentanilo a una velocidad de perfusión inicial de 1 microgramos/kg/min. No se recomienda el uso en bolo de remifentanilo durante la inducción en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. La intubación endotraqueal no se debe practicar hasta al menos 5 minutos después del inicio de la perfusión.
Periodo de mantenimiento de la anestesia
Después de la intubación endotraqueal la velocidad de perfusión del remifentanilo, se debe ajustar de acuerdo con las necesidades del paciente. Si se requiere se pueden dar también dosis suplementarias en forma de bolo. A los pacientes cardiacos de alto riesgo, como los sometidos a cirugía de válvulas o con una función pobre del ventrículo izquierdo, se les tiene que administrar con una dosis máxima en bolo de 0,5 microgramos/kg.
Estas recomendaciones de dosis solamente proceden durante el bypass cardiopulmonar hipotérmico (ver sección 5.2).
Medicación Concomitante
A las dosis recomendadas anteriormente, remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agentes hipnóticos para mantener la anestesia. Por tanto, el isoflurano y el propofol se tienen
que administrar como se ha recomendado anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo. No se dispone de datos para dar recomendaciones de dosis con el uso simultáneo de otros hipnóticos con remifentanilo (ver sección anterior: Administración por Perfusión Controlada Manualmente (MCI), Medicación Concomitante).
Recomendaciones el manejo postoperatorio del paciente
Continuación de la administración de remifentanilo Inibsa en el_postoperatorio _para conseguir analgesia previa a la extubación
Se recomienda mantener la velocidad final de infusión de remifentanilo alcanzada en el periodo intra-operatorio, en el transcurso del traslado del paciente al área de cuidados postoperatorios. A la llegada a esta área, se debe monitorizar estrechamente el nivel de anestesia y sedación del paciente y se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo hasta alcanzar las necesidades correspondientes a cada paciente individual (para más información sobre el manejo de los pacientes en cuidados intensivos ver sección 4.2.3).
Establecimiento de la analgesia alternativa _previa a la interrupción del remifentanilo Debido a la muy rápida compensación de la acción del remifentanilo, no habrá actividad opioide residual en los 5-10 minutos después de la interrupción. Antes de la interrupción de remifentanilo, a los pacientes se les tiene que dar agentes analgésicos y sedantes alternativos con tiempo suficiente para permitir que se establezca su efecto terapéutico. Por tanto se recomienda que la elección del agente, la dosis y el tiempo de administración, se planifiquen antes de retirar al paciente del ventilador.
Directrices _para la interrupción de remifentanilo
Debido a la rapidez con que desaparece la acción de remifentanilo, se han comunicado hipertensión, temblor y dolor en pacientes cardiacos inmediatamente después de la interrupción en la administración de remifentanilo (ver sección 4.8). Para minimizar el riesgo de su aparición, se debe establecer la analgesia alternativa (como se describe a continuación), antes de interrumpir la perfusión de remifentanilo. La velocidad de perfusión se tiene que reducir en cantidades del orden del 25% a intervalos de 10 minutos hasta que la perfusión se interrumpa. Durante la retirada de la ventilación no se debe aumentar la perfusión del remifentanilo, sólo debe disminuirse, suplementando si se requiere con analgésicos alternativos. Se debe tratar los cambios hemodinámicos como la hipertensión y la taquicardia con los agentes farmacológicos pertinentes.
Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición hacia la analgesia alternativa, se debe monitorizar cuidadosamente al paciente. Siempre s debe hacer el balance del beneficio de suministrar analgesia post-operatoria adecuada contra el riesgo potencial de depresión respiratoria con estos agentes.
Administración mediante TCI
Inducción y mantenimiento de la anestesia
Remifentanilo TCI se debe usar en asociación con un agente hipnótico intravenoso o inhalatorio durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia en pacientes adultos ventilados (ver tabla 4 Directrices de dosis para la Anestesia Cardiaca). En asociación con estos agentes, generalmente se alcanza un nivel de analgesia adecuado para cirugía cardiaca en el límite superior del intervalo de las concentraciones sanguíneas de remifentanilo propuestas para procedimientos de cirugía general. Tras la titulación del remifentanilo en función de la respuesta individual del paciente, se han utilizado en estudios clínicos, concentraciones sanguíneas del nivel de 20 nanogramos/ml.
A las dosis recomendadas anteriormente, el remifentanilo reduce significativamente la cantidad de agente hipnótico requerido para mantener la anestesia. Por lo tanto, se debe administrar isoflurano y propofol tal y como se indica anteriormente para evitar un aumento de los efectos hemodinámicos (hipotensión y bradicardia) de remifentanilo (ver tabla 4 Directrices de dosis para la Anestesia Cardiaca). Para información sobre concentraciones sanguíneas de remifentanilo alcanzadas con la perfusión controlada manualmente, ver tabla 2, Concentraciones Sanguíneas de Remifentanilo (ng/ml) estimadas usando el Modelo Minto (1997) en la sección 4.2.1.1).
Directrices para la interrupción / continuación en el periodo postquirúrgico inmediato Al final de la cirugía cuando se detiene la pefusión por TCI o se reduce la concentración alcanzada, es probable que se recupere la respiración espontáneamente en valores de concentración de remifentanilo entre 1 y 2 nanogramos/ml. Como con la perfusión controlada manualmente, se debe establecer la analgesia post-operatoria antes del final de la cirugía con analgésicos de larga acción (ver Directrices para la interrupción de remifentanilo en la sección 4.2.1.1).
Como no hay datos suficientes, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para el manejo de la analgesia post-operatoria.
Uso en Cuidados Intensivos
Uso en adultos
Se puede usar remifentanilo para proporcionar analgesia en pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica. Si se requiere, se deben aplicar medicamentos sedantes adicionales.
Se ha estudiado clínicamente el remifentanilo en pacientes en cuidados intensivos en ensayos clínicos bien controlados de hasta tres días de duración. Como no se estudió a los pacientes durante más de tres días, no se ha establecido una evidencia de la seguridad y la eficacia en tratamientos largos. Por lo tanto, no se recomienda su uso durante más de tres días.
Debido a la falta de datos, no se recomienda la administración de remifentanilo por TCI para pacientes en la UCI.
En adultos, se recomienda iniciar la administración de remifentanilo a una velocidad de perfusión de 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) a 0,15 microgramos/kg/min (9 microgramos/kg/h). La velocidad de perfusión se debe regular por incrementos de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h) hasta conseguir el nivel deseado de sedación y analgesia. Se debe dejar un periodo de al menos 5 minutos entre ajustes de dosis. El nivel de sedación y analgesia se debe monitorizar cuidadosamente, reevaluando regularmente y, de acuerdo con ello, se debe ajustar la velocidad de perfusión de remifentanilo. Si se alcanza una velocidad de perfusión de 0,2 microgramos/kg/min (12 microgramos/kg/h) y no se ha llegado al nivel de sedación, se recomienda el inicio de dosificación de un agente sedante apropiado (ver más adelante). La dosis del agente sedante se debe regular para obtener el nivel de sedación deseado. Si se requiere una analgesia adicional, se pueden realizar aumentos adicionales de la velocidad de perfusión en incrementos de 0,025 microgramos/kg/min (1,5 microgramos/kg/h). La tabla siguiente resume las velocidades de perfusión de inicio y el rango de dosis típico para la provisión de la analgesia y sedación de pacientes individuales.
Tabla 5: Directrices de Dosis para el uso de remifentanilo en las unidades de cuidados intensivos
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PERFUSIÓN CONTINUA DE REMIFENTANILO microgramos/kg/min (microgramos/kg/h) | |
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Velocidad de inicio |
Rango |
|
0,1 (6) a 0,15 (9) |
0,006 (0,38) a 0,74 (44,4) |
En cuidados intensivos no se recomienda la administración de remifentanilo en bolo.
El uso de remifentanilo reducirá la dosis necesaria de los agentes sedantes administrados concomitantemente. A continuación se proporcionan las dosis de inicio típicas de agentes sedantes, en caso de requerirse su administración:
Tabla 6: Dosis de inicio recomendada de agentes sedantes, requieren caso de ser necesaria
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Agente sedante |
Bolo (mg/kg) |
Velocidad de perfusión (mg/kg/h) |
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Propofol |
Hasta 0,5 |
0,5 |
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Midazolam |
Hasta 0,03 |
0,03 |
Para permitir la regulación por separado de los respectivos agentes, los agentes sedantes no se deben administrar mezclados.
Analgesia adicional_para_pacientes ventilados sometidos a _procedimientos de dolor Puede requerirse un aumento de la velocidad de perfusión de remifentanilo para proporcionar cobertura analgésica adicional, en pacientes ventilados sometidos a procedimientos estimulantes y/o dolorosos como aspiración endotraqueal, curas y fisioterapia. Se recomienda mantener la velocidad de perfusión de remifentanilo de al menos 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) durante al menos 5 minutos, antes de iniciar el proceso estimulante. Se pueden realizar más ajustes de dosis cada 2 a 5 minutos en incrementos del 25 - 50%, previamente o como respuesta a requerimientos adicionales de analgesia. Se ha administrado una velocidad de perfusión media de 0,25 microgramos/kg/min (15 microgramos/kg/h), máximo 0,74 microgramos/kg/min (44,4 microgramos/kg/h), para proporcionar analgesia adicional durante procedimientos estimulantes o dolorosos.
Establecimiento de analgesia alternativa antes de la interrupción de remifentanilo Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, no habrá actividad opiáceo residual en los 5 a 10 minutos después de la interrupción, independientemente de la duración de la perfusión. Tras la administración de remifentanilo, se debe atender la posibilidad de manifestaciones de tolerancia e hiperalgia. Por tanto, antes de interrumpir la administración de remifentanilo, los pacientes deben recibir analgésicos y sedantes alternativos con suficiente tiempo para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos de estos agentes y para prevenir la hiperalgia y los cambios hemodinámicos concomitantes. Por tanto se recomienda que la elección del agente, la dosis y el tiempo de administración se programen antes de la interrupción del remifentanilo. Los analgésicos de larga acción o los analgésicos intravenosos o locales, que se pueden controlar por el personal sanitario o el paciente, son opciones alternativas para la analgesia y se deben escoger cuidadosamente de acuerdo con las necesidades de los pacientes.
La administración prolongada de agonistas de los receptores ^-opicáceos pueden inducir el desarrollo de tolerancia.
Directrices _para la extubación e interrupción de remifentanilo
Para asegurar una salida suave del proceso de administración de remifentanilo se recomienda la regulación de la velocidad de perfusión de remifentanilo a etapas de 0,1 microgramos/kg/min (6 microgramos/kg/h) durante un periodo de hasta 1 hora antes de la extubación.
Tras la extubación, se debe reducir la velocidad de perfusión en decrementos del 25% en, al menos, intervalos de 10 minutos hasta cesar la perfusión. Durante la retirada de la ventilación, no se debe aumentar la perfusión de remifentanilo y sólo pueden producirse descensos de la dosis a la baja, complementándose si fuera necesario con analgésicos alternativos.
Tras la interrupción de la administración de remifentanilo, se debe aclarar o retirar la cánula IV para evitar una posterior administración accidental.
Se debe monitorizar cuidadosamente al paciente cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a la analgesia alternativa. Se debe siempre sopesar el beneficio de la analgesia apropiada, frente al riesgo potencial de depresión respiratoria.
Pacientes pediátricos en cuidados intensivos
No se recomienda el uso de remifentanilo en pacientes pediátricos en cuidados intensivos porque no hay datos disponibles en esta población.
Pacientes con alteraciones renales en cuidados intensivos
No son necesarios los ajustes de dosis recomendados anteriormente, en pacientes con alteraciones renales, incluyendo los sometidos a diálisis, aunque el aclaramiento del metabolito ácido carboxílico está reducido en el caso de pacientes con insuficiencia renal(ver sección 5.2).
Poblaciones especiales
Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad)
Anestesia general
Se debe tener precaución con la administración de remifentanilo en este grupo de población.
La dosis inicial de partida de remifentanilo en pacientes mayores de 65 años, debe ser la mitad de la recomendada en adultos y después se debe regular de acuerdo con la necesidad individual de cada paciente, puesto que en esta población de pacientes se ha observado un aumento de la sensibilidad a los efectos farmacodinámicos de remifentanilo. Este ajuste de dosis se aplica a todas las fases de la anestesia, incluyendo la inducción, mantenimiento y analgesia postoperatoria inmediata.
Debido al aumento de sensibilidad de los pacientes de edad avanzada a remifentanilo, cuando se administre remifentanilo por TCI a esta población, la concentración inicial a alcanzar debe ser 1,5 a 4 nanogramos/ml, con una posterior titulación en función de la respuesta del paciente individual.
Anestesia durante la cirugía cardiaca
No se precisa una reducción de la dosis inicial (ver sección 4.2.2).
Cuidados intensivos
No se precisa la reducción de la dosis inicial (ver sección Cuidados Intensivos).
Pacientes obesos
Para la perfusión controlada manualmente se recomienda que en pacientes obesos se reduzca la dosis de remifentanilo y se base en el peso corporal ideal, ya que el aclaramiento y el volumen de distribución de remifentanilo se correlacionen mejor con el peso corporal ideal que con el peso corporal actual.
Con el cálculo de la masa corporal magra (LBM) como la utilizada en el modelo Minto, es posible que la masa corporal marginal se esté subestimando en pacientes femeninos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35kg/m2 y en pacientes masculinos con una IMC superior a 40 kg/m2. Para evitar una infradosificación en estos pacientes, se recomienda graduar cuidadosamente el remifentanilo administrado por TCI en función de la respuesta individual de cada paciente.
Pacientes con alteraciones renales
En base a las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento, no es necesario el ajuste de dosis en pacientes con la función renal alterada, incluyendo los pacientes en cuidados intensivos. Sin embargo estos pacientes presentan un reducido aclaramiento del metabolito ácido carboxílico.
Pacientes con alteraciones hepáticas
No es necesario el ajuste de la dosis inicial, en relación a la utilizada en pacientes sanos, ya que el perfil farmacocinético de remifentanilo permanece inalterado en esta población. Sin embargo, los pacientes con insuficiencia hepática grave, pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria del remifentanilo (ver sección 4.4). Estos pacientes serán estrechamente vigilados y la dosis de remifentanilo se graduará en función de la necesidad individual de cada paciente.
Pacientes en neurocirugía
La limitada experiencia clínicacon pacientes sometidos a neurocirugía, ha demostrado que no se requieren recomendaciones posológicasespeciales.
Pacientes de los grupos III/IV de la clasificación de la ASA
Anestesia general
Como es de esperar que los efectos hemodinámicos de los opiáceos potentes sean más pronunciados en pacientes de los grupos III/IV de la clasificación ASA, se guardará la debida precaución cuando se administre remifentanilo a estos pacientes. Por tanto se recomienda la reducción de la dosis inicial y el ajuste posterior hasta conseguir el efecto deseado.
Como no hay datos suficientes, no se puede realizar una recomendación de la dosis en niños.
En caso de la administración mediante TCI, debe utilizarse una concentración inicial menor, de 1,5 a 4 nanogramos/ml en pacientes pertenecientes a los grupos III o IV de la clasificación ASA y titularla posteriormente en función de la respuesta.
Anestesia cardiaca
No se requiere una reducción de la dosis inicial (ver sección "Cirugía cardiaca”)
Directrices de velocidades de perfusión de remifentanilo para perfusión controlada manualmente
Tabla 7: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/kg/h)
|
Velocidad de liberación del fármaco |
Velocidad de perfusión (ml/kg/h) para concentraciones de: | |||
|
(microgramos/kg/min) |
20 microgramos/ml 1mg/50ml |
25 microgramos/ml 1mg/40ml |
50 microgramos/ml 1mg/20ml |
250 microgramos/ml 10mg/40ml |
|
0,0125 |
0,038 |
0,03 |
0,015 |
No recomendado |
|
0,025 |
0,075 |
0,06 |
0,03 |
No recomendado |
|
0,05 |
0,15 |
0,12 |
0,06 |
0,012 |
|
0,075 |
0,23 |
0,18 |
0,09 |
0,018 |
|
0,1 |
0,3 |
0,24 |
0,12 |
0,024 |
|
0,15 |
0,45 |
0,36 |
0,18 |
0,036 |
|
0,2 |
0,6 |
0,48 |
0,24 |
0,048 |
|
0,25 |
0,75 |
0,6 |
0,3 |
0,06 |
|
0,5 |
1,5 |
1,2 |
0,6 |
0,12 |
|
0,75 |
2,25 |
1,8 |
0,9 |
0,18 |
|
1,0 |
3,0 |
2,4 |
1,2 |
0,24 |
|
1,25 |
3,75 |
3,0 |
1,5 |
0,3 |
|
1,5 |
4,5 |
3,6 |
1,8 |
0,36 |
|
1,75 |
5,25 |
4,2 |
2,1 |
0,42 |
|
2,0 |
6,0 |
4,8 |
2,4 |
0,48 |
Tabla 8: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 20 microgramos /ml_
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | ||||||
|
(microgramo s/kg/min) |
5 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
|
0,0125 |
0,188 |
0,375 |
0,75 |
1,125 |
1,5 |
1,875 |
2,25 |
|
0,025 |
0,375 |
0,75 |
1,5 |
2,25 |
3,0 |
3,75 |
4,5 |
|
0,05 |
0,75 |
1,5 |
3,0 |
4,5 |
6,0 |
7,5 |
9,0 |
|
0,075 |
1,125 |
2,25 |
4,5 |
6,75 |
9,0 |
11,25 |
13,5 |
|
0,1 |
1,5 |
3,0 |
6,0 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
|
0,15 |
2,25 |
4,5 |
9,0 |
13,5 |
18,0 |
22,5 |
27,0 |
|
0,2 |
3,0 |
6,0 |
12,0 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
|
0,25 |
3,75 |
7,5 |
15,0 |
22,5 |
30,0 |
37,5 |
45,0 |
|
0,3 |
4,5 |
9,0 |
18,0 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
|
0,35 |
5,25 |
10,5 |
21,0 |
31,5 |
42,0 |
52,5 |
63,0 |
|
0,4 |
6,0 |
12,0 |
24,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
Tabla 9: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 25 microgramos/ml_
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||||
|
(microgramo s/kg/min) |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,0125 |
0,3 |
0,6 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
|
0,025 |
0,6 |
1,2 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
|
0,05 |
1,2 |
2,4 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
|
0,075 |
1,8 |
3,6 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
|
0,1 |
2,4 |
4,8 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
|
0,15 |
3,6 |
7,2 |
10,8 |
14,4 |
18,0 |
21,6 |
25,2 |
28,8 |
32,4 |
36,0 |
|
0,2 |
4,8 |
9,6 |
14,4 |
19,2 |
24,0 |
28,8 |
33,6 |
38,4 |
43,2 |
48,0 |
Tabla 10: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 50 microgramos/ml_
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||
|
(microgramos/kg/min) |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,025 |
0,9 |
1,2 |
1,5 |
1,8 |
2,1 |
2,4 |
2,7 |
3,0 |
|
0,05 |
1,8 |
2,4 |
3,0 |
3,6 |
4,2 |
4,8 |
5,4 |
6,0 |
|
0,075 |
2,7 |
3,6 |
4,5 |
5,4 |
6,3 |
7,2 |
8,1 |
9,0 |
|
0,1 |
3,6 |
4,8 |
6,0 |
7,2 |
8,4 |
9,6 |
10,8 |
12,0 |
|
0,15 |
5,4 |
7,2 |
9,0 |
10,8 |
12,6 |
14,4 |
16,2 |
18,0 |
|
0,2 |
7,2 |
9,6 |
12,0 |
14,4 |
16,8 |
19,2 |
21,6 |
24,0 |
|
0,25 |
9,0 |
12,0 |
15,0 |
18,0 |
21,0 |
24,0 |
27,0 |
30,0 |
|
0,5 |
18,0 |
24,0 |
30,0 |
36,0 |
42,0 |
48,0 |
54,0 |
60,0 |
|
0,75 |
27,0 |
36,0 |
45,0 |
54,0 |
63,0 |
72,0 |
81,0 |
90,0 |
|
1,0 |
36,0 |
48,0 |
60,0 |
72,0 |
84,0 |
96,0 |
108,0 |
120,0 |
|
1,25 |
45,0 |
60,0 |
75,0 |
90,0 |
105,0 |
120,0 |
135,0 |
150,0 |
|
1,5 |
54,0 |
72,0 |
90,0 |
108,0 |
126,0 |
144,0 |
162,0 |
180,0 |
|
1,75 |
63,0 |
84,0 |
105,0 |
126,0 |
147,0 |
168,0 |
189,0 |
210,0 |
|
2,0 |
72,0 |
96,0 |
120,0 |
144,0 |
168,0 |
192,0 |
216,0 |
240,0 |
Tabla 11: Velocidades de perfusión de Remifentanilo (ml/h) para una solución de 250 microgramos/ml__
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||
|
(microgramos/kg/min) |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
0,1 |
0,72 |
0,96 |
1,20 |
1,44 |
1,68 |
1,92 |
2,16 |
2,40 |
|
0,15 |
1,08 |
1,44 |
1,80 |
2,16 |
2,52 |
2,88 |
3,24 |
3,60 |
|
0,2 |
1,44 |
1,92 |
2,40 |
2,88 |
3,36 |
3,84 |
4,32 |
4,80 |
|
0,25 |
1,80 |
2,40 |
3,00 |
3,60 |
4,20 |
4,80 |
5,40 |
6,00 |
|
0,5 |
3,60 |
4,80 |
6,00 |
7,20 |
8,40 |
9,60 |
10,80 |
12,00 |
|
0,75 |
5,40 |
7,20 |
9,00 |
10,80 |
12,60 |
14,40 |
16,20 |
18,00 |
|
Velocidad de perfusión |
Peso del paciente (kg) | |||||||
|
(microgramos/kg/min) |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
1,0 |
7,20 |
9,60 |
12,00 |
14,40 |
16,80 |
19,20 |
21,60 |
24,00 |
|
1,25 |
9,00 |
12,00 |
15,00 |
18,00 |
21,00 |
24,00 |
27,00 |
30,00 |
|
1,5 |
10,80 |
14,40 |
18,00 |
21,60 |
25,20 |
28,80 |
32,40 |
36,00 |
|
1,75 |
12,60 |
16,80 |
21,00 |
25,20 |
29,40 |
33,60 |
37,80 |
42,00 |
|
2,0 |
14,40 |
19,20 |
24,00 |
28,80 |
33,60 |
38,40 |
43,20 |
48,00 |
4.3 Contraindicaciones
Como en la formulación hay glicina, Remifentanilo Inibsa está contraindicado para la administración mediante inyección epidural e intratecal (ver sección 5.3).
Remifentanilo Inibsa está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida al remifentanilo, a otros análogos de fentanilo o a alguno de los excipientes de la formulación. Remifentanilo está contraindicado para el uso como agente único de la inducción de anestesia.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Remifentanilo se debe administrar solamente en un entorno completamente equipado para la monitorización y apoyo de la función respiratoria y cardiaca, y por personas específicamente formadas en el uso de fármacos anestésicos y el reconocimiento y manejo de las reacciones adversas esperadas de opiáceos potentes, incluyendo reanimación respiratoria y cardiaca. Tal formación debe incluir la instauración y mantenimiento de la vía aérea del paciente y ventilación asistida.
Los pacientes en cuidados intensivos ventilados mecánicamente no se han evaluado clínicamente por períodos de más de tres días, así que no se ha establecido evidencia de la seguridad y eficacia de tratamientos más largos. Por lo tanto, no se recomienda un uso más largo en pacientes en cuidados intensivos.
Rápida compensación de la acción
Debido a la muy rápida neutralización de la acción de remifentanilo, los pacientes pueden salir rápidamente de la anestesia y no habrá actividad opioide residual en los 5 - 10 minutos tras la interrupción de la administración de remifentanilo. Durante la administración de remifentanilo como un agonista p-opiáceo, se debe tener en cuenta la posibilidad de que aparezca tolerancia e hiperalgesia. Por lo tanto, antes de la interrupción de remifentanilo, se debe administrar analgésicos alternativos y agentes sedantes a los pacientes con antelación suficiente para permitir el establecimiento de los efectos terapéuticos y para prevenir la hiperalgesia y los cambios hemodinámicos concomitantes.
Para los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en los que se anticipa dolor postquirúrgico, se deben administrar analgésicos antes de la interrupción de remifentanilo. Se debe dejar suficiente tiempo para alcanzar el efecto máximo del analgésico de larga acción. La elección del analgésico debe ser apropiada al procedimiento quirúrgico utilizado en el paciente y el nivel de cuidado postquirúrgico. Cuando se administran otros agentes opiáceos como parte del régimen de transición a la analgesia alternativa, se deberá evaluar el beneficio de aportar una analgesia adecuada postoperatoria frente al potencial riesgo de depresión respiratoria debida a estos fármacos.
Interrupción del tratamiento
Los síntomas posteriores a la interrupción de la administración de remifentanilo como taquicardia, hipertensión y agitación se han notificado con poca frecuencia, especialmente tras
administración prolongada durante más de 3 días. Cuando se han notificado, la re-introducción y administración gradual de la perfusión han sido beneficiosos. El uso de Remifentanilo Inibsa no se recomienda en pacientes en cuidados intensivos ventilados de forma mecánica, para tratamientos de una duración superior a 3 días.
Manejo y prevención de la rigidez muscular
A las dosis recomendadas puede aparecer rigidez muscular. Como con otros opiáceos, la incidencia de la rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración. Por tanto, las inyecciones en bolo se deben administrar en no menos de 30 segundos.
La rigidez muscular inducida por remifentanilo debe tratarse en el contexto del estado clínico del paciente, con medidas de apoyo adecuadas incluyendo el apoyo ventilatorio. La excesiva rigidez muscular que aparece durante la inducción de la anestesia, deberá tratarse administrando un fármaco bloqueante neuromuscular y/o hipnóticos adicionales. La rigidez muscular observada durante el uso de remifentanilo como un analgésico puede ser tratada interrumpiendo o disminuyendo la velocidad de administración del remifentanilo. La resolución de la rigidez muscular tras interrumpir la perfusión de remifentanilo, tiene lugar en minutos. Alternativamente, puede administrarse un antagonista p-opiáceo; no obstante, esto puede anular o atenuar el efecto analgésico de remifentanilo.
Depresión respiratoria - medidas preventivas y tratamiento
Como con todos los opiáceos potentes, la analgesia profunda está acompañada por una notable depresión respiratoria. Por consiguiente, sólo se utilizará remifentanilo en áreas provistas de instalaciones para el seguimiento y tratamiento de la depresión respiratoria. Deberá prestarse una atención especial en pacientes con disfunción respiratoria y con disfunción hepática severa. Estos pacientes pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos de depresión respiratoria de remifentanilo. Estos pacientes se pueden monitorizar estrechamente y ajustar la dosis de remifentanilo a la necesidad individual del paciente.
La aparición de una depresión respiratoria se debe manejar adecuadamente, incluyendo una disminución de hasta un 50% de la velocidad de perfusión o interrumpiendo temporalmente la perfusión. A diferencia de otros análogos del fentanilo, remifentanilo no ha mostrado ser causante de depresión respiratoria recurrente, aún después de una administración prolongada. Sin embargo, ante la posibilidad de confusiones (ej. administración inadvertida de dosis en bolo (ver sección siguiente) y administración concomitante de opiáceos de acción más larga), se ha notificado depresión respiratoria, hasta 50 minutos después de la interrupción de la perfusión. Como muchos factores pueden afectar a la recuperación postoperatoria, es importante asegurarse de que se alcance un estado de consciencia total y una ventilación espontánea adecuada antes de que el paciente salga del área de recuperación.
Efectos cardiovasculares
La hipotensión y bradicardia que puede ocasionar asistolia y parada cardiaca (ver sección 4.5 y 4.8) puede reducirse la velocidad de perfusión de remifentanilo o la dosis de anestésicos concurrentemente o mediante administración por vía intravenosa de fluidos iv, fármacos vasopresores o anticolinérgicos, según proceda.
Los pacientes debilitados, hipovolémicos y personas de edad avanzada pueden ser más sensibles a los efectos cardiovasculares de remifentanilo.
Administración inadvertida
En el espacio muerto de la via para la administración intravenosa y/o en la cánula puede haber suficiente cantidad de remifentanilo como para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular si se drena el conducto con fluidos intravenosos. y otros fármacos. Esto puede evitarseadministrando remifentanilo en una vía para administración intravenosa rápida o mediante una vía para administración intravenosa al efecto, que se retirase cuando se interrumpiera la administración de remifentanilo.
Neonatos y lactantes
No hay datos disponibles para poder realizar recomendaciones posológicas acerca del uso en neonatos y lactantes menores de 1 año.
Abuso de fármacos
Como con otros fármacos opiáceos, remifentanilo puede producir dependencia.
Uso en deportistas
Este medicamento contiene remifentanilo que puede dar un resultado positivo en las pruebas de control de dopaje.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Remifentanilo no se metaboliza por la colinesterasa plasmática, por lo que no se esperan interacciones con los fármacos metabolizados por esta enzima.
Como otros opiáceos, remifentanilo, tanto administrado por perfusión controlada manualmente como por TCI, reduce las cantidades o dosis de anestésicos por vía intravenosa o inhalatoria y de las benzodiazepinas que se requieren en anestesia (ver sección 4.2). Si no se reducen las dosis de los fármacos depresores del SNC administrados concomitantemente, los pacientes pueden experimentar un aumento en la incidencia de reacciones adversas asociadas al uso de estos fármacos.
Información sobre las interacciones con otros opiáceos en relación con la anestesia es muy limitada.
Los efectos cardiovasculares de remifentanilo (hipotensión y bradicardia), pueden estar exacerbados en pacientes que reciban tratamiento concomitante con fármacos depresores del sistema cardíaco, tales como beta-bloqueantes y agentes bloqueants de los canales de calcio (ver también secciones 4.4 y 4.8)
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
No hay estudios adecuados y bien controlados del uso de remifentanilo en mujeres embarazadas.
Los estudios en animales han demostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3).
No se observaron efectos teratogénicos en ratas o conejos. El riesgo potencial en humano se desconoce. Por tanto, no se debe usar Remifentanilo Inibsa durante el embarazo a menos que sea claramente necesario.
No se ha demostrado el perfil de seguridad de remifentanilo durante el parto.
No hay datos suficientes para recomendar el uso de remifentanilo durante el parto y la cesárea. Remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos de fentanilo pueden causar depresión respiratoria al niño.
Lactancia
Se desconoce si remifentanilo se excreta por la leche materna. Sin embargo, como los análogos de fentanilo se excretan en la leche humana y se han identificado metabolitos relacionados con remifentanilo en la leche de rata tras la administración de remifentanilo, se debe tener cuidado y se debe aconsejar a las madres que interrumpan la lactancia en las 24 horas siguientes a la administración de remifentanilo.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
El remifentanilo tiene una gran influencia en la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Si se prevé que el paciente abandone la sala de la administración en poco tiempo después de la administración de remifentanilo, tras el tratamiento con agentes anestésicos, se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan ni manejen maquinaria. Se aconseja acompañar al paciente cuando vuelva a su domicilio y evitar que se consuman bebidas alcohólicas.
4.8 Reacciones adversas
Las reacciones adversas más comúnmente relacionadas con la administración de remifentanilo son extensiones directas de la acción farmacológica de los agonistas p-opicáceo.
Se han utilizado las siguientes terminologías para clasificar la aparición de reacciones adversas:
Muy frecuentes Frecuentes Poco frecuentes Raras Muy raras
> 1/10
> 1/100 a < 1/10
> 1/1.000 a < 1/100
> 1/10.000 a < 1/1.000 < 1/10.000
Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
A continuación se listan según la incidencia dentro de cada sistema del organismo:
Trastornos del sistema inmunológico
Raras: se han notificado reacciones de hipersensibilidad incluyendo anafilaxis en
pacientes que recibiron remifentanilo en conjunción con uno o más agentes anestésicos
Trastornos psiquiátricos No conocida: dependencia
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuentes: rigidez del músculo esquelético
Raras: sedación (durante el despertar tras la anestesia general)
Trastornos cardiacos Frecuentes: bradicardia
Raras: parada cardiaca/asistolia con bradicardia precedente en pacientes tratados con
remifentanilo en combinación con otros anestésicos
Trastornos vasculares
Muy frecuentes: hipotensión
Frecuentes: hipertensión postoperatoria
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos Frecuentes: depresión respiratoria aguda, apnea
Muy frecuentes: hipoxia
Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes: náuseas, vómitos Poco frecuentes: estreñimiento
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuentes: prurito
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: temblor postquirúrgico
Poco frecuentes: dolor postquirúrgico
4.9 Sobredosis
Como con todos los analgésicos opiáceos potentes, una sobredosis se manifiesta por un incremento de las acciones farmacológicamente previsibles de remifentanilo. Debido a la muy corta duración de la acción de remifentanilo, el potencial de aparición de los efectos perjudiciales debido a la sobredosis, está limitado al periodo de tiempo inmediato siguiente a la administración. La respuesta a la interrupción de la administración del fármaco es rápida, regresándose al estado inicial a los 10 minutos.
En el caso de sobredosis o sospecha de sobredosis, se deben tomar las siguientes medidas: interrumpir la administración de remifentanilo, mantener una vía respiratoria abierta, comenzar a instaurar ventilación asistida o controlada con oxígeno y mantener adecuadamente la función cardiovascular. Si se asocia la depresión respiratoria con la rigidez muscular, puede requerirse un bloqueante neuromuscular para facilitar la respiración asistida o controlada. Para el tratamiento de la hipotensión pueden emplearse fluidos intravenosos y fármacos vasopresores así como otras medidas de soporte.
Puede administrarse por vía intravenosa un antagonista opiáceo , como la naloxona, como antídoto específico para tratar la depresión respiratoria grave. Es improbable que la duración de la depresión respiratoria tras la sobredosis con remifentanilo sea más prolongada que la acción del antagonista opiáceo.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: anestésicos opiáceos, código ATC: N01A H06
Remifentanilo es un agonista selectivo de los receptores opioideos p cuya acción comienza rápidamentey su duración es muy corta. La actividad remifentanilo en el receptor opioideos p se opone la acción de los antagonistas narcóticos tales como naloxona.
Determinaciones de histamina en pacientes y voluntarios sanos no han demostrado un aumento de los niveles de histamina tras la administración de remifentanilo de dosis en bolo de hasta 30 microgramos/kg.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Tras la administración de dosis recomendadas de remifentanilo, la semivida efectiva es de 3-10 minutos.
El aclaramiento promedio de remifentanilo en jóvenes adultos sanos es 40 ml/min/kg, el volumen distribución en el compartimento central es de 100 ml/kg y el volumen de distribución en la fase estacionaria es 350 ml/kg.
Los valores de la concentración de remifentanilo en sangre, son proporcionales a la dosis administrada a lo largo del rango de dosis recomendado. Por cada aumento en la velocidad de perfusión i.v. de 0,1 microgramos/kg/min, la concentración en sangre de remifentanilo aumenta 2,5 nanogramos/ml.
El remifentanilo se une en un 70% aproximadamente a proteínas plasmáticas.
Metabolismo
Remifentanilo es un opiáceo susceptible al metabolismo por esterasas que es susceptible de ser metabolizado por esterasas tisulares y sanguíneas inespecíficas. El metabolismo de remifentanilo da lugar a la formación de un metabolito ácido carboxílico inactivo esencialmente (1/4600 veces tan potente como remifentanilo).
Estudios en humanos indican que toda la actividad farmacológica está relacionada con el compuesto de partida. La actividad de este metabolito carece, por tanto, de importancia clínica. La semivida del metabolito en adultos sanos es de 2 horas. Aproximadamente un 95% del remifentanilo como metabolito ácido carboxílico, se recupera en la orina en pacientes con función renal normal.
El remifentanilo no es un sustrato para la colinesterasa plasmática.
Traspaso a la placenta y a la leche
En un ensayo clínico humano, las concentraciones medias de remifentanilo materno fueron aproximadamente dos veces las observadas en el feto. En algunos casos, sin embargo, las concentraciones fetales fueron similares a las de la madre. La relación umblical arterio-venosa de las concentraciones de remifentanilo fue un 30% aproximadamente, sugiriendo metabolización de remifentanilo en el neonato. Productos relacionados con remifentanilo se secretan por la leche de ratas lactantes.
Anestesia cardiaca
El aclaramiento de remifentanilo se reduce en aproximadamente un 20% durante el bypass cardiopulmonar hipotérmico (28°C). Un descenso de la temperatura corporal disminuye el aclaramiento de eliminación del orden de hasta un 3% por grado centígrado.
Insuficiencia renal
La rápida recuperación de la sedación y la analgesia proporcionada por el remifentanilo no se ve afectada por el estado renal del paciente.
Los parámetros farmacocinéticos de remifentanilo no varían significativamente en pacientes con diversos grados de insuficiencia renal, incluso tras la administración en perfusión continua hasta 3 días en unidades de cuidados intensivos.
El aclaramiento del metabolito ácido carboxílico se encuentra reducido en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y que presenten insuficiencia renal moderada/grave, cabe esperar que la concentración del metabolito ácido carboxílico, se espera que alcance aproximadamente 100 veces el nivel de remifentanilo en el estado de equilibrio. Los datos clínicos demuestran que la acumulación de metabolito no provoca efectos p-opiáceos clínicamente relevantes, tras la administración de perfusiones de remifentanilo de hasta 3 días.
Hasta ahora, no se dispone de datos sobre la seguridad y la actividad farmacocinética de los metabolitos, tras la perfusión de remifentanilo durantes más de 3 días.
No existe evidencia de que remifentanilo se extraiga durante la diálisis.
El metabolito ácido carboxílico se extrae durante la hemodiálisis en un 25-35%. En pacientes con anuria, la semi-vida del metabolito ácido carboxílico aumenta hasta 30 horas.
Alteración hepática
La farmacocinética del remifentanilo no cambia en pacientes con insuficiencia hepática severa en espera de un trasplante de hígado, o durante la fase anhepática de la intervención de transplante de hígado. Los pacientes con alteración hepática grave, pueden ser ligeramente más sensibles a los efectos depresivos respiratorios de remifentanilo. Estos pacientes se deben monitorizar y la dosis deberá ajustarse a la necesidad individual del paciente.
Pacientes pediátricos
El aclaramiento medio y el volumen de distribución de remifentanilo en el estado de equilibrio se encuentran aumentados en niños de menor edad, y hasta alcanzar los valores que se dan en adultos jóvenes sanos de edades alrededor de 17 años. La semivida de eliminación de remifentanilo en neonatos, no es significativamente diferente de la de adultos jóvenes sanos. Los cambios que se producen en los efectos analgésicos tras modificar la velocidad de perfusión del remifentanilo deben ser rápidos y similares a los observados en adultos jóvenes sanos. La farmacocinética del metabolito ácido carboxílico en pacientes pediátricos entre 2 y 17 años es similar a la observada en adultos una vez corregidas las diferencias en el peso corporal.
Pacientes de edad avanzada
El aclaramiento de remifentanilo está ligeramente reducido (aproximadamente 25%) en pacientes de edad avanzada (de más de 65 años de edad) en comparación al de pacientes jóvenes. La actividad farmacodinámica de remifentanilo aumenta con la edad. Los pacientes de edad avanzada tienen una EC50 de remifentanilo para la formación de ondas delta en el electroencefalograma, que es un 50% inferior al de pacientes jóvenes; por tanto, en pacientes de edad avanada deberá reducirse la dosis inicial de remifentanilo en un 50% y, posteriormente, regularla según la necesidad individual de cada paciente.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
Toxicidad aguda
Se observaron los signos esperados de una intoxicación con q-opiodea en ratones, ratas y perros no ventilados, cuando se administran grandes dosis únicas por vía intravenosas en bolo . En estos estudios, la especie más sensible, la rata macho, sobrevivió tras la administración de 5 mg/kg.
Las hemorragias intracraneales inducidas por hipoxia en perros fueron reversibles en los 14 días siguientes a la interrupción de la administración de remifentanilo.
Toxicidad crónica
La administración de dosis en bolo de remifentanilo a ratas y perros no ventilados causó depresión respiratoria en todos los grupos tratados, y hemorragias intracraneales reversibles en perros. Investigaciones subsiguientes demostraron que las microhemorragias eran consecuencia de una hipoxia y no eran específicas de remifentanilo. No se observaron microhemorragias cerebrales en los estudios realizados de perfusión en ratas y perros no ventilados a los que se administró el fármaco mediante perfusión porque estos estudios fueron llevados a cabo con dosis que no causaron depresión respiratoria grave. Se concluye de estudios preclínicos, que la depresión respiratoria y las secuelas asociadas son la causa más probable de aparición de acontecimientos adversos potencialmente graves en humanos.
La administración a perro, por vía intratecal, de la formulación sólo con glicina (es decir sin remifentanilo) causó agitación, dolor y disfunción de las extremidades posteriores e incoordinación. Se considera que estos efectos son secundarios a la administración del excipiente glicina. Debido a las buenas propiedades tamponantes de la sangre, a la dilución más rápida y a la baja concentración de glicina en la formulación de Remifentanilo Inibsa, este hecho no tiene relevancia clínica en cuanto a la administración de Remifentanilo Inibsa por vía intravenosa.
Estudios de toxicidad reproductiva
Los estudios de transferencia placentaria en ratas y conejos mostraron que los cachorros están expuestos a remifentanilo y/o sus metabolitos durante el crecimiento y desarrollo. Los productos relacionados con remifentanilo se transfieren a la leche de ratas lactantes.
El remifentanilo ha demostrado reducir la fertilidad en ratas macho tras la administración de inyecciones intravenosas diarias durante al menos 70 días a la dosis de 0,5 mg/kg, o aproximadamente 250 veces la dosis en forma de bolo de 2 microgramo/kg. La fertilidad de las ratas machos no se vio afectada a dosis de hasta 1 mg/kg, cuando se administra durante al menos 15 días antes del apareamiento. No se han observado efectos teratogénicos con remifentanilo a dosis de hasta 5 mg/kg en ratas y 0,8 mg/kg en conejos. La administración intravenosa de remifentanilo a ratas en la gestación tardía y en la lactancia a dosis de hasta 5 mg/kg, no tuvo efecto significativo sobre la supervivencia, desarrollo o la capacidad reproductiva de la generación F1.
Genotoxicidad
Los resultados de una serie de pruebas de genotoxicidad in vitro e in vivo con remifentanilo no fueron positivos, excepto en el caso del ensayo in vitro de la timidina kinasa de linfoma de ratón, cuyo resultado dio positivo con activación metabólica. Como los resultados del ensayo de linfoma de ratón no pudieron confirmarse en más tests in vitro e in vivo, se considera que el tratamiento con remifentanilo no planeta un riesgo de genotoxicidad para los pacientes.
Carcinogenicidad
No se han realizado estudios de carcinogenicidad a largo plazo en animales.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Glicina
Ácido hidroclórico (para ajustar el pH)
6.2 Incompatibilidades
Remifentanilo Inibsa no debe mezclarse con otros medicamentos excepto con los mencionados en el epígrafe 6.6.
No se debe mezclar con Inyección de Ringer Lactato o Ringer Lactato y glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable. No se debe mezclar Remifentanilo Inibsa con propofol en la misma solución intravenosa. Para la compatibilidad cuando se administra intravenosamente en un catéter, ver sección 6.6.
No se recomienda administrar Remifentanilo Inibsa dentro de la misma vía de administración intravenosa de sangre/suero/plasma, ya que la presencia de esterasas inespecíficas en productos sanguíneos puede conducir a la hidrólisis de remifentanilo dando lugar a su metabolito inactivo. Remifentanilo Inibsa no debe mezclarse con otros medicamentos antes de la administración.
6.3 Periodo de validez
Según está envasado para su venta:
Remifentanilo Inibsa 1 mg: 2 años Remifentanilo Inibsa 2 mg: 2 años Remifentanilo Inibsa 5 mg: 2 años
Tras la reconstitución/dilución:
Se ha demostrado la estabilidad química y física durante el uso de la solución reconstituida durante 24 horas a 25°C.
Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe usarse inmediatamente. Si no se usa de forma inmediata, las condiciones y tiempos de conservación de la solución reconstituida previa a la utilización son responsabilidad de la persona que lo vaya a usar y normalmente no deben ser superiores a 24 horas a 2-8°C, a menos que la reconstitución se haya producido en condiciones asépticas controladas y validadas.
6.4 Precauciones especiales de conservación
No conservar a una temperatura superior a a 25°C.
No refrigerar o congelar.
Tras la reconstitución / dilución, ver sección 6.3.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
tipo I con tapón de bromobutilo y tipo I con tapón de bromobutilo y
Remifentanilo Inibsa 1 mg: vial de 4 ml de vidrio incoloro cápsula.
Remifentanilo Inibsa 2 mg: vial de 6 ml de vidrio incoloro cápsula.
Remifentanilo Inibsa 5 mg: vial de 10 ml de vidrio incoloro tipo I con tapón de bromobutilo y cápsula.
Tamaños de envase: 5 viales por caja.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Reconstitución:
Para preparar Remifentanilo Inibsa para la administración por vía intravenosa, mediante la adición del volumen apropiado (como se indica en la tabla a continuación) de uno de los diluyentes listados a continuación para dar una solución reconstituida con una concentración aproximada de 1 mg/ml.
|
Presentación |
Volumen de diluyente a añadir |
Concentración de la solución reconstituida |
|
Remifentanilo Inibsa 1 mg |
1 ml |
1 mg/ml |
|
Remifentanilo Inibsa 2 mg |
2 ml |
1 mg/ml |
|
Remifentanilo Inibsa 5 mg |
5 ml |
1 mg/ml |
Agitar hasta disolución completa. La solución reconstituida debe ser transparente, incolora y libre de partículas visibles.
Dilución adicional:
Tras la reconstitución, Remifentanilo Inibsa 1 mg/ 2 mg/ 5 mg no deberá administrarse sin diluirse posteriormente hasta obtener concentraciones de 20 a 250 microgramos/ml (50 microgramos/ml es la dilución recomendada para adultos y de 20 a 25 microgramos/ml para pacientes pediátricos de edad de 1 año y mayores) con uno de los siguientes fluidos intravenosos listados a continuación.
Para la perfusión controlada (TCI) la dilución recomendada de Remifentanilo Inibsa es 20 a 50 microgramos/ml.
La dilución depende de la capacidad técnica del dispositivo para perfusión y de los requerimientos previos del paciente.
La dilución debe realizarse con alguno de los siguientes fluidos:
Agua para inyección
Glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable
Glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable y cloruro de sodio 9 mg/ml (0,9 %) solución inyectable
Cloruro de Sodio 9 mg/ml (0,9 %) solución inyectable Cloruro de Sodio 4,5 mg/ml (0,45 %) solución inyectable
Se pueden usar los siguientes fluidos intravenosos cuando se administre en un catéter intravenoso:
Inyección de Ringer Lactato
Ringer Lactato y glucosa 50 mg/ml (5 %) solución inyectable
Remifentanilo Inibsa resulta compatible con propofol cuando se administra en un catéter intravenoso.
No se deben usar otros diluyentes.
Se debe inspeccionar visualmente la solución por si hubiera partículas antes de la administración. Solamente se debe usar la solución si es transparente y libre de partículas.
Idealmente, las perfusiones intravenosas de remifentanilo se deben preparar en el momento de la administración (ver sección 6.3).
El contenido del vial es para un solo uso. La eliminación del medicamento no utilizado y todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Laboratorios Inibsa
Ctra. Sabadell a Granollers, km 14,5
08185 Lliqá de Vall (Barcelona) (España)
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
<[Para completar a nivel nacional]>
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Septiembre de 2012
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Mayo/2010
<[Para completar a nivel nacional]>
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