ANEXO I

FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

OPDIVO 10 mg/ml concentrado para solución para perfusión.

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada ml de concentrado contiene 10 mg de nivolumab.

Un vial de 4 ml contiene 40 mg de nivolumab.

Un vial de 10 ml contiene 100 mg de nivolumab.

Nivolumab se produce en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante.

Excipiente con efecto conocido

Cada ml de este concentrado contiene 0,1 mmol (ó 2,5 mg) de sodio.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Concentrado para solución para perfusión (concentrado estéril).

Líquido, de incoloro a amarillo pálido, de transparente a opalescente que puede contener algunas (pocas) partículas. La solución tiene un pH de aproximadamente 6,0 y una osmolalidad de aproximadamente 340 mOsm/kg.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1 Indicaciones terapéuticas

Melanoma

OPDIVO en monoterapia o en combinación con ipilimumab está indicado para el tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en adultos.

En comparación con nivolumab en monoterapia se ha establecido un aumento de la supervivencia libre de progresión (SLP) para la combinación de nivolumab con ipilimumab, solamente en los pacientes con baja expresión de PD-L1 en el tumor (ver las secciones 4.4 y 5.1).

Cáncer de pulmón no microcítico (CPNM)

OPDIVO está indicado para el tratamiento de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), localmente avanzado o metastásico después de quimioterapia previa, en adultos.

Carcinoma de Células Renales (CCR)

OPDIVO en monoterapia está indicado para el tratamiento de carcinoma de células renales avanzado después de tratamiento previo, en adultos.

El tratamiento debe ser iniciado y supervisado por médicos con experiencia en el tratamiento del cáncer.

Posología

OPDIVO en monoterapia

La dosis recomendada de OPDIVO es 3 mg/kg de nivolumab administrado por vía intravenosa durante 60 minutos cada 2 semanas.

OPDIVO en combinación con ipilimumab

La dosis recomendada es 1 mg/kg de nivolumab, administrado por vía intravenosa durante 60 minutos cada 3 semanas para las primeras 4 dosis en combinación con 3 mg/kg de ipilimumab administrados por vía intravenosa durante 90 minutos.

Después se continúa con una segunda fase en la que se administran 3 mg/kg de nivolumab por vía intravenosa durante 60 minutos cada 2 semanas.

El tratamiento con OPDIVO, ya sea en monoterapia o en combinación con ipilimumab, se debe prolongar mientras se observe beneficio clínico o hasta que el paciente ya no tolere el tratamiento.

No se recomienda la escalada de la dosis ni su reducción. Puede que sea necesario el retraso o la suspensión de la dosificación de acuerdo con la seguridad y tolerabilidad individual. Las directrices para la interrupción permanente o la suspensión de alguna dosis se describen en la Tabla 1. Las directrices detalladas para el manejo de las reacciones adversas inmunorrelacionadas se describen en la sección 4.4.

Tabla 1:    Modificaciones del tratamiento recomendadas para OPDIVO u OPDIVO

en combinación con ipilimumab
Reacción adversa inmunorrelacionada	Gravedad	Modificación del tratamiento
Neumonitis inmunorrelacionada	Neumonitis de Grado 2	Suspender la(s) dosis hasta que los síntomas se resuelvan y mejoren las anomalías radiográficas y el tratamiento con corticosteroides, haya finalizado
	Neumonitis de Grado 3 ó 4	Suspender de forma permanente el tratamiento
Colitis Inmunorrelacionada	Diarrea o colitis de Grado 2 Diarrea o colitis de Grado 3 - OPDIVO en monoterapia	Suspender la(s) dosis hasta que los síntomas se resuelvan y el tratamiento con corticosteroides, si fuese necesario, haya finalizado Suspender la(s) dosis hasta que los síntomas se resuelvan y el tratamiento con corticosteroides, si fuese necesario, haya finalizado
	- OPDIVO+ipilimumab	Suspender de forma permanente el tratamiento
	Diarrea o colitis de Grado 4	Suspender de forma permanente el tratamiento
Hepatitis inmunorrelacionada	Elevación de la aspartato aminotransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT) de Grado 2 o bilirrubina total	Suspender la(s) dosis hasta que los valores de laboratorio disminuyan hasta el valor basal y el tratamiento con corticosteroides, si fuese necesario, haya finalizado
	Elevación de AST, ALT de Grado 3 ó 4 o bilirrubina total	Suspender de forma permanente el tratamiento
Nefritis inmunorrelacionada e insuficiencia renal	Elevación de creatinina de Grado 2 ó 3	Suspender la(s) dosis hasta que el valor de creatinina disminuya hasta el valor basal y el tratamiento con corticosteroides haya finalizado
	Elevación de creatinina de Grado 4	Suspender de forma permanente el tratamiento
Endocrinopatías inmunorrelacionadas	Hipotiroidismo, hipertiroidismo, hipofisitis sintomáticos de Grado 2 ó 3 Insuficiencia suprarrenal de Grado 2 Diabetes de Grado 3	Suspender la(s) dosis hasta que los síntomas se resuelvan y el tratamiento con corticosteroides (si fuese necesario para los síntomas de inflamación aguda) haya finalizado El tratamiento debe continuarse en presencia de tratamientoa hormonal de sustitución hasta que los síntomas desaparezcan
	Hipotiroidismo de Grado 4 Hipertiroidismo de Grado 4 Hipofisitis de Grado 4 Insuficiencia suprarrenal de Grado 3 ó 4 Diabetes de Grado 4	Suspender de forma permanente el tratamiento
Erupción cutánea inmunorrelacionada	Erupción cutánea de Grado 3 Erupción cutánea de Grado 4	Suspender la(s) dosis hasta que los síntomas se resuelvan y el tratamiento con corticosteroides haya finalizado Suspender de forma permanente el tratamiento

Tabla 1:    Modificaciones del tratamiento recomendadas para OPDIVO u OPDIVO

en combinación con ipilimumab

Grado 3 (la primera vez que ocurre)

Grado 4 o Grado 3 recurrente;

Otreas reacciones    Grado 2 ó 3 persistente a pesar de la

adversas    modificación del tratamiento;

imposibilidad de reducir la dosis de corticosteroides hasta 10 mg de _prednisona o equivalente por día

Nota: los grados de toxicidad se determinan de acuerdo con los Criterios de terminología común para acontecimientos adversos del National Cáncer Institute, versión 4.0 (NC-CTCAE v4). ^a La recomendación para el uso de tratamiento hormonal de sustitución se incluye en la sección 4.4.

Los pacientes en tratamiento con OPDIVO deben recibir la tarjeta de información para el paciente y deben ser informados sobre los riesgos de OPDIVO (ver también el prospecto de este medicamento).

Cuando se administra OPDIVO en combinación con ipilimumab, si se interrumpe la administración de uno de ellos, el otro también se debe interrumpir. Si se decide continuar el tratamiento después de haberse interrumpido, tanto el tratamiento de combinación como la monoterapia con OPDIVO deben continuarse en base a la evaluación individual de cada paciente.

Poblaciones especiales

Población pediátrica

No se ha establecido la seguridad y eficacia de OPDIVO en niños menores de 18 años. No se dispone de datos.

Pacientes de edad avanzada

No es necesario el ajuste de la dosis en pacientes de edad avanzada (> 65 años) (ver las secciones 5.1 y 5.2).

Cáncer de pulmón no microcítico

Los datos de los pacientes con 75 años de edad o mayores son demasiado limitados para sacar conclusiones sobre esta población.

Insuficiencia renal

De acuerdo con los resultados de la farmacocinética (FC) poblacional, no es necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (ver sección 5.2). Los datos de pacientes con insuficiencia renal grave son demasiado limitados para sacar conclusiones en esta población.

Insuficiencia hepática

De acuerdo con los resultados de la FC poblacional, no es necesario el ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (ver sección 5.2). Los datos de pacientes con insuficiencia hepática moderada o grave son demasiado limitados para sacar conclusiones en estas poblaciones. OPDIVO se debe administrar con precaución en pacientes con insuficiencia hepática moderada (bilirrubina total > 1,5 x a 3 x el límite superior de normalidad [LSN] y cualquier valor de AST) o grave (bilirrubina total > 3 x LSN y cualquier valor de AST).

Cáncer de pulmón no microcítico

Los pacientes con estado funcional según el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG, por sus siglas en inglés) > 2 fueron excluidos de los ensayos clínicos de CPNM (ver las secciones 4.4 y 5.1).

OPDIVO se utiliza sólo por vía intravenosa. Se debe administrar en forma de perfusión intravenosa durante un periodo de tiempo de 60 minutos. La perfusión se debe administrar a través de un filtro en línea estéril, no pirógeno y de baja unión a proteínas, con un tamaño de poro de 0,2-1,2 pm.

OPDIVO no se debe administrar como inyección en bolo intravenoso.

La dosis total necesaria de OPDIVO se puede perfundir directamente como una solución de 10 mg/ml o se puede diluir hasta una concentración tan baja como 1 mg/ml con una solución de cloruro sódico para preparaciones inyectables a una concentración de 9 mg/ml (0,9%) o una solución de glucosa para preparaciones inyectables a una concentración de 50 mg/ml (5%).

Cuando se administre el tratamiento en combinación con ipilimumab, OPDIVO se debe administrar en primer lugar seguido de ipilimumab en el mismo día. Utilizar bolsas de perfusión y filtros distintos para cada perfusión.

Para consultar las instrucciones sobre la dilución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Cuando se administre nivolumab en combinación con ipilimumab, consultar la Ficha Técnica de ipilimumab antes de iniciar el tratamiento. Se han producido reacciones adversas inmunorrelacionadas con mayor frecuencia cuando se utiliza nivolumab en combinación con ipilimumab que cuando se utiliza nivolumab en monoterapia. La mayoría de las reacciones adversas inmunorrelacionadas mejoran o se resuelven con un manejo adecuado, incluyendo la iniciación del tratamiento con corticosteroides y las modificaciones del tratamiento (ver sección 4.2).

También se han notificado reacciones adversas cardíacas y embolismo pulmonar con el tratamiento de combinación. Los pacientes deben monitorizarse continuamente para detectar reacciones adversas cardíacas y pulmonares así como signos clínicos, síntomas, alteraciones de los valores de laboratorio que indican alteraciones de electrolitos, deshidratación previa y periódicamente durante el tratamiento. Nivolumab en combinación con ipilimumab debe interrumpirse si se producen reacciones adversas cardíacas y pulmonares graves recurrentes o que sean potencialmente mortales.

Los pacientes deben ser monitorizados continuamente (como mínimo hasta 5 meses después de la última dosis) ya que se puede producir una reacción adversa con nivolumab o con nivolumab en combinación con ipilimumab en cualquier momento durante o después de la suspensión del tratamiento.

Para sospechas de reacciones adversas inmunorrelacionadas, se debe realizar una evaluación adecuada para confirmar esta etiología o excluir otra causa. De acuerdo a la gravedad de las reacciones adversas, se debe suspender el tratamiento con nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab y se deben administrar corticosteroides. Si se emplea inmunosupresión con corticosteroides para tratar una reacción adversa, se debe iniciar una reducción progresiva de la dosis de al menos 1 mes de duración en cuanto se observe mejoría. Una disminución rápida de la dosis puede provocar un empeoramiento o recurrencia de la reacción adversa. Se debe añadir tratamiento inmunosupresor sin corticosteroides si se observa un empeoramiento o no se produce una mejoría.

Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab no se deben reanudar mientras el paciente esté recibiendo dosis inmunosupresoras de corticosteroides u otro tratamiento inmunosupresor. Se deben utilizar antibióticos profilácticos para prevenir la aparición de infecciones oportunistas en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.

Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente si se produce cualquier reacción adversa inmunorrelacionada grave, recurrente y ante cualquier reacción adversa inmunorrelacionada que pueda ser potencialmente mortal.

Uso de nivolumab en pacientes con melanoma con una rápida progresión de la enfermedad Los médicos prescriptores deben considerar que el efecto de nivolumab puede aparecer con cierto retraso antes de iniciar el tratamiento en pacientes cuya enfermedad progresa rápidamente (ver sección 5.1).

Uso de nivolumab en CPNM de histología no escamosa

Los médicos prescriptores deben tener en cuenta que el efecto de nivolumab puede aparecer con cierto retraso antes de iniciar el tratamiento en pacientes con características de peor pronóstico y/o enfermedad agresiva. En CPNM de histología no escamosa, se ha observado un mayor número de muertes durante los 3 primeros meses en el brazo de nivolumab comparado con el de docetaxel. Los factores asociados a muertes tempranas eran factores de peor pronóstico y/o enfermedad más agresiva combinada con una baja o ninguna expresión de PD-L1 (ver sección 5.1).

Neumonitis inmunorrelacionada

Se ha observado neumonitis grave o enfermedad pulmonar intersticial, incluyendo casos mortales, con nivolumab en monoterapia o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8). Los pacientes se deben monitorizar en cuanto a los signos y síntomas de neumonitis, tales como cambios radiográficos (p. ej., opacidades focales vitrales, en la base, infiltrados en parches), disnea e hipoxia. Se deben descartar etiologías infecciosas o relacionadas con la enfermedad.

En el caso de neumonitis de Grado 3 ó 4, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente y se debe iniciar tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 2 a 4 mg/kg/día de metilprednisolona.

Para neumonitis de Grado 2 (sintomática), nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben interrumpir e iniciar tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 1 mg/kg/día de metilprednisolona. Una vez que se produzca la mejoría, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab, se deben reanudar tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides. Si se produjese un empeoramiento o no se observase una mejoría a pesar del inicio del tratamiento con corticosteroides, la dosis equivalente de corticosteroides debe aumentarse hasta 2 a 4 mg/kg/día de metilprednisolona y suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab de forma permanente.

Colitis inmunorrelacionada

Se ha observado diarrea o colitis grave asociada a nivolumab en monoterapia o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8). Los pacientes se deben monitorizar en relación a su diarrea y a otros síntomas relacionados con la colitis, como dolor abdominal y presencia de moco o sangre en las heces. Se deben descartar etiologías infecciosas o relacionadas con la enfermedad.

Para diarrea o colitis de Grado 4, se debe suspender permanentemente nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab, e iniciar tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona.

Nivolumab en monoterapia, se debe suspender en casos de diarrea o colitis de Grado 3, e iniciar tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona. Una vez que se observe una mejoría, reiniciar nivolumab en monoterapia tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides. Si se produjese un empeoramiento o no se observase una mejoría a pesar del inicio del tratamiento con corticosteroides, se debe suspender nivolumab en monoterapia de forma permanente. La diarrea o colitis de Grado 3 observadas con nivolumab en combinación con ipilimumab requiere también la interrupción permanente del tratamiento y la iniciación de tratamiento con corticosteroides a dosis equivalentes de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona.

En el caso de diarrea o colitis de Grado 2, suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab. Si persiste la diarrea o la colitis, se debe manejar con corticosteroides a una dosis equivalente de 0,5 a 1 mg/kg/día de metilprednisolona. Si se produce mejoría, reanudar el tratamiento

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con nivolumab, o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides si fuese necesario. Si se produjese un empeoramiento o no se observase una mejoría a pesar del inicio del tratamiento con corticosteroides, aumentar la dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona y suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab de forma permanente.

Hepatitis inmunorrelacionada

Se ha observado hepatitis grave con nivolumab en monoterapia o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8). Los pacientes se deben monitorizar para la detección de signos y síntomas de hepatitis, tales como elevaciones de transaminasas y bilirrubina total. Se deben descartar etiologías infecciosas o relacionadas con la enfermedad.

En el caso de elevaciones de transaminasas o bilirrubina total de Grado 3 ó 4, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender definitivamente e iniciar el tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona.

En el caso de elevaciones de transaminasas o bilirrubina total de Grado 2, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab, se deben suspender. Si las elevaciones en estos parámetros de laboratorio persisten, se deben manejar con corticosteroides a una dosis de 0,5 a 1 mg/kg/día de metilprednisolona o equivalente. Una vez que se produzca la mejoría, se debe reiniciar nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides, si fuesen necesarios. Si se produce un empeoramiento o no se observa una mejoría a pesar del inicio del tratamiento con corticosteroides, aumentar la dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona y suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab de forma permanente.

Nefritis inmunorrelacionada e insuficiencia renal

Se han observado nefritis grave e insuficiencia renal, con el tratamiento con nivolumab en monoterapia o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8). Los pacientes se deben monitorizar para la detección de signos y síntomas de nefritis o insuficiencia renal. La mayoría de los pacientes presentan un aumento asintomático de la creatinina sérica. Se deben descartar etiologías infecciosas o relacionadas con la enfermedad.

En el caso del aumento de la creatinina sérica de Grado 4, suspender permanentemente nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab e iniciar el tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona.

En el caso del aumento de la creatinina sérica de Grado 2 ó 3, se deben suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab e iniciar tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente de 0,5 a 1 mg/kg/día de metilprednisolona. Una vez que se produzca la mejoría, se debe reiniciar nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides. Si se produjese un empeoramiento o no se observase una mejoría a pesar del inicio del tratamiento con corticosteroides, aumentar la dosis equivalente de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona y suspender nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab de forma permanente.

Endocrinopatías inmunorrelacionadas

Se han observado endocrinopatías graves, incluyendo hipotiroidismo, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal, hipofisitis, diabetes mellitus, y cetoacidosis diabética asociadas a nivolumab en monoterapia o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8).

Los pacientes se deben monitorizar para la detección de signos y síntomas de endocrinopatías e hiperglucemias y para evaluar los cambios en la función tiroidea (al comienzo del tratamiento, periódicamente durante el tratamiento y como se ha indicado en base a su evaluación clínica). Los pacientes pueden presentar fatiga, cefalea, cambios en el estado mental, dolor abdominal, hábitos intestinales inusuales e hipotensión o síntomas no específicos que pueden parecerse a otras causas como metástasis cerebrales u otra enfermedad subyacente. A menos que otra etiología alternativa se haya identificado, los signos y síntomas de endocrinopatías se deben considera inmunorrelacionados.

Para hipotiroidismo sintomático, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento de sustitución con hormona tiroidea si fuese necesario. Para hipertiroidismo sintomático, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento con medicación antitiroidea si fuese necesario. También podría considerarse el tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente entre 1 y 2 mg/kg/día de metilprednisolona, si se sospechase inflamación aguda del tiroides. Una vez que se produzca una mejoría, se debe reiniciar nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides, si fuese necesario. La monitorización de la función tiroidea debe continuar para asegurar que se ha utilizado el tratamiento de sustitución hormonal adecuado. Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente por hipertiroidismo o hipotiroidismo que puedan resultar potencialmente mortales.

Para insuficiencia suprarrenal sintomática de Grado 2, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento fisiológico de sustitución con corticosteroides si fuese necesario. Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente por insuficiencia suprarrenal grave (Grado 3) o por insuficiencia suprarrenal (Grado°4) que pueda resultar potencialmente mortal. La monitorización de la función suprarrenal y los niveles hormonales deben continuar para asegurar que se ha utilizado el tratamiento de sustitución con corticosteroides adecuado.

Para hipofisitis sintomática de Grado 2 ó 3, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento de sustitución hormonal si fuese necesario. También se podría considerar el tratamiento con corticosteroides a una dosis equivalente entre 1 y 2 mg/kg/día de metilprednisolona si se sospecha inflamación aguda de la glándula pituitaria. Una vez que se produzca una mejoría, se debe reiniciar nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides, si fuese necesario. Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente por hipofisitis (Grado 4) que pueda resultar potencialmente mortal. La monitorización de la función de la hipófisis y de los niveles hormonales deben continuar para asegurar que se ha utilizado el tratamiento de sustitución hormonal adecuado.

Para diabetes sintomática nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento de sustitución con insulina si fuese necesario. La monitorización de la glucosa en sangre debe continuar para asegurar que se ha utilizado el tratamiento de sustitución de insulina adecuado. Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender de forma permanente por diabetes que pueda resultar potencialmente mortal.

Erupción cutánea inmunorrelacionada

Se ha observado erupción cutánea grave con el tratamiento con nivolumab en combinación con ipilimumab y con menor frecuencia con nivolumab en monoterapia (ver sección 4.8). Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender si se producen erupciones cutáneas de Grado 3 y suspenderse definitivamente con erupciones cutáneas de Grado 4. Las erupciones cutáneas graves se deben manejar con dosis altas de corticosteroides equivalentes a dosis de 1 a 2 mg/kg/día de metilprednisolona.

Se han observado casos raros de necrólisis epidérmica tóxica (NET) algunos de ellos con desenlace mortal. Si aparecen síntomas o signos del Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) o NET, el tratamiento con nivolumab se debe interrumpir y el paciente debe ser derivado a una unidad especializada para evaluación y tratamiento. Si el paciente ha desarrollado SSJ o NET con el uso de nivolumab, se recomienda la interrupción permanente de nivolumab.

Se debe actuar con precaución, cuando se considere el uso de nivolumab en un paciente que haya experimentado previamente reacciones adversa cutáneas graves o que pueda resultar potencialmente mortal para la vida en un tratamiento previo con otros medicamentos anticancerígenos inmunoestimuladores.

Otras reacciones adversas inmunorrelacionadas

Las siguientes reacciones adversas inmunorrelacionadas se notificaron en menos del 1% de los pacientes tratados con nivolumab en monoterapia en ensayos clínicos en diversos tipos de tumores:

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pancreatitis, uveítis, desmielinización, neuropatía autoinmune (incluyendo parálisis de los nervios faciales y del nervio abducente), síndrome de Guillain-Barré, hipopituitarismo y síndrome miasténico.

En los ensayos clínicos de nivolumab en combinación con ipilimumab, se notificaron las siguientes reacciones adversas inmunorrelacionadas adicionales, clínicamente significativas en menos del 1% de pacientes: gastritis, sarcoidosis y duodenitis.

Para sospecha de reacciones adversas inmunorrelacionadas, se debe realizar una evaluación adecuada para confirmar su etiología y excluir otras causas. De acuerdo a la gravedad de las reacciones adversas, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben suspender e iniciar tratamiento con corticosteroides. Una vez que se produzca una mejoría, se deben reiniciar nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab tras la disminución gradual de la dosis de corticosteroides. Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben interrumpir de forma permanente por cualquier reacción adversa grave inmunorrelacionada recurrente y por cualquier reacción adversa inmunorrelacionada que suponga una amenaza para la vida.

Reacciones a la perfusión

Se han notificado reacciones graves a la perfusión en los ensayos clínicos de nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab (ver sección 4.8). En caso de una reacción a la perfusión grave o que pueda resultar potencialmente mortal, nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se deben interrumpir y se debe administrar tratamiento médico adecuado. Los pacientes con reacciones a la perfusión leves o moderadas pueden recibir nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab con una estrecha monitorización y uso de premedicación de acuerdo a las guías locales de tratamiento profiláctico de las reacciones a la perfusión.

Precauciones específicas de la enfermedad

Melanoma

Se excluyeron de los ensayos clínicos de nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab, los pacientes con un estado funcional basal > 2, metástasis cerebrales activas o enfermedad autoinmune, y pacientes que hayan recibido inmunosupresores sistémicos antes de su entrada en un estudio. Se excluyeron de los ensayos clínicos de melanoma, lo pacientes con melanoma ocular/uveal. Además, se excluyeron pacientes del ensayo CA209037, que habían tenido una reacción adversa Grado 4 relacionada con el tratamiento anti-CTLA-4 (ver sección 5.1). Ante la ausencia de datos, nivolumab se debe utilizar con precaución en estas poblaciones, después de valorar cuidadosamente el potencial riesgo/beneficio de forma individual en cada paciente.

En comparación con nivolumab en monoterapia se ha establecido un aumento de la supervivencia libre de progresión (SLP) para la combinación de nivolumab con ipilimumab, solamente en los pacientes con baja expresión de PD-L1 en el tumor. Antes de iniciar el tratamiento con la combinación, se aconseja a los prescriptores que evalúen cuidadosamente tanto a los pacientes individualmente como las características del tumor, teniendo en cuenta los beneficios observados y la toxicidad de la combinación con respecto a nivolumab en monoterapia (ver las secciones 4.8 y 5.1).

Cáncer de pulmón no microcítico

Se excluyeron de los ensayos clínicos de cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) los pacientes con un estado funcional basal > 2, con metástasis cerebrales activas o con enfermedad autoinmune o enfermedad intersticial pulmonar sintomática, y pacientes que hubieran recibido inmunosupresores sistémicos antes de su entrada en el estudio (ver las secciones 4.5 y 5.1). Ante la ausencia de datos, nivolumab se debe utilizar con precaución en estas poblaciones, después de valorar cuidadosamente el potencial riesgo/beneficio de forma individual en cada paciente.

Carcinoma de Células Renales

Se excluyeron del ensayo pivotal de CCR los pacientes con antecedentes previos o actuales de metástasis cerebrales, enfermedad autoinmune activa, o situación clínica que requiriera

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inmunosupresión sistémica (ver las secciones 4.5 y 5.1). Ante la ausencia de datos, nivolumab se debe utilizar con precaución en estas poblaciones, después de valorar cuidadosamente el potencial riesgo/beneficio de forma individual en cada paciente.

Pacientes con dietas bajas en sodio

Cada ml de este medicamento contiene 0,1 mmol (ó 2,5 mg) de sodio. Lo que se debe tener en cuenta a la hora de tratar a pacientes con dietas pobres en sodio.

Tarjeta de Información para el Paciente

Todos los prescriptores de OPDIVO, deben estar familiarizados con la información dirigida al Profesional Sanitario y las Guías de manejo. El prescriptor debe discutir el riesgo del tratamiento con OPDIVO con el paciente. Al paciente se le suministrará la Tarjeta de Información para el Paciente con cada prescripción.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano, y por tanto no se han realizado estudios de interacciones farmacocinéticas. Dado que los anticuerpos monoclonales no se metabolizan por las enzimas del citocromo P450 (CYP) u otras enzimas metabolizadoras de medicamentos, no se prevé que ni la inhibición ni la inducción de estas enzimas por medicamentos administrados de forma conjunta afecte a la farmacocinética de nivolumab.

Otras formas de interacción

Inmunosupresión sistémica

Se debe evitar la utilización de corticosteroides sistémicos y otros inmunosupresores, antes de comenzar tratamiento con nivolumab, debido a su interferencia potencial con la actividad farmacodinámica. Sin embargo, se pueden usar corticosteroides sistémicos y otros inmunosupresores después de comenzar el tratamiento con nivolumab para tratar las reacciones adversas inmunorrelacionadas. Los resultados preliminares muestran que la inmunosupresión sistémica después del comienzo del tratamiento con nivolumab no parece excluir la respuesta de nivolumab.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo

No hay datos relativos al uso de nivolumab en mujeres embarazadas. Los estudios en animales han mostrado toxicidad embriofetal (ver sección 5.3). Se sabe que la IgG4 humana atraviesa la barrera placentaria, y nivolumab es una IgG4; por tanto nivolumab tiene el potencial de transmitirse de la madre al feto en desarrollo. No se recomienda el uso de nivolumab durante el embarazo ni en las mujeres en edad fértil que no estén utilizando métodos anticonceptivos eficaces, a menos que el beneficio clínico supere el posible riesgo. Se deben utilizar métodos anticonceptivos efectivos al menos hasta los 5 meses siguientes a la última dosis de nivolumab.

Lactancia

Se desconoce si nivolumab se excreta en la leche materna. Puesto que muchos medicamentos, incluidos sus metabolitos, se excretan a través de la leche materna, no se puede excluir el riesgo para los recién nacidos/lactantes. Se debe tomar una decisión acerca de interrumpir la lactancia o interrumpir el tratamiento con nivolumab, teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.

Fertilidad

No se han realizado estudios que evalúen el efecto de nivolumab sobre la fertilidad. Por tanto, se desconoce el efecto de nivolumab sobre la fertilidad masculina y femenina.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

De acuerdo con sus propiedades farmacodinámicas, es poco probable que nivolumab afecte a la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Debido a las posibles reacciones adversas como fatiga (ver sección 4.8), se debe advertir a los pacientes que tengan precaución al conducir o utilizar maquinaria hasta que estén seguros de que nivolumab no les afecta de forma negativa.

4.8 Reacciones adversas

Resumen del perfil de seguridad

En los datos agrupados de nivolumab 3 mg/kg en monoterapia en los diferentes tumores (CA209066, CA209037, CA209067 (cohorte de monoterapia), CA209017, CA209057, CA209063 y CA209025), las reacciones adversas más frecuentes (> 10%) fueron fatiga (34%), erupción cutánea (19%), prurito (14%), diarrea (13%), náuseas (13%) y disminución del apetito (10%). La mayoría de las reacciones adversas fueron de leves a moderadas (Grado 1 ó 2).

En los datos agrupados de nivolumab en combinación con ipilimumab en melanoma (CA209067 (cohorte de la combinación), CA209069 y CA209004-cohorte 8), las reacciones adversas más frecuentes (> 10%) fueron erupción cutánea (51%), fatiga (43%), diarrea (42%), prurito (35%), nausea (25%), pirexia (19%), disminución del apetito (15%), hipotiroidismo (15%), vómitos (14%), colitis (14%), dolor abdominal (13%), artralgia (11%), y cefalea (11%). La mayoría de las reacciones adversas fueron de leves a moderadas (Grado 1 ó 2).

Entre los pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab en el ensayo CA209067, 151/313 (48%) aparecieron las primeras reacciones adversas de Grado 3 o 4 durante la fase de combinación inicial. Entre los 147 pacientes en este grupo que continuaron tratamiento con nivolumab en monoterapia, 37 (25%) experimentaron como mínimo una reacción adversa de Grado 3 ó 4 durante la fase de monoterapia.

Tabla de reacciones adversas

Las reacciones adversas notificadas en los datos agrupados de los pacientes tratados con nivolumab en monoterapia (n = 1728) y de los pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab (n = 448) se presentan en la Tabla 2. Estas reacciones se presentan según el sistema de clasificación de órganos y por frecuencias. Las frecuencias se definen como: muy frecuentes (> 1/10); frecuentes (de > 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (de > 1/1.000 a < 1/100); raras (de > 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000). Dentro de cada intervalo de frecuencias, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 2: Reacciones adversas en ensayos clínicos

	Nivolumab en monoterapia	Nivolumab en combinación con ipilimumab
Infeciones e infestaciones
Frecuentes	infección del tracto respiratorio superior	neumoniaa, infección del tracto respiratorio superior
Poco frecuentes	neumoniaa, bronquitis	bronquitis
Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incluyendo quistes y pólipos)
Raras	linfoadenitis histocítica necrotizante (linfoadenitis Kikuchi)
Trastornos de la sangre y del sistema linfático
Frecuentes		eosinofilia
Poco frecuentes	eosinofilia
Trastornos del sistema inmunológico
Frecuentes	reacción relacionada con la perfusiónb, hipersensibilidad	reacción relacionada con la perfusiónb, hipersensibilidad
Poco frecuentes	reacción anafilácticab	sarcoidosis
Trastornos endocrinos
Muy frecuentes		hipotiroidismo
Frecuentes	hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperglucemiab	insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, hipofisitis, hipertiroidismo, tiroiditis, hiperglucemiab
Poco frecuentes	insuficiencia suprarrenal, hipopituitarismo, hipofisitis, tiroiditis, cetoacidosis diabética	cetoacidosis diabética, diabetes mellitus
Raras	diabetes mellitus
Trastornos del metabolismo y la nutrición
Muy frecuentes	disminución del apetito	disminución del apetito
Frecuentes		deshidratación
Poco frecuentes	deshidratación, acidosis metabólica
Trastornos hepatobiliares
Frecuentes		hepatitisb
Poco frecuentes	hepatitisb, hiperbilirrubinemia
Raras	colestasis
Trastornos del sistema nervioso
Muy frecuentes		cefalea
Frecuentes	neuropatía periférica, cefalea, mareo	neuropatía periférica, mareo
Poco frecuentes	polineuropatía	síndrome Guillain-Barré, polineuropatía, neuritis, parálisis del nervio peroneal, neuropatía autoinmune (incluyendo parálisis de los nervios faciales y del nervio abducente)
Raras	síndrome Guillain-Barré, desmielinización, síndrome miasténico, neuropatía autoinmune (incluyendo parálisis de los nervios faciales y del nervio abducente)
Trastornos oculares
Frecuentes	visión borrosa, ojo seco	uveítis, visión borrosa
Poco frecuentes	uveitis
Trastornos cardíacos
Frecuentes		taquicardia

Poco frecuentes	taquicardia	arritmia (incluyendo arritmia ventricular)c, fibrilación auricular
Raras	arritmia (incluyendo arritmia ventricular)c, fibrilación auricular
Trastornos vasculares
Frecuentes	hipertensión	hipertensión
Poco frecuentes	vasculitis
Trastornos respiratorios. torácicos y mediastínicos
Frecuentes	neumonitisa,b, disnea, tos	neumonitisa,b, embolismo pulmonara, disnea, tos
Poco frecuentes	derrame pleural	derrame pleural
Raras	infiltración pulmonar
Trastornos gastrointestinales
Muy frecuentes	diarrea, nausea	colitis, diarrea, vómitos, nausea, dolor abdominal
Frecuentes	colitis, estomatitis, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, sequedad bucal	estomatitis, gastritis, estreñimiento, sequedad bucal
Poco frecuentes	pancreatitis	pancreatitis, perforación intestinal, duodenitis
Raras	gastritis, úlcera duodenal
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo
Muy frecuentes	erupción cutánead, prurito	erupción cutánead, prurito
Frecuentes	vitiligo, piel seca, eritema, alopecia	vitiligo, piel seca, eritema, alopecia, urticaria
Poco frecuentes	eritema multiforme, psoriasis, rosácea, urticaria	psoriasis
Raras	necrólisis epidérmica tóxicaa,e	necrólisis epidérmica tóxicaa,e
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
Muy frecuentes		artralgia
Frecuentes	dolor musculoesqueléticof, artralgia	dolor musculoesqueléticof
Poco frecuentes	polimialgia reumática, artritis	espondiloartropatía, síndrome de Sjogren, artritis, miopatía
Raras	miopatía
Trastornos renales y urinarios
Frecuentes		fallo renalab
Poco frecuentes	nefritis tubulointersticial, fallo renala,b	nefritis tubulointersticial
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de la administración
Muy frecuentes	fatiga	fatiga, pirexia
Frecuentes	pirexia, edema (incluyendo edema periférico)	edema (incluyendo edema periférico), dolor
Poco frecuentes	dolor, dolor torácico	dolor torácico
Exploraciones complementariasg
Muy frecuentes	elevación de la AST, elevación de la ALT, elevación de la fosfatasa alcalina, elevación de la lipasa, elevación de la amilasa, hipocalcemia, elevación de la creatinina, linfopenia, leucopenia, trombocitopenia, anemia, hipercalcemia, hiperpotasemia , hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia	elevación de la AST, elevación de la ALT, elevación de la bilirrubina total, elevación de la fosfatasa alcalina, elevación de la lipasa, elevación de la amilasa, elevación de la creatinina, linfopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia, hipocalcemia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, hiponatremia
Frecuentes	elevación de la bilirubina total, neutropenia, hipermagnesemia, hipernatremia, disminución de peso	hipercalcemia, hipermagnesemia, hipernatremia, disminución de peso

Descripción de reacciones adversas seleccionadas

Nivolumab o nivolumab en combinación con ipilimumab se asocia con reacciones adversas inmunorrelacionadas. Con tratamiento médico adecuado, las reacciones adversas inmunorrelacionadas se resolvieron en la mayoría de los casos. La interrupción permanente del tratamiento fue necesaria en una mayor proporción de pacientes que recibieron nivolumab en combinación con ipilimumab que en aquellos que recibieron nivolumab en monoterapia para colitis inmunorrelacionada (16% y 0,7% respectivamente), hepatitis inmunorrelacionada (9% y 0,9%) y endocrinopatías inmunorrelacionadas (2,5% y 0,1%). Entre los pacientes que experimentaron un acontecimiento, requirieron en mayor proporción dosis altas de corticosteroides (al menos 40 mg de prednisona o equivalente) los pacientes que recibieron el régimen de combinación, que los pacientes que recibieron nivolumab en monoterapia para el manejo de la colitis inmunorrelacionada (47% y 14% respectivamente) y hepatitis inmunorrelacionada (46% y 16%). Las directrices de manejo para estas reacciones adversas se describen en la sección 4.4.

Neumonitis inmunorrelacionada

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de neumonitis, incluida la enfermedad pulmonar intersticial, fue 3,2% (56/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad notificados en un 0,7% (12/1728) y 1,7 % (29/1728) de los pacientes respectivamente. Se notificaron casos de Grado 3 y 4 en 0,8% (14/1728) y <0,1% (1/1728) de los pacientes respectivamente. No se notificaron casos de Grado 5 en estos ensayos. La mediana hasta su aparición fue de 3,6 meses (rango: 0,4-19,6). La resolución se produjo en 47 pacientes (84%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 5,3 semanas (rango: 0,6-53,1+); + indica una observación censurada.

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de neumonitis incluyendo infiltración pulmonar, fue 7,4% (33/448). Se notificaron casos de Grado 2, Grado 3, y Grado 4 en 4,5% (20/448); 1,1% (5/448); y 0,2% (1/448) de pacientes, respectivamente. Una de las neumonitis de Grado 3 empeoró durante 11 días con desenlace mortal. La mediana del tiempo hasta su aparición fue 2,3 meses (rango: 0,7-6,7). La resolución se produjo en 29 pacientes (87,9%) con una mediana de tiempo hasta su resolución de 6,1 semanas (rango: 0,3-46,9+).

Colitis inmunorrelacionada

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de diarrea o colitis fue 13,6% (235/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad notificados en un 9,0% (156/1728) y 3,0% (52/1728) de los pacientes respectivamente. Se notificaron casos de Grado 3 en 1,6% (27/1728) de los pacientes. No se notificaron casos de Grado 4 ó 5 en estos ensayos. La mediana

hasta su aparición fue de 1,8 meses (rango: 0,0-20,9). La resolución se produjo en 207 pacientes (89%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 2,1 semanas (rango: 0,1-88,3+).

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de diarrea o colitis fue 45,5% (204/448). Se notificaron casos de Grado 2, Grado 3, y Grado 4 en 13,2% (59/448),

15,4% (69/448), y 0,4% (2/448) de los pacientes, respectivamente. No se notificaron casos de Grado 5. La mediana del tiempo hasta su aparición fue 1,1 meses (rango: 0,0-10,4). La resolución se produjo en 184 pacientes (90,6%) con una mediana de tiempo hasta su resolución de 3,0 semanas (rango: 0,1-78,7⁺).

Hepatitis inmunorrelacionada

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de anormalidades en las pruebas de función hepática fue 7,0% (121/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad notificados en un 3,9% (68/1728) y 1,3 % (22/1728) de los pacientes respectivamente. Se notificaron casos de Grado 3 y 4 en 1,4% (25/1728) y 0,3% (6/1728) de los pacientes respectivamente. No se notificaron casos de Grado 5 en estos ensayos. La mediana hasta su aparición fue de 1,9 meses (rango: 0,0-18,7). La resolución se produjo en 95 pacientes (79%) con una mediana del tiempo hasta la resolución de 5,1 semanas (rango: 0,1-82,6+).

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de anormalidades en las pruebas de función hepática fue 27,9% (125/448). Se notificaron casos de Grado 2, Grado 3, y Grado 4 en 6,3% (28/448), 15,0% (67/448) y 1,8% (8/448) de los pacientes, respectivamente. No se notificaron casos de Grado 5. La mediana del tiempo hasta su aparición fue 1,4 meses (rango: 0,0-11,0). La resolución se produjo en 116 pacientes (92,8%) con una mediana de tiempo hasta su resolución de 5,0 semanas (rango: 0,1-53,1).

Nefritis inmunorrelacionada e insuficiencia renal

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de nefritis o insuficiencia renal fue 3,2% (55/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad notificados en un 1,9% (32/1728) y 0,8 % (14/1728) de los pacientes respectivamente. Se notificaron casos de Grado 3 y 4 en un 0,5% (8/1728) y <0,1 % (1/1728) de los pacientes respectivamente. No se notificaron casos de nefritis o insuficiencia renal de Grado 5 en estos ensayos. La mediana hasta su aparición fue de 2,3 meses (rango: 0,0-18,2). La resolución se produjo en 33 pacientes (62%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 11,1 semanas (rango: 0,1-77,1⁺).

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de nefritis e insuficiencia renal fue 4,2% (19/448). Se notificaron casos de Grado 2, Grado 3 y Grado 4 en 1,1% (5/448), 0,9% (4/448) y 0,7% (3/448) de los pacientes, respectivamente. No se notificaron casos de Grado 5. La mediana de tiempo hasta su aparición fue de 2,6 meses (rango: 0,5-14,7). La resolución se produjo en 17 pacientes (89,5%) con una mediana de tiempo hasta su resolución de 1,9 semanas (rango: 0,4-42,6⁺).

Endocrinopatías inmunorrelacionadas

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de trastornos en la función tiroidea, incluyendo hipotiroidismo o hipertiroidismo, fue 8,6% (149/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad notificados en un 3,6% (62/1728) y 4,9% (85/1728) de los pacientes respectivamente. Se notificaron casos de Grado 3 de alteraciones de la función tiroidea en 0,1% (2/1728) de los pacientes. Se notificaron hipofisitis (1 caso de Grado 1; 1 caso de Grado 2, y 3 casos de Grado 3), insuficiencia suprarrenal (1 caso de Grado 1; 5 casos de Grado 2, y 4 casos de Grado 3), diabetes mellitus (1 caso de Grado 2) y cetoacidosis diabética (2 casos de Grado 3). No se notificaron casos de Grado 4 ó 5 en estos ensayos. La mediana hasta la aparición de estas endocrinopatías fue de

2,8 meses (rango: 0,4-14,0). La resolución se produjo en 74 pacientes (45%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 66,6 semanas (rango: 0,4-96,1⁺).

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de trastornos tiroideos fue 23,7% (106/448). Se notificaron casos de Grado 2 y Grado 3 de trastornos tiroideos en 13,4% (60/448) y 1,6% (7/448) de los pacientes, respectivamente. Hipofisitis de Grado 2 y Grado 3 se produjo en 6,0% (27/448) y 1, 8% (8/448) de los pacientes respectivamente. Se produjo insuficiencia suprarrenal de Grado 2 y Grado 3 en 1,1% (5/448), en cada caso e insuficiencia suprarrenal de Grado 4

16

en 0,2% (1/448) de los pacientes. No se notificaron endocrinopatías de Grado 5. La mediana de tiempo hasta la aparición de estas endocrinopatías fue 1,5 meses (rango: 0,0-10,1). La resolución se produjo en 59 pacientes (45,0%). El tiempo hasta la resolución va de 0,4 hasta 74,4+ semanas.

Erupción cutánea inmunorrelacionada

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de erupción cutánea fue 28,0% (484/1728). La mayoría de los casos fueron de Grado 1 de gravedad notificados en un 21,9% (378/1728) de los pacientes. Se notificaron casos de Grado 2 y Grado 3 en 5,2% (89/1728) y 1,0% (17/1728) de los pacientes respectivamente. No se notificó ningún caso de Grado 4 ó 5 en estos ensayos. La mediana hasta su aparición fue de 1,4 meses (rango: 0,0-17,2). La resolución se produjo en 295 pacientes (62%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 18,1 semanas (rango: 0,1-113,7+).

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de erupción cutánea fue 63,4% (284/448). Se notificaron casos de Grado 2 y Grado 3 en 19,2% (86/448) y 7,4% (33/448) de los pacientes respectivamente. No se notificaron casos de Grado 4 ó 5. La mediana de tiempo hasta su aparición fue 0,5 meses (rango: 0,0-9,7). La resolución se produjo en 192 pacientes (67,6%) con una mediana de tiempo hasta la resolución de 10,4 semanas (rango: 0,1-74,0⁺).

Reacciones a la perfusión

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, la incidencia de hipersensibilidad/reacciones a la perfusión fue 4,1% (71/1728), incluyendo 3 casos de Grado 3 y 2 casos de Grado 4.

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la incidencia de reacciones de hipersensibilidad/reacciones a la perfusión fue 3,8% (17/448); todos los casos fueron de Grado 1 ó 2 de gravedad. Se notificaron casos de Grado 2 en 2,2% (10/448) de los pacientes. No se notificaron casos de Grado 3-5.

Anomalías de laboratorio

En pacientes tratados con nivolumab en monoterapia, el porcentaje de pacientes que experimentó un cambio desde el momento basal hasta una anomalía de laboratorio de Grado 3 ó 4 fue el siguiente: 4,4% para anemia (todas de Grado 3), 0,4% para trombocitopenia, 7,7% para linfopenia, 0,5% para neutropenia, 1,7% para el aumento de la fosfatasa alcalina, 2,7% para el aumento de la AST, 2,4% para el aumento de la ALT, 1,0% para el aumento de la bilirrubina total, 0,8% para el aumento de la creatinina, 2,4% para el aumento de la amilasa, 8,0% para el aumento de la lipasa, 5,9% para hiponatremia, 2,1% para hiperpotasemia, 1,5% para hipopotasemia, 1,3% para hipercalcemia, 0,8% para hipermagnesemia, 0,5% para hipomagnesemia, 0,6% para hipocalcaemia, 0,5% para leucopenia y 0,1% para hipernatremia.

En pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab, la proporción de pacientes que experimentaron un empeoramiento desde el nivel basal hasta anomalías de laboratorio de Grado 3 ó 4 fue la siguiente: 2,8% para anemia (todas de Grado 3), 1,2% para trombocitopenia, 0,5% para leucopenia, 6,4% para linfopenia, 0,7% para neutropenia, 4,1% para elevación de la fosfatasa alcalina, 11,9% para elevaciones de la AST, 14,6% para elevaciones de la ALT, 0,9% para elevaciones de la bilirrubina total, 2,4% para elevaciones de la creatinina, 8,5% para elevaciones de la amilasa, 18,2% para elevaciones de la lipasa, 1,3% para hipocalcemia, 0,3% para cada una de hipercalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia e hipernatremia, 4,5% para hipopotasemia y 9,2% para hiponatremia.

Inmunogenicidad

De los 1.408 pacientes que se trataron con nivolumab 3 mg/kg, cada 2 semanas, en monoterapia y evaluables para la presencia de anticuerpos-anti-medicamento, 155 pacientes (11,0%), fueron positivos al tratamiento por anticuerpos emergentes anti-medicamento y nueve pacientes (0,6%) tuvieron anticuerpos neutralizantes.

De los 394 pacientes tratados con nivolumab en combinación con ipilimumab y evaluables para la presencia de anticuerpos anti-nivolumab, 149 pacientes (37,8%) fueron positivos al tratamiento por anticuerpos emergentes anti-nivolumab y 18 pacientes (4,6%) tuvieron anticuerpos anti-neutralizantes.

Aunque el aclaramiento de nivolumab aumentó en un 25% cuando estaban presentes anticuerpos anti-nivolumab, la presencia de anticuerpos no se asoció a una pérdida de eficacia o alteración del perfil de toxicidad en presencia de anticuerpos anti-nivolumab de acuerdo a los análisis farmacocinéticos y de respuesta a la exposición de ambos, monoterapia y combinación.

Pacientes de edad avanzada

No se han notificado diferencias en la seguridad entre pacientes de edad avanzada (> 65 años) y pacientes más jóvenes (< 65 años). Los datos de CPNM de los pacientes de 75 años de edad o mayores son demasiado limitados para sacar conclusiones en esta población (ver sección 5.1).

Insuficiencia hepática o renal

En el ensayo de CPNM de histología no escamosa (CA209057), el perfil de seguridad en pacientes con insuficiencia renal o hepática basales fue comparable al de la población general. Estos resultados deben ser interpretados con precaución debido al pequeño tamaño de la muestra dentro de los subgrupos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del de notificación incluido en el Apéndice V.

4.9 Sobredosis

No se notificaron casos de sobredosis en los ensayos clínicos. En caso de sobredosis, los pacientes deben monitorizarse estrechamente para signos y síntomas de reacciones adversas, y debe instaurarse tratamiento sintomático adecuado inmediatamente.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Agentes antineoplásicos, anticuerpos monoclonales.

Código ATC: L01XC17.

Mecanismo de acción

Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de tipo inmunoglobulina G4 (IgG4) (HuMAb) que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con PD-L1 y PD-L2. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos-T, que se ha visto que está implicado en el control de la respuesta inmunitaria de los linfocitos-T. El acoplamiento de PD-1 con los ligandos PD-L1 y PD-L2, que se expresan en las células presentadoras de antígenos, podría ser expresado por tumores u otras células en el microambiente tumoral, produce la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1, evitando su unión a los ligandos PD-L1 y PD-L2. En modelos sinérgicos de ratón, el bloqueo de la actividad de PD-1 produce una disminución del crecimiento del tumor.

La combinación de nivolumab (anti-PD-1) e ipilimumab (anti-CTLA-4) produjo una mejora en la respuesta antitumoral en melanoma metastásico. En modelos de tumores sinérgicos murinos, el doble bloqueo de PD-1 y CTLA-4 dio como resultado una actividad antitumoral sinérgica.

Eficacia clínica y seguridad

Melanoma

Ensayo de fase 3 aleatorizado frente a dacarbacina (CA209066)

La seguridad y eficacia de nivolumab 3 mg/kg para el tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) se evaluaron en un ensayo de fase 3, aleatorizado y abierto (CA209066). El ensayo

18

incluyó pacientes adultos con melanoma previamente no tratados (con 18 años o mayores),

Estadio III o IV confirmado, BRAF no mutado, y un estado funcional de acuerdo a la escala ECOG de 0 ó 1. Se excluyeron del ensayo los pacientes con enfermedad autoinmune activa, melanoma ocular, o metástasis cerebrales o leptomeníngeas activas.

Un total de 418 pacientes fueron aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir nivolumab (n = 210), administrado por vía intravenosa durante 60 minutos a una concentración de 3 mg/kg cada 2 semanas o dacarbacina (n = 208) a una concentración de 1000 mg/m² cada 3 semanas. La aleatorización se estratificó por expresión de PD-L1 en el tumor y estadio M (M0/M1a/M1b frente a M1c). El tratamiento continuó mientras se observó beneficio clínico o hasta tolerabilidad inaceptable. El tratamiento después de la progresión de la enfermedad se permitió para pacientes que habían obtenido beneficio clínico y no habían sufrido efectos adversos importantes relacionados con el medicamento del ensayo de acuerdo al criterio del investigador. Las evaluaciones del tumor según los " Criterios de Evaluación de Respuesta en Tumores Sólidos" (RECIST), versión 1.1, se realizaron 9 semanas después de la aleatorización y se siguieron efectuando cada 6 semanas durante el primer año y posteriormente cada 12 semanas. La variable principal fue Supervivencia Global (SG) y las variables secundarias evaluadas por el investigador fueron SLP y Tasa de Respuesta Objetiva (TRO).

Las características basales de los pacientes fueron similares en los dos grupos de pacientes. La mediana de edad fue de 65 años (rango: 18-87). El 59% de los pacientes fueron varones y el 99,5% de raza blanca. La mayoría de pacientes tenían un estado funcional ECOG de 0 (64%) o 1 (34%). El sesenta y uno por ciento de los pacientes presentaban un estadio M1c de la enfermedad en el momento de incorporarse al estudio. El setenta y cuatro por ciento de los pacientes tenía melanoma cutáneo y el 11% melanoma mucoso; el 35% de los pacientes presentaban melanoma con expresión de PD-L1 positiva (> 5% de expresión del tumor en células de membrana). Dieciséis por ciento de pacientes habían recibido tratamiento adyuvante previo; el tratamiento adyuvante más común fue interferón (9%). El cuatro por ciento de los pacientes tenía historia de metástasis cerebrales y el 37% de los pacientes tenían un nivel de LDH basal superior al LSN en el momento de incorporarse al estudio.

Las curvas Kaplan-Meier para la SG se muestran en la Figura 1.

Número de Sujetos en Riesgo Nivolumab

210 Dacarbacina	185	150	105	45	8	0
208	177	123	82	22	3	0

-A-Nivolumab (eventos: 50/210), mediana e IC 95%: N.A.

—O— Dacarbacina (eventos: 96/208), mediana e IC 95%: 10,84 (9,33; 12,09)

El beneficio en SG observado fue consistente con el demostrado a través de los subgrupos de pacientes incluyendo estado funcional ECOG, estadio M, historia de metástasis cerebrales y nivel de LDH basal. Se observó beneficio en la supervivencia independientemente de que los pacientes se hubiesen clasificado como PD-L1 positivo o PD-L1 negativo, (la expresión de PD-L1 en la membrana del tumor, estará por encima del límite de 5% o 10%).

Los datos disponibles muestran que la aparición del efecto de nivolumab se retrasa de modo que el beneficio de nivolumab frente a la quimioterapia puede tardar 2-3 meses.

Los resultados de eficacia se muestran en la Tabla 3.

	nivolumab (n = 210)		dacarbacina (n = 208)
Supervivencia global Eventos Hazard ratio IC 99,79% IC 95% valor-p	50 (23,8)	0,42 (0,25; 0,73) (0,30; 0,60) < 0,0001	96 (46,2)
Mediana (IC 95%) Tasa (IC 95%) A 6 meses A 12 meses Supervivencia libre de progresión Eventos Hazard ratio IC 95% valor-p	No alcanzada 84,1 (78,3; 88,5) 72,9 (65,5; 78,9) 108 (51,4)	0,43 (0,34; 0,56) < 0,0001	10.8    (9,33; 12,09) 71.8    (64,9; 77,6) 42,1 (33,0; 50,9) 163 (78,4)
Mediana (IC 95%) Tasa (IC 95%) A 6 meses A 12 meses	5,1 (3,48; 10,81) 48,0 (40,8; 54,9) 41,8 (34,0; 49,3)		2,2 (2,10; 2,40) 18,5 (13,1; 24,6) NA
Respuesta objetiva (IC 95%) Odds ratio (IC 95%) valor-p	84 (40,0%) (33,3; 47,0) 4,06 (2,52;6,54) < 0,0001		29 (13,9%) (9,5; 19,4)
Respuesta completa (RC) Respuesta parcial (RP) Enfermedad estable (EE)	16 (7,6%) 68 (32,4%) 35 (16,7%)		2 (1,0%) 27 (13,0%) 46 (22,1%)
Mediana de la duración de la respuesta Meses (rango)	No alcanzado (0+ -12,5+)		6,0 (1,1-10,0+)
Mediana del tiempo hasta respuesta Meses (rango)	2,1 (1,2-7,6)		2,1 (1,8-3,6)

+” indica una observación censurada

Ensayo de fase 3 aleatorizado frente a quimioterapia (CA209037)

La seguridad y eficacia de nivolumab 3 mg/kg para el tratamiento del melanoma avanzado (irresecable o metastásico) se evaluó en un ensayo de fase 3, aleatorizado y abierto (CA209037). El ensayo incluyó pacientes adultos que habían progresado antes o después a ipilimumab y aquellos que presentan la mutación BRAF V600 positiva y también habían progresado durante o después de otro tratamiento con un inhibidor de BRAF. Se excluyeron del ensayo los pacientes con enfermedad autoinmune activa, melanoma ocular o historia conocida de reacciones adversas relacionadas con ipilimumab de grado elevado (Grado 4 según los CTCAE v4.0), salvo en el caso de náuseas, fatiga, reacciones a la perfusión o endocrinopatías que se habían resuelto.

Un total de 405 pacientes fueron aleatorizados para recibir nivolumab (n = 272) administrado por vía intravenosa durante 60 minutos con una concentración de 3 mg/kg cada 2 semanas o quimioterapia (n = 133) que consistía en la elección del investigador o dacarbacina (1000 mg/m² cada 3 semanas) o carboplatino (AUC 6 cada 3 semanas) y paclitaxel (175 mg/m² cada 3 semanas). La aleatorización se estratificó por estado mutacional BRAF, expresión de PD-L1 en el tumor y la mejor respuesta previa a ipilimumab.

Las variables principales de la eficacia fueron TRO confirmada, en los primeros 120 pacientes tratados con nivolumab, medida por un comité independiente de revisión radiológica (IRRC) utilizando (RECIST, versión 1.1), y la comparación de la SG entre nivolumab y la quimioterapia. Las variables adicionales incluyeron la duración y el tiempo de la respuesta.

La mediana de la edad fue 60 años (rango: 23-88). Sesenta y cuatro por ciento de los pacientes fueron varones y el 98% de raza blanca. El estado funcional ECOG fue de 0 para el 61% de los pacientes y de 1 para el 39% de los pacientes. La mayoría (75%) de los pacientes presentaba un estadio M1c de la enfermedad en el momento de incorporarse al estudio. El setenta y tres por ciento de los pacientes tenía melanoma cutáneo y el 10% melanoma mucoso. El número de tratamientos sistémicos previos que habían recibido fue 1 para un 27% de los pacientes, 2 para un 51% de los pacientes y > 2 para un 21% de los pacientes. Un veintidós por ciento de los pacientes que tenían tumor presentaban la mutación BRAF positiva y un 50% de los pacientes que tenían tumor fueron considerados PD-L1 positivo. El sesenta y cuatro por ciento de los pacientes no tuvieron beneficio clínico previo (RC/RP o EE) con ipilimumab. Las características basales fueron similares para ambos grupos de tratamiento excepto para la proporción de pacientes con antecedentes de metástasis cerebrales (19% y 13% en el grupo de nivolumab y en el grupo de quimioterapia respectivamente) y pacientes con un nivel de LDH basal superior al LSN (51% y 35%, respectivamente).

En el momento del análisis final de TRO, los resultados obtenidos de 120 pacientes tratados con nivolumab y 47 tratados con quimioterapia, durante un mínimo de 6 meses de seguimiento fueron analizados. Los resultados de eficacia se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4: Mejor respuesta global, tiempo y duración de la respuesta (CA209037)

	nivolumab (n = 120)	quimioterapia (n = 47)
Respuesta objetiva confirmada (ROC) (IC 95%)	38 (31,7%) (23,5; 40,8)	5 (10,6%) (3,5; 23,1)
Respuesta completa (RC) Respuesta parcial (RP) Enfermedad estable (EE)	4 (3,3%) 34 (28,3%) 28 (23,3%)	0 5 (10,6%) 16 (34,0%)
Mediana de la Duración de la Respuesta Meses (rango)	No alcanzada	3,6 (No disponible)
Mediana del Tiempo hasta la Respuesta Meses (rango)	2,1 (1,6-7,4)	3,5 (2,1-6,1)

Se observaron respuestas objetivas a nivolumab (de acuerdo a la definición de las variables principales) en pacientes con melanoma con o sin mutación BRAF positiva. De los pacientes que recibieron nivolumab, la TRO en el subgrupo BRAF mutación positiva (n = 26) fue 23% (IC 95%:9,0; 43,6), y 34% (IC 95%:24,6; 44,5) en pacientes cuyos tumores eran BRAF no mutado (n = 94). Se observaron respuestas objetivas a nivolumab, independientemente de que los pacientes se hubiesen clasificado como PD-L1 positivo o PD-L1 negativo, (la expresión de PD-L1 en la membrana del tumor, estará por encima del límite de 5% o 10%). Sin embargo, el papel de este biomarcador (expresión de PD-L1 en el tumor) no ha sido completamente aclarado.

Los datos de SG eran inmaduros en el momento del análisis de SLP. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre nivolumab y quimioterapia en el análisis preliminar de SG que no fue ajustado a los efectos potenciales de confusión del tratamiento posterior. Hay que destacar que 42 (31,6%) de los pacientes en el brazo de quimioterapia y posteriormente tratados con un anti-PD1.

Los datos disponibles muestran que la aparición del efecto de nivolumab se retrasa de modo que el beneficio de nivolumab frente a la quimioterapia puede tardar 2-3 meses.

La evaluación del investigador confirmó que la TRO en todos los pacientes tratados fue de 25,7%

[IC 95%: 20,6; 31,4] en el grupo de nivolumab (n = 268) vs 10,8% [IC 95%: 5,5; 18,5] en el grupo de quimioterapia, (n = 102) con una diferencia en la TRO de 15,0% [IC 95%: 6,0; 22,2]. La evaluación del investigador confirmó que la TRO en los pacientes con la mutación BRAF positiva (n = 79) fue del

19,3% [IC 95%: 10,0; 31,9] vs 13,6% [IC 95%: 2,9; 34,9], respectivamente, y en los pacientes sin mutación BRAF (wild-type) (n = 291) fue del 27,5% [IC 95%: 21,6; 34,0] vs 10,0% [IC 95%: 24,4; 18,8] respectivamente.

La SLP numéricamente favoreció al grupo de nivolumab vs el grupo de quimioterapia en todos los pacientes aleatorizados, los pacientes con mutación BRAF positiva y los pacientes sin mutación BRAF (BRAF WT) (HRs 0,74 [IC 95%: 0,57; 0,97], 0,98 [IC 95%: 0,56; 1,70] y 0,63 [IC 95%: 0,47; 0,85] respectivamente.

Ensayo de fase 1 abierto, con escalada de la dosis (MDX1106-03)

La seguridad y tolerabilidad de nivolumab se investigaron en un ensayo de fase 1, abierto, de escalada de la dosis en varios tipos de tumor, incluido el melanoma maligno. De los 306 pacientes previamente tratados, reclutados en el estudio, 107 tenían melanoma y recibieron nivolumab a dosis de 0,1 mg/kg, 0,3 mg/kg, 1 mg/kg, 3 mg/kg o 10 mg/kg, durante un máximo de 2 años. En esta población la respuesta objetiva se notificó en 33 pacientes (31%), con una mediana de la duración de la respuesta de 22,9 meses (IC 95%: 17,0, NR). La mediana de la SLP fue 3,7 meses (IC 95%: 1,9; 9,3). La mediana de la SG fue 17,3 meses (IC 95%: 12,5; 36,7) y las tasas estimadas de la SG fueron el 63% (IC 95%: 53,71) a 1 año, el 48% (IC 95%: 38, 57) a 2 años y el 41%

(IC 95%: 31,51) a 3 años.

Ensayo de fase 3 aleatorizado de nivolumab en combinación con ipilimumab o nivolumab en monoterapia frente a ipilimumab en monoterapia (CA209067)

La seguridad y eficacia de nivolumab en combinación con ipilimumab o nivolumab frente a ipilimumab en monoterapia para el tratamiento de melanoma avanzado (irresecable o metastásico) se evaluaron en un ensayo de fase 3, aleatorizado y doble ciego (CA209067). Se evaluaron las diferencias descriptivamente entre los dos grupos que contienen nivolumab. El ensayo incluyó pacientes adultos con melanoma irresecable confirmado en Estadio III o Estadio IV. El estado funcional ECOG de los pacientes fue de 0 ó 1. Fueron elegibles los pacientes que no habían recibido tratamiento anticanceroso sistémico previo para melanoma irresecable o metastásico. Se permitió el tratamiento adyuvante o neoadyuvante si se completaba al menos 6 semanas antes de la aleatorización. Los pacientes con enfermedad autoinmune activa, melanoma ocular/uveal, o metástasis cerebral o leptomeníngea activas fueron excluidos de este ensayo.

Un total de 945 pacientes fueron aleatorizados para recibir nivolumab en combinación con ipilimumab (n = 314), nivolumab en monoterapia (n = 316), o ipilimumab en monoterapia (n = 315). Los pacientes en el brazo de combinación recibieron nivolumab 1 mg/kg durante 60 minutos e ipilimumab 3 mg/kg durante 90 minutos administrados de forma intravenosa cada 3 semanas durante las primeras 4 dosis, seguido de nivolumab 3 mg/kg en monoterapia cada 2 semanas. Los pacientes en el brazo de nivolumab en monoterapia recibieron nivolumab 3 mg/kg cada 2 semanas. Los pacientes en el brazo comparador recibieron ipilimumab 3 mg/kg y placebo de nivolumab administrados de forma intravenosa cada 3 semanas, durante 4 dosis seguido de placebo cada 2 semanas. La aleatorización se estratificó según la expresión de PD-L1 (>5% vs. <5% de expresión en la membrana celular del tumor), el estado BRAF y el estadio M según el sistema de clasificación del American Joint Committee on Cancer (AJCCpor sus siglas en inglés). El tratamiento continuó mientras se observó beneficio clínico o hasta que el tratamiento no fue tolerado. Las evaluaciones del tumor se realizaron 12 semanas después de la aleatorización y se siguieron efectuando cada 6 semanas durante el primer año y cada 12 semanas posteriormente. Los objetivos medidos fueron la supervivencia libre de progresión y la SG. La TRO y la duración de la respuesta también se evaluaron.

Las características basales de los pacientes fueron similares en los tres grupos de tratamiento. La mediana de edad fue 61 años (rango: 18 a 90 años), el 65% de los pacientes fueron varones y el 97% eran de raza blanca. El nivel basal del estado funcional ECOG fue 0 (73%) o 1 (27%). La mayoría de los pacientes tenían un Estadio IV de la enfermedad según el AJCC (93%); un 58% tenían la enfermedad en estadio M1c en el momento de incorporarse al estudio. El veintidós por ciento de los pacientes había recibido tratamiento adyuvante previo. El treinta y dos por ciento de los pacientes tenía melanoma con mutación BRAF positiva; el 26,5% de los pacientes tenía >5% de expresión de PD-L1 en la membrana celular del tumor. El cuatro por ciento de los pacientes tenía historia de metástasis cerebral y el 36% de los pacientes tenía un nivel de LDH basal superior al LSN en el momento de incorporarse al estudio. Entre los pacientes con expresión de PD-L1 cuantificable en el

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tumor, la distribución de pacientes fue similar en los tres grupos de tratamiento. La expresión de PD-L1 en el tumor se determinó usando el test PD-L1 IHC 28-8 pharmDx.

El seguimiento mínimo fue de 18 meses. La supervivencia global no estaba madura en el momento de este análisis. Los resultados de SLP se muestran en la Figura 2 (toda la población aleatorizada),

Figura 3 (cut-off del 5% de PD-L1 en el tumor) y Figura 4 (cut-off del 1% de PD-L1 en el tumor). Las respuestas se resumen en la Tabla 5.

Número de Sujetos en Riesgo Nivolumab + Ipilimumab

314 219 Nivolumab	174	156	133	126	103	48	8	0
316 177 Ipilimumab	148	127	114	104	94	46	8	0
315 137	78	58	46	40	25	15	3	0

---*---- Nivolumab+ipilimumab (eventos: 161/314), mediana e IC 95%: 11,50 (8,90; 22,18).

Tasa de SLP a los 12 meses e IC 95%: 49% (44; 55)

-A- Nivolumab (eventos: 183/316), mediana e IC 95%: 6,87 (4,34; 9,46).

Tasa de SLP a los 12 meses e IC 95%: 42% (36; 47)

---O— Ipilimumab (eventos: 245/315), mediana e IC 95%: 2,89 (2,79; 3,42).

Tasa de SLP a los 12 meses e IC 95%: 18% (14; 23)

Nivolumab+ipilimumab vs ipilimumab (análisis primario) - HR (IC 99,5%): 0,42 (0,32; 0,56); valor-p: <0,0001 Nivolumab vs ipilimumab (análisis primario) - HR (IC 99,5%): 0,55 (0,42; 0,73); valor-p: <0,0001 Nivolumab+ipilimumab vs nivolumab (análisis descriptivo) - HR (IC 95%): 0,76 (0,62; 0,95)

---*---- Nivolumab+Ipilimumab (eventos: 111/210), mediana e IC 95%: 11,10 (7,98; 22,18)

—A- Nivolumab (eventos: 125/208), mediana e IC 95%: 5,32 (2,83; 7,06)

---O--- Ipilimumab (eventos: 159/202), mediana e IC 95%: 2,83 (2,76; 3,09)

Nivolumab+Ipilimumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,42 (0,33; 0,54)

Nivolumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,57 (0,45; 0,72)

Nivolumab+Ipilimumab vs. Nivolumab - hazard ratio: 0,74 (0,58; 0,96)

Nivolumab + Ipilimumab

68 53 Nivolumab	44	39	33	31	22	13	3	0
80 57 Ipilimumab	51	45	39	37	36	16	1	0
75 40	21	17	14	12	8	6	2	0

---*---- Nivolumab+Ipilimumab (eventos: 29/68), mediana e IC 95%: N.A. (9,72; N.A.)

—A- Nivolumab (eventos: 38/80), mediana e IC 95%: 21,95 (8,90; N.A.)

---O--- Ipilimumab (eventos: 57/75), mediana e IC 95%: 3,94 (2,79; 4,21)

Nivolumab+Ipilimumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,35 (0,22; 0,55) Nivolumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,41 (0,27; 0,62) Nivolumab+Ipilimumab vs. Nivolumab - hazard ratio: 0,87 (0,54; 1,41)

---*---- Nivolumab+Ipilimumab (eventos: 63/123), mediana e IC 95%: 11,24 (6,93; 23,03)

—A- Nivolumab (eventos: 77/117), mediana e IC 95%: 2,83 (2,76; 5,13)

---O--- Ipilimumab (eventos: 87/113), mediana e IC 95%: 2,79 (2,66; 2,96)

Nivolumab+Ipilimumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,39 (0,28; 0,54) Nivolumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,65 (0,48; 0,88) Nivolumab+Ipilimumab vs. Nivolumab - hazard ratio: 0,60 (0,43; 0,84)

Expresión de PD-L1 > 1%

Nivolumab + Ipilimumab

155 113 Nivolumab	92	81	69	66	50	26	4	0
1 71 1 1 5 Ipilimumab	97	85	75	70	64	34	5	0
164 83	46	36	28	24	16	10	2	0

---*---- Nivolumab+Ipilimumab (eventos: 77/155), mediana e IC 95%: 12,35 (8,74; N.A.)

—A- Nivolumab (eventos: 86/171), mediana e IC 95%: 14,00 (7,03; N.A.)

---O--- Ipilimumab (eventos: 129/164), mediana e IC 95%: 3,91 (2,83; 4,17)

Nivolumab+Ipilimumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,42 (0,31; 0,55) Nivolumab vs. Ipilimumab - hazard ratio: 0,44 (0,34; 0,58) Nivolumab+Ipilimumab vs. Nivolumab - hazard ratio: 0,94 (0,69; 1,28)

Tabla 5: Respuesta objetiva (CA209067)

	nivolumab + ipilimumab (n=314)	nivolumab (n=316)	ipilimumab (n=315)
Respuesta objetiva	181 (58%)	138 (44%)	60 (19%)
(IC 95%)	(52,0; 63,2)	(38,1; 49,3)	(14,9; 23,8)
Odds ratio (vs. ipilimumab)	6,09	3,40
(IC 99,5%)	(3,59; 10,33)	(2,02; 5,72)
valor-p	p<0,0001	p<0,0001
Respuesta completa (RC)	38 (12%)	31 (10%)	7 (2%)
Respuesta parcial (RP)	143 (46%)	107 (34%)	53 (17%)
Enfermedad estable (EE)	41 (13%)	33 (10%)	69 (22%)
Mediana de la duración de la respuesta
Meses (rango)	No alcanzado (0+ - 24+)	22,3 (0+ - 23+)	14,4 (1,4 - 22,3+)
TRO (IC 95%) según el nivel de expresión de PD-L1 en el tumor
<5%	55% (47,8; 61,6) n=210	41% (34,6; 48,4) n=208	18% (12,8; 23,8) n=202
>5%	72% (59,9; 82,3) n=68	58% (45,9; 68,5) n=80	21% (12,7; 32,3) n=75
<1%	52% (42,8; 61,1) n=123	33% (24,9; 42,6) n=117	19% (11,9; 27,0) n=113
>1%	65% (56,4; 72,0) n=155	54% (46,6; 62,0) n=171	19% (13,2; 25,7) n=164

Ambos brazos que contienen nivolumab demostraron beneficio significativo en SLP y mayor TRO comparado con ipilimumab solo y los resultados observados de SLP y TRO a los 12 meses de seguimiento fueron consistentemente demostrados en todos los subgrupos de pacientes, incluyendo el nivel basal del estado funcional ECOG, estado BRAF, estadio M, edad, historia de metástasis cerebral y LDH en el nivel basal.

Entre los 128 pacientes que interrumpieron nivolumab en combinación con ipilimumab debido a una reacción adversa, la mediana de SLP fue de 16,7 meses (IC 95%: 10,2; NA), y la de TRO fue de 69% (88/128) con 15% (19/128) alcanzando una respuesta completa.

Ambos brazos que contienen nivolumab demostraron mayores tasas de respuesta objetiva que ipilimumab, independientemente de los niveles de expresión de PD-L1. Las TRO fueron mayores para la combinación de nivolumab e ipilimumab con respecto a nivolumab en monoterapia en todos los niveles de expresión de PD-L1 en el tumor (Tabla 5). La mediana de la duración de la respuesta para pacientes con expresión de PD-L1 en el tumor >5% no se alcanzó (rango: 0+-22,3+) en el brazo de la combinación, fue de 20,8 meses (rango: 2,8-20,8) en el brazo de nivolumab en monoterapia y no se alcanzó en el brazo de ipilimumab (rango: 1,4-19,9+). Cuando la expresión de PD-L1 en el tumor fue <5%, la mediana de la duración de la respuesta no se alcanzó (rango: 0+-24+) en el brazo de la combinación, fue de 22,3 meses (rango: 0+-23+) en el brazo de nivolumab en monoterapia y de 18,2 meses (rango: 1,4-19,8+) en el brazo de ipilimumab en monoterapia.

No se puede establecer un límite claro de la expresión de PD-L1 a la hora de considerar los objetivos relevantes de respuesta tumoral y SLP. Los resultados del análisis post-hoc exploratorio multivariante indican que otras características tanto del paciente como del tumor (p. ej. estado funcional ECOG, estadio M, estadio AJCC, género, región y LDH en estado basal) podrían contribuir al resultado clínico.

Eficacia según el estado BRAF: los pacientes con mutación BRAF[V600] positiva y BRAF wild-type

aleatorizados a nivolumab en combinación con ipilimumab tuvieron una mediana de SLP de

15,5 meses (IC 95%: 8,0; NA) y 11,3 meses (IC 95%: 8,3; 22,2), y de TRO de 66,7% (IC 95%: 56,6;

75,7; n=102) y 53,3% (IC 95%: 46,3; 60,2; n=212) respectivamente, mientras que los pacientes aleatorizados a nivolumab en monoterapia tuvieron una mediana de SLP de 5,6 meses (IC 95%: 2,8; 9,3) y 7,1 meses (IC 95%: 4,9; 14,3), y de TRO de 36,7% (IC 95%: 27,2; 47,1; n=98) y 46,8%

(IC 95%: 40,0; 53,6; n=218), respectivamente.

Ensayo de _ fase 2 aleatorizado de nivolumab en combinación con ipilimumab e ipilimumab (CA209069)

El estudio CA209069 fue un estudio de Fase 2, aleatorizado, doble ciego qué comparó la combinación de nivolumab e ipilimumab con ipilimumab solo, en 142 pacientes con melanoma avanzado (irresecable o mestastásico) con criterios de inclusión similares al estudio CA209067 y el análisis primario en pacientes con melanoma BRAF wild-type (77% de los pacientes). La TRO evaluada por el investigador fue de 61% (IC 95%: 48,9; 72,4) en el brazo de combinación (n=72) versus 11% (IC 95%: 3,0; 25,4) en el brazo de ipilimumab (n=37). Las tasas de SG estimadas a los 12 y 18 meses fueron del 79% (IC 95%: 67; 87) y del 73% (IC 95%: 61; 82) respectivamente para la combinación y del 62% (IC 95%: 44; 75) y del 56% (IC 95%: 39; 70) respectivamente para ipilimumab.

Cáncer de Pulmón No Microcítico CPNM de histología escamosa

Ensayo de fase 3 aleatorizado frente a docetaxel (CA209017)

La seguridad y eficacia de nivolumab 3 mg/kg para el tratamiento del CPNM de histología escamosa avanzado se evaluaron en un ensayo de fase 3, aleatorizado y abierto (CA209017). El ensayo incluyó pacientes (con 18 años de edad o mayores) que habían experimentado una progresión de la enfermedad durante o después de un régimen de quimioterapia basado en un doblete de platino y un estado funcional ECOG de 0 a 1. Los pacientes se incluyeron con independencia de la expresión de PD-L1 en el tumor. Los pacientes con enfermedad autoinmune, enfermedad pulmonar intersticial sintomática, o metástasis cerebrales sin tratar se excluyeron de este estudio. Los pacientes con metástasis cerebrales tratadas fueron elegibles si neurológicamente habían vuelto al valor basal como mínimo 2 semanas antes del reclutamiento, y si habían terminado el tratamiento con corticosteroides o si recibían tratamiento con una dosis estable o descendiendo a una dosis equivalente a < 10 mg diarios de prednisona.

Un total de 272 pacientes fueron aleatorizados para recibir nivolumab 3 mg/kg; (n = 135) administrado de forma intravenosa durante 60 minutos cada 2 semanas o docetaxel (n = 137) 75 mg/m2 cada 3 semanas. El tratamiento continuó mientras se observó beneficio clínico o hasta que el tratamiento no fue tolerado. Las evaluaciones del tumor según los RECIST, versión 1.1, se realizaron 9 semanas después de la aleatorización y se siguieron efectuando cada 6 semanas posteriormente. La variable principal fue la SG y las variables secundarias evaluadas por el investigador fueron la TRO y la SLP. Además la mejoría en los síntomas y el estatus de salud global se evaluaron utilizando la media de la Escala de Síntomas de Cáncer de Pulmón (ESCP) el índice de carga sintomática media y el EQ-5D la escala visual análoga (EQ-VAS), respectivamente.

Las características basales de los pacientes fueron similares en los dos grupos de pacientes. La mediana de edad fue 63 años (rango: 39-85) con 44% >65 años de edad y 11% >75 años de edad. La mayoría de los pacientes fueron de raza blanca (93%) y varones (76%). El treinta y uno por ciento tenían enfermedad progresiva notificada como respuesta mejor a su régimen de tratamiento previo más reciente y un 45% recibió nivolumab dentro de los 3 meses después de completar su régimen de tratamiento previo más reciente. El nivel basal del estado funcional ECOG fue 0 (24%) o 1 (76%).

Las curvas de Kaplan-Meier para la SG se muestran en la Figura 5.

Nivolumab 3 mg/kg

135	113	86	69	52	31	15	7	0
Docetaxel 137	103	68	45	30	14	7	2	0

-A-Nivolumab 3 mg/kg (eventos: 86/135), mediana e IC 95%: 9,23 (7,33; 13,27)

—O— Docetaxel (eventos: 113/137), mediana e IC 95%: 6,01 (5,13; 7,33)

El beneficio en SG observado fue consistente con el demostrado a través de los subgrupos de pacientes. Se observó beneficio en la supervivencia independientemente de que los pacientes se hubiesen clasificado como PD-L1 positivo o PD-L1 negativo, (la expresión de PD-L1 en la membrana del tumor, estará por encima del límite de 1%, 5% o 10%). Sin embargo, el papel de este biomarcador, (expresión de PD-L1 en el tumor) no se ha aclarado completamente.

El ensayo CA209017 incluyó un número limitado de pacientes > 75 años de edad (11 en el grupo de nivolumab y 18 en el grupo de docetaxel). Nivolumab demostró numéricamente menos efecto sobre la SG (HR = 1,85; IC 95%: 0,76; 4,51), SLP (HR = 1,76; IC 95%: 0,77; 4,05) y TRO (9,1% vs. 16,7%). Debido al pequeño tamaño de muestra, no pueden sacarse conclusiones definitivas de estos datos.

Los resultados de eficacia se muestran en la Tabla 6.

Tabla 6: Resultados de eficacia (CA209017)
	nivolumab (n = 135)		docetaxel (n = 137)
Supervivencia global
Eventos Hazard ratio IC 96,85% valor-p	86 (63,7)	0,59 (0,43; 0,81) 0,0002	113 (82,5)
Mediana (IC 95%) meses	9,23 (7,33; 13,27)		6,01 (5,13; 7,33)
Tasa (IC 95%) a 12 meses	42,1 (33,7; 50,3)		23,7 (16,9; 31,1)
Respuesta objetiva confirmada	27 (20,0%)		12 (8,8%)
(IC 95%)	(13,6; 27,7)		(4,6; 14,8)
Odds ratio (IC 95%) valor-p	2,64 (1,27; 5,49) 0,0083
Respuesta completa (RC)	1 (0,7%)		0
Respuesta parcial (RP)	26 (19,3%)		12 (8,8%)
Enfermedad estable (EE)	39 (28,9%)		47 (34,3%)
Mediana de la duración de la respuesta
Meses (rango)	No alcanzada (2,9 - 20,5+)		8,4 (1,4+ - 15,2+)
Mediana del tiempo hasta respuesta
Meses (rango)	2,2 (1,6 - 11,8)		2,1 (1,8 - 9,5)
Supervivencia libre de progresión
Eventos Hazard ratio IC 95% valor-p	105 (77,8)	0,62 (0,47; 0,81) < 0,0004	122 (89,1)
Mediana (IC 95%) (meses)	3,48 (2,14; 4,86)		2,83 (2,10; 3,52)
Tasa (IC 95%) a 12 meses	20,8 (14,0; 28,4)		6,4 (2,9; 11,8)

La mejora de la tasa que relaciona síntomas y enfermedad, medida por ESCP, fue similar entre el grupo de nivolumab (18,5%) y el grupo de docetaxel (21,2%). La media de EQ-VAS aumentó en el tiempo para ambos grupos de tratamiento, indicando un mejor estatus de salud global para los pacientes que permanecen en tratamiento.

Ensayo de brazo único de fase 2 (CA209063)

El ensayo CA209063 fue un ensayo de un solo brazo, abierto, realizado en 117 pacientes con CPNM de histología escamosa, localmente avanzado o metastásico después de dos o más líneas de tratamiento; aunque se aplicaron criterios de inclusión similares a los del ensayo CA209017. Nivolumab 3 mg/kg demostró una tasa de respuesta global de 14,5% (IC 95%: 8,7-22,2%), una mediana de SG de 8,21 meses (IC 95%: 6,05-10,9) y una mediana de SLP de 1,87 meses (IC 95%: 1,77-3,15). La SLP se midió por RECIST, versión 1.1. La tasa estimada de supervivencia a 1 año fue 41%.

CPNM de histología no escamosa

Ensayo de fase 3 aleatorizado frente a docetaxel (CA209057)

La seguridad y eficacia de nivolumab 3 mg/kg para el tratamiento del CPNM de histología no escamosa avanzado o metastásico se evaluaron en un ensayo fase 3, aleatorizado y abierto (CA209057). El ensayo incluyó pacientes (con 18 años o mayores) que habían experimentado una progresión de la enfermedad durante o después de un tratamiento de quimioterapia basado en un doblete de platino, que podría estar incluido en el tratamiento de mantenimiento y que tuvieran un

estado funcional ECOG de 0 ó 1. Se permitió una línea adicional de tratamiento con ITK para los pacientes con mutación conocida de EGFR o translocación de ALK. Los pacientes se incluyeron con independencia de la expresión de PD-L1 en el tumor. Los pacientes con enfermedad autoinmune activa, enfermedad pulmonar intersticial sintomática, o metástasis cerebrales sin tratar se excluyeron de este estudio. Los pacientes con metástasis cerebrales tratadas fueron elegibles si neurológicamente habían recuperado su valor basal como mínimo 2 semanas antes del reclutamiento, y si habían terminado el tratamiento con corticosteroides o si recibían tratamiento con una dosis estable o en pauta descendente a una dosis equivalente a < 10 mg diarios de prednisona.

Un total de 582 pacientes fueron aleatorizados para recibir nivolumab 3 mg/kg administrado de forma intravenosa durante 60 minutos cada 2 semanas (n = 292) o docetaxel 75 mg/m² cada 3 semanas (n = 290). El tratamiento continuó mientras se observó beneficio clínico o hasta que el tratamiento no fue tolerado. Las evaluaciones del tumor se realizaron según los criterios RECIST. La variable principal fue la SG. Las variables secundarias evaluadas por el investigador fueron la TRO y la SLP.

Se realizaron análisis adicionales de subgrupos preespecificados para evaluar la eficacia de la expresión de PD-L1 en el tumor a niveles predefinidos de 1%, 5% y 10%. La evaluación de acuerdo a intervalos discretos de expresión de PD-L1 no fueron incluidos en los análisis preespecificados debido al pequeño tamaño de la muestra dentro de los intervalos.

Antes del estudio y antes de la aleatorización, se recogieron muestras de forma sistemática de tejido tumoral con el fin de realizar análisis de eficacia planificados con anterioridad según la expresión de PD-L1 en el tumor. La expresión de PD-L1 en el tumor se midió usando el test PD-L1 IHC 28-8 pharmDx.

La mediana de edad fue 62 años (rango: 21 a 85) con un 34% >65 años y un 7% >75 años. La mayoría de los pacientes fueron de raza blanca (92%) y varones (55%). El nivel basal del estado funcional ECOG fue 0 (31%) o 1 (69%). Setenta y nueve por ciento de los pacientes eran exfumadores/fumadores.

Las curvas de Kaplan-Meier para la SG se muestran en la Figura 6.

Figura 6: Curvas de Kaplan-Meier de SG (CA209057)

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’o

tí

<D

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<D

tí

O

Ü

"O

Supervivencia global (meses) Número de Sujetos en Riesgo Nivolumab 3 mg/kg

292 Docetaxel	232	194	169	146	123	62	32	9	0
290	244	194	150	111	88	34	10	5	0

-A-Nivolumab 3 mg/kg (eventos: 190/292); mediana e IC 95%: 12,19 (9,66; 14,98)

—O— Docetaxel (eventos: 223/290); mediana e IC 95%: 9,36 (8,05; 10,68)

31

El ensayo demostró aumento estadísticamente significativo en la SG en los pacientes aleatorizados en el brazo de nivolumab comparado con el de docetaxel en el análisis intermedio preespecificado cuando se observaron 413 eventos (93% de los eventos planificados para el análisis final).

Los resultados de eficacia se muestan en la Tabla 7.

Tabla 7: Resultados de eficacia (CA209057)

	nivolumab (n = 292)		docetaxel (n = 290)
Análisis intermedio preespecificado Supervivencia global
Eventos (%)	190 (65,1%)		223 (76,9%)
Hazard ratioa (IC 95,92%) valor-pb Mediana (IC 95%) meses	12,19 (9,66; 14,98)	0,73 (0,59; 0,89) 0,0015	9,36 (8,05; 10,68)
Tasa (IC 95%) a los 12 meses	50,5 (44,6; 56,1)		39,0 (33,3; 44,6)
Respuesta objetiva confirmada	56 (19,2%)		36 (12,4%)
(IC 95%)	(14,8; 24,2)		(8,8; 16,8)
Odds ratio (IC 95%)	1,68 (1,07; 2,64)
valor-p Respuesta completa (RC)	4 (1,4%)	0,0246	1 (0,3%)
Respuesta parcial (RP)	52 (17,8%)		35 (12,1%)
Enfermedad estable (EE)	74 (25,3%)		122 (42,1%)
Mediana de la duración de la respuesta
Meses (rango)	17,15 (1,8; 22,6+)		5,55 (1,2+; 15,2+)
Mediana del tiempo de la respuesta
Meses (rango)	2,10 (1,2; 8,6)		2,61 (1,4; 6,3)
Supervivencia libre de progresión
Eventos	234 (80,1%)		245 (84,5%)
Hazard ratio IC 95% valor-p Mediana (IC 95%) (meses)	2,33 (2,17; 3,32)	0,92 (0,77; 1,11) 0,3932	4,21 (3,45; 4,86)
Tasa (IC 95%) a los 12 meses	18,5 (14,1; 23,4)		8,1 (5,1; 12,0)

Derivado de un modelo de riesgo proporcional estratificado.

Valor-p se obtiene a partir de una prueba de log-rank estratificada por tratamiento de mantenimiento previo y la línea del tratamiento; el correspondiente nivel O'Brien-Fleming de significación que limita la eficacia es 0,0408.

Indica una observación censurada.

a

b

Se midió la expresión cuantificable de PD-L1 en el tumor en el 79% de los pacientes del grupo de OPDIVO y en el 77% de los pacientes del grupo de docetaxel. Los niveles de la expresión de PD-L1 en el tumor fueron equilibrados entre los dos grupos de tratamiento (nivolumab vs. docetaxel) en cada nivel de expresión de PD-L1 tumoral predefinido, en >1% (53% vs. 55%), >5% (41% vs. 38%) o >10% (37% vs. 35%).

Los pacientes con expresión de PD-L1 en el tumor según todos los niveles de expresión predefinidos en el grupo de OPDIVO demostraron una mayor probabilidad de aumento de la supervivencia en comparación con docetaxel, mientras que la supervivencia fue similar a la de docetaxel en pacientes con bajo o ninguna expresión de PD-L1 en el tumor. Respecto a la TRO, el aumento de la expresión de PD-L1 se asoció con una mayor TRO. En compración con la población general, la mediana de la duración de la respuesta fue superior con nivolumab vs. docetaxel en pacientes sin expresión de PD-L1 (18,3 meses vs. 5,6 meses) y en pacientes con expresión de PD-L1 (16,0 meses vs. 5,6 meses).

La tabla 8 resume los resultados de TRO y SG según la expresión de PD-L1 en el tumor.

Expresión de PD-L1	nivolumab	docetaxel
	TRO según la expresión de PD-L1 en el tumor
			Odds Ratio (IC 95%)
<1%	10/108 (9,3%) IC 95%: 4,5; 16,4	15/101 (14,9%) IC 95%: 8,6; 23,3	0,59 (0,22; 1,48)
>1%	38/123 (30,9%) IC 95%: 22,9; 39,9	15/123 (12,2%) IC 95%: 7,0; 19,3	3,22 (1,60; 6,71)
>1% a <10%a	6/37 (16,2%) IC 95%: 6,2; 32,0	5/ 44 (11,4%) IC 95%: 3,8; 24,6	1,51 (0,35; 6,85)
>10% a <50%a	5/20 (25,0%) IC 95%: 8,7; 49,1	7/33 (21,2%) IC 95%: 9,0; 38,9	1,24 (0,26; 5,48)
>50%a	27/66 (40,9%) IC 95%: 29,0; 53,7	3/46 (6,5%) IC 95%: 1,4; 17,9	9,92 (2,68; 54,09)
	SG según la expresión de PD-L1 en el tumor Número de eventos (número de pacientes)		Hazard Ratio no estratificado (IC 95%)
<1%	77 (108)	75 (101)	0,90 (0,66; 1,24)
>1%	68 (123)	93 (123)	0,59 (0,43; 0,82)
>1% a <10%a	27 (37)	30 (44)	1,33 (0,79; 2,24)
>10% a <50%a	11 (20)	26 (33)	0,61 (0,30; 1,23)
>50%a	30 (66)	37 (46)	0,32 (0,20; 0,53)

^a Los resultados del análisis post-hoc deben ser interpretados con precaución debido al pequeño tamaño de la muestra de los subgrupos y a que en el momento del análisis, el test PD-L1 IHC 28-8 pharmDx no estaba validado analíticamente para los niveles de expresión del 10% o 50%

Una mayor proporción de pacientes fallecieron dentro de los 3 primeros meses en el brazo de nivolumab (59/292; 20,2%) en comparación con el grupo de docetaxel (44/290; 15,2%). Los resultados de un análisis multivariante indicaron que los pacientes tratados con nivolumab con características de peor pronóstico y/o enfermedad agresiva cuando se combinó con baja (p. ej. < 50%) o ninguna expresión de PD-L1 en el tumor pueden estar en mayor riesgo de muerte dentro de los primeros 3 meses de tratamiento.

En los análisis de subgrupos, no se muestra beneficio en la supervivencia en comparación con docetaxel para los pacientes que nunca habían sido fumadores o cuyos tumores aportaban mutaciones activadoras del EGFR; sin embargo, debido al pequeño número de pacientes, no se pueden extraer conclusiones definitivas de estos datos.

Carcinoma de Células Renales

La seguridad y eficacia de nivolumab 3 mg/kg para el tratamiento del CCR avanzado con componente de células claras se evaluaron en un ensayo de Fase 3, aleatorizado, y abierto (CA209025). El ensayo incluyó pacientes (con 18 años o mayores) que habían experimentado una progresión de la enfermedad durante o después de 1 ó 2 regímenes de tratamiento antiangiogénico y no más de 3 tratamientos sistémicos previos. Los pacientes tenían que tener una puntuación de >70% del Karnofsky Performance Score (KPS). Este ensayo incluyó pacientes independientemente de la expresion de PD-L1 en el tumor. Pacientes con antecedentes o presencia de metástasis cerebrales, tratados previamente con un inhibidor de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR, por sus siglas en inglés, mammalian Target of Rapamycin), cualquier enfermedad autoinmune activa, o condición médica que requiriera tratamiento sistémico de inmunosupresión fueron excluidos del estudio.

Un total de 821 pacientes fueron aleatorizados para recibir nivolumab (n=410) administrado por vía intravenosa durante 60 minutos con una concentración de 3 mg/kg cada 2 semanas o everolimus (n=411) 10 mg al día, administrado por vía oral. El tratamiento continuó mientras se observó beneficio clínico o hasta que el tratamiento no fuera tolerado. Las primeras evaluaciones del tumor se realizaron 8 semanas después de la aleatorización y se siguieron efectuando cada 8 semanas durantel el primer año, y después cada 12 semanas hasta alcanzar progresión o suspensión del tratamiento, lo que ocurriera más tarde. Las evaluaciones del tumor se continuaron después de la suspensión de tratamiento en pacientes que lo habían discontinuado por razones que no fueran progresión. El tratamiento más allá de la progresión, establecida por el investigador según criterios RECIST, versión 1.1, se permitió si el paciente presentaba beneficio clínico y toleraba el medicamento del ensayo según lo determinado por el investigador. La variable principal de eficacia fue la SG y las variables secundarias evaluadas por el investigador fueron TRO y SLP.

Las características basales fueron generalmente similares para ambos grupos. La mediana de edad fue 62 años (rango: 18-88) con 40% >65 años y 9% >75 años. La mayoría de los pacientes eran varones (75%) y de raza blanca (88%), estaban representados todos los grupos de riesgo del Memorial Sloan Kettering Cáncer Center (MSKCC), y el 34% y 66% de los pacientes tenían puntuación del estado funcional basal de Karnofsky (KPS) de 70 a 80% y de 90 a 100%, respectivamente. La mayoría de los pacientes (72%) fueron tratados después de un régímen de tratamiento antiangiogénico. La mediana de duración de tiempo desde el diagnóstico inicial hasta la aleatorización fue de 2,6 años en ambos grupos, el de nivolumab y el de everolimus. La mediana de duración de tratamiento fue de 5.5 meses (rango: 0-29,6+ meses) en pacientes tratados con nivolumab y fue de 3,7 meses (rango: 6 días-25,7+ meses) en pacientes tratados con everolimus.

El tratamiento con Nivolumab se continuó después de la progresión en un 44% de los pacientes.

Las curvas Kaplan-Meier para la SG se muestran en la Figura 7.

Número de Sujetos en Riesgo

Nivolumab 410 389	359	337	305	275	213	139	73	29	3	0
Everolimus 411 366	324	287	265	241	187	115	61	20	2	0

Nivolumab 3 mg/kg (eventos: 183/410), mediana e IC 95%: 25,00 (21,75; N.A.)

■ Everolimus 10 mg (eventos: 215/411), mediana e IC 95%: 19,55 (17,64; 23,06)

El ensayo demostró mejora estadísticamente significativa en la SG en los pacientes aleatorizados en el brazo de nivolumab comparado con el de everolimus en el análisis intermedio preespecificado cuando se observaron 398 eventos (70% de los eventos planificados para el análisis final). (Tabla 9 y Figura 7). Se observó beneficio en la SG independientemente del nivel de expresión de PD-L1 en el tumor.

Los resultados de eficacia se muestan en la Tabla 9.

	nivolumab (n = 410)		everolimus (n = 411)
Supervivencia global
Eventos Hazard ratio IC 98,52% valor-p	183 (45)	0,73 (0,57; 0,93) 0,0018	215 (52)
Mediana (IC 95%)	25,0 (21,7; NE)		19,6 (17,6; 23,1)
Tasa (IC 95%)
A los 6 meses	89,2 (85,7, 91,8)		81,2 (77,0; 84,7)
A los 12 meses	76,0 (71,5; 79,9)		66,7 (61,8; 71,0)
Respuesta objetiva	103 (25,1%)		22 (5,4%)
(IC 95%) Odds ratio (IC 95%) valor-p	(21,0; 29,6)	5,98 (3,68; 9,72) < 0,0001	(3,4; 8,0)
Respuesta completa (RC)	4 (1,0%)		2 (0,5%)
Respuesta parcial (RP)	99 (24,1%)		20 (4,9%)
Enfermedad estable (EE)	141 (34,4%)		227 (55,2%)
Mediana de la duración de la respuesta
Meses (rango)	11,99 (0,0-27,6+)		11,99 (0,0+-22,2+)
Mediana del tiempo hasta respuesta
Meses (rango)	3,5 (1,4-24,8)		3,7 (1,5-11,2)
Supervivencia libre de progresión
Eventos Hazard ratio IC 95% valor-p	318 (77,6)	0,88 (0,75; 1,03) 0,1135	322 (78,3)
Mediana (IC 95%)	4,6 (3,71; 5,39)		4,4 (3,71; 5,52)

“+” indica una observación censurada.

La mediana de tiempo hasta la aparición de respuesta objetiva fUe de 3,5 meses (rango: 1,4-24,8 meses) tras empezar un tratamiento de nivolumab. Cuarenta y nueve (47,6%) de los pacientes que respondieron se mantenían en respuesta en el momento del análisis del estudio con un rango de duración de entre 0,0 y 27,6+ meses.

La supervivencia global podría estar acompañada de una mejora en el tiempo de los síntomas relacionados con la enfermedad y la calidad de vida no específica de la enfermedad tal y como se evaluó usando las escalas validadas de la Functional Assessment of Cáncer Therapy-Kidney Symptom Index-Disease Related Symptoms (FKSI-DRS) y el EuroQoL EQ-5D. Síntoma aparentemente significativo de la mejoría (MID=2 puntos de cambio en la puntuación FKSI-DRS; p<0,001) y el tiempo para la mejora (HR= 1,66 (1,33; 2,08), p<0,001) fueron significativamente mejores para pacienes en el brazo de nivolumab. Aunque ambos brazos del estudio recibieron terapia activa, los datos de calidad de vida se deben interpretar en el contexto de un estudio abierto y por tanto se deben tomar con precaución.

Seguridad y eficacia en pacientes de edad avanzada

No se han notificado diferencias generales en la seguridad o eficacia entre pacientes de edad avanzada (> 65 años) y pacientes más jóvenes (< 65 años). Los datos de CPNM de los pacientes de 75 años o mayores son demasiado limitados para sacar conclusiones en esta población.

Población pediátrica

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con nivolumab en los diferentes grupos de la población pediátrica en el tratamiento de tumores sólidos malignos (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2 Propiedades farmacocinéticas

La farmacocinética (FC) de nivolumab es lineal en el intervalo de dosis de 0,1 a 10 mg/kg. Las medias geométricas del aclaramiento (CL), la semivida terminal de nivolumab y la exposición media en el estado estable a 3mg/kg cada 2 semanas fueron 9,5 ml/h y 26,7 días, y 75,3 pg/ml respectivamente, de acuerdo con un análisis FC poblacional.

El CL de nivolumab se vio incrementado con el aumento del peso corporal. La dosificación normalizada en función del peso corporal generó una concentración mínima aproximadamente uniforme en el estado estacionario a lo largo de un amplio rango de pesos (34-162 kg).

No se ha caracterizado la ruta metabólica de nivolumab. Nivolumab se espera que se degrade en pequeños péptidos y aminoácidos a través de vías catabólicas de la misma manera que las IgG endógenas.

OPDIVO en combinación con ipilimumab: la media geométrica de CL, Vee, y la semivida terminal de nivolumab fueron 9,83 ml/h, 7,62 l, y 24,1 días, respectivamente. Cuando se administró en combinación, el CL de nivolumab aumentó en un 35%, mientras que no hubo efecto sobre el CL de ipilimumab.

Cuando se administró en combinación, el CL de nivolumab aumentó en un 25% en presencia de anticuerpos anti-nivolumab. No hubo efecto de los anticuerpos anti-ipilimumab sobre el CL de ipilimumab.

Poblaciones especiales

Un análisis FC poblacional sugirió que no había diferencias en el CL de nivolumab en función de la edad, el sexo, la raza, el tipo de tumor, el tamaño del tumor y la insuficiencia hepática. Aunque el estado ECOG, la tasa de filtración glomerular (TFG) basal, la albúmina, el peso corporal y la insuficiencia hepática leve, tuvieron un efecto sobre el CL de nivolumab, el efecto no fue clínicamente significativo.

Insuficiencia renal

El efecto de la insuficiencia renal sobre el CL de nivolumab se evaluó en pacientes con insuficiencia renal leve (TFG < 90 y > 60 ml/min/1,73 m²; n = 379), moderada (TFG < 60 y > 30 ml/min/1,73 m²; n = 179) o grave (TFG < 30 y > 15 ml/min/1,73 m²; n = 2) en comparación con los pacientes con una función renal normal (TFG > 90 ml/min/1,73 m²; n = 342) en análisis FC poblacionales. No se encontraron diferencias clínicamente importantes en el CL de nivolumab entre pacientes con insuficiencias renales leves o moderadas y pacientes con una función renal normal. Los datos de pacientes con insuficiencia renal grave son demasiado limitados para sacar conclusiones en esta población (ver sección 4.2).

Insuficiencia hepática

El efecto de la insuficiencia hepática sobre el CL de nivolumab se evaluó en pacientes con insuficiencia renal leve (bilirrubina total de 1,0 * a 1,5 * LSN o AST > LSN según la definición de los criterios del National Cancer Institute para la insuficiencia hepática; n = 92) comparado con los pacientes con una función hepática normal (bilirrubina total y AST < LSN; n = 804) en los análisis FC poblacionales. No se encontraron diferencias clínicamente relevantes en el CL de nivolumab entre

37

pacientes con insuficiencia hepática leve y con una función hepática normal. Nivolumab no se ha estudiado en pacientes con insuficiencia hepática moderada (bilirrubina total > de 1,5 * a 3 * LSN y cualquier valor de AST) o grave (bilirrubina total > 3 * LSN y cualquier valor de AST) (ver sección 4.2).

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

El bloqueo de la señalización PD-L1 se ha demostrado en modelos murinos de embarazos que interrumpe la tolerancia al feto e incrementa la pérdida del feto. Los efectos de nivolumab sobre el desarrollo prenatal y postnatal se evaluaron en monas que recibieron nivolumab dos veces a la semana desde el inicio de la organogénesis en el primer trimestre hasta el parto, a niveles de exposición 8 ó 35 veces superiores a los observados a la dosis clínica de 3 mg/kg de nivolumab (de acuerdo al AUC). Hubo un aumento dosis-dependiente en pérdidas de fetos y un incremento de la mortalidad neonatal, al inicio del tercer trimestre.

La progenie restante de las hembras tratadas con nivolumab sobrevivió a la terminación programada, sin signos clínicos, alteraciones respecto al desarrollo normal, efectos en el peso de los órganos o cambios patológicos macroscópicos o microscópicos asociados al tratamiento. Los resultados de los índices de crecimiento, así como de los parámetros teratogénicos, neuroconductuales, inmunológicos y de patología clínica a lo largo de un periodo postnatal de 6 meses fueron comparables a los del grupo control. Sin embargo, de acuerdo a este mecanismo de acción, la exposición del feto a nivolumab puede aumentar el riesgo de desarrollar alteraciones inmunorrelacionadas o alteraciones de la respuesta inmunitaria normal y se han notificado alteraciones inmunorrelacionadas en ratones machos PD-1.

No se han realizado estudios de fertilidad con nivolumab.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Citrato sódico di hidratado Cloruro sódico Manitol (E421)

Ácido pentético (ácido dietilentriaminopentaacético)

Polisorbato 80

Hidróxido sódico (para el ajuste del pH)

Ácido clorhídrico (para el ajuste del pH)

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros. OPDIVO no se debe perfundir simultáneamente a través de la misma vía intravenosa con otros medicamentos.

6.3    Periodo de validez

Vial sin abrir 2 años.

Una vez abierto

Desde un punto de vista microbiológico, una vez abierto, el medicamento se debe perfundir o diluir y perfundir inmediatamente.

Tras la preparación de la perfusión

Desde un punto de vista microbiológico, el medicamento se debe utilizar inmediatamente.

Si no se utiliza inmediatamente, se ha demostrado la estabilidad física y química de OPDIVO durante 24 horas entre 2°C y 8°C, protegido de la luz y un máximo de 4 horas a 20°C-25°C y expuesta a la luz

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ambiental; (este periodo máximo de 4 horas del total de 24 horas se debe incluir en el periodo de administración del producto).

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C).

No congelar.

Conservar en el envase original para protegerlo de la luz.

Para las condiciones de conservación tras la preparación de la perfusión, ver sección 6.3.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

4 ml de concentrado estéril en un vial de 10 ml (vidrio de Tipo I) con un tapón (caucho de butilo revestido) y un sello de tipo flip-off de color azul oscuro (aluminio). Envase con 1 vial.

10 ml de concentrado estéril en un vial de 10 ml (vidrio de Tipo I) con un tapón (caucho de butilo revestido) y un sello de tipo flip-off de color gris (aluminio). Envase con 1 vial.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

La preparación la debe realizar personal formado de acuerdo con la normas de buenas prácticas, especialmente en lo que respecta a la asepsia.

Preparación y administración

Cálculo de la dosis

La dosis prescrita para el paciente se administra en mg/kg. De acuerdo con esta dosis prescrita, calcular la dosis total a administrar. Puede ser necesario más de un vial de OPDIVO concentrado para suministrar la dosis total del paciente.

■    La dosis total de nivolumab en mg = el peso del paciente en kg * la dosis prescrita en mg/kg.

■    El volumen de OPDIVO concentrado para preparar la dosis (ml) = la dosis total en mg, dividida entre 10 (la concentración del concentrado de OPDIVO es 10 mg/ml).

Preparación de la perfusión

Hay que garantizar una manipulación aséptica al preparar la perfusión. La perfusión se debe preparar en una campana de flujo laminar o una cabina de seguridad empleando las precauciones habituales para la manipulación segura de los agentes intravenosos.

OPDIVO se puede utilizar para administración intravenosa:

■    sin dilución, después de transferir a un recipiente para perfusión utilizando una jeringa estéril adecuada; o

■    tras su dilución a concentraciones tan bajas como 1 mg/ml. La concentración final de la perfusión debe oscilar entre 1 y 10 mg/ml. El concentrado de OPDIVO se puede diluir con:

■    solución de cloruro sódico para preparaciones inyectables a una concentración de 9 mg/ml (0,9%); o

■    solución de glucosa para preparaciones inyectables a una concentración de 50 mg/ml (5%). PASO 1

■    Inspeccionar el concentrado de OPDIVO para la detección de partículas o cambios de color. No agitar el vial. El concentrado de OPDIVO es un líquido de transparente a opalescente, de incoloro a amarillo pálido. Deseche el vial si la solución está turbia, descolorida o si contiene otras partículas que no sean unas pocas de translúcidas a blancas.

■    Extraer el volumen necesario de concentrado de OPDIVO empleando una jeringa estéril adecuada.

■    Transferir el concentrado a un frasco de vidrio estéril evacuado o envase para solución IV (PVC o poliolefina).

■    Si procede, diluir con el volumen preciso de solución de cloruro sódico para preparaciones inyectables a una concentración de 9 mg/ml (0,9%) o una solución de glucosa para preparaciones inyectables a una concentración de 50 mg/ml (5%). Mezclar suavemente la perfusión por rotación manual. No agitar.

Administración

La perfusión de OPDIVO no se debe administrar en forma de inyección en bolo intravenoso. Administrar la perfusión de OPDIVO por vía intravenosa durante un periodo de tiempo de 60 minutos. La perfusión de OPDIVO no se debe perfundir simultáneamente a través de la misma vía intravenosa con otros medicamentos. Usar una vía de perfusión aparte para la perfusión.

Usar un equipo de perfusión y un filtro en línea estéril, no pirógeno y de baja unión a proteínas (tamaño de poro de 0,2 pm a 1,2 pm).

La perfusión de OPDIVO es compatible con contenedores de PVC y poliolefina, frascos de vidrio, equipos de perfusión de PVC y filtro en línea con membranas de poliétersulfona con tamaños de poro de 0,2 pm a 1,2 pm.

Tras la administración de la dosis, de nivolumab purgar la vía con una solución de cloruro sódico para preparaciones inyectables a una concentración de 9 mg/ml (0,9%) o una solución de glucosa para preparaciones inyectables a una concentración de 50 mg/ml (5%).

Eliminación

No almacenar la solución para perfusión no utilizada para su reutilización. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Bristol-Myers Squibb Pharma EEIG Uxbridge Business Park Sanderson Road Uxbridge UB8 1DH Reino Unido

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

EU/1/15/1014/001-002

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: 19/junio/2015

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

DD/MM/YYYY

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema. europa.eu

A.    FABRICANTES DEL PRINCIPIO ACTIVO BIOLÓGICO Y FABRICANTE RESPONSABLE DE LA LIBERACIÓN DE LOS LOTES

B.    CONDICIONES O RESTRICCIONES DE SUMINISTRO Y USO

C.    OTRAS CONDICIONES Y REQUISITOS DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

D.    CONDICIONES O RESTRICCIONES EN RELACIÓN CON LA UTILIZACIÓN SEGURA Y EFICAZ DEL MEDICAMENTO

A.    FABRICANTES DEL PRINCIPIO ACTIVO BIOLÓGICO Y FABRICANTE RESPONSABLE DE LA LIBERACIÓN DE LOS LOTES

Nombre y dirección de los fabricantes del principio activo biológico.

Bristol-Myers Squibb Company 6000 Thompson Road East Syracuse, New York 13057 Estados Unidos

Lonza Biologics, Inc.

101 International Drive Portsmouth, New Hampshire 03801 Estados Unidos

Samsung Biologics Co. Ltd.

125, Cheomdan-daero Yeonsu-gu, Incheon, 21987 Corea

Nombre y dirección del fabricante responsable de la liberación de los lotes

Bristol-Myers Squibb S.r.l.

Loc. Fontana del Ceraso 03012 Anagni (FR)

Italia

B.    CONDICIONES O RESTRICCIONES DE SUMINISTRO Y USO

Medicamento sujeto a prescripción médica restringida (ver Anexo I: Ficha Técnica o Resumen de las Características del Producto, sección 4.2).

C.    OTRAS CONDICIONES Y REQUISITOS DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

• Informes periódicos de seguridad actualizados (IPS)

Los requerimientos para la presentación de los informes periódicos de seguridad para este medicamento se establecen en la lista de fechas de referencia de la Unión (lista EURD) prevista en el artículo 107quater, apartado 7, de la Directiva 2001/83/CE y las siguientes actualizaciones publicadas en el portal web europeo sobre medicamentos.

D. CONDICIONES O RESTRICCIONES EN RELACIÓN CON LA UTILIZACIÓN SEGURA Y EFICAZ DEL MEDICAMENTO

• Plan de Gestión de Riesgos (PGR)

El TAC realizará las actividades e intervenciones de farmacovigilancia necesarias según lo acordado en la versión del PGR incluido en el Módulo 1.8.2 de la Autorización de Comercialización y en cualquier actualización del PGR que se acuerde posteriormente.

Se debe presentar un PGR actualizado:

•    A petición de la Agencia Europea de Medicamentos.

•    Cuando se modifique el sistema de gestión de riesgos, especialmente como resultado de nueva información disponible que pueda conllevar cambios relevantes en el perfil beneficio/riesgo, o como resultado de la consecución de un hito importante (farmacovigilancia o minimización de riesgos).

•    Medidas adicionales de minimización de riesgos

Antes del lanzamiento de OPDIVO en cada Estdo Miembro el Titular de la Autorización de Comercialización (TAC) debe acordar con la Autoridad Nacional Competente el contenido y formato de los materiales informativos sobre seguridad, incluyendo medios de comunicación, modalidades de distribución y cualquier otro aspecto de estas medidas.

Los materiales informativos sobre seguridad, tienen como objetivo incrementar el conocimiento sobre las reacciones adversas potenciales relacionadas con el sistema inmunitario asociados al uso de OPDIVO y proporcionar una guía sobre cómo manejarlas y cómo aumentar el conocimiento de los pacientes o de sus cuidadores sobre los signos y síntomas relevantes de aquellos efectos adversos tempranos.

El TAC debe acordar en cada Estado Miembro donde OPDIVO se comercialice, que todos los profesionales sanitarios y pacientes/cuidadores que se espera prescriban y utilicen OPDIVO tengan acceso a/se les faciliten los siguientes materiales informativos sobre seguridad:

•    Información de Seguridad para el Profesional Sanitario

•    Tarjeta de Información para el Paciente

La información de seguridad para el profesional sanitario contendrá:

•    El Resumen de Características del Producto

•    La Guía para el Manejo de las Reacciones Adversas

La Guía para el manejo de las reacciones adversas contendrá los siguientes elementos clave:

•    Información relevante (por ejemplo: severidad, gravedad, frecuencia, tiempo de aparición, reversibilidad de los acontecimientos adversos según proceda) para las siguientes cuestiones de seguridad:

o Neumonitis inmunorrelacionada o Colitis inmunorrelacionada o Hepatitis inmunorrelacionada o Nefritis e insuficiencia renal inmunorrelacionadas o Endocrinopatías inmunorrelacionadas o Erupción cutánea inmunorrelacionada o Otras reacciones adversas inmunorrelacionadas

•    Detalles de cómo minimizar las cuestiones de seguridad a través de la monitorización y el manejo apropiados

•    La tarjeta de información para el paciente contendrá los siguientes mensajes clave:

o Neumonitis inmunorrelacionada o Colitis inmunorrelacionada o Hepatitis inmunorrelacionada o Nefritis e insuficiencia renal inmunorrelacionadas o Endocrinopatías inmunorrelacionadas o Erupción cutánea inmunorrelacionada o Otras reacciones adversas inmunorrelacionadas

•    Signos y síntomas de las cuestiones de seguridad y cómo buscar la atención de un profesional sanitario

•    Detalles para contactar con el prescriptor de OPDIVO

•    Obligación de llevar a cabo medidas posautorización

El TAC deberá llevar a cabo, dentro del plazo establecido, las siguientes medidas:

1. Estudio de eficacia posautorización (EPA): el TAC deberá presentar el informe final del ensayo CA209037: ensayo de fase 3, aleatorizado, abierto, de nivolumab frente al tratamiento elegido por el investigador en pacientes con melanoma avanzado (irresecable o metastásico) en progresión después de tratamiento con anti-CTLA-4.	El informe final del ensayo deberá presentarse antes del 31 de octubre de 2016
2. Estudio de eficacia posautorización (EPA): el TAC debe presentar el informe final del Estudio para el ensayo CA209067: ensayo aleatorizado y doble ciego en sujetos tratados con nivolumab en monoterapia, ipilimumab en monoterapia y nivolumab combinado con ipilimumab.	El informe final del ensayo clínico se debe presentar antes del 31 de marzo de 2017
3. El valor de los biomarcadores para predecir la eficacia de nivolumab y/o la combinación de nivolumab + ipilimumab debe ser investigado especificamente: 1. Continuar investigando el corte óptimo para la positividad de PD-L1 de acuerdo al método de ensayo vigente utilizado para posteriores dilucidaciones sobre su valor como predictivo de la eficacia de nivolumab. Estos análisis se realizarán en toda la población del ensayo CA209037 en pacientes con melanoma avanzado. Estos análisis se pueden presentar dentro del informe final del Estudio para el ensayo CA209037 como adenda.	31 de octubre de 2016
2. Continuar investigando el valor de otros biomarcadores distintos de la expresión de PD-L1 en la membrana celular del tumor por IHQ (p. ej., otros métodos/ensayos basados en la genómica, y cut-offs asociados, que podrían demostrar mayor sensibilidad y especificidad en la predicción de la respuesta al tratamiento según PD-L1, PD-L2, linfocitos infiltrantes en el tumor con medidas de CD8+T densidad, firma ARN, expresión de componentes de los complejos de presentación de antígenos y/u otros receptores/ligandos inhibidores de puntos de control dentro del tumor etc.) como predictivo de la eficacia de nivolumab y/o de la combinación de nivolumab + ipilimumab. Esto será proporcionado para todas las indicaciones aprobadas: -    Melanoma en monoterapia: ensayos CA209-038 y CA209-066 -    Melanoma en combinación (con ipilimumab): ensayos CA209-038, CA209-067 y CA209-069 -    CPNM