ANEXO I

FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Nuwiq 250 UI polvo y disolvente para solución inyectable.

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada vial contiene nominalmente 250 UI de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa.

Nuwiq contiene aproximadamente 100 UI/ml de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa tras la reconstitución.

La potencia (UI) se determina utilizando el ensayo cromogénico de la Farmacopea Europea. La actividad específica de Nuwiq es de aproximadamente 9500 UI/mg de proteína.

El simoctocog alfa (factor VIII de coagulación humano (rDNA)) es una proteína purificada que contiene 1440 aminoácidos. La secuencia de aminoácidos es comparable a la forma de 90 + 80 kDa del factor VIII humano plasmático (esto es, con el dominio B suprimido). Nuwiq se ha producido a partir de tecnología de ADN recombinante de células embrionarias de riñón humano (HEK) modificadas genéticamente 293F. No se ha añadido ningún material derivado de seres humanos o animales durante el proceso de fabricación ni al medicamento final.

Excipiente(s) con efecto conocido:

7,35 mg de sodio por ml de solución reconstituida (18,4 mg de sodio por vial).

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Polvo y disolvente para solución inyectable.

Polvo: polvo friable de color entre blanco y blanquecino.

Disolvente: agua para preparaciones inyectables, líquido transparente e incoloro.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII).

Nuwiq se puede usar en todos los grupos de edad.

4.2    Posología y forma de administración

El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico experimentado en el tratamiento de la hemofilia.

Pacientes no tratados anteriormente

La seguridad y eficacia de Nuwiq en pacientes no tratados previamente no se ha establecido todavía. Posología

La dosis y duración del tratamiento de sustitución dependen de la gravedad de la deficiencia del factor VIII, así como de la localización y alcance de las hemorragias y del estado clínico del paciente.

El número de unidades administradas del factor VIII se expresa en Unidades Internacionales (UI) las cuales están relacionadas con el estándar actual de la OMS para medicamentos con factor VIII. La actividad del factor VIII en plasma se expresa como un porcentaje (respecto al plasma humano normal) o en Unidades Internacionales (respecto a un Estándar Internacional para factor VIII en plasma).

Una Unidad Internacional (UI) de actividad de factor VIII equivale a la cantidad de factor VIII en un ml de plasma humano normal.

Tratamiento a demanda

El cálculo de la dosis requerida de factor VIII se basa en el dato empírico de que 1 Unidad Internacional (UI) de factor VIII por kg de peso corporal aumenta la actividad del factor VIII del plasma en aproximadamente un 2% de la actividad normal o 2 UI/dl. La dosis necesaria se determina utilizando la siguiente fórmula:

I.    Unidades requeridas (UI) = peso corporal (kg) x aumento deseado de factor VIII (%)(UI/dl) x 0,5 (UI/kg por UI/dl)

II.    Aumento previsto del factor VIII (% de lo normal) = 2 x UI administradas

peso corporal (kg)

La dosis a administrar y la frecuencia de administración debe estar siempre orientada a la eficacia clínica en cada caso individual.

En el caso de los episodios hemorrágicos siguientes, la actividad del factor VIII no debe ser inferior al nivel de actividad plasmática dada (en % de lo normal o UI/dl) en el periodo correspondiente. La siguiente tabla se puede utilizar como guía de dosificación en cirugía y en episodios hemorrágicos.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Hemorragia
Hemartrosis incipiente, hemorragia muscular u oral	20-40	Repetir cada 12 a 24 horas. Al menos 1 día hasta que el episodio hemorrágico, según indique el dolor, se resuelva o se logre la curación.
Hemartrosis más extensa, hemorragia muscular o hematoma	30-60	Repetir la perfusión cada 12 a 24 horas, entre 3 y 4 días o más, hasta que cese el dolor y la discapacidad aguda.
Hemorragia potencialmente mortal	60-100	Repetir la perfusión cada 8 a 24 horas hasta que se supere el peligro
Cirugía
Cirugía menor Incluyendo extracción dental	30-60	Cada 24 horas, al menos 1 día, hasta lograr la curación.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Cirugía mayor	80-100 (pre y postoperatorio)	Repetir la perfusión cada 8-24 horas hasta que se consiga una cicatrización adecuada de la herida, y después al menos durante otros 7 días de tratamiento para mantener una actividad de factor VIII del 30% al 60% (UI/dL).

Profilaxis

En la profilaxis a largo plazo de episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia A grave, las dosis habituales son de 20 a 40 UI de factor VIII por kg de peso corporal, en intervalos de 2 a 3 días. En algunos casos, especialmente en los pacientes más jóvenes, puede ser necesario un intervalo de dosis más corto o dosis mayores.

Durante el transcurso del tratamiento, se aconseja la determinación adecuada de los niveles de factor VIII como guía de la dosis a administrar y la frecuencia de repetición de las inyecciones. En el caso de intervenciones, cirugía mayor en particular, es indispensable la monitorización precisa del tratamiento de sustitución mediante el análisis de la coagulación (actividad del factor VIII del plasma). La respuesta al factor VIII puede variar en cada paciente, revelándose unos valores diferentes de semivida y recuperación.

Población pediátrica

La posología es la misma en adultos y niños. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los niños pueden ser necesarios intervalos de dosis más cortos o dosis mayores. Los datos actualmente disponibles se describen en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2.

No se dispone de datos en niños menores de 2 años de edad.

Forma de administración

Vía intravenosa.

Se recomienda no administrar más de 4 ml por minuto.

Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipersensibilidad

Como con cualquier producto proteínico vía intravenosa, es posible que se den reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico. Nuwiq contiene trazas de proteínas de células huésped humanas distintas al factor VIII. Si aparecen síntomas de hipersensibilidad, se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el uso del medicamento y contacten con su médico. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos iniciales de las reacciones de hipersensibilidad, que incluyen sarpullido, urticaria generalizada, opresión en el pecho, sibilancias, hipotensión y anafilaxia.

En caso de shock, se debe aplicar el tratamiento médico habitual para el shock. Inhibidores

La formación de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII es una complicación conocida en el tratamiento de individuos con hemofilia A. Estos inhibidores son normalmente inmunoglobulinas IgG dirigidas contra la actividad procoagulante del factor VIII, que se cuantifican en unidades Bethesda (UB) por ml de plasma usando el ensayo modificado. El riesgo de desarrollar inhibidores se relaciona con la exposición al factor VIII, siendo este riesgo más alto en los 20 primeros días de exposición. Rara vez se pueden desarrollar inhibidores transcurridos los primeros 100 días de exposición.

Se han observado casos de inhibidor recurrente (de bajo título) tras cambiar de un producto de factor VIII a otro en pacientes previamente tratados con un periodo de exposición de más de 100 días y con antecedentes de desarrollo de inhibidores. Por ello, se recomienda realizar un seguimiento meticuloso del desarrollo de inhibidores en todos los pacientes tras cualquier cambio de producto.

En general, todos los pacientes tratados con productos del factor de coagulación VIII deben ser vigilados cuidadosamente, de cara al desarrollo de inhibidores, mediante las observaciones clínicas y pruebas de laboratorio adecuadas. Si no se alcanzan los niveles plasmáticos de actividad del factor VIII esperados o si no se controla la hemorragia mediante una dosis adecuada, se debe realizar una prueba de presencia de inhibidor del factor VIII. En pacientes con altos niveles de inhibidor, es posible que el tratamiento con factor VIII no resulte eficaz y se deban considerar otras opciones terapéuticas, como la inducción de inmunotolerancia (ITI). El tratamiento de esos pacientes debe ser dirigido por médicos con experiencia en el tratamiento de la hemofilia y de los inhibidores del factor VIII.

Complicaciones asociadas a los catéteres

Si se requiere un dispositivo de acceso venoso central (CVAD (por sus siglas en inglés)), hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones asociadas al CVAD, incluidas las infecciones localizadas, la bacteremia y la trombosis en el lugar de implantación del catéter.

Se recomienda encarecidamente que cada vez que se administre Nuwiq a un paciente, se registre el nombre y número de lote del producto para mantener un vínculo entre el paciente y el lote del medicamento.

Población pediátrica

Las advertencias y precauciones enumeradas se refieren tanto a adultos como a niños.

Consideraciones relativas al excipiente (contenido de sodio)

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial.

Sin embargo, dependiendo del peso corporal y la posología, podría administrársele al paciente más de un vial, lo que se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han realizado estudios de interacciones con Nuwiq.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

No se han realizado estudios de reproducción animal con Nuwiq.

Debido a la escasa frecuencia de la hemofilia A en mujeres, no se tiene experiencia sobre el uso del factor VIII durante el embarazo o periodo de lactancia. Por lo tanto, Nuwiq solo se debe usar durante el embarazo y la lactancia si está claramente indicado. No hay datos disponibles de fertilidad.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Nuwiq no influye sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8    Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad

Se han observado con poca frecuencia reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con preparados de FVIII (que pueden incluir angioedema, quemazón y punzadas en el lugar de la inyección, escalofríos, rubefacción, urticaria generalizada, cefalea, sarpullido, hipotensión, letargia, náuseas, inquietud, taquicardia, opresión en el pecho, cosquilleo, vómitos, sibilancias) y en algunos casos pueden empeorar hasta convertirse en anafilaxia grave, (incluido el shock anafiláctico).

Los pacientes con hemofilia A pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII. Si aparecen dichos inhibidores, puede manifestarse en forma de una respuesta clínica insuficiente. En estos casos, se recomienda ponerse en contacto con un centro especializado en hemofilia.

Tabla de reacciones adversas

Durante los estudios clínicos con Nuwiq en pacientes pediátricos previamente tratados (2 a 11 años, n = 58), adolescentes (12 a 17 años, n = 3) y adultos (n = 74) con hemofilia A grave, se notificaron un total de 8 reacciones adversas a medicamentos (RAM) (6 en adultos, 2 en niños) en 5 pacientes (3 adultos, 2 niños).

La Tabla 1 que se presenta a continuación sigue la Clasificación de Órganos del y Sistemas MedDRA (COS y nivel de términos preferentes).

Las frecuencias se han evaluado conforme a la convención siguiente: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 1. Frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados__

Clasificación estándar de órganos del sistema MedDRA	Reacciones adversas	Frecuencia*
Trastornos del sistema nervioso	Parestesia Dolor de cabeza	Poco frecuentes
Trastornos del oído y del laberinto	Vértigo	Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales	Sequedad de boca	Poco frecuentes
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Dolor de espalda	Poco frecuentes
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Inflamación en la zona de inyección Dolor en la zona de inyección	Poco frecuentes
Exploraciones complementarias	Positivo por anticuerpos no neutralizantes anti-factor VIII	Poco frecuentes

* Todas estas RAM solo se produjeron una vez. Como el número total de pacientes analizados es de 135, la frecuencia no puede ser menor que "poco frecuente" si se produce una RAM.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas

Se detectó un anticuerpo no neutralizante anti-Factor VIII en un paciente adulto (ver Tabla 1). Se analizó la muestra en el laboratorio central en ocho diluciones. El resultado fue positivo solo en la dilución factor 1 y el título de anticuerpos fue muy bajo. No se detectó en este paciente ninguna actividad inhibidora, según las mediciones del ensayo de Bethesda modificado. La eficacia clínica y la recuperación in vivo de Nuwiq no se vieron afectadas en este paciente.

Población pediátrica

Se asume que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas son las mismas en niños que en adultos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.

4.9 Sobredosis

No se ha notificado ningún caso de sobredosis.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: antihemorrágicos, factor VIII de la coagulación sanguínea, código ATC: B02BD02.

El complejo factor VIII/factor von Willebrand consiste en dos moléculas (factor VIII y factor de von Willebrand) con distintas funciones fisiológicas. Cuando se inyecta en un paciente hemofílico, el factor VIII se une con el factor von Willebrand circulante del paciente. El factor VIII activado actúa como cofactor del factor IX activado, acelerando la conversión del factor X en factor X activado. El factor X activado convierte la protrombina en trombina. Seguidamente, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina y se puede formar un coágulo. La hemofilia A es una alteración hereditaria de la coagulación de la sangre vinculada al sexo, debida a niveles reducidos de factor VIII:C y da como resultado hemorragias profusas en articulaciones, músculos u órganos internos, ya sea de forma espontánea, o tras un accidente o un traumatismo quirúrgico. El tratamiento de sustitución aumenta los niveles plasmáticos de factor VIII, lo cual permite corregir temporalmente la deficiencia del factor VIII y la tendencia al sangrado.

Se ha evaluado la inmunogenicidad de Nuwiq en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados (74 pacientes adultos y 61 pacientes pediátricos). Ninguno de los pacientes desarrollaron inhibidores.

En un estudio clínico en 32 pacientes adultos con hemofilia A grave, la mediana de consumo de Nuwiq para profilaxis fue de 468,7 UI/kg/mes. La mediana de la dosis para tratar episodios hemorrágicos intercurrentes fue de 33,0 UI/kg en aquellos pacientes en profilaxis. En otro estudio clínico, se trató a demanda a 22 pacientes adultos. En total, se trataron 986 episodios hemorrágicos con una mediana de dosis de 30,9 UI/kg. En general, los sangrados menores requirieron una dosis ligeramente menor, mientras que los sangrados más graves requirieron hasta tres veces la mediana de dosis.

Población pediátrica

Se han obtenido los datos de 29 niños previamente tratados con edades entre 2 y 5 años, 31 niños entre 6 y 12 años y un adolescente de 14 años. La mediana de la dosis por inyección profiláctica fue de 37,8 UI/kg. Veinte pacientes utilizaron una mediana de dosis mayor de 45 UI/kg. La mediana del consumo de Nuwiq para profilaxis por mes fue de 521,9 UI/kg. Se requirió una mediana de dosis de Nuwiq más alta para tratar las hemorragias en niños (43,9 Ul/kg) que en adultos (33,0 Ul/kg), y una mediana de dosis más alta para tratar las hemorragias de moderadas a importantes que para las menores (78,2 UI/kg frente a 41,7 UI/kg). Los niños de menor edad requirieron en general medianas de dosis más altas (de 6 a 12 años: 43,9 UI/kg; de 2 a 5 años: 52,6 UI/kg).

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Nuwiq en uno o más grupos de la población pediátrica en tratamiento de la Hemofilia A (deficiencia congénita del Factor VIII) (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2 Propiedades farmacocinéticas (PK)

Tabla 2. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en pacientes adultos previamente tratados (de 18 a 65 años de edad) con hemofilia A grave (n = 20)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	22,3 (8,4 - 38,1)
Tm (h)	14,7 ± 10,4	12,5 (5,4 -55,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,5 (1,7 -3,2)
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	2,7 (1,5-6,4)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

Tabla 3. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en niños previamente tratados de entre 6 y 12 años de edad con hemofilia A grave (n = 12)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	13,2 ± 3,4	12,8 (7,8 - 19,1)
Tm (h)	10,0 ± 1,9	9,9 (7,6 -14,1)
IVR (%/UI/kg)	1,9 ± 0,4	1,9 (1,2 -2,6)
Cl (ml/h/kg)	4,3 ± 1,2	4,2 (2,8 - 6,9)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar Población pediátrica

Según lo extraído de publicaciones médicas, la recuperación y semivida fueron menores en los niños más pequeños que en los adultos y el aclaramiento más alto, lo que se puede deber en parte al mayor volumen de plasma conocido por kilogramo de peso corporal en los pacientes más jóvenes.

Subgrupos de peso ajustado

Tabla 5. Parámetros PK de peso ajustado para Nuwiq (dosis: 50 Ul/kg) en pacientes adultos

previamente tratados (de 18 a 65 años (		e edad) con hemofilia A grave (n = 20)
Parámetro PK	Todos (n=20)	Peso normal (n=14)	Pre-adiposo (n=4)	Adiposo (n=2)
	Ensayo cromogénico valor medio ± SD
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	20,4 ± 6,9	24,9 ± 8,9	33,5 ± 6,5
T1/2 (h)	14,7 ± 10,4	14,7 ± 12,1	13,4 ± 5,9	17,2 ± 4,8
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,4	2,8 ± 0,3
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	3,2 ± 1,3	2,6 ± 1,0	1,8 ± 0,4
	Mediana ensayo cromogénico (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,3 (8,4 -38,1)	21,2 (8,4 -32,6)	23,3 (17,4 - 35,5)	33,5 (28,9 -38,1)
T1/2 (h)	12,5 (5,4 -55,6)	12,3 (5,4 -55,6)	11,2 (9,3 -22,0)	17,2 (13,8 -20,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 (1,7 -3,2)	2,4 (1,7 -3,1)	2,8 (2,3 - 3,2)	2,8 (2,6 -3,0)
Cl (ml/h/kg)	2,7 (1,5 -6,4)	2,8 (1,7 -6,4)	2,5 (1,6 -3,7)	1,8 (1,5 -2,0)

Peso normal: IMC 18,5-25 kg/m², pre-adiposo: IMC 25-30 kg/m², adiposo: IMC > 30 kg/m²,

SD = Desviación estándar

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En los estudios preclínicos, Nuwiq se utilizó para restablecer la hemostasia de manera segura y eficaz en perros con hemofilia. Los estudios toxicológicos demostraron que los animales de laboratorio (ratas y monos cynomolgus) toleran bien la administración vía intravenosa local y la exposición sistémica.

No se realizaron estudios específicos con Nuwiq con administración repetida a largo plazo como los de toxicidad para la reproducción, toxicidad crónica y carcinogenia debido a la respuesta inmune a proteínas heterólogas en todas las especies mamíferas no humanas.

No se realizaron estudios sobre el potencial mutagénico de Nuwiq.

Las evaluaciones ex vivo utilizando un kit comercial de ensayo para cuantificar la respuesta de la célula T a las proteínas terapéuticas, ponen de manifiesto un bajo riesgo de inmunogenicidad.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Polvo:

Sacarosa Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Clorhidrato de arginina Citrato de sodio dihidratado Poloxamer 188

Disolvente:

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Solo deben utilizarse los kits de inyección suministrados, ya que el tratamiento puede fallar a consecuencia de la adsorción del factor VIII humano de coagulación a las superficies internas de otros productos de inyección.

6.3    Periodo de validez

2 años

Durante el periodo de validez, el medicamento se puede almacenar a temperatura ambiente (hasta 25°C) durante un único periodo no superior a 1 mes. Una vez que el medicamento se saca de la nevera, no se debe volver a refrigerar. Registrar la fecha de inicio del almacenamiento a temperatura ambiente en el embalaje del producto. Conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Tras la reconstitución, se ha comprobado la estabilidad química y física del producto conservado a temperatura ambiente durante 24 horas.

Desde un punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente después de la reconstitución. Si no se usa de forma inmediata, los tiempos y condiciones de conservación previas a su uso son responsabilidad del usuario.

Mantener la solución reconstituida a temperatura ambiente. No refrigerar una vez reconstituida.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C).

No congelar.

Conservar el vial en el embalaje exterior de cartón para protegerlo de la luz.

Para consultar la información sobre almacenamiento a temperatura ambiente y condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Cada envase de Nuwiq 250 UI contiene:

-    Polvo: 250 UI de polvo en vial de vidrio tipo 1 de 8 ml, cerrado con tapón de bromobutilo recubierto y sellado con cápsula de cierre de aluminio flip-off

-    Disolvente: 2,5 ml de agua para preparaciones inyectables en una jeringa precargada de vidrio de borosilicato

-    1 adaptador de vial estéril para reconstitución con 1 aguja de mariposa y 2 toallitas con alcohol Tamaño de envase de 1 unidad.

Puede que solamente se comercialicen algunos tamaños de envases.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

El polvo se debe reconstituir únicamente con el disolvente incluido (2,5 ml de agua para preparaciones inyectables) utilizando el kit de inyección suministrado. Mover suavemente el vial en círculos hasta que todo el polvo se haya disuelto. Tras la reconstitución, transferir la solución a la jeringa.

Inspeccionar visualmente el medicamento para comprobar si existen partículas o cambio de coloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una solución transparente e incolora libre de partículas extrañas y tiene un pH de entre 6,5 y 7,5. No use soluciones turbias o con sedimentos.

Instrucciones para la preparación y administración

1.    Deje que la jeringa de disolvente (agua para preparaciones inyectables) y el polvo alcancen la temperatura ambiente en el vial cerrado. Puede hacerlo sujetándolos con las manos hasta que tengan la misma temperatura que las manos. No caliente de ninguna otra manera el vial y la jeringa precargada. Esta temperatura debe mantenerse durante la reconstitución.

2.    Retire la cápsula de cierre de plástico del vial de polvo para dejar al descubierto las partes centrales del tapón de goma. No retire el tapón gris ni la anilla metálica que rodea la parte superior del vial.

4. Retire la cubierta de papel del envase del adaptador del vial. No saque el adaptador de su envase.

5. Coloque el vial de polvo en una superficie plana y sujételo. Tome el envase del adaptador y coloque el adaptador del vial sobre el centro del tapón de goma del vial de polvo. Presione el envase del adaptador firmemente hacia abajo hasta que la punta del adaptador atraviese el tapón de goma. El adaptador se acoplará al vial cuando esté hecho.

6. Retire la cubierta de papel del envase de la jeringa precargada. Sujete la varilla del émbolo de la jeringa por el extremo y no toque el eje. Fije el extremo con rosca de la varilla del émbolo al émbolo de la jeringa de disolvente. Gire la varilla del émbolo en el sentido de las agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

7. Rompa el precinto de la punta de plástico de protección de la jeringa de disolvente partiendo la perforación de la cápsula de cierre. No toque el interior de la cápsula de cierre ni la punta de la jeringa. En caso de no usar la solución inmediatamente, cierre la jeringa llena con la punta

de protección de plástico para almacenarla.

9. Acople firmemente la jeringa de disolvente al adaptador del vial girando en el sentido de las

agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

11.    Sin retirar la jeringa, mueva suavemente o en círculos el vial unas cuantas veces para disolver el polvo. No agitar. Espere hasta que todo el polvo se disuelva completamente.

12.    Fíjese en si la solución final tiene partículas antes de administrarla. La solución debe ser transparente e incolora, prácticamente libre de partículas visibles. No use soluciones turbias o con sedimentos.

13.    Dé la vuelta al vial acoplado a la jeringa, y lentamente extraiga la solución a la jeringa. Asegúrese de transferir todo el contenido del vial a la jeringa.

14.    Separe la jeringa llena del adaptador del vial girando en sentido contrario a las agujas del reloj y deseche el vial vacío.

15.    La solución estará preparada para su uso inmediato. No refrigerar.

16.    Limpie la parte elegida para la inyección con una de las toallitas con alcohol suministradas.

17.    Acople el kit de inyección suministrado a la jeringa.

Introduzca la aguja del kit de inyección en la vena elegida. Si ha utilizado un torniquete para hacer la vena más visible, deberá estar aflojado antes de empezar a inyectar la solución.

No deberá entrar sangre en la jeringa debido al riesgo de formación de coágulos de fibrina.

18.    Inyecte la solución en la vena despacio, no más rápido de 4 ml por minuto.

Si utiliza más de un vial de polvo para un tratamiento, podrá usar la misma aguja de nuevo. El adaptador del vial y la jeringa son de un solo uso.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Octapharma AB Lars Forssells gata 23 112 75 Estocolmo Suecia

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

EU/1/14/936/001

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: 22 de julio de 2014

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Nuwiq 500 UI polvo y disolvente para solución inyectable.

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada vial contiene nominalmente 500 UI de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa.

Nuwiq contiene aproximadamente 200 UI/ml de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa tras la reconstitución.

La potencia (UI) se determina utilizando el ensayo cromogénico de la Farmacopea Europea. La actividad específica de Nuwiq es de aproximadamente 9500 UI/mg de proteína.

El simoctocog alfa (factor VIII de coagulación humano (rDNA)) es una proteína purificada que contiene 1440 aminoácidos. La secuencia de aminoácidos es comparable a la forma de 90 + 80 kDa del factor VIII humano plasmático (esto es, con el dominio B suprimido). Nuwiq se ha producido a partir de tecnología de ADN recombinante de células embrionarias de riñón humano (HEK) modificadas genéticamente 293F. No se ha añadido ningún material derivado de seres humanos o animales durante el proceso de fabricación ni al medicamento final.

Excipiente(s) con efecto conocido:

7,35 mg de sodio por ml de solución reconstituida (18,4 mg de sodio por vial).

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Polvo y disolvente para solución inyectable.

Polvo: polvo friable de color entre blanco y blanquecino.

Disolvente: agua para preparaciones inyectables, líquido transparente e incoloro.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII).

Nuwiq se puede usar en todos los grupos de edad.

4.2    Posología y forma de administración

El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico experimentado en el tratamiento de la hemofilia.

Pacientes no tratados anteriormente

La seguridad y eficacia de Nuwiq en pacientes no tratados previamente no se ha establecido todavía. Posología

La dosis y duración del tratamiento de sustitución dependen de la gravedad de la deficiencia del factor VIII, así como de la localización y alcance de las hemorragias y del estado clínico del paciente.

El número de unidades administradas del factor VIII se expresa en Unidades Internacionales (UI) las cuales están relacionadas con el estándar actual de la OMS para medicamentos con factor VIII. La actividad del factor VIII en plasma se expresa como un porcentaje (respecto al plasma humano normal) o en Unidades Internacionales (respecto a un Estándar Internacional para factor VIII en plasma).

Una Unidad Internacional (UI) de actividad de factor VIII equivale a la cantidad de factor VIII en un ml de plasma humano normal.

Tratamiento a demanda

El cálculo de la dosis requerida de factor VIII se basa en el dato empírico de que 1 Unidad Internacional (UI) de factor VIII por kg de peso corporal aumenta la actividad del factor VIII del plasma en aproximadamente un 2% de la actividad normal o 2 UI/dl. La dosis necesaria se determina utilizando la siguiente fórmula:

I.    Unidades requeridas (UI) = peso corporal (kg) x aumento deseado de factor VIII (%)(UI/dl) x 0,5 (UI/kg por UI/dl)

II.    Aumento previsto del factor VIII (% de lo normal) = 2 x UI administradas

peso corporal (kg)

La dosis a administrar y la frecuencia de administración debe estar siempre orientada a la eficacia clínica en cada caso individual.

En el caso de los episodios hemorrágicos siguientes, la actividad del factor VIII no debe ser inferior al nivel de actividad plasmática dada (en % de lo normal o UI/dl) en el periodo correspondiente. La siguiente tabla se puede utilizar como guía de dosificación en cirugía y en episodios hemorrágicos.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Hemorragia
Hemartrosis incipiente, hemorragia muscular u oral	20-40	Repetir cada 12 a 24 horas. Al menos 1 día hasta que el episodio hemorrágico, según indique el dolor, se resuelva o se logre la curación.
Hemartrosis más extensa, hemorragia muscular o hematoma	30-60	Repetir la perfusión cada 12 a 24 horas, entre 3 y 4 días o más, hasta que cese el dolor y la discapacidad aguda.
Hemorragia potencialmente mortal	60-100	Repetir la perfusión cada 8 a 24 horas hasta que se supere el peligro
Cirugía
Cirugía menor	30-60	Cada 24 horas, al menos 1 día, hasta

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Incluyendo extracción dental		lograr la curación.
Cirugía mayor	80-100 (pre y postoperatorio)	Repetir la perfusión cada 8-24 horas hasta que se consiga una cicatrización adecuada de la herida, y después al menos durante otros 7 días de tratamiento para mantener una actividad de factor VIII del 30% al 60% (UI/dL).

Profilaxis

En la profilaxis a largo plazo de episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia A grave, las dosis habituales son de 20 a 40 UI de factor VIII por kg de peso corporal, en intervalos de 2 a 3 días. En algunos casos, especialmente en los pacientes más jóvenes, puede ser necesario un intervalo de dosis más corto o dosis mayores.

Durante el transcurso del tratamiento, se aconseja la determinación adecuada de los niveles de factor VIII como guía de la dosis a administrar y la frecuencia de repetición de las inyecciones. En el caso de intervenciones, cirugía mayor en particular, es indispensable la monitorización precisa del tratamiento de sustitución mediante el análisis de la coagulación (actividad del factor VIII del plasma). La respuesta al factor VIII puede variar en cada paciente, revelándose unos valores diferentes de semivida y recuperación.

Población pediátrica

La posología es la misma en adultos y niños. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los niños pueden ser necesarios intervalos de dosis más cortos o dosis mayores. Los datos actualmente disponibles se describen en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2.

No se dispone de datos en niños menores de 2 años de edad.

Forma de administración

Vía intravenosa.

Se recomienda no administrar más de 4 ml por minuto.

Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipersensibilidad

Como con cualquier producto proteínico vía intravenosa, es posible que se den reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico. Nuwiq contiene trazas de proteínas de células huésped humanas distintas al factor VIII. Si aparecen síntomas de hipersensibilidad, se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el uso del medicamento y contacten con su médico. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos iniciales de las reacciones de hipersensibilidad, que incluyen sarpullido, urticaria generalizada, opresión en el pecho, sibilancias, hipotensión y anafilaxia.

En caso de shock, se debe aplicar el tratamiento médico habitual para el shock. Inhibidores

La formación de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII es una complicación conocida en el tratamiento de individuos con hemofilia A. Estos inhibidores son normalmente inmunoglobulinas IgG dirigidas contra la actividad procoagulante del factor VIII, que se cuantifican en unidades Bethesda (UB) por ml de plasma usando el ensayo modificado. El riesgo de desarrollar inhibidores se relaciona con la exposición al factor VIII, siendo este riesgo más alto en los 20 primeros días de exposición. Rara vez se pueden desarrollar inhibidores transcurridos los primeros 100 días de exposición.

Se han observado casos de inhibidor recurrente (de bajo título) tras cambiar de un producto de factor VIII a otro en pacientes previamente tratados con un periodo de exposición de más de 100 días y con antecedentes de desarrollo de inhibidores. Por ello, se recomienda realizar un seguimiento meticuloso del desarrollo de inhibidores en todos los pacientes tras cualquier cambio de producto.

En general, todos los pacientes tratados con productos del factor de coagulación VIII deben ser vigilados cuidadosamente, de cara al desarrollo de inhibidores, mediante las observaciones clínicas y pruebas de laboratorio adecuadas. Si no se alcanzan los niveles plasmáticos de actividad del factor VIII esperados o si no se controla la hemorragia mediante una dosis adecuada, se debe realizar una prueba de presencia de inhibidor del factor VIII. En pacientes con altos niveles de inhibidor, es posible que el tratamiento con factor VIII no resulte eficaz y se deban considerar otras opciones terapéuticas, como la inducción de inmunotolerancia (ITI). El tratamiento de esos pacientes debe ser dirigido por médicos con experiencia en el tratamiento de la hemofilia y de los inhibidores del factor VIII.

Complicaciones asociadas a los catéteres

Si se requiere un dispositivo de acceso venoso central (CVAD (por sus siglas en inglés)), hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones asociadas al CVAD, incluidas las infecciones localizadas, la bacteremia y la trombosis en el lugar de implantación del catéter.

Se recomienda encarecidamente que cada vez que se administre Nuwiq a un paciente, se registre el nombre y número de lote del producto para mantener un vínculo entre el paciente y el lote del medicamento.

Población pediátrica

Las advertencias y precauciones enumeradas se refieren tanto a adultos como a niños.

Consideraciones relativas al excipiente (contenido de sodio)

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial.

Sin embargo, dependiendo del peso corporal y la posología, podría administrársele al paciente más de un vial, lo que se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han realizado estudios de interacciones con Nuwiq.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

No se han realizado estudios de reproducción animal con Nuwiq.

Debido a la escasa frecuencia de la hemofilia A en mujeres, no se tiene experiencia sobre el uso del factor VIII durante el embarazo o periodo de lactancia. Por lo tanto, Nuwiq solo se debe usar durante el embarazo y la lactancia si está claramente indicado. No hay datos disponibles de fertilidad.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Nuwiq no influye sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8    Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad

Se han observado con poca frecuencia reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con preparados de FVIII (que pueden incluir angioedema, quemazón y punzadas en el lugar de la inyección, escalofríos, rubefacción, urticaria generalizada, cefalea, sarpullido, hipotensión, letargia, náuseas, inquietud, taquicardia, opresión en el pecho, cosquilleo, vómitos, sibilancias) y en algunos casos pueden empeorar hasta convertirse en anafilaxia grave, (incluido el shock anafiláctico).

Los pacientes con hemofilia A pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII. Si aparecen dichos inhibidores, puede manifestarse en forma de una respuesta clínica insuficiente. En estos casos, se recomienda ponerse en contacto con un centro especializado en hemofilia.

Tabla de reacciones adversas

Durante los estudios clínicos con Nuwiq en pacientes pediátricos previamente tratados (2 a 11 años, n = 58), adolescentes (12 a 17 años, n = 3) y adultos (n = 74) con hemofilia A grave, se notificaron un total de 8 reacciones adversas a medicamentos (RAM) (6 en adultos, 2 en niños) en 5 pacientes (3 adultos, 2 niños).

La Tabla 1 que se presenta a continuación sigue la Clasificación de Órganos del y Sistemas MedDRA (COS y nivel de términos preferentes).

Las frecuencias se han evaluado conforme a la convención siguiente: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 1. Frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados__

Clasificación estándar de órganos del sistema MedDRA	Reacciones adversas	Frecuencia*
Trastornos del sistema nervioso	Parestesia Dolor de cabeza	Poco frecuentes
Trastornos del oído y del laberinto	Vértigo	Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales	Sequedad de boca	Poco frecuentes
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Dolor de espalda	Poco frecuentes
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Inflamación en la zona de inyección Dolor en la zona de inyección	Poco frecuentes
Exploraciones complementarias	Positivo por anticuerpos no neutralizantes anti-factor VIII	Poco frecuentes

* Todas estas RAM solo se produjeron una vez. Como el número total de pacientes analizados es de 135, la frecuencia no puede ser menor que "poco frecuente" si se produce una RAM.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas

Se detectó un anticuerpo no neutralizante anti-Factor VIII en un paciente adulto (ver Tabla 1). Se analizó la muestra en el laboratorio central en ocho diluciones. El resultado fue positivo solo en la dilución factor 1 y el título de anticuerpos fue muy bajo. No se detectó en este paciente ninguna actividad inhibidora, según las mediciones del ensayo de Bethesda modificado. La eficacia clínica y la recuperación in vivo de Nuwiq no se vieron afectadas en este paciente.

Población pediátrica

Se asume que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas son las mismas en niños que en adultos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.

4.9 Sobredosis

No se ha notificado ningún caso de sobredosis.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: antihemorrágicos, factor VIII de la coagulación sanguínea, código ATC: B02BD02.

El complejo factor VIII/factor von Willebrand consiste en dos moléculas (factor VIII y factor de von Willebrand) con distintas funciones fisiológicas. Cuando se inyecta en un paciente hemofílico, el factor VIII se une con el factor von Willebrand circulante del paciente. El factor VIII activado actúa como cofactor del factor IX activado, acelerando la conversión del factor X en factor X activado. El factor X activado convierte la protrombina en trombina. Seguidamente, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina y se puede formar un coágulo. La hemofilia A es una alteración hereditaria de la coagulación de la sangre vinculada al sexo, debida a niveles reducidos de factor VIII:C y da como resultado hemorragias profusas en articulaciones, músculos u órganos internos, ya sea de forma espontánea, o tras un accidente o un traumatismo quirúrgico. El tratamiento de sustitución aumenta los niveles plasmáticos de factor VIII, lo cual permite corregir temporalmente la deficiencia del factor VIII y la tendencia al sangrado.

Se ha evaluado la inmunogenicidad de Nuwiq en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados (74 pacientes adultos y 61 pacientes pediátricos). Ninguno de los pacientes desarrollaron inhibidores.

En un estudio clínico en 32 pacientes adultos con hemofilia A grave, la mediana de consumo de Nuwiq para profilaxis fue de 468,7 UI/kg/mes. La mediana de la dosis para tratar episodios hemorrágicos intercurrentes fue de 33,0 UI/kg en aquellos pacientes en profilaxis. En otro estudio clínico, se trató a demanda a 22 pacientes adultos. En total, se trataron 986 episodios hemorrágicos con una mediana de dosis de 30,9 UI/kg. En general, los sangrados menores requirieron una dosis ligeramente menor, mientras que los sangrados más graves requirieron hasta tres veces la mediana de dosis.

Población pediátrica

Se han obtenido los datos de 29 niños previamente tratados con edades entre 2 y 5 años, 31 niños entre 6 y 12 años y un adolescente de 14 años. La mediana de la dosis por inyección profiláctica fue de 37,8 UI/kg. Veinte pacientes utilizaron una mediana de dosis mayor de 45 UI/kg. La mediana del consumo

de Nuwiq para profilaxis por mes fue de 521,9 Ul/kg. Se requirió una mediana de dosis de Nuwiq más alta para tratar las hemorragias en niños (43,9 UI/kg) que en adultos (33,0 UI/kg), y una mediana de dosis más alta para tratar las hemorragias de moderadas a importantes que para las menores (78,2 UI/kg frente a 41,7 UI/kg). Los niños de menor edad requirieron en general medianas de dosis más altas (de 6 a 12 años: 43,9 UI/kg; de 2 a 5 años: 52,6 UI/kg).

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Nuwiq en uno o más grupos de la población pediátrica en tratamiento de la Hemofilia A (deficiencia congénita del Factor VIII) (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2 Propiedades farmacocinéticas (PK)

Tabla 2. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en pacientes adultos previamente tratados (de 18 a 65 años de edad) con hemofilia A grave (n = 20)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	22,3 (8,4 - 38,1)
T1/2 (h)	14,7 ± 10,4	12,5 (5,4 -55,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,5 (1,7 -3,2)
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	2,7 (1,5-6,4)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_1/2 = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

Tabla 3. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en niños previamente tratados de entre 6 y 12 años de edad con hemofilia A grave (n = 12)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	13,2 ± 3,4	12,8 (7,8 - 19,1)
T1/2 (h)	10,0 ± 1,9	9,9 (7,6 -14,1)
IVR (%/UI/kg)	1,9 ± 0,4	1,9 (1,2 -2,6)
Cl (ml/h/kg)	4,3 ± 1,2	4,2 (2,8 - 6,9)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_1/2 = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

Tabla 4. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en niños previamente tratados de entre 2 y 5 años de edad con hemofilia A grave (n = 13)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	11,7 ± 5,3	10,5 (4,9 -23,8)
T1/2 (h)	9,5 ± 3,3	8,2 (4,3 - 17,3)
IVR (%/UI/kg)	1,9 ± 0,3	1,8 (1,5 -2,4)
Cl (ml/h/kg)	5,4 ± 2,4	5,1 ( 2,3 -10,9)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_1/2 = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar Población pediátrica

Según lo extraído de publicaciones médicas, la recuperación y semivida fueron menores en los niños más pequeños que en los adultos y el aclaramiento más alto, lo que se puede deber en parte al mayor volumen de plasma conocido por kilogramo de peso corporal en los pacientes más jóvenes.

Subgrupos de peso ajustado

Tabla 5. Parámetros PK de peso ajustado para Nuwiq (dosis: 50 Ul/kg) en pacientes adultos

previamente tratados (de 18 a 65 años (		e edad) con hemofilia A grave (n = 20)
Parámetro PK	Todos (n=20)	Peso normal (n=14)	Pre-adiposo (n=4)	Adiposo (n=2)
	Ensayo cromogénico valor medio ± SD
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	20,4 ± 6,9	24,9 ± 8,9	33,5 ± 6,5
T1/2 (h)	14,7 ± 10,4	14,7 ± 12,1	13,4 ± 5,9	17,2 ± 4,8
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,4	2,8 ± 0,3
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	3,2 ± 1,3	2,6 ± 1,0	1,8 ± 0,4
	Mediana ensayo cromogénico (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,3 (8,4 -38,1)	21,2 (8,4 -32,6)	23,3 (17,4 - 35,5)	33,5 (28,9 -38,1)
T1/2 (h)	12,5 (5,4 -55,6)	12,3 (5,4 -55,6)	11,2 (9,3 -22,0)	17,2 (13,8 -20,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 (1,7 -3,2)	2,4 (1,7 -3,1)	2,8 (2,3 - 3,2)	2,8 (2,6 -3,0)
Cl (ml/h/kg)	2,7 (1,5 -6,4)	2,8 (1,7 -6,4)	2,5 (1,6 -3,7)	1,8 (1,5 -2,0)

Peso normal: IMC 18,5-25 kg/m², pre-adiposo: IMC 25-30 kg/m², adiposo: IMC > 30 kg/m²,

SD = Desviación estándar

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En los estudios preclínicos, Nuwiq se utilizó para restablecer la hemostasia de manera segura y eficaz en perros con hemofilia. Los estudios toxicológicos demostraron que los animales de laboratorio (ratas y monos cynomolgus) toleran bien la administración vía intravenosa local y la exposición sistémica.

No se realizaron estudios específicos con Nuwiq con administración repetida a largo plazo como los de toxicidad para la reproducción, toxicidad crónica y carcinogenia debido a la respuesta inmune a proteínas heterólogas en todas las especies mamíferas no humanas.

No se realizaron estudios sobre el potencial mutagénico de Nuwiq.

Las evaluaciones ex vivo utilizando un kit comercial de ensayo para cuantificar la respuesta de la célula T a las proteínas terapéuticas, ponen de manifiesto un bajo riesgo de inmunogenicidad.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Polvo:

Sacarosa Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Clorhidrato de arginina Citrato de sodio dihidratado Poloxamer 188

Disolvente:

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Solo deben utilizarse los kits de inyección suministrados, ya que el tratamiento puede fallar a consecuencia de la adsorción del factor VIII humano de coagulación a las superficies internas de otros productos de inyección.

6.3    Periodo de validez

2 años

Durante el periodo de validez, el medicamento se puede almacenar a temperatura ambiente (hasta 25°C) durante un único periodo no superior a 1 mes. Una vez que el medicamento se saca de la nevera, no se debe volver a refrigerar. Registrar la fecha de inicio del almacenamiento a temperatura ambiente en el embalaje del producto. Conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Tras la reconstitución, se ha comprobado la estabilidad química y física del producto conservado a temperatura ambiente durante 24 horas.

Desde un punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente después de la reconstitución. Si no se usa de forma inmediata, los tiempos y condiciones de conservación previas a su uso son responsabilidad del usuario.

Mantener la solución reconstituida a temperatura ambiente. No refrigerar una vez reconstituida.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C).

No congelar.

Conservar el vial en el embalaje exterior de cartón para protegerlo de la luz.

Para consultar la información sobre almacenamiento a temperatura ambiente y condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Cada envase de Nuwiq 500 UI contiene:

-    Polvo: 500 UI de polvo en vial de vidrio tipo 1 de 8 ml, cerrado con tapón de bromobutilo recubierto y sellado con cápsula de cierre de aluminio flip-off

-    Disolvente: 2,5 ml de agua para preparaciones inyectables en una jeringa precargada de vidrio de borosilicato

-    1 adaptador de vial estéril para reconstitución con 1 aguja de mariposa y 2 toallitas con alcohol Tamaño de envase de 1 unidad.

Puede que solamente se comercialicen algunos tamaños de envases.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

El polvo se debe reconstituir únicamente con el disolvente incluido (2,5 ml de agua para preparaciones inyectables) utilizando el kit de inyección suministrado. Mover suavemente el vial en círculos hasta que todo el polvo se haya disuelto. Tras la reconstitución, transferir la solución a la jeringa.

Inspeccionar visualmente el medicamento para comprobar si existen partículas o cambio de coloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una solución transparente e incolora libre de partículas extrañas y tiene un pH de entre 6,5 y 7,5. No use soluciones turbias o con sedimentos.

Instrucciones para la preparación y administración

1.    Deje que la jeringa de disolvente (agua para preparaciones inyectables) y el polvo alcancen la temperatura ambiente en el vial cerrado. Puede hacerlo sujetándolos con las manos hasta que tengan la misma temperatura que las manos. No caliente de ninguna otra manera el vial y la jeringa precargada. Esta temperatura debe mantenerse durante la reconstitución.

2.    Retire la cápsula de cierre de plástico del vial de polvo para dejar al descubierto las partes centrales del tapón de goma. No retire el tapón gris ni la anilla metálica que rodea la parte superior del vial.

4. Retire la cubierta de papel del envase del adaptador del vial. No saque el adaptador de su envase.

5. Coloque el vial de polvo en una superficie plana y sujételo. Tome el envase del adaptador y coloque el adaptador del vial sobre el centro del tapón de goma del vial de polvo. Presione el envase del adaptador firmemente hacia abajo hasta que la punta del adaptador atraviese el tapón de goma. El adaptador se acoplará al vial cuando esté hecho.

6. Retire la cubierta de papel del envase de la jeringa precargada. Sujete la varilla del émbolo de la jeringa por el extremo y no toque el eje. Fije el extremo con rosca de la varilla del émbolo al émbolo de la jeringa de disolvente. Gire la varilla del émbolo en el sentido de las agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

7. Rompa el precinto de la punta de plástico de protección de la jeringa de disolvente partiendo la perforación de la cápsula de cierre. No toque el interior de la cápsula de cierre ni la punta de la jeringa. En caso de no usar la solución inmediatamente, cierre la jeringa llena con la punta

de protección de plástico para almacenarla.

9. Acople firmemente la jeringa de disolvente al adaptador del vial girando en el sentido de las

agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

11.    Sin retirar la jeringa, mueva suavemente o en círculos el vial unas cuantas veces para disolver el polvo. No agitar. Espere hasta que todo el polvo se disuelva completamente.

12.    Fíjese en si la solución final tiene partículas antes de administrarla. La solución debe ser transparente e incolora, prácticamente libre de partículas visibles. No use soluciones turbias o con sedimentos.

13.    Dé la vuelta al vial acoplado a la jeringa, y lentamente extraiga la solución a la jeringa. Asegúrese de transferir todo el contenido del vial a la jeringa.

14.    Separe la jeringa llena del adaptador del vial girando en sentido contrario a las agujas del reloj y deseche el vial vacío.

15.    La solución estará preparada para su uso inmediato. No refrigerar.

16.    Limpie la parte elegida para la inyección con una de las toallitas con alcohol suministradas.

17.    Acople el kit de inyección suministrado a la jeringa.

Introduzca la aguja del kit de inyección en la vena elegida. Si ha utilizado un torniquete para hacer la vena más visible, deberá estar aflojado antes de empezar a inyectar la solución.

No deberá entrar sangre en la jeringa debido al riesgo de formación de coágulos de fibrina.

18.    Inyecte la solución en la vena despacio, no más rápido de 4 ml por minuto.

Si utiliza más de un vial de polvo para un tratamiento, podrá usar la misma aguja de nuevo. El adaptador del vial y la jeringa son de un solo uso.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Octapharma AB Lars Forssells gata 23 112 75 Estocolmo Suecia

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

EU/1/14/936/002

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: 22 de julio de 2014

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Nuwiq 1000 UI polvo y disolvente para solución inyectable.

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada vial contiene nominalmente 1000 UI de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa.

Nuwiq contiene aproximadamente 400 UI/ml de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa tras la reconstitución.

La potencia (UI) se determina utilizando el ensayo cromogénico de la Farmacopea Europea. La actividad específica de Nuwiq es de aproximadamente 9500 UI/mg de proteína.

El simoctocog alfa (factor VIII de coagulación humano (rDNA)) es una proteína purificada que contiene 1440 aminoácidos. La secuencia de aminoácidos es comparable a la forma de 90 + 80 kDa del factor VIII humano plasmático (esto es, con el dominio B suprimido). Nuwiq se ha producido a partir de tecnología de ADN recombinante de células embrionarias de riñón humano (HEK) modificadas genéticamente 293F. No se ha añadido ningún material derivado de seres humanos o animales durante el proceso de fabricación ni al medicamento final.

Excipiente(s) con efecto conocido:

7,35 mg de sodio por ml de solución reconstituida (18,4 mg de sodio por vial).

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Polvo y disolvente para solución inyectable.

Polvo: polvo friable de color entre blanco y blanquecino.

Disolvente: agua para preparaciones inyectables, líquido transparente e incoloro.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII).

Nuwiq se puede usar en todos los grupos de edad.

4.2    Posología y forma de administración

El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico experimentado en el tratamiento de la hemofilia.

Pacientes no tratados anteriormente

La seguridad y eficacia de Nuwiq en pacientes no tratados previamente no se ha establecido todavía. Posología

La dosis y duración del tratamiento de sustitución dependen de la gravedad de la deficiencia del factor VIII, así como de la localización y alcance de las hemorragias y del estado clínico del paciente.

El número de unidades administradas del factor VIII se expresa en Unidades Internacionales (UI) las cuales están relacionadas con el estándar actual de la OMS para medicamentos con factor VIII. La actividad del factor VIII en plasma se expresa como un porcentaje (respecto al plasma humano normal) o en Unidades Internacionales (respecto a un Estándar Internacional para factor VIII en plasma).

Una Unidad Internacional (UI) de actividad de factor VIII equivale a la cantidad de factor VIII en un ml de plasma humano normal.

Tratamiento a demanda

El cálculo de la dosis requerida de factor VIII se basa en el dato empírico de que 1 Unidad Internacional (UI) de factor VIII por kg de peso corporal aumenta la actividad del factor VIII del plasma en aproximadamente un 2% de la actividad normal o 2 UI/dl. La dosis necesaria se determina utilizando la siguiente fórmula:

I.    Unidades requeridas (UI) = peso corporal (kg) x aumento deseado de factor VIII (%)(UI/dl) x 0,5 (UI/kg por UI/dl)

II.    Aumento previsto del factor VIII (% de lo normal) = 2 x UI administradas

peso corporal (kg)

La dosis a administrar y la frecuencia de administración debe estar siempre orientada a la eficacia clínica en cada caso individual.

En el caso de los episodios hemorrágicos siguientes, la actividad del factor VIII no debe ser inferior al nivel de actividad plasmática dada (en % de lo normal o UI/dl) en el periodo correspondiente. La siguiente tabla se puede utilizar como guía de dosificación en cirugía y en episodios hemorrágicos.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Hemorragia
Hemartrosis incipiente, hemorragia muscular u oral	20-40	Repetir cada 12 a 24 horas. Al menos 1 día hasta que el episodio hemorrágico, según indique el dolor, se resuelva o se logre la curación.
Hemartrosis más extensa, hemorragia muscular o hematoma	30-60	Repetir la perfusión cada 12 a 24 horas, entre 3 y 4 días o más, hasta que cese el dolor y la discapacidad aguda.
Hemorragia potencialmente mortal	60-100	Repetir la perfusión cada 8 a 24 horas hasta que se supere el peligro
Cirugía
Cirugía menor Incluyendo extracción dental	30-60	Cada 24 horas, al menos 1 día, hasta lograr la curación.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Cirugía mayor	80-100 (pre y postoperatorio)	Repetir la perfusión cada 8-24 horas hasta que se consiga una cicatrización adecuada de la herida, y después al menos durante otros 7 días de tratamiento para mantener una actividad de factor VIII del 30% al 60% (UI/dL).

Profilaxis

En la profilaxis a largo plazo de episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia A grave, las dosis habituales son de 20 a 40 UI de factor VIII por kg de peso corporal, en intervalos de 2 a 3 días. En algunos casos, especialmente en los pacientes más jóvenes, puede ser necesario un intervalo de dosis más corto o dosis mayores.

Durante el transcurso del tratamiento, se aconseja la determinación adecuada de los niveles de factor VIII como guía de la dosis a administrar y la frecuencia de repetición de las inyecciones. En el caso de intervenciones, cirugía mayor en particular, es indispensable la monitorización precisa del tratamiento de sustitución mediante el análisis de la coagulación (actividad del factor VIII del plasma). La respuesta al factor VIII puede variar en cada paciente, revelándose unos valores diferentes de semivida y recuperación.

Población pediátrica

La posología es la misma en adultos y niños. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los niños pueden ser necesarios intervalos de dosis más cortos o dosis mayores. Los datos actualmente disponibles se describen en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2.

No se dispone de datos en niños menores de 2 años de edad.

Forma de administración

Vía intravenosa.

Se recomienda no administrar más de 4 ml por minuto.

Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipersensibilidad

Como con cualquier producto proteínico vía intravenosa, es posible que se den reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico. Nuwiq contiene trazas de proteínas de células huésped humanas distintas al factor VIII. Si aparecen síntomas de hipersensibilidad, se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el uso del medicamento y contacten con su médico. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos iniciales de las reacciones de hipersensibilidad, que incluyen sarpullido, urticaria generalizada, opresión en el pecho, sibilancias, hipotensión y anafilaxia.

En caso de shock, se debe aplicar el tratamiento médico habitual para el shock. Inhibidores

La formación de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII es una complicación conocida en el tratamiento de individuos con hemofilia A. Estos inhibidores son normalmente inmunoglobulinas IgG dirigidas contra la actividad procoagulante del factor VIII, que se cuantifican en unidades Bethesda (UB) por ml de plasma usando el ensayo modificado. El riesgo de desarrollar inhibidores se relaciona con la exposición al factor VIII, siendo este riesgo más alto en los 20 primeros días de exposición. Rara vez se pueden desarrollar inhibidores transcurridos los primeros 100 días de exposición.

Se han observado casos de inhibidor recurrente (de bajo título) tras cambiar de un producto de factor VIII a otro en pacientes previamente tratados con un periodo de exposición de más de 100 días y con antecedentes de desarrollo de inhibidores. Por ello, se recomienda realizar un seguimiento meticuloso del desarrollo de inhibidores en todos los pacientes tras cualquier cambio de producto.

En general, todos los pacientes tratados con productos del factor de coagulación VIII deben ser vigilados cuidadosamente, de cara al desarrollo de inhibidores, mediante las observaciones clínicas y pruebas de laboratorio adecuadas. Si no se alcanzan los niveles plasmáticos de actividad del factor VIII esperados o si no se controla la hemorragia mediante una dosis adecuada, se debe realizar una prueba de presencia de inhibidor del factor VIII. En pacientes con altos niveles de inhibidor, es posible que el tratamiento con factor VIII no resulte eficaz y se deban considerar otras opciones terapéuticas, como la inducción de inmunotolerancia (ITI). El tratamiento de esos pacientes debe ser dirigido por médicos con experiencia en el tratamiento de la hemofilia y de los inhibidores del factor VIII.

Complicaciones asociadas a los catéteres

Si se requiere un dispositivo de acceso venoso central (CVAD (por sus siglas en inglés)), hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones asociadas al CVAD, incluidas las infecciones localizadas, la bacteremia y la trombosis en el lugar de implantación del catéter.

Se recomienda encarecidamente que cada vez que se administre Nuwiq a un paciente, se registre el nombre y número de lote del producto para mantener un vínculo entre el paciente y el lote del medicamento.

Población pediátrica

Las advertencias y precauciones enumeradas se refieren tanto a adultos como a niños.

Consideraciones relativas al excipiente (contenido de sodio)

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial.

Sin embargo, dependiendo del peso corporal y la posología, podría administrársele al paciente más de un vial, lo que se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han realizado estudios de interacciones con Nuwiq.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

No se han realizado estudios de reproducción animal con Nuwiq.

Debido a la escasa frecuencia de la hemofilia A en mujeres, no se tiene experiencia sobre el uso del factor VIII durante el embarazo o periodo de lactancia. Por lo tanto, Nuwiq solo se debe usar durante el embarazo y la lactancia si está claramente indicado. No hay datos disponibles de fertilidad.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Nuwiq no influye sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8    Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad

Se han observado con poca frecuencia reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con preparados de FVIII (que pueden incluir angioedema, quemazón y punzadas en el lugar de la inyección, escalofríos, rubefacción, urticaria generalizada, cefalea, sarpullido, hipotensión, letargia, náuseas, inquietud, taquicardia, opresión en el pecho, cosquilleo, vómitos, sibilancias) y en algunos casos pueden empeorar hasta convertirse en anafilaxia grave, (incluido el shock anafiláctico).

Los pacientes con hemofilia A pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII. Si aparecen dichos inhibidores, puede manifestarse en forma de una respuesta clínica insuficiente. En estos casos, se recomienda ponerse en contacto con un centro especializado en hemofilia.

Tabla de reacciones adversas

Durante los estudios clínicos con Nuwiq en pacientes pediátricos previamente tratados (2 a 11 años, n = 58), adolescentes (12 a 17 años, n = 3) y adultos (n = 74) con hemofilia A grave, se notificaron un total de 8 reacciones adversas a medicamentos (RAM) (6 en adultos, 2 en niños) en 5 pacientes (3 adultos, 2 niños).

La Tabla 1 que se presenta a continuación sigue la Clasificación de Órganos del y Sistemas MedDRA (COS y nivel de términos preferentes).

Las frecuencias se han evaluado conforme a la convención siguiente: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 1. Frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados__

Clasificación estándar de órganos del sistema MedDRA	Reacciones adversas	Frecuencia*
Trastornos del sistema nervioso	Parestesia Dolor de cabeza	Poco frecuentes
Trastornos del oído y del laberinto	Vértigo	Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales	Sequedad de boca	Poco frecuentes
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Dolor de espalda	Poco frecuentes
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Inflamación en la zona de inyección Dolor en la zona de inyección	Poco frecuentes
Exploraciones complementarias	Positivo por anticuerpos no neutralizantes anti-factor VIII	Poco frecuentes

* Todas estas RAM solo se produjeron una vez. Como el número total de pacientes analizados es de 135, la frecuencia no puede ser menor que "poco frecuente" si se produce una RAM.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas

Se detectó un anticuerpo no neutralizante anti-Factor VIII en un paciente adulto (ver Tabla 1). Se analizó la muestra en el laboratorio central en ocho diluciones. El resultado fue positivo solo en la dilución factor 1 y el título de anticuerpos fue muy bajo. No se detectó en este paciente ninguna

actividad inhibidora, según las mediciones del ensayo de Bethesda modificado. La eficacia clínica y la recuperación in vivo de Nuwiq no se vieron afectadas en este paciente.

Población pediátrica

Se asume que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas son las mismas en niños que en adultos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.

4.9 Sobredosis

No se ha notificado ningún caso de sobredosis.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: antihemorrágicos, factor VIII de la coagulación sanguínea, código ATC: B02BD02.

El complejo factor VIII/factor von Willebrand consiste en dos moléculas (factor VIII y factor de von Willebrand) con distintas funciones fisiológicas. Cuando se inyecta en un paciente hemofílico, el factor VIII se une con el factor von Willebrand circulante del paciente. El factor VIII activado actúa como cofactor del factor IX activado, acelerando la conversión del factor X en factor X activado. El factor X activado convierte la protrombina en trombina. Seguidamente, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina y se puede formar un coágulo. La hemofilia A es una alteración hereditaria de la coagulación de la sangre vinculada al sexo, debida a niveles reducidos de factor VIII:C y da como resultado hemorragias profusas en articulaciones, músculos u órganos internos, ya sea de forma espontánea, o tras un accidente o un traumatismo quirúrgico. El tratamiento de sustitución aumenta los niveles plasmáticos de factor VIII, lo cual permite corregir temporalmente la deficiencia del factor VIII y la tendencia al sangrado.

Se ha evaluado la inmunogenicidad de Nuwiq en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados (74 pacientes adultos y 61 pacientes pediátricos). Ninguno de los pacientes desarrollaron inhibidores.

En un estudio clínico en 32 pacientes adultos con hemofilia A grave, la mediana de consumo de Nuwiq para profilaxis fue de 468,7 UI/kg/mes. La mediana de la dosis para tratar episodios hemorrágicos intercurrentes fue de 33,0 UI/kg en aquellos pacientes en profilaxis. En otro estudio clínico, se trató a demanda a 22 pacientes adultos. En total, se trataron 986 episodios hemorrágicos con una mediana de dosis de 30,9 UI/kg. En general, los sangrados menores requirieron una dosis ligeramente menor, mientras que los sangrados más graves requirieron hasta tres veces la mediana de dosis.

Población pediátrica

Se han obtenido los datos de 29 niños previamente tratados con edades entre 2 y 5 años, 31 niños entre 6 y 12 años y un adolescente de 14 años. La mediana de la dosis por inyección profiláctica fue de 37,8 UI/kg. Veinte pacientes utilizaron una mediana de dosis mayor de 45 UI/kg. La mediana del consumo de Nuwiq para profilaxis por mes fue de 521,9 UI/kg. Se requirió una mediana de dosis de Nuwiq más alta para tratar las hemorragias en niños (43,9 Ul/kg) que en adultos (33,0 Ul/kg), y una mediana de dosis más alta para tratar las hemorragias de moderadas a importantes que para las menores (78,2 UI/kg frente a 41,7 UI/kg). Los niños de menor edad requirieron en general medianas de dosis más altas (de 6 a 12 años: 43,9 UI/kg; de 2 a 5 años: 52,6 UI/kg).

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Nuwiq en uno o más grupos de la población pediátrica en tratamiento de la Hemofilia A (deficiencia congénita del Factor VIII) (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2 Propiedades farmacocinéticas (PK)

Tabla 2. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en pacientes adultos previamente tratados (de 18 a 65 años de edad) con hemofilia A grave (n = 20)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	22,3 (8,4 - 38,1)
Tm (h)	14,7 ± 10,4	12,5 (5,4 -55,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,5 (1,7 -3,2)
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	2,7 (1,5-6,4)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

Tabla 3. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en niños previamente tratados de entre 6 y 12 años de edad con hemofilia A grave (n = 12)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	13,2 ± 3,4	12,8 (7,8 - 19,1)
Tm (h)	10,0 ± 1,9	9,9 (7,6 -14,1)
IVR (%/UI/kg)	1,9 ± 0,4	1,9 (1,2 -2,6)
Cl (ml/h/kg)	4,3 ± 1,2	4,2 (2,8 - 6,9)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar Población pediátrica

Según lo extraído de publicaciones médicas, la recuperación y semivida fueron menores en los niños más pequeños que en los adultos y el aclaramiento más alto, lo que se puede deber en parte al mayor volumen de plasma conocido por kilogramo de peso corporal en los pacientes más jóvenes.

Subgrupos de peso ajustado

Tabla 5. Parámetros PK de peso ajustado para Nuwiq (dosis: 50 Ul/kg) en pacientes adultos

previamente tratados (de 18 a 65 años (		e edad) con hemofilia A grave (n = 20)
Parámetro PK	Todos (n=20)	Peso normal (n=14)	Pre-adiposo (n=4)	Adiposo (n=2)
	Ensayo cromogénico valor medio ± SD
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	20,4 ± 6,9	24,9 ± 8,9	33,5 ± 6,5
T1/2 (h)	14,7 ± 10,4	14,7 ± 12,1	13,4 ± 5,9	17,2 ± 4,8
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,4	2,8 ± 0,3
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	3,2 ± 1,3	2,6 ± 1,0	1,8 ± 0,4
	Mediana ensayo cromogénico (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,3 (8,4 -38,1)	21,2 (8,4 -32,6)	23,3 (17,4 - 35,5)	33,5 (28,9 -38,1)
T1/2 (h)	12,5 (5,4 -55,6)	12,3 (5,4 -55,6)	11,2 (9,3 -22,0)	17,2 (13,8 -20,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 (1,7 -3,2)	2,4 (1,7 -3,1)	2,8 (2,3 - 3,2)	2,8 (2,6 -3,0)
Cl (ml/h/kg)	2,7 (1,5 -6,4)	2,8 (1,7 -6,4)	2,5 (1,6 -3,7)	1,8 (1,5 -2,0)

Peso normal: IMC 18,5-25 kg/m², pre-adiposo: IMC 25-30 kg/m², adiposo: IMC > 30 kg/m²,

SD = Desviación estándar

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En los estudios preclínicos, Nuwiq se utilizó para restablecer la hemostasia de manera segura y eficaz en perros con hemofilia. Los estudios toxicológicos demostraron que los animales de laboratorio (ratas y monos cynomolgus) toleran bien la administración vía intravenosa local y la exposición sistémica.

No se realizaron estudios específicos con Nuwiq con administración repetida a largo plazo como los de toxicidad para la reproducción, toxicidad crónica y carcinogenia debido a la respuesta inmune a proteínas heterólogas en todas las especies mamíferas no humanas.

No se realizaron estudios sobre el potencial mutagénico de Nuwiq.

Las evaluaciones ex vivo utilizando un kit comercial de ensayo para cuantificar la respuesta de la célula T a las proteínas terapéuticas, ponen de manifiesto un bajo riesgo de inmunogenicidad.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Polvo:

Sacarosa Cloruro de sodio Cloruro de calcio dihidratado Clorhidrato de arginina Citrato de sodio dihidratado Poloxamer 188

Disolvente:

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe mezclarse con otros.

Solo deben utilizarse los kits de inyección suministrados, ya que el tratamiento puede fallar a consecuencia de la adsorción del factor VIII humano de coagulación a las superficies internas de otros productos de inyección.

6.3    Periodo de validez

2 años

Durante el periodo de validez, el medicamento se puede almacenar a temperatura ambiente (hasta 25°C) durante un único periodo no superior a 1 mes. Una vez que el medicamento se saca de la nevera, no se debe volver a refrigerar. Registrar la fecha de inicio del almacenamiento a temperatura ambiente en el embalaje del producto. Conservar el vial en el embalaje exterior para protegerlo de la luz.

Tras la reconstitución, se ha comprobado la estabilidad química y física del producto conservado a temperatura ambiente durante 24 horas.

Desde un punto de vista microbiológico, el producto se debe utilizar inmediatamente después de la reconstitución. Si no se usa de forma inmediata, los tiempos y condiciones de conservación previas a su uso son responsabilidad del usuario.

Mantener la solución reconstituida a temperatura ambiente. No refrigerar una vez reconstituida.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C).

No congelar.

Conservar el vial en el embalaje exterior de cartón para protegerlo de la luz.

Para consultar la información sobre almacenamiento a temperatura ambiente y condiciones de conservación tras la reconstitución del medicamento, ver sección 6.3.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Cada envase de Nuwiq 1000 UI contiene:

-    Polvo: 1000 UI de polvo en vial de vidrio tipo 1 de 8 ml, cerrado con tapón de bromobutilo recubierto y sellado con cápsula de cierre de aluminio flip-off

-    Disolvente: 2,5 ml de agua para preparaciones inyectables en una jeringa precargada de vidrio de borosilicato

-    1 adaptador de vial estéril para reconstitución con 1 aguja de mariposa y 2 toallitas con alcohol Tamaño de envase de 1 unidad.

Puede que solamente se comercialicen algunos tamaños de envases.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

El polvo se debe reconstituir únicamente con el disolvente incluido (2,5 ml de agua para preparaciones inyectables) utilizando el kit de inyección suministrado. Mover suavemente el vial en círculos hasta que todo el polvo se haya disuelto. Tras la reconstitución, transferir la solución a la jeringa.

Inspeccionar visualmente el medicamento para comprobar si existen partículas o cambio de coloración antes de la administración. El medicamento reconstituido es una solución transparente e incolora libre de partículas extrañas y tiene un pH de entre 6,5 y 7,5. No use soluciones turbias o con sedimentos.

Instrucciones para la preparación y administración

1.    Deje que la jeringa de disolvente (agua para preparaciones inyectables) y el polvo alcancen la temperatura ambiente en el vial cerrado. Puede hacerlo sujetándolos con las manos hasta que tengan la misma temperatura que las manos. No caliente de ninguna otra manera el vial y la jeringa precargada. Esta temperatura debe mantenerse durante la reconstitución.

2.    Retire la cápsula de cierre de plástico del vial de polvo para dejar al descubierto las partes centrales del tapón de goma. No retire el tapón gris ni la anilla metálica que rodea la parte superior del vial.

4. Retire la cubierta de papel del envase del adaptador del vial. No saque el adaptador de su envase.

5. Coloque el vial de polvo en una superficie plana y sujételo. Tome el envase del adaptador y coloque el adaptador del vial sobre el centro del tapón de goma del vial de polvo. Presione el envase del adaptador firmemente hacia abajo hasta que la punta del adaptador atraviese el tapón de goma. El adaptador se acoplará al vial cuando esté hecho.

6. Retire la cubierta de papel del envase de la jeringa precargada. Sujete la varilla del émbolo de la jeringa por el extremo y no toque el eje. Fije el extremo con rosca de la varilla del émbolo al émbolo de la jeringa de disolvente. Gire la varilla del émbolo en el sentido de las agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

7. Rompa el precinto de la punta de plástico de protección de la jeringa de disolvente partiendo la perforación de la cápsula de cierre. No toque el interior de la cápsula de cierre ni la punta de la jeringa. En caso de no usar la solución inmediatamente, cierre la jeringa llena con la punta

de protección de plástico para almacenarla.

9. Acople firmemente la jeringa de disolvente al adaptador del vial girando en el sentido de las

agujas del reloj hasta que note una ligera resistencia.

11.    Sin retirar la jeringa, mueva suavemente o en círculos el vial unas cuantas veces para disolver el polvo. No agitar. Espere hasta que todo el polvo se disuelva completamente.

12.    Fíjese en si la solución final tiene partículas antes de administrarla. La solución debe ser transparente e incolora, prácticamente libre de partículas visibles. No use soluciones turbias o con sedimentos.

13.    Dé la vuelta al vial acoplado a la jeringa, y lentamente extraiga la solución a la jeringa. Asegúrese de transferir todo el contenido del vial a la jeringa.

14.    Separe la jeringa llena del adaptador del vial girando en sentido contrario a las agujas del reloj y deseche el vial vacío.

15.    La solución estará preparada para su uso inmediato. No refrigerar.

16.    Limpie la parte elegida para la inyección con una de las toallitas con alcohol suministradas.

17.    Acople el kit de inyección suministrado a la jeringa.

Introduzca la aguja del kit de inyección en la vena elegida. Si ha utilizado un torniquete para hacer la vena más visible, deberá estar aflojado antes de empezar a inyectar la solución.

No deberá entrar sangre en la jeringa debido al riesgo de formación de coágulos de fibrina.

18.    Inyecte la solución en la vena despacio, no más rápido de 4 ml por minuto.

Si utiliza más de un vial de polvo para un tratamiento, podrá usar la misma aguja de nuevo. El adaptador del vial y la jeringa son de un solo uso.

La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Octapharma AB Lars Forssells gata 23 112 75 Estocolmo Suecia

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

EU/1/14/936/003

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: 22 de julio de 2014

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.

Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.

1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Nuwiq 2000 UI polvo y disolvente para solución inyectable.

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada vial contiene nominalmente 2000 UI de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa.

Nuwiq contiene aproximadamente 800 UI/ml de Factor VIII de coagulación humano (rDNA), simoctocog alfa tras la reconstitución.

La potencia (UI) se determina utilizando el ensayo cromogénico de la Farmacopea Europea. La actividad específica de Nuwiq es de aproximadamente 9500 UI/mg de proteína.

El simoctocog alfa (factor VIII de coagulación humano (rDNA)) es una proteína purificada que contiene 1440 aminoácidos. La secuencia de aminoácidos es comparable a la forma de 90 + 80 kDa del factor VIII humano plasmático (esto es, con el dominio B suprimido). Nuwiq se ha producido a partir de tecnología de ADN recombinante de células embrionarias de riñón humano (HEK) modificadas genéticamente 293F. No se ha añadido ningún material derivado de seres humanos o animales durante el proceso de fabricación ni al medicamento final.

Excipiente(s) con efecto conocido:

7,35 mg de sodio por ml de solución reconstituida (18,4 mg de sodio por vial).

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Polvo y disolvente para solución inyectable.

Polvo: polvo friable de color entre blanco y blanquecino.

Disolvente: agua para preparaciones inyectables, líquido transparente e incoloro.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Tratamiento y profilaxis de hemorragias en pacientes con hemofilia A (deficiencia congénita del factor VIII).

Nuwiq se puede usar en todos los grupos de edad.

4.2    Posología y forma de administración

El tratamiento debe iniciarse bajo la supervisión de un médico experimentado en el tratamiento de la hemofilia.

Pacientes no tratados anteriormente

La seguridad y eficacia de Nuwiq en pacientes no tratados previamente no se ha establecido todavía. Posología

La dosis y duración del tratamiento de sustitución dependen de la gravedad de la deficiencia del factor VIII, así como de la localización y alcance de las hemorragias y del estado clínico del paciente.

El número de unidades administradas del factor VIII se expresa en Unidades Internacionales (UI) las cuales están relacionadas con el estándar actual de la OMS para medicamentos con factor VIII. La actividad del factor VIII en plasma se expresa como un porcentaje (respecto al plasma humano normal) o en Unidades Internacionales (respecto a un Estándar Internacional para factor VIII en plasma).

Una Unidad Internacional (UI) de actividad de factor VIII equivale a la cantidad de factor VIII en un ml de plasma humano normal.

Tratamiento a demanda

El cálculo de la dosis requerida de factor VIII se basa en el dato empírico de que 1 Unidad Internacional (UI) de factor VIII por kg de peso corporal aumenta la actividad del factor VIII del plasma en aproximadamente un 2% de la actividad normal o 2 UI/dl. La dosis necesaria se determina utilizando la siguiente fórmula:

I.    Unidades requeridas (UI) = peso corporal (kg) x aumento deseado de factor VIII (%)(UI/dl) x 0,5 (UI/kg por UI/dl)

II.    Aumento previsto del factor VIII (% de lo normal) = 2 x UI administradas

peso corporal (kg)

La dosis a administrar y la frecuencia de administración debe estar siempre orientada a la eficacia clínica en cada caso individual.

En el caso de los episodios hemorrágicos siguientes, la actividad del factor VIII no debe ser inferior al nivel de actividad plasmática dada (en % de lo normal o UI/dl) en el periodo correspondiente. La siguiente tabla se puede utilizar como guía de dosificación en cirugía y en episodios hemorrágicos.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Hemorragia
Hemartrosis incipiente, hemorragia muscular u oral	20-40	Repetir cada 12 a 24 horas. Al menos 1 día hasta que el episodio hemorrágico, según indique el dolor, se resuelva o se logre la curación.
Hemartrosis más extensa, hemorragia muscular o hematoma	30-60	Repetir la perfusión cada 12 a 24 horas, entre 3 y 4 días o más, hasta que cese el dolor y la discapacidad aguda.
Hemorragia potencialmente mortal	60-100	Repetir la perfusión cada 8 a 24 horas hasta que se supere el peligro
Cirugía
Cirugía menor Incluyendo extracción dental	30-60	Cada 24 horas, al menos 1 día, hasta lograr la curación.

Grado de hemorragia / tipo de procedimiento quirúrgico	Nivel de Factor VIII requerido (%) (UI/dL)	Frecuencia de las dosis (horas) / duración del tratamiento (días)
Cirugía mayor	80-100 (pre y postoperatorio)	Repetir la perfusión cada 8-24 horas hasta que se consiga una cicatrización adecuada de la herida, y después al menos durante otros 7 días de tratamiento para mantener una actividad de factor VIII del 30% al 60% (UI/dL).

Profilaxis

En la profilaxis a largo plazo de episodios hemorrágicos en pacientes con hemofilia A grave, las dosis habituales son de 20 a 40 UI de factor VIII por kg de peso corporal, en intervalos de 2 a 3 días. En algunos casos, especialmente en los pacientes más jóvenes, puede ser necesario un intervalo de dosis más corto o dosis mayores.

Durante el transcurso del tratamiento, se aconseja la determinación adecuada de los niveles de factor VIII como guía de la dosis a administrar y la frecuencia de repetición de las inyecciones. En el caso de intervenciones, cirugía mayor en particular, es indispensable la monitorización precisa del tratamiento de sustitución mediante el análisis de la coagulación (actividad del factor VIII del plasma). La respuesta al factor VIII puede variar en cada paciente, revelándose unos valores diferentes de semivida y recuperación.

Población pediátrica

La posología es la misma en adultos y niños. Sin embargo, hay que tener en cuenta que para los niños pueden ser necesarios intervalos de dosis más cortos o dosis mayores. Los datos actualmente disponibles se describen en las secciones 4.8, 5.1 y 5.2.

No se dispone de datos en niños menores de 2 años de edad.

Forma de administración

Vía intravenosa.

Se recomienda no administrar más de 4 ml por minuto.

Para consultar las instrucciones de reconstitución del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo Hipersensibilidad

Como con cualquier producto proteínico vía intravenosa, es posible que se den reacciones de hipersensibilidad de tipo alérgico. Nuwiq contiene trazas de proteínas de células huésped humanas distintas al factor VIII. Si aparecen síntomas de hipersensibilidad, se debe aconsejar a los pacientes que interrumpan inmediatamente el uso del medicamento y contacten con su médico. Los pacientes deben ser informados acerca de los signos iniciales de las reacciones de hipersensibilidad, que incluyen sarpullido, urticaria generalizada, opresión en el pecho, sibilancias, hipotensión y anafilaxia.

En caso de shock, se debe aplicar el tratamiento médico habitual para el shock. Inhibidores

La formación de anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII es una complicación conocida en el tratamiento de individuos con hemofilia A. Estos inhibidores son normalmente inmunoglobulinas IgG dirigidas contra la actividad procoagulante del factor VIII, que se cuantifican en unidades Bethesda (UB) por ml de plasma usando el ensayo modificado. El riesgo de desarrollar inhibidores se relaciona con la exposición al factor VIII, siendo este riesgo más alto en los 20 primeros días de exposición. Rara vez se pueden desarrollar inhibidores transcurridos los primeros 100 días de exposición.

Se han observado casos de inhibidor recurrente (de bajo título) tras cambiar de un producto de factor VIII a otro en pacientes previamente tratados con un periodo de exposición de más de 100 días y con antecedentes de desarrollo de inhibidores. Por ello, se recomienda realizar un seguimiento meticuloso del desarrollo de inhibidores en todos los pacientes tras cualquier cambio de producto.

En general, todos los pacientes tratados con productos del factor de coagulación VIII deben ser vigilados cuidadosamente, de cara al desarrollo de inhibidores, mediante las observaciones clínicas y pruebas de laboratorio adecuadas. Si no se alcanzan los niveles plasmáticos de actividad del factor VIII esperados o si no se controla la hemorragia mediante una dosis adecuada, se debe realizar una prueba de presencia de inhibidor del factor VIII. En pacientes con altos niveles de inhibidor, es posible que el tratamiento con factor VIII no resulte eficaz y se deban considerar otras opciones terapéuticas, como la inducción de inmunotolerancia (ITI). El tratamiento de esos pacientes debe ser dirigido por médicos con experiencia en el tratamiento de la hemofilia y de los inhibidores del factor VIII.

Complicaciones asociadas a los catéteres

Si se requiere un dispositivo de acceso venoso central (CVAD (por sus siglas en inglés)), hay que tener en cuenta el riesgo de complicaciones asociadas al CVAD, incluidas las infecciones localizadas, la bacteremia y la trombosis en el lugar de implantación del catéter.

Se recomienda encarecidamente que cada vez que se administre Nuwiq a un paciente, se registre el nombre y número de lote del producto para mantener un vínculo entre el paciente y el lote del medicamento.

Población pediátrica

Las advertencias y precauciones enumeradas se refieren tanto a adultos como a niños.

Consideraciones relativas al excipiente (contenido de sodio)

Este medicamento contiene menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por vial.

Sin embargo, dependiendo del peso corporal y la posología, podría administrársele al paciente más de un vial, lo que se debe tener en cuenta en pacientes con dietas pobres en sodio.

4.5    Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

No se han realizado estudios de interacciones con Nuwiq.

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

No se han realizado estudios de reproducción animal con Nuwiq.

Debido a la escasa frecuencia de la hemofilia A en mujeres, no se tiene experiencia sobre el uso del factor VIII durante el embarazo o periodo de lactancia. Por lo tanto, Nuwiq solo se debe usar durante el embarazo y la lactancia si está claramente indicado. No hay datos disponibles de fertilidad.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Nuwiq no influye sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8    Reacciones adversas Resumen del perfil de seguridad

Se han observado con poca frecuencia reacciones alérgicas o de hipersensibilidad con preparados de FVIII (que pueden incluir angioedema, quemazón y punzadas en el lugar de la inyección, escalofríos, rubefacción, urticaria generalizada, cefalea, sarpullido, hipotensión, letargia, náuseas, inquietud, taquicardia, opresión en el pecho, cosquilleo, vómitos, sibilancias) y en algunos casos pueden empeorar hasta convertirse en anafilaxia grave, (incluido el shock anafiláctico).

Los pacientes con hemofilia A pueden desarrollar anticuerpos neutralizantes (inhibidores) del factor VIII. Si aparecen dichos inhibidores, puede manifestarse en forma de una respuesta clínica insuficiente. En estos casos, se recomienda ponerse en contacto con un centro especializado en hemofilia.

Tabla de reacciones adversas

Durante los estudios clínicos con Nuwiq en pacientes pediátricos previamente tratados (2 a 11 años, n = 58), adolescentes (12 a 17 años, n = 3) y adultos (n = 74) con hemofilia A grave, se notificaron un total de 8 reacciones adversas a medicamentos (RAM) (6 en adultos, 2 en niños) en 5 pacientes (3 adultos, 2 niños).

La Tabla 1 que se presenta a continuación sigue la Clasificación de Órganos del y Sistemas MedDRA (COS y nivel de términos preferentes).

Las frecuencias se han evaluado conforme a la convención siguiente: muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).

En cada grupo de frecuencia, las reacciones adversas se presentan en orden decreciente de gravedad.

Tabla 1. Frecuencia de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados__

Clasificación estándar de órganos del sistema MedDRA	Reacciones adversas	Frecuencia*
Trastornos del sistema nervioso	Parestesia Dolor de cabeza	Poco frecuentes
Trastornos del oído y del laberinto	Vértigo	Poco frecuentes
Trastornos gastrointestinales	Sequedad de boca	Poco frecuentes
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo	Dolor de espalda	Poco frecuentes
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	Inflamación en la zona de inyección Dolor en la zona de inyección	Poco frecuentes
Exploraciones complementarias	Positivo por anticuerpos no neutralizantes anti-factor VIII	Poco frecuentes

* Todas estas RAM solo se produjeron una vez. Como el número total de pacientes analizados es de 135, la frecuencia no puede ser menor que "poco frecuente" si se produce una RAM.

Descripción de las reacciones adversas seleccionadas

Se detectó un anticuerpo no neutralizante anti-Factor VIII en un paciente adulto (ver Tabla 1). Se analizó la muestra en el laboratorio central en ocho diluciones. El resultado fue positivo solo en la dilución factor 1 y el título de anticuerpos fue muy bajo. No se detectó en este paciente ninguna actividad inhibidora, según las mediciones del ensayo de Bethesda modificado. La eficacia clínica y la recuperación in vivo de Nuwiq no se vieron afectadas en este paciente.

Población pediátrica

Se asume que la frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas son las mismas en niños que en adultos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.

4.9 Sobredosis

No se ha notificado ningún caso de sobredosis.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: antihemorrágicos, factor VIII de la coagulación sanguínea, código ATC: B02BD02.

El complejo factor VIII/factor von Willebrand consiste en dos moléculas (factor VIII y factor de von Willebrand) con distintas funciones fisiológicas. Cuando se inyecta en un paciente hemofílico, el factor VIII se une con el factor von Willebrand circulante del paciente. El factor VIII activado actúa como cofactor del factor IX activado, acelerando la conversión del factor X en factor X activado. El factor X activado convierte la protrombina en trombina. Seguidamente, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina y se puede formar un coágulo. La hemofilia A es una alteración hereditaria de la coagulación de la sangre vinculada al sexo, debida a niveles reducidos de factor VIII:C y da como resultado hemorragias profusas en articulaciones, músculos u órganos internos, ya sea de forma espontánea, o tras un accidente o un traumatismo quirúrgico. El tratamiento de sustitución aumenta los niveles plasmáticos de factor VIII, lo cual permite corregir temporalmente la deficiencia del factor VIII y la tendencia al sangrado.

Se ha evaluado la inmunogenicidad de Nuwiq en ensayos clínicos en 135 pacientes con hemofilia A grave previamente tratados (74 pacientes adultos y 61 pacientes pediátricos). Ninguno de los pacientes desarrollaron inhibidores.

En un estudio clínico en 32 pacientes adultos con hemofilia A grave, la mediana de consumo de Nuwiq para profilaxis fue de 468,7 UI/kg/mes. La mediana de la dosis para tratar episodios hemorrágicos intercurrentes fue de 33,0 UI/kg en aquellos pacientes en profilaxis. En otro estudio clínico, se trató a demanda a 22 pacientes adultos. En total, se trataron 986 episodios hemorrágicos con una mediana de dosis de 30,9 UI/kg. En general, los sangrados menores requirieron una dosis ligeramente menor, mientras que los sangrados más graves requirieron hasta tres veces la mediana de dosis.

Población pediátrica

Se han obtenido los datos de 29 niños previamente tratados con edades entre 2 y 5 años, 31 niños entre 6 y 12 años y un adolescente de 14 años. La mediana de la dosis por inyección profiláctica fue de 37,8 UI/kg. Veinte pacientes utilizaron una mediana de dosis mayor de 45 UI/kg. La mediana del consumo de Nuwiq para profilaxis por mes fue de 521,9 UI/kg. Se requirió una mediana de dosis de Nuwiq más alta para tratar las hemorragias en niños (43,9 Ul/kg) que en adultos (33,0 Ul/kg), y una mediana de dosis más alta para tratar las hemorragias de moderadas a importantes que para las menores (78,2 UI/kg frente a 41,7 UI/kg). Los niños de menor edad requirieron en general medianas de dosis más altas (de 6 a 12 años: 43,9 UI/kg; de 2 a 5 años: 52,6 UI/kg).

La Agencia Europea de Medicamentos ha concedido al titular un aplazamiento para presentar los resultados de los ensayos realizados con Nuwiq en uno o más grupos de la población pediátrica en tratamiento de la Hemofilia A (deficiencia congénita del Factor VIII) (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en la población pediátrica).

5.2 Propiedades farmacocinéticas (PK)

Tabla 2. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en pacientes adultos previamente tratados (de 18 a 65 años de edad) con hemofilia A grave (n = 20)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	22,3 (8,4 - 38,1)
Tm (h)	14,7 ± 10,4	12,5 (5,4 -55,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,5 (1,7 -3,2)
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	2,7 (1,5-6,4)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

Tabla 3. Parámetros PK para Nuwiq (dosis: 50 UI/kg) en niños previamente tratados de entre 6 y 12 años de edad con hemofilia A grave (n = 12)_

Parámetro PK	Ensayo cromogénico
	Valor medio ± SD	Mediana (rango)
AUC (h*UI/ml)	13,2 ± 3,4	12,8 (7,8 - 19,1)
Tm (h)	10,0 ± 1,9	9,9 (7,6 -14,1)
IVR (%/UI/kg)	1,9 ± 0,4	1,9 (1,2 -2,6)
Cl (ml/h/kg)	4,3 ± 1,2	4,2 (2,8 - 6,9)

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar

AUC = Área bajo la curva (FVIII:C), T_m = Semivida terminal,

IVR = Recuperación incremental in vivo , Cl = Aclaramiento, SD = Desviación estándar Población pediátrica

Según lo extraído de publicaciones médicas, la recuperación y semivida fueron menores en los niños más pequeños que en los adultos y el aclaramiento más alto, lo que se puede deber en parte al mayor volumen de plasma conocido por kilogramo de peso corporal en los pacientes más jóvenes.

Subgrupos de peso ajustado

Tabla 5. Parámetros PK de peso ajustado para Nuwiq (dosis: 50 Ul/kg) en pacientes adultos

previamente tratados (de 18 a 65 años (		e edad) con hemofilia A grave (n = 20)
Parámetro PK	Todos (n=20)	Peso normal (n=14)	Pre-adiposo (n=4)	Adiposo (n=2)
	Ensayo cromogénico valor medio ± SD
AUC (h*UI/ml)	22,6 ± 8,0	20,4 ± 6,9	24,9 ± 8,9	33,5 ± 6,5
T1/2 (h)	14,7 ± 10,4	14,7 ± 12,1	13,4 ± 5,9	17,2 ± 4,8
IVR (%/UI/kg)	2,5 ± 0,4	2,4 ± 0,4	2,7 ± 0,4	2,8 ± 0,3
Cl (ml/h/kg)	3,0 ± 1,2	3,2 ± 1,3	2,6 ± 1,0	1,8 ± 0,4
	Mediana ensayo cromogénico (rango)
AUC (h*UI/ml)	22,3 (8,4 -38,1)	21,2 (8,4 -32,6)	23,3 (17,4 - 35,5)	33,5 (28,9 -38,1)
T1/2 (h)	12,5 (5,4 -55,6)	12,3 (5,4 -55,6)	11,2 (9,3 -22,0)	17,2 (13,8 -20,6)
IVR (%/UI/kg)	2,5 (1,7 -3,2)	2,4 (1,7 -3,1)	2,8 (2,3 - 3,2)	2,8 (2,6 -3,0)
Cl (ml/h/kg)	2,7 (1,5 -6,4)	2,8 (1,7 -6,4)	2,5 (1,6 -3,7)	1,8 (1,5 -2,0)

Peso normal: IMC 18,5-25 kg/m², pre-adiposo: IMC 25-30 kg/m², adiposo: IMC > 30 kg/m²,

SD = Desviación estándar

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

En los estudios preclínicos, Nuwiq se utilizó para