FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERISTICAS DEL PRODUCTO

1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Metotrexato Actavis 25 mg/ml solución inyectable y para perfusión EFG

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

1 ml de solución inyectable y para perfusión contiene 25 mg de metotrexato.

El vial de 2 ml contiene 50 mg de metotrexato.

El vial de 10 ml contiene 250 mg de metotrexato.

El vial de 20 ml contiene 500 mg de metotrexato.

El vial de 40 ml contiene 1.000 mg de metotrexato.

Excipiente con efecto conocido:

Este medicamento contiene 4,425 mg/ml de sodio (0,192 mmoles/ml de sodio). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.

FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable y para perfusión.

Solución amarilla transparente, con un pH de 8,5 (8,0-9,0) aproximadamente.

DATOS CLINICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

El metotrexato se utiliza solo o en combinación con otros agentes anticancerosos para el tratamiento de:

-    Leucemias linfocíticas agudas

-    Linfomas no Hodgkin de grado intermedio o alto en pacientes adultos

-    Linfomas no Hodgkin en pacientes pediátricos

-    Cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico

-    Tratamiento adyuvante del cáncer de mama tras la resección del tumor o mastectomía

-    Cáncer de mama avanzado

-    Coriocarcinoma y otros tumores trofoblásticos (en monoterapia en pacientes de bajo riesgo y en terapia combinada en pacientes de alto riesgo)

-    Tratamiento adyuvante y neoadyuvante del osteosarcoma

4.2    Posología y forma de administración

El metotrexato puede administrarse por vía intramuscular, intravenosa, intraarterial e intratecal. La dosis generalmente se calcula por m² de área de superficie corporal (ASC).

Metotrexato Actavis 25 mg/ml para solución inyectable y para perfusión sólo debe ser administrada por médicos con experiencia en quimioterapia con antimetabolitos y las otras indicaciones. Es útil dividir el tratamiento con metotrexato acuerdo al siguiente régimen.

Tratamiento con dosis bajas	Dosis única inferior a 100 mg/m2
Tratamiento con dosis medias	Dosis única entre 100 mg/m2 y 1.000 mg/m2
Tratamiento con dosis altas	Dosis única superior a 1.000 mg/m2
Para dosis de metotrexato superiores a, aproximadamente, 100 mg/m2 como dosis única, después del tratamiento con metotrexato se tiene que administrar folinato de calcio (ver rescate con folinato de calcio).

Las recomendaciones de uso y dosis para la administración de metotrexato (tratamiento con dosis bajas, sobre todo como parte de la poliquimioterapia) para las diferentes indicaciones varían considerablemente. A continuación, se muestran algunas dosis y protocolos de tratamiento habituales que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de cada enfermedad. Además, varias poliquimioterapias diferentes con metotrexato han sido eficaces para las distintas indicaciones del tratamiento con dosis altas de metotrexato. Ninguno de estos protocolos de tratamiento puede considerarse actualmente como tratamiento estándar. Dado que las recomendaciones de uso y dosis para la administración de dosis altas y bajas de metotrexato varían, sólo se muestran las pautas utilizadas con más frecuencia, que deben considerarse como ejemplos. El tratamiento con dosis altas de metotrexato sólo debe llevarse a cabo si la concentración de creatinina se encuentra dentro del intervalo normal. Si existen indicios de alteración de la función renal (por ejemplo, efectos adversos marcados desde el tratamiento previo con metotrexato o deterioro del flujo de orina), se debe determinar el aclaramiento de creatinina. Para las dosis y el método y la secuencia de administración se deben consultar los protocolos actuales publicados.

El metotrexato puede utilizarse a dosis altas (>1 g) en determinadas enfermedades neoplásicas. Las enfermedades que se han tratado satisfactoriamente con dosis altas de metotrexato, tanto en monoterapia como en combinación con otros citostáticos, son leucemia linfocítica aguda, sarcoma osteogénico y determinados tumores sólidos. El tratamiento con dosis altas normalmente se administra como perfusión durante 24 horas.

Las dosis altas pueden producir la precipitación del metotrexato o sus metabolitos en los túbulos renales. Como medida preventiva, se recomienda un elevado rendimiento urinario y la alcalinización de la orina a pH 6,5-7,0 mediante la administración oral o intravenosa de bicarbonato de sodio (por ej., 5 veces 625 mg comprimidos cada tres horas) o acetazolamida (por ej., 500 mg por vía oral, cuatro veces al día).

Antes de comenzar un tratamiento de combinación con dosis altas de metotrexato, los recuentos de leucocitos y trombocitos deben ser superiores a sus valores mínimos respectivos (leucocitos: de 1.000 a 1.500/pl; trombocitos: de 50.000 a 100.000/pl). Cuando se administre un tratamiento con dosis altas de metotrexato, se debe controlar regularmente la concentración sérica de metotrexato. Los tiempos de muestreo y las concentraciones séricas tóxicas máximas de metotrexato que requieren medidas, como un aumento de la dosis de folinato de calcio o la administración intravenosa de líquidos, pueden tomarse de los protocolos de tratamiento individuales. Para prevenir los efectos nefrotóxicos, cuando se realice un ciclo de tratamiento con dosis altas de metotrexato es necesario administrar líquidos por vía intravenosa y alcalinizar la orina. Durante la perfusión de metotrexato se debe controla el flujo de orina y el pH de la orina. El rescate con folinato de calcio debe realizarse después de un tratamiento con dosis altas de metotrexato.

Rescate con folinato de calcio

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El rescate con folinato de calcio es necesario cuando el metotrexato se administra a dosis que exceden los 100 mg/m² de superficie corporal.

Como norma, la primera dosis de folinato de calcio es de 15 mg (6-12 mg/m²) para administrarse 12-24 horas (24 horas como máximo) después del inicio de la perfusión de metotrexato. La misma dosis se administra cada 6 horas a lo largo de un periodo de 72 horas. Después de varias dosis por vía parenteral, puede cambiarse el tratamiento a la forma oral.

Cuarenta y ocho horas después del inicio de la perfusión del metotrexato, debe medirse el nivel residual del mismo. Si el nivel residual de metotrexato es > 0,5 pmol/l, podría ser necesaria una intensificación del régimen de rescate.

Además de la administración de folinato de calcio, se debe asegurar una pronta excreción del metotrexato mediante:

-    mantenimiento de un elevado rendimiento urinario (adecuada hidratación)

-    alcalinización de la orina (por ej., con bicarbonato sódico al 8,4%)

Se debe controlar la función renal midiendo diariamente los niveles de creatinina sérica. Para una información más detallada, consultar la Ficha Técnica del Folinato de calcio. Si aparecen signos de leucopenia, se recomienda suspender temporalmente la administración de metotrexato.

Las siguientes pautas posológicas son sólo ejemplos.

Leucemia linfocíticas aguda

-    3,3 mg/m² en combinación con otros agentes citostáticos, una vez al día, durante 4-6 semanas.

-    2,5 mg/kg cada dos semanas.

-    Tratamiento de mantenimiento con 30 mg/m²/semana.

-    Régimen con dosis altas de entre 1 y 12 g/m² (i.v., 1-6 h) repetido cada 1-3 semanas.

-    20 mg/m² en combinación con otros agentes citostáticos, una vez a la semana.

En niños:

Se han utilizado de forma secuencial dosis de entre 1.000 y 5.000 mg/m² de ASC por vía intravenosa (con administración posterior de leucovorina) para la consolidación de la remisión y tratamiento de mantenimiento. El tratamiento por vía oral con dosis de hasta 20 mg/m²/semana, se utiliza junto con administración intravenosa e intratecal como tratamiento de mantenimiento en la profilaxis del SNC.

En adultos:

Es habitual con metotrexato utilizar un tratamiento de mantenimiento con la combinación secuencial de POMP y la profilaxis del SNC por vía intratecal. En las recaídas, se puede probar a administrar altas dosis de metotrexato.

Coriocarcinoma y enfermedades trofoblásticasparecidas (por ej., mola hidatídica y corioadenoma destruens)

15-30 mg/m² por vía intramuscular durante 5 días. Por lo general, estos ciclos pueden repetirse de 3 a 5 veces, según sea necesario, con períodos de descanso entre los ciclos de una o más semanas, hasta que remita cualquier síntoma de toxicidad.

Linfomas no Hodgkin

El linfoma de Burkitt en estadío I o II se ha tratado con metotrexato (por vía oral). Los linfomas en estadío III y los linfosarcomas pueden responder a la administración de dosis de metotrexato de 0,625-2,5 mg/kg de peso corporal al día como parte de la poliquimioterapia, y de 90-900 mg como perfusión intravenosa, seguida de la administración de folinato de calcio.

En linfomas no Hodgkin en niños, el metotrexato se administra según la fase de la enfermedad y el tipo histológico a las dosis apropiadas en varias poliquimioterapias. El intervalo de dosificación del tratamiento con dosis medias o altas de metotrexato es: dosis únicas de 300 a 5.000 mg/m² como perfusión intravenosa.

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Cáncer de cabeza y cuello

Monoterapia: pueden administrarse 40-60 mg/m² una vez a la semana como inyección intravenosa en bolo.

Se han utilizado perfusiones intravenosa de 240-1,080 mg/m² con rescate con folinato de calcio en el tratamiento de tumores metastásicos o recurrentes. También se han utilizado perfusiones intraarteriales de metotrexato.

Cáncer de mama

La combinación cíclica prolongada con ciclofosfamida, metotrexato y fluorouracilo ha dado buenos resultados como tratamiento adyuvante a la mastectomía radical en cáncer de mama primario con afectación de ganglios linfáticos axilares. La dosis de metotrexato es de 40 mg/m² por vía intravenosa en el primer y octavo día del ciclo. El metotrexato, a dosis intravenosas de 10-60 mg/m², también se incluye habitualmente en los regímenes de combinación cíclicos con otros fármacos citotóxicos en el tratamiento del cáncer de mama avanzado.

Osteosarcoma

La quimioterapia de combinación efectiva requiere la administración de varios agentes quimioterápicos citotóxicos.

Además de dosis altas de metotrexato con rescate con folinato de calcio, pueden administrarse doxorubicina, cisplatino y una combinación de bleomicina, ciclofosfamida y dactinomicina (BCD). La dosis inicial para el tratamiento con dosis altas de metotrexato es de 2 g/m². Si esta dosis es insuficiente para alcanzar las concentraciones séricas máximas de 10^-3 M al final de la perfusión, en los tratamientos posteriores la dosis se puede aumentar a 15 g/m². Si el paciente tiene vómitos o no puede tolerar el tratamiento por vía oral, el folinato de calcio se administra por vía intravenosa o intramuscular.

Poblaciones especiales:

Insuficiencia renal

El metotrexato debe emplearse con precaución en pacientes con insuficiencia renal. La dosis debe ajustarse de la siguiente manera:

Aclaramiento de creatinina (ml/min)	% de la dosis que debe administrarse
>50	100% de la dosis
20 - 50	50% de la dosis
<20	no se debe utilizar metotrexato

Insuficiencia hepática

El metotrexato debe emplearse con mucha precaución, sólo si es necesario, a pacientes con enfermedades hepáticas importantes actuales o previas, especialmente si se deben al alcohol. La administración de metotrexato está contraindicada si los valores de bilirrubina son >5 mg/dl (85,5 pmol/l) (ver sección 4.3).

Pacientes con acumulación patológica de líquido

La eliminación de metotrexato se reduce en pacientes con acumulación patológica de líquidos (líquidos en un tercer espacio) como ascitis o derrame pleural, que puede producir una prolongación de la semivida de eliminación plasmática y una toxicidad inesperada. Los derrames pleurales y la ascitis deben drenarse antes de empezar el tratamiento con metotrexato. Se debe reducir la dosis de metotrexato según las concentraciones séricas de metotrexato.

Pacientes de edad avanzada

En los pacientes de edad avanzada se debe considerar reducir la dosis debido a la disminución de las funciones hepática y renal, así como al descenso de las reservas de folato que se produce a medida que avanza la edad.

Forma de administración

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Para las precauciones que se deben tomar antes de manipular o administrar el medicamento, ver sección 6.6.

4.3    Contraindicaciones

-    Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.

-    Insuficiencia hepática (ver sección 4.2).

-    Abuso de alcohol.

-    Insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min, ver sección 4.2)

-    Discrasias sanguíneas preexistentes, como hipoplasia de la médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa.

-    Infecciones graves, agudas o crónicas, como tuberculosis y VIH.

-    Úlceras de la cavidad bucal y enfermedad ulcerosa gastrointestinal activa conocida.

-    Embarazo y lactancia (ver sección 4.6).

-    Vacunación simultánea con vacunas de microorganismos vivos.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Los pacientes en tratamiento deben ser controlados adecuadamente, de forma que los signos de los posibles efectos tóxicos o reacciones adversas puedan detectarse y evaluarse sin retraso. Por tanto, el metotrexato sólo debe administrarse por -o bajo la supervisión de- médicos que conozcan y tengan experiencia en el tratamiento con antimetabolitos. Debido a la posibilidad de reacciones tóxicas graves o incluso mortales, el médico debe informar perfectamente al paciente de los riesgos y medidas de seguridad recomendadas. Sin embargo, dosis superiores a 20 mg por semana se pueden asociar con un aumento importante de la toxicidad, especialmente supresión de la médula ósea.

El metotrexato puede producir disminución de la fertilidad, oligospermia, alteración de la menstruación y amenorrea en humanos, durante el tratamiento y durante un corto periodo tras la finalización del mismo. Además, el metotrexato produce embriotoxicidad, abortos y anomalías fetales en humanos. Por tanto, los posibles riesgos de efectos sobre la reproducción deben ser discutidos con los pacientes en edad fértil (ver sección 4.6).

Exploraciones y medidas de seguridad recomendadas:

Antes de comenzar el tratamiento o de reinstaurarlo tras un período de descanso:

Hemograma completo con fórmula leucocitaria y plaquetas, enzimas hepáticas, bilirrubina, albúmina sérica, radiografía de tórax y pruebas de función renal. Si estuviera clínicamente indicado, descartar tuberculosis y hepatitis.

Durante el tratamiento (como mínimo una vez al mes durante los seis primeros meses y después al menos cada tres meses):

También debe considerarse aumentar la frecuencia de los controles cuando se aumente la dosis.

-    Exploración de la cavidad bucal y garganta para cambios de las mucosas.

-    Hemograma completo con fórmula leucocitaria y plaquetas. La supresión hematopoyética causada por el metotrexato puede presentarse de forma repentina y con dosis aparentemente seguras. En el caso de cualquier disminución significativa de leucocitos o plaquetas, el tratamiento debe interrumpirse inmediatamente e instaurarse un tratamiento de soporte adecuado. Se debe advertir a los pacientes que tienen que informar de todos los signos y síntomas indicativos de infección. En pacientes que reciban concomitantemente otros medicamentos hematotóxicos (p. ej., leflunomida), los hemogramas y el recuento de plaquetas deberán ser estrechamente controlados.

-    Pruebas de función hepática: debe prestarse especial atención a la aparición de toxicidad hepática. El tratamiento no debe iniciarse o debe suspenderse si existe o aparece durante el tratamiento cualquier alteración de las pruebas de función hepática o de la biopsia hepática.

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Tales anomalías deberían volver a la normalidad en el plazo de dos semanas, después de las cuales el tratamiento podrá reinstaurarse a criterio del médico.

Se precisan más estudios para establecer si las pruebas bioquímicas hepáticas seriadas o el propéptido del colágeno de tipo III son suficientes para detectar la hepatotoxicidad. Esta evaluación debería diferenciar entre pacientes sin factores de riesgo y pacientes con factores de riesgo, como p. ej., antecedentes de consumo excesivo de alcohol, elevación persistente de enzimas hepáticas, antecedentes de enfermedad hepática, antecedentes familiares de enfermedad hepática hereditaria, diabetes mellitus, obesidad y contactos previos con medicamentos o agentes hepatotóxicos y tratamiento prolongado con metotrexato o con dosis acumuladas de

1,5 g o más.

Control de las enzimas hepáticas en suero: se ha descrito un aumento transitorio en los niveles de transaminasas de dos o tres veces el límite superior normal con una frecuencia del 13-20%.

Si el aumento de las enzimas hepáticas se mantiene, deberá considerarse una reducción de la dosis o la suspensión del tratamiento.

Debido a su potencial efecto tóxico sobre el hígado, no se deben tomar otros medicamentos hepatotóxicos durante el tratamiento con metotrexato a menos que sea estrictamente necesario y se evitará o reducirá en gran medida el consumo de alcohol (ver sección 4.5). Debe realizarse un control más frecuente de las enzimas hepáticas en pacientes que tomen otros medicamentos hepatotóxicos concomitantemente (p. ej., leflunomida). Lo mismo ocurre con la administración simultánea de medicamentos hematotóxicos.

La función renal debe monitorizarse con pruebas funcionales renales y análisis de orina (ver también secciones 4.2 y 4.3):

Como el metotrexato se elimina principalmente por vía renal, en caso de insuficiencia renal cabe esperar un aumento de las concentraciones séricas que podría dar lugar a reacciones adversas graves.

Cuando la función renal pueda estar alterada (como en pacientes de edad avanzada), re requiere un control más frecuente. Esto deberá tenerse en cuenta sobre todo cuando se administren concomitantemente medicamentos que afecten a la eliminación del metotrexato, que produzcan lesiones renales (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) o que potencialmente puedan producir alteraciones hematopoyéticas. La deshidratación también puede intensificar la toxicidad del metotrexato. Se recomienda alcalinizar la orina y aumentar la diuresis, especialmente con el tratamiento con dosis altas.

Sistema respiratorio: se puede producir neumonitis intersticial aguda o crónica, a menudo asociada a eosinofilia sanguínea, y se han comunicado casos de muerte. Los síntomas típicos son: disnea, tos (especialmente tos seca no productiva) y fiebre; los pacientes deberán controlarse en cada visita de seguimiento. Se debe informar a los pacientes sobre este riesgo de neumonitis y aconsejarles que contacten inmediatamente con su médico si presentan tos persistente o disnea.

Se debe interrumpir el tratamiento con metotrexato en los pacientes con síntomas pulmonares y realizar una exploración exhaustiva (incluyendo una radiografía de tórax) para excluir infección.

Si se sospecha una enfermedad pulmonar inducida por metotrexato, se debe iniciar tratamiento con corticosteroides y no se debe reinstaurar el tratamiento con metotrexato.

Los síntomas pulmonares requieren un diagnóstico rápido y la suspensión del tratamiento con metotrexato. La neumonitis se puede producir con todas las dosis.

Debido a su efecto sobre el sistema inmunitario, el metotrexato puede alterar la respuesta a la vacunación y afectar al resultado de las pruebas inmunológicas. Será necesario actuar con especial cautela en presencia de infecciones crónicas inactivas (p. ej., herpes zoster,

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tuberculosis, hepatitis B o C) debido a su posible activación. No se debe vacunar simultáneamente con microorganismos vivos.

-    En los pacientes tratados con dosis bajas de metotrexato pueden aparecer linfomas malignos, en cuyo caso habrá que suspender el tratamiento. Si el linfoma no muestra signos de regresión espontánea, es necesario instaurar un tratamiento citotóxico.

-    Los derrames pleurales y la ascitis deben drenarse antes de empezar el tratamiento con metotrexato (ver sección 4.2).

-    La diarrea y la estomatitis ulcerosa pueden ser efectos tóxicos y requieren la interrupción del tratamiento; de lo contrario, podría producirse una enteritis hemorrágica y la muerte por perforación intestinal.

-    Los preparados vitamínicos y demás productos que contengan ácido fólico, ácido folínico o sus derivados pueden reducir la eficacia del metotrexato.

-    No se recomienda su uso en niños menores de 3 años debido a que los datos de eficacia y seguridad que existen sobre esta población son insuficientes (ver sección 4.2).

-    Toxicidad cutánea: debido al riesgo de fototoxicidad, los pacientes deben evitar exponerse al sol.

Este medicamento contiene 0,192 mmoles de sodio por ml de solución (4,425 mg/ml). Dosis inferiores a 5 ml contienen menos de 1 mmol de sodio (23 mg) por dosis, por lo que se consideran esencialmente “exentas de sodio”, pero deberá tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dietas pobres en sodio si la dosis supera los 5 ml.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

El metotrexato se utiliza normalmente en combinación con otros citostáticos. Cabe esperar que se produzca toxicidad aditiva durante la quimioterapia de combinación con medicamentos con el mismo efecto farmacológico, especialmente con respecto a la inhibición de la médula ósea, toxicidad renal, gastrointestinal y pulmonar (ver sección 4.4).

En los estudios con animales, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), incluido el ácido salicílico, produjeron una reducción de la secreción tubular de metotrexato y, como consecuencia, un incremento de sus efectos tóxicos. Sin embargo, en los estudios clínicos donde se administraron AINEs y ácido salicílico como medicación concomitante a pacientes con artritis reumatoide, no se observó ningún aumento de los efectos adversos. El tratamiento de la artritis reumatoide con estos fármacos se puede continuar durante la administración de metotrexato, pero sólo bajo una estrecha supervisión médica.

El consumo regular de alcohol y la administración de medicamentos hepatotóxicos adicionales aumentan la probabilidad de los efectos hepatotóxicos de metotrexato.

Los pacientes que tomen medicamentos potencialmente hepatotóxicos durante la administración de metotrexato (como leflunomida, azatioprina, sulfasalazina y retinoides) deberán ser vigilados estrechamente por si aumenta la hepatoxicidad. Se debe evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento con metotrexato.

Hay que tener en cuente las interacciones farmacocinéticas entre el metotrexato, los medicamentos anticonvulsivantes (reducción de los niveles de metotrexato en sangre) y el 5-fluorouracilo (t_J/2 del 5-fluorouracilo incrementada).

Los salicilatos, la fenilbutazona, la fenitoína, los barbitúricos, los tranquilizantes, los anticonceptivos orales, las tetraciclinas, los derivados de la amidopirina, las sulfonamidas y el ácido p-aminobenzoico

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desplazan al metotrexato de su unión a la albúmina sérica y, por tanto, aumenta su biodisponibilidad (aumento indirecto de la dosis).

El probenecid y los ácidos orgánicos débiles pueden reducir la secreción tubular de metotrexato y, por tanto, producir también una elevación indirecta de la dosis.

En casos individuales, hay antibióticos, como las penicilinas, los glucopéptidos, las sulfonamidas, el ciprofloxacino y la cefalotina, que pueden reducir el aclaramiento renal de metotrexato y, por tanto, aumentar las concentraciones séricas de metotrexato, causando toxicidad gastrointestinal y hematológica al mismo tiempo.

Los antibióticos orales, como las tetraciclinas, el cloranfenicol y los antibióticos de amplio espectro no absorbibles, pueden reducir la absorción intestinal de metotrexato o interferir con la circulación enterohepática por inhibición de la flora intestinal o supresión del metabolismo bacteriano.

En caso de (pre)tratamiento con sustancias que puedan producir efectos adversos sobre la médula ósea (como sulfonamidas, trimetoprim/sulfametoxazol, cloranfenicol y pirimetamina), se deberá considerar la posibilidad de trastornos hematopoyéticos graves durante el tratamiento con metotrexato.

La administración simultánea de medicamentos que produzcan déficit de folatos (como sulfonamidas, trimetoprim/sulfametoxazol) puede incrementar la toxicidad del metotrexato. Por tanto, se aconseja tener especial precaución cuando exista déficit de ácido fólico. Por otra parte, la administración concomitante de medicamentos que contengan ácido folínico o de preparados vitamínicos que contengan ácido fólico o derivados puede disminuir la eficacia del metotrexato.

Generalmente, no se prevé un aumento en la toxicidad del metotrexato con la administración concomitante de Metotrexato Actavis y tratamientos básicos (por ej. compuestos de oro, penicilamina, hidroxicloroquina, sulfasalazina, azatioprina y ciclosporina).

La administración simultánea de inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol o pantoprazol, puede dar lugar a interacciones: la administración concomitante de metotrexato y omeprazol ha provocado retrasos en la eliminación renal del metotrexato. Al combinarse con pantoprazol, se ha informado de un caso en el que se inhibió la eliminación renal del metabolito 7-hidroximetotrexato, con mialgia y escalofríos.

Aunque la combinación de metotrexato y sulfasalazina puede mejorar la eficacia del metotrexato debido a la inhibición de la síntesis de ácido fólico por la sulfasalazina, lo que puede aumentar el riesgo de efectos secundarios, estas reacciones adversas únicamente se han observado en casos aislados en el curso de varios estudios.

El metotrexato puede reducir el aclaramiento de teofilina. Por tanto, los niveles sanguíneos de teofilina se deben monitorizar durante la administración concomitante de metotrexato.

Debe evitarse el consumo excesivo de bebidas que contengan cafeína o teofilina (café, refrescos con cafeína, té negro) durante el tratamiento con metotrexato, ya que la eficacia del metotrexato puede verse reducida por la posible interacción entre metotrexato y metilxantinas a nivel de los receptores de adenosina.

El uso combinado de metotrexato y leflunomida puede incrementar el riesgo de pancitopenia. El metotrexato aumenta los niveles plasmáticos de mercaptopurinas. Por tanto, la combinación de estos fármacos podría requerir un ajuste de dosis.

La combinación de metotrexato con agentes moduladores del sistema inmunitario se debe usar con precaución especialmente en caso de cirugía ortopédica, donde la posibilidad de infecciones es muy elevada.

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Se debe tener en cuenta el retraso del aclaramiento de metotrexato cuando se combine con otros agentes citostáticos.

Considerando su posible efecto sobre el sistema inmunitario, el metotrexato puede alterar los resultados de la vacunación y de las pruebas (procedimientos inmunológicos para registrar las reacciones inmunitarias). Durante el tratamiento con metotrexato no se deben administrar vacunas de virus vivos (ver sección 4.3).

4.6    Fertilidad, embarazo y lactancia

Embarazo:

El metotrexato está contraindicado durante el embarazo (ver sección 4.3). En los estudios con animales, el metotrexato ha demostrado poseer toxicidad sobre la reproducción (ver sección 5.3). Se ha demostrado que el metotrexato es teratógeno en humanos; se ha notificado que produce muerte fetal y/o anomalías congénitas. La exposición de un número limitado de mujeres gestantes (42) demostró una mayor incidencia (1:14) de malformaciones (craneales, cardiovasculares y de las extremidades). En caso de suspensión de la administración de metotrexato antes de la concepción, se han comunicado embarazos normales.

Las mujeres en edad fértil deberán emplear las medidas apropiadas, como pruebas de embarazo, para excluir que estén embarazadas antes del tratamiento. Durante el tratamiento con metotrexato, las mujeres no deben quedar embarazadas y los pacientes en edad sexualmente madura (hombres y mujeres) deben utilizar métodos anticonceptivos eficaces durante el tratamiento con Metotrexato Actavis y por lo menos 6 meses después (ver sección 4.4). Si de todas formas se produce un embarazo durante este periodo, se debe dar consejo médico acerca del riesgo de efectos perjudiciales para el niño a causa del tratamiento.

Como el metotrexato puede ser genotóxico, se debe aconsejar a las mujeres que deseen tener hijos que pidan una consulta genética, si es posible antes de iniciar del tratamiento y los varones deben solicitar información sobre la posibilidad de conservar el esperma antes de iniciar el tratamiento.

Lactancia:

Como el metotrexato se excreta en la leche materna y puede producir toxicidad en el lactante, el tratamiento está contraindicado durante el periodo de lactancia (ver sección 4.3). Si su uso es necesario durante este periodo, se debe interrumpir la lactancia materna antes del tratamiento.

Fertilidad:

Los estudios en animales muestran que el metotrexato reduce la fertilidad.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Durante el tratamiento pueden presentarse síntomas del sistema nervioso central tales como fatiga y confusión. La influencia de Metotrexato Actavis sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es pequeña o moderada.

4.8    Reacciones adversas

La aparición y la gravedad de las reacciones adversas dependen de la dosis y de la frecuencia de administración de Metotrexato Actavis. Sin embargo, como las reacciones adversas graves se pueden producir incluso a dosis bajas, es indispensable que el médico someta a los pacientes a controles periódicos frecuentes.

La mayoría de las reacciones adversas son reversibles si se reconocen enseguida. Si aparecen estas reacciones adversas, se debe reducir la dosis o interrumpir el tratamiento y tomar las contramedidas adecuadas (ver sección 4.9).

El tratamiento con metotrexato únicamente se reanudará con precaución, después de evaluar atentamente la necesidad del tratamiento y estando alerta ante la posible reaparición de la toxicidad.

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Las frecuencias en esta tabla se definen utilizando la siguiente clasificación: muy frecuentes (> 1/10), frecuentes (> 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (> 1/1.000 a < 1/100), raros (> 1/10.000 a < 1/1.000), muy raros (< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)

La tabla siguiente contiene información más detallada.

Las reacciones adversas se enumeran por orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

Se pueden producir los siguientes efectos adversos:

Tras la administra intramuscular de metotrexato, ocasionalmente se pueden producir reacciones adversas locales (sensación de quemazón) o lesiones (formación de abscesos estériles, destrucción del tejido graso) en el lugar de la inyección.

	Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Raros	Muy raros
Infecciones e infestaciones*					Sepsis, infecciones oportunistas (en algunos casos pueden ser mortales), infecciones producidas por citomegalovi-rus
Neoplasias benignas, malignas y no especificadas (incl. quistes y pólipos)			Casos individuales de linfoma, que en algunos casos remiten una vez finalizado el tratamiento con metotrexato. En un estudio reciente no fue posible establecer que el tratamiento con metotrexato aumentase la incidencia de linfomas
Trastornos de la sangre y del sistema linfático*		Leucopenia, trombocitopenia, anemia	Pancitopenia, agranulocitosis, trastornos hematopoyéticos	anemia megaloblástica	Episodios graves de depresión de la médula ósea anemia aplásica, linfadenopatía, trastornos linfoproliferati- vos (parcialmente reversibles), eosinofilia y neutropenia

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	Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Raros	Muy raros
Trastornos del sistema inmunológico*					Inmunosupre- sión, hipogamma- globulinemia
Trastornos psiquiátricos					Insomnio
Trastornos del sistema nervioso*		Cefalea, fatiga, somnolencia	Vértigo, confusión, depresión, convulsiones	Alteración grave de la visión, cambio del estado de ánimo	Dolor, astenia muscular o parestesia de las extremidades, cambios en el sentido del gusto (sabor metálico) meningismo (parálisis, vómitos), meningitis aséptica aguda
Trastornos oculares				Trastornos visuales	Conjuntivitis, retinopatía
Trastornos cardiacos				Pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento pericárdico
Trastornos vasculares				Hipotensión, episodios tromboembóli- cos (incluyendo trombosis arterial y cerebral, tromboflebitis, trombosis venosa profunda, trombosis de las venas de la retina, embolia pulmonar)

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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos		Complicaciones pulmonares debidas a alveolitis intersticial/ neumonitis y muertes relacionadas (independientemente de la dosis y de la duración del tratamiento con metotrexato). Los síntomas típicos pueden ser: malestar general, tos irritante y seca; dificultad respiratoria que progresa a disnea de reposo, dolor torácico, fiebre. Si se sospecha la aparición de estas complicaciones, el tratamiento con Metotrexato Actavis se debe interrumpir inmediatamente y se debe excluir la presencia de infecciones (incluida la neumonía)	Fibrosis pulmonar	Faringitis, apnea, asma bronquial	Neumonía por Pneumocystis carinii, dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. También se han observado infecciones, incluyendo neumonía. Derrame pleural

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Trastornos gastrointesti nales*	Pérdida de apetito, náuseas, vómitos, dolor abdominal, inflamación y ulceración de la membrana mucosa de la boca y la garganta (especialmente durante las 2448 h tras la administración de metotrexato). Estomatitis, dispepsia	Diarrea (especialmente durante las 24-48 h tras la administración de metotrexato)	Úlceras y hemorragias digestivas	Enteritis, melena. Gingivitis, malabsorción	Hematemesis, megacolon tóxico
Trastornos hepatobiliares	Aumento de las enzimas hepáticas (ALAT, ASAT, fosfatasa alcalina y bilirrubina)		Degeneración grasa del hígado, fibrosis y cirrosis (se produce frecuentemente a pesar del control regular y con valores normales de enzimas hepáticas); metabolismo diabético; descenso de la albúmina sérica	Hepatitis aguda y hepatotoxici-dad	Reactivación de hepatitis crónica, degeneración aguda del hígado. Además se han observado: herpes simple, hepatitis e insuficiencia hepática (ver las notas respecto a la biopsia hepática en la sección 4.4)

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Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo		Exantema, eritema, picor	Urticaria, fotosensibilidad, aumento de la pigmentación de la piel, pérdida de pelo, aumento de los nódulos reumáticos, herpes zoster, lesiones dolorosas de la placa psoriásica, reacciones tóxicas graves: vasculitis, erupciones herpetiformes de la piel, síndrome de Steven-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell)	Aumento de los cambios de pigmentación de las uñas, acné, petequias, equimosis, eritema multiforme, erupciones cutáneas eritematosas	Paroniquia aguda, forunculosis, telangiectasia. Además se han comunicado nocardiosis, histoplasmosis y micosis criptococóci- cas, así como herpes simple diseminado. Vasculitis alérgica, hidradenitis
Trastornos musculoesque-léticos y del tejido conjuntivo			Artralgia, mialgia, osteoporosis	Fracturas de esfuerzo
Trastornos renales y urinarios			Inflamación y ulceración de la vejiga urinaria (posiblemente con hematuria), disuria	Fallo renal, oliguria, anuria, azotemia	Proteinuria
Trastornos del aparato reproductor y de la mama			Inflamación y ulceración de la vagina		Pérdida de libido, impotencia, oligospermia, alteración de la menstruación, flujo vaginal, infertilidad
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración			Reacciones alérgicas graves con evolución a shock anafiláctico		Fiebre, alteración de la cicatrización de heridas

4.9 Sobredosis

Síntomas de sobredosis

La toxicidad del metotrexato afecta principalmente a los sistemas hematopoyético y gastrointestinal.

Los síntomas incluyen leucopenia, trombocitopenia, anemia, pancitopenia, neutropenia, depresión de

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la médula ósea, mucositis, estomatitis, úlceras orales, náuseas, vómitos, úlceras gastrointestinales y hemorragia digestiva. Algunos pacientes no mostraron signos de intoxicación.

Se han comunicado muertes por sepsis, shock séptico, fallo renal y anemia aplásica.

Tratamiento en caso de sobredosis

El folinato de calcio es el antídoto específico para neutralizar los efectos adversos tóxicos del metotrexato.

En caso de sobredosis accidental debe administrarse por vía intravenosa o intramuscular una dosis de folinato de calcio igual o mayor que la dosis recibida de metotrexato en el plazo de una hora, continuando su administración hasta que los niveles séricos de metotrexato sean inferiores a 107 mol/l.

En caso de sobredosis masiva podría ser necesaria la hidratación y la alcalinización de la orina para prevenir la precipitación del metotrexato y/o sus metabolitos en los túbulos renales. Ni la hemodiálisis ni la diálisis peritoneal han demostrado mejorar la eliminación del metotrexato. Se ha comunicado aclaramiento eficaz del metotrexato con hemodiálisis aguda intermitente, usando un dializador de alto flujo.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1    Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: antimetabolitos, análogos del ácido fólico, código ATC: L01BA01

Mecanismo de acción

El metotrexato es un antagonista del ácido fólico que pertenece a una clase de sustancias citotóxicas conocidas como antimetabolitos. Actúa por inhibición competitiva de la enzima dihidrofolato-reductasa, inhibiendo así la síntesis de ADN.

5.2    Propiedades farmacocinéticas

Distribución

Las administraciones subcutánea, intravenosa e intramuscular demostraron una biodisponibilidad similar. Aproximadamente el 50% del metotrexato se une a proteínas séricas. Después de su distribución se acumula principalmente en hígado, riñones y bazo en forma de poliglutamatos, pudiéndose mantener durante semanas o meses. Cuando se administra en dosis pequeñas, el metotrexato pasa a los líquidos en cantidades mínimas; en dosis altas (300 mg/kg de peso corporal), se han medido en los líquidos concentraciones de entre 4 y 7 pg/ml.

Biotransformación

La semivida terminal media es de 6 a 7 horas y muestra variaciones considerables (3-17 horas). La semivida se puede prolongar hasta 4 veces lo normal en los pacientes con distribución en un tercer espacio (derrame pleural, ascitis). Alrededor del 10% de la dosis administrada de metotrexato se metaboliza en el hígado. El principal metabolito es el 7-hidroximetotrexato.

El metotrexato atraviesa la barrera placentaria en ratas y monos.

Eliminación

La excreción se produce principalmente en forma de producto inalterado, fundamentalmente por vía renal mediante filtración glomerular y secreción activa en el túbulo proximal.

Aproximadamente, el 5-20% del metotrexato y el 1-5% del 7-hidroximetotrexato se eliminan por vía biliar. Existe una circulación enterohepática importante.

En caso de insuficiencia renal, la eliminación se prolonga de forma significativa. Se desconoce si la eliminación está alterada en pacientes con insuficiencia hepática.

5.3    Datos preclínicos sobre seguridad

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Toxicidad crónica

Los estudios de toxicidad crónica en ratones, ratas y perros revelaron efectos tóxicos en forma de lesiones gastrointestinales, mielosupresión y hepatotoxicidad.

Potencial mutagénico y carcinogénico

Los estudios a largo plazo realizados en ratas, ratones y hámsteres no mostraron evidencia alguna del potencial tumorigénico del metotrexato. Metotrexato induce mutaciones génicas y cromosómicas tanto in vitro como in vivo. Se sospecha que metotrexato tiene efectos mutagénicos en humanos.

Toxicología de la reproducción

Se han identificado efectos teratógenos en cuatro especies animales (ratas, ratones, conejos y gatos).

Las pruebas en monos rhesus no mostraron malformaciones comparables a ocurridas en humanos.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Cloruro de sodio

Hidróxido de sodio (para ajuste del pH)

Ácido clorhídrico (para ajuste del pH)

Agua para preparaciones inyectables

6.2    Incompatibilidades

Ácidos y oxidantes fuertes. En combinación con hidrocloruro de clorpromazina, droperidol, idarubicina, hidrocloruro de metoclopramida, soluciones de heparina, fosfato sódico de prednisolona e hidrocloruro de prometazina se ha observado la aparición de precipitados o turbidez.

Este medicamento no debe mezclarse con otros medicamentos salvo con los mencionados en la sección 6.6.

6.3    Periodo de validez

Viales sin abrir: 24 meses.

Viales tras la primera apertura: utilizar inmediatamente tras su apertura.

Solución después de la dilución: Se ha demostrado la estabilidad química y física en uso de soluciones con 4,0 u 8,0 mg/ml de metotrexato en 9 mg/ml de cloruro de sodio (0,9%) o en 50 mg/ml de glucosa (5%) durante 30 días a 2-8°C protegido de la luz y a 25°C con condiciones normales de luz. Se ha demostrado la estabilidad química y física en uso de soluciones con 0,1 mg/ml de metotrexato en 9 mg/ml de cloruro de sodio (0,9%) o en 50 mg/ml de glucosa (5%) durante 30 días a 2-8°C protegido de la luz y a 25°C con condiciones normales de luz.

Desde el punto de vista microbiológico, el producto debe utilizarse inmediatamente. Si no se utiliza inmediatamente, los tiempos y las condiciones de conservación antes de su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 h a 2-8°C, a menos que la reconstitución se haya realizado en condiciones asépticas validadas y controladas.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Conservar por debajo de 25°C.

Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz.

Para las condiciones de conservación tras la apertura del vial y del medicamento diluido, ver sección 6.3.

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SANIDAD, POLITICA SOCIAL E IGUALDAD Agencia españólate meto amentos y productos saratanos

6.5 Naturaleza y contenido del envase

Viales estériles de vidrio tipo I incoloros, cerrados con tapón de goma de bromobutilo tipo I y cerrado con sello de aluminio y cápsula de polipropileno. Los viales se acondicionarán con o sin funda protectora.

Tamaños de envase:

1 vial de 2 ml 1 vial de 10 ml 1 vial de 20 ml 1 vial de 40 ml

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.

6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Las preparaciones parenterales de metotrexato no contienen conservantes antimicrobianos. Por lo tanto, la solución no utilizada debe desecharse.

Las preparaciones parenterales pueden prepararse con las siguientes soluciones intravenosas para perfusión: 9 mg/ml (0,9%) de cloruro de sodio, 50 mg/ml (5%) de glucosa. No se deben mezclar otros productos farmacéuticos con Metotrexato Actavis en el mismo recipiente de perfusión.

Manipulación y eliminación de citostáticos:

-    La manipulación debe realizarse de acuerdo con la normativa local. La manipulación de citostáticos solo debe realizarse por personal especialmente entrenado para ello y sólo debe llevarse a cabo en zonas destinadas a este uso. Las superficies de trabajo deben cubrirse con papel absorbente plastificado que pueda desecharse tras su uso.

-    Deben utilizarse guantes y gafas protectoras para evitar un posible contacto con los ojos, piel o mucosas. En caso de contacto con los ojos, lavar con abundante cantidad de agua o cloruro sódico al 0,9%. Solicitar evaluación médica. El metotrexato no produce ampollas y, por lo tanto, no debe producir daño en la piel. No obstante, si el producto entra en contacto con la piel o las mucosas, se debe aclarar inmediatamente la zona afectada con abundante agua. El escozor pasajero se puede tratar con una crema suave. Si existe peligro de que se haya absorbido una gran cantidad de metotrexato (independientemente de la forma de absorción), se debe realizar un tratamiento con leucovorina.

-    Deben implementarse procedimientos adecuados de actuación en caso de contaminación accidental debida a vertidos; se debe registrar y controlar la exposición el personal a agentes antineoplásicos.

-    Las mujeres embarazadas no deben manipular agentes citostáticos.

-    Todos los materiales de desecho contaminados (incluyendo agujas, recipientes, materiales absorbentes, solución no utilizada) deben introducirse en una bolsa para eliminación de residuos impermeable sellada y etiquetada o en un contenedor para residuos rígido, e incinerarse de acuerdo a la normativa local para la destrucción de residuos peligrosos.

La solución se debe inspeccionar visualmente antes de su uso. Sólo se deben utilizar las soluciones transparentes prácticamente libres de partículas.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

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Actavis Group PTC ehf.

Reykjavikurvegi 76-78 220 Hafnarfjóróur Islandia

8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / RENOVACIÓN DE LA

AUTORIZACIÓN

Fecha de la primera autorización: diciembre de 2012

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Junio de 2012