Gemcitabina Sandoz 200 Mg Concentrado Para Solucion Para Perfusion
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FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Gemcitabina Sandoz 200 mg concentrado para solución para perfusión Gemcitabina Sandoz 1000 mg concentrado para solución para perfusión Gemcitabina Sandoz 2000 mg concentrado para solución para perfusión
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada mililitro de concentrado para solución para perfusión contiene 45,6 mg de hidrocloruro de gemcitabina equivalentes a 40 mg de gemcitabina.
Cada vial de 5 ml contiene 200 mg de gemcitabina (como hidrocloruro).
Cada vial de 25 ml contiene 1000 mg de gemcitabina (como hidrocloruro).
Cada vial de 50 ml contiene 2000 mg de gemcitabina (como hidrocloruro).
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Concentrado para solución para perfusión.
Solución transparente, incolora o casi incolora.
pH: 2.0 - 2.8
Osmolaridad: 270 - 280 mOsmol/kg.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Gemcitabina está indicada en el tratamiento de cáncer de vejiga localmente avanzado o metastático, en combinación con cisplatino.
Gemcitabina está indicada en el tratamiento de pacientes con adenocarcinoma localmente avanzado o metastático del páncreas.
Gemcitabina en combinación con cisplatino, está indicada como tratamiento de primera línea de pacientes con cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) localmente avanzado o metastático. Se puede considerar la monoterapia con gemcitabina en pacientes mayores o en aquéllos con “performance status” 2.
Gemcitabina, está indicada en el tratamiento de pacientes con carcinoma epitelial de ovario localmente avanzado o metastático, en combinación con carboplatino, en pacientes con enfermedad recurrente, después de un intervalo libre de recidivas de al menos 6 meses después de un tratamiento de primera línea basado en un platino.
Gemcitabina, en combinación con paclitaxel, está indicada en el tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastático o localmente avanzado, no resecable, siempre que estos pacientes hayan recurrido tras un tratamiento quimioterapéutico previo adyuvante o neoadyuvante. El
tratamiento quimioterapéutico previo deberá haber contenido una antraciclina a no ser que ésta estuviera clínicamente contraindicada.
4.2 Posología y forma de administración
Gemcitabina sólo podrá ser prescrita por un especialista con experiencia en terapia antineoplásica.
Posología recomendada
Cáncer de vejiga Administración en combinación
Se recomienda una dosis de gemcitabina de 1.000 mg/m2, administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos. Dicha dosis deberá ser administrada los días 1, 8 y 15 de cada ciclo de 28 días en combinación con cisplatino. La dosis recomendada de cisplatino es de 70 mg/m2 administrada el día primero, a continuación de gemcitabina, o el día 2 de cada ciclo de 28 días. A continuación se repite este ciclo de 4 semanas. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se realiza según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Cáncer de páncreas
Administración en monoterapia
La dosis recomendada de gemcitabina es de 1.000 mg/m2, administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos. Esta dosis se administrará semanalmente durante 7 semanas seguidas de una semana de descanso. Los ciclos siguientes serán de administración semanal durante 3 semanas consecutivas de cada 4 semanas. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se realiza según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Cáncer de pulmón no microcítico
Administración en monoterapia
La dosis recomendada de gemcitabina es de 1.000 mg/m2, administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos. Esta dosis se administrará semanalmente durante 3 semanas, seguidas de 1 semana de descanso. A continuación se repite este ciclo de 4 semanas. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se realiza según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Administración en combinación
Se recomienda una dosis de gemcitabina de 1.250 mg/m2 de superficie corporal, administrados en perfusión intravenosa de 30 minutos, los días 1 y 8 de cada ciclo de 21 días. La reducción de la dosis con cada ciclo o dentro de un ciclo se puede aplicar en base del grado de toxicidad experimentado por el paciente. Se ha utilizado cisplatino en dosis entre 75-100 mg/m2 cada 3 semanas.
Cáncer de mama:
Administración en combinación
Se recomienda la administración de gemcitabina en combinación con paclitaxel, administrando en primer lugar paclitaxel (175 mg/m2), el día 1 del ciclo, en perfusión intravenosa de aproximadamente 3 horas, seguido por gemcitabina (1.250 mg/m2), administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos, los días 1 y 8 de cada ciclo de 21 días. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se realiza según el grado de toxicidad experimentado por el paciente. Los pacientes deberán tener un recuento absoluto de granulocitos de al menos 1.500 (x 106/l) antes de iniciar un nuevo ciclo de gemcitabina en combinación con paclitaxel.
Cáncer de ovario
Administración en combinación
Se recomienda una dosis de gemcitabina de 1.000 mg/m2 administrada en perfusión intravenosa de 30 minutos los días 1 y 8 de cada ciclo de 21 días. Carboplatino se administrará después de gemcitabina, el día 1 a una dosis tal que el Área Bajo la Curva (AUC) sea de 4,0 mg/mlmin. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se realiza según el grado de toxicidad experimentado por el paciente.
Monitorización y modificación de la dosis en función de la toxicidad Modificación de la dosis en función de la toxicidad no hematológica
Se deben realizar exámenes físicos periódicos así como chequeos de la función renal y hepática para detectar toxicidad no hematológica. La reducción de la dosis durante un ciclo o en cada ciclo nuevo se puede realizar según el grado de toxicidad experimentado por el paciente. En general, para una toxicidad no hematológica grave (Grado 3 ó 4), excepto náuseas/vómitos, se debe suspender o reducir el tratamiento con gemcitabina dependiendo de la opinión del médico a cargo del tratamiento, hasta que la toxicidad se haya resuelto.
Cuando se ajusta la dosis de cisplatino, carboplatino y paclitaxel en caso de terapia combinada, consulte la ficha técnica correspondiente.
Modificación de la dosis en función de la toxicidad hematológica
Inicio de un ciclo
Para todas las indicaciones, los pacientes deben ser monitorizados antes de cada dosis para un recuento de plaquetas y de granulocitos. Los pacientes deben tener un recuento total de granulocitos de al menos 1.500 (x 106/l) y un recuento de plaquetas de 100.000 (x 106/l) antes del inicio de cada ciclo.
Dentro de un ciclo
La modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo se debe realizar de acuerdo a las siguientes tablas:
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Modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo para el cáncer de vejiga, cáncer de pulmón no microcítico (CPNM) y cáncer de páncreas administrada en monoterapia o en combinación con cisplatino | ||
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Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Recuento de plaquetas (x 106/l) |
Porcentaje de dosis estándar de gemcitabina (%) |
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> 1.000 y |
> 100.000 |
100 |
|
500-1.000 o |
50.000-100.000 |
75 |
|
<500 o |
< 50.000 |
Omitir dosis |
*No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo antes de que el recuento total de granulocitos alcance al menos 500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance 50.000 (x106/l).
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Modificación de la dosis de gem administrada en combinación con |
citabina dentro de un ciclo para el cáncer de mama, paclitaxel. | |
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Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Recuento de plaquetas (x 106/l) |
Porcentaje de dosis estándar de gemcitabina (%) |
|
> 1.200 |
y |
>75.000 |
100 |
|
1.000- <1.200 |
o |
50.000-75.000 |
75 |
|
700- <1.000 |
y |
> 50.000 |
50 |
|
<700 |
o |
<50.000 |
Omitir dosis |
* No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo. El tratamiento empezará el día 1 del siguiente ciclo, una vez que el recuento total de granulocitos alcance al menos 1.500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance 100.000 (x106/l).
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Modificación de la dosis de gemcitabina dentro de un ciclo para el cáncer de ovario administrado en combinación con carboplatino | ||
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Recuento total de granulocitos (x 106/l) |
Recuento de plaquetas (x 106/l) |
Porcentaje de dosis estándar de gemcitabina (%) |
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> 1.500 y |
> 100.000 |
100 |
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1000-1.500 o |
75.000-100.000 |
50 |
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<1000 o |
< 75.000 |
Omitir dosis |
* No se reiniciará el tratamiento omitido dentro de un ciclo. El tratamiento empezará el día 1 del siguiente ciclo, una vez que el recuento total de granulocitos alcance al menos 1.500 (x106/l) y el recuento de las plaquetas alcance 100.000 (x106/l).
Modificación de la dosis debida a la toxicidad hematológica en ciclos subsiguientes, para todas las Indicaciones
La dosis de gemcitabina se debe reducir al 75% de la dosis original al inicio del ciclo, en el caso de las siguientes toxicidades hematológicas.
• Recuento total de granulocitos < 500 x 106/l durante más de 5 días.
• Recuento total de granulocitos < 100 x 106/l durante más de 3 días.
• Neutropenia febril.
• Plaquetas < 25.000 x 106/l.
• Retraso del ciclo de más de una semana debido a toxicidad.
Forma de administración
Gemcitabina se tolera bien durante la perfusión y se puede administrar en régimen ambulatorio. En el caso de producirse extravasación, generalmente se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y se debe comenzar de nuevo en otro vaso sanguíneo. Tras la administración se debe monitorizar cuidadosamente al paciente.
Gemcitabina Sandoz se debe diluir antes de usarse (ver sección 4.4 y 6.6). Se recomienda el uso de venas grandes para la perfusión para prevenir el daño a la vejiga y la extravasación.
Para instrucciones sobre la reconstitución, ver sección 6.6
Poblaciones especiales
Pacientes con alteraciones hepáticas o renales
Gemcitabina se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción renal o hepática ya que no se dispone de suficiente información procedente de ensayos clínicos que permitan recomendar claramente la dosis para estas poblaciones de pacientes (ver secciones 4.4, 4.8 y 5.2)
Pacientes de edad avanzada (> 65 años)
Los pacientes mayores de 65 años han tolerado bien gemcitabina. No hay evidencia que sugiera que sean necesarios ajustes de dosis en pacientes de edad avanzada, distintos a los recomendados para todos los pacientes de edad avanzada (ver sección 5.2).
Población pediátrica (< 18 años)
No se recomienda el uso de gemcitabina en niños menores de 18 años debido a que no hay datos suficientes sobre su seguridad y eficacia.
4.3 Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de sus excipientes, incluidos en la sección 6.1.
- Lactancia (ver sección 4.6).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Se ha demostrado un aumento de la toxicidad al prolongar el tiempo de perfusión y al aumentar la frecuencia de administración.
Gemcitabina Sandoz se debe diluir antes de usarse (ver sección 4.4 y 6.6). Se recomienda el uso de venas grandes para la perfusión para prevenir el daño a la vejiga y la extravasación.
Toxicidad hematológica
Gemcitabina tiene la capacidad de producir supresión de la función medular, manifestándose como leucopenia, trombocitopenia y anemia.
Se debe monitorizar a los pacientes que estén recibiendo gemcitabina, antes de que les sea administrada cada dosis, mediante recuentos de leucocitos, plaquetas y granulocitos. Cuando se detecte depresión medular inducida farmacológicamente se debe considerar la suspensión o modificación del tratamiento (ver sección 4.2). Sin embargo, la supresión medular tiene corta duración y no precisa comúnmente la reducción de la dosis y raramente su interrupción.
El recuento de sangre periférica puede continuar disminuyendo después de suspender la medicación. El tratamiento se debe iniciar con precaución en pacientes con función medular deprimida. Como con otros tratamientos citotóxicos, se debe considerar el riesgo de depresión medular acumulativa cuando se utiliza tratamiento de gemcitabina junto con otra quimioterapia.
Disfunción hepática y/o renal
La administración de gemcitabina a pacientes con metástasis hepática concurrente o con historial preexistente de hepatitis, alcoholismo o cirrosis hepática puede producir una exacerbación de la insuficiencia hepática subyacente.
Se deben valorar periódicamente la función renal y hepática (incluyendo pruebas virológicas).
En pacientes con disfunción de la función renal o hepática, gemcitabina se deberá utilizar con precaución ya que no hay información suficiente de los ensayos clínicos que permitan establecer recomendaciones posológicas claras para esta población de pacientes (ver sección 4.2).
Radioterapia concomitante
Radioterapia concomitante (administrada conjuntamente o separada < 7 días): se ha notificado la existencia de toxicidad (ver sección 4.5 para detalles y recomendaciones de uso).
Vacunas vivas
No se recomienda en pacientes tratados con gemcitabina la administración de vacunas contra la fiebre amarilla y otras vacunas vivas atenuadas (ver sección 4.5).
Síndrome de encefalopatía posterior reversible
Los informes de síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), con consecuencias potencialmente graves han sido notificados en pacientes tratados con gemcitabina como agente único o en combinación con otros agentes quimioterapéuticos. Se notificaron hipertensión aguda y convulsiones en la mayoría de los pacientes tratados con gemcitabina que experimentaron PRES, pero también podrían estar presentes otros síntomas como dolor de cabeza, letargo, confusión y ceguera. El diagnóstico se confirma de manera óptima por imágenes de resonancia magnética (MRI). PRES fue típicamente reversible con medidas de apoyo adecuadas. Se debería interrumpir el tratamiento con gemcitabina permanentemente e implementar medidas de apoyo, incluyendo el control de la tensión arterial y terapia anti-convulsiones, si desarrolla PRES durante la terapia.
Sistema cardiovascular
Debido al riesgo de trastornos cardíacos y/o vasculares con gemcitabina se debe tener una especial precaución con aquellos pacientes que presenten una historia clínica de acontecimientos cardiovasculares.
Síndrome de extravasación capilar
Se han notificado casos de síndrome de extravasación capilar en pacientes tratados con gemcitabina en monoterapia o en combinación con otros agentes quimioterápicos (ver sección 4.8). Normalmente este síndrome es tratable si se reconoce con prontitud y se maneja adecuadamente, pero se han notificado casos mortales. El trastorno implica una hiperpermeabilidad capilar sistémica con extravasación de fluido y proteínas del espacio intravascular al intersticial. El cuadro clínico incluye edema generalizado, ganancia de peso, hipoalbuminemia, hipotensión grave, insuficiencia renal aguda y edema pulmonar. En caso de producirse un síndrome de extravasación capilar durante la terapia, se debe suspender el tratamiento con gemcitabina y adoptar medidas de soporte. El síndrome de extravasación capilar puede ocurrir en ciclos posteriores y en la bibliografía se ha asociado al síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Sistema pulmonar
Se han notificado alteraciones pulmonares, a veces graves, (tales como edema pulmonar, neumonitis intersticial o síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA)) en asociación con el tratamiento con gemcitabina. Si se produjeran, se debe considerar la posibilidad de interrumpir el tratamiento con gemcitabina. La aplicación inmediata de medidas terapéuticas de apoyo puede contribuir a mejorar la situación.
Sistema renal
En raras ocasiones se han comunicado hallazgos clínicos relacionados con el síndrome urémicohemolítico (SHU) (datos postcomercialización) en pacientes tratados con gemcitabina (ver sección 4.8). SHU es un trastorno potencialmente mortal. Se debe suspender el tratamiento con gemcitabina en cuanto se observe la más mínima evidencia de anemia hemolítica microangiopática, como por ejemplo descensos rápidos de hemoglobina con trombocitopenia concomitante, elevación de la bilirrubina sérica, creatinina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo o LDH. Incluso después de suspender el tratamiento, el fallo renal puede ser irreversible y precisar diálisis.
Fertilidad
En los estudios de fertilidad, gemcitabina causó hipoespermatogénesis en ratones machos (ver sección 5.3). Por lo tanto, se aconseja a los hombres bajo tratamiento con gemcitabina que no sean padres durante el tratamiento y hasta 6 meses después de éste, así como buscar más información sobre la crioconservación del esperma antes de un tratamiento debido a la posibilidad de infertilidad a causa del tratamiento con gemcitabina (ver sección 4.6).
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
No se han realizado estudios específicos sobre interacciones (ver sección 5.2)
Radioterapia
Administración simultánea (concurrente o con un intervalo < a 7 días) - La toxicidad asociada con esta terapia “multimodal” depende de muchos factores, incluyendo dosis de gemcitabina, frecuencia de administración de gemcitabina, dosis de radiación, técnica de planificación de radioterapia, el tejido a radiar y el volumen de irradiación teórico. Los estudios preclínicos y clínicos realizados han demostrado que gemcitabina tiene actividad radiosensibilizante. En un ensayo, en el que se administró una dosis de gemcitabina de 1.000 mg/m2 de forma concurrente con radioterapia torácica, durante seis semanas consecutivas, a pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, se observó toxicidad significativa en forma de mucositis grave y con amenaza potencial para la vida, especialmente esofagitis y neumonitis, particularmente en aquellos pacientes que recibieron radioterapia sobre grandes volúmenes (volumen mediano de irradiación: 4.795 cm3). Estudios realizados con posterioridad sugieren que es posible administrar de forma concurrente radioterapia y dosis bajas de gemcitabina con una toxicidad aceptable como en un estudio en fase II en pacientes con cáncer de pulmón no microcítico, a los que se administró una dosis de radioterapia torácica de 66 G y con gemcitabina (600 mg/ m2, 4 dosis) y cisplatino (80 mg/ m2, 2 dosis) durante 6 semanas. Aun no se ha determinado en todos los tipos de tumores el régimen óptimo de administración segura de gemcitabina con dosis terapéuticas de irradiación.
Administración secuencial (no concurrente con un intervalo > a 7 días) - El análisis de los datos no indica que la toxicidad debida a irradiación aumenta con la administración de gemcitabina al menos una semana antes o después de la radioterapia, exceptuando la toxicidad cutánea tardía. Los datos sugieren que gemcitabina puede administrarse cuando se haya resuelto la toxicidad aguda de la radioterapia o al menos una semana después de la administración de la misma.
Se ha notificado toxicidad por radiación en los tejidos irradiados (por ejemplo esofagitis, colitis y neumonitis) en asociación con gemcitabina, ya sea administrada simultánea o secuencialmente.
Otros
No se recomiendan las vacunas contra la fiebre amarilla y otras vacunas vivas atenuadas debido al riesgo de enfermedad sistémica, posiblemente mortal, particularmente en pacientes inmunodeprimidos.
Otros tratamientos combinados Ver sección 4.8.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
No se dispone de datos adecuados obtenidos del uso de gemcitabina durante el embarazo. Los estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). En base a los estudios realizados en animales y a su mecanismo de acción, gemcitabina no se debe usar durante el
embarazo a menos que sea claramente necesario. Se debe aconsejar a las mujeres que eviten quedarse embarazadas durante la terapia con gemcitabina y que avisen inmediatamente a su médico si esto ocurre.
Lactancia
Se desconoce si gemcitabina se excreta en la leche humana y no se pueden excluir los efectos adversos en el lactante. Se debe interrumpir la lactancia durante el tratamiento con gemcitabina.
Fertilidad
En estudios de fertilidad con gemcitabina se produjo hipoespermatogénesis en ratones macho (ver sección 5.3). Por lo tanto, se advierte a los varones que estén siendo tratados con gemcitabina, que no tengan un hijo durante y 6 meses después de finalizado el tratamiento y que busquen información adicional sobre la crioconservación de esperma antes de comenzar el tratamiento, debido a la posibilidad de producirse infertilidad ocasionada por la terapia con gemcitabina.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. Sin embargo se han descrito casos de somnolencia de leve a moderada con el uso de gemcitabina, especialmente si se combina con consumo de alcohol. Los pacientes deben evitar conducir o manejar máquinas hasta que se demuestre que no sufren somnolencia.
4.8 Reacciones adversas
Las reacciones adversas asociadas con el tratamiento con gemcitabina más comúnmente notificadas incluyen: náuseas, con o sin vómitos, elevaciones en las transaminasas hepáticas (AST/ALT) y fosfatasa alcalina, notificadas en aproximadamente el 60 % de los pacientes; proteinuria y hematuria notificadas en aproximadamente el 50 % de los pacientes; disnea notificada en el 10-40 % de los pacientes (la incidencia más alta notificada en pacientes con cáncer de pulmón); Se ha observado erupción cutánea de tipo alérgico en aproximadamente un 25 % de los pacientes, que está asociada a prurito en un 10 % de los pacientes.
La dosis, el tiempo de perfusión y los intervalos entre las dosis afectan a la frecuencia y severidad de las reacciones adversas (ver sección 4.4). Las reacciones adversas que provocan una limitación en la dosis son las reducciones en los recuentos de trombocitos, leucocitos y granulocitos (ver sección 4.2).
Datos procedentes de ensayos clínicos
Frecuencia: Muy frecuentes (> 1/10), Frecuentes (>1/100 a < 1/10), Poco frecuentes (> 1/1.000 a <1/100), Raras (> 1/10.000 a < 1/1.000), Muy raras (< 1/10.000), No conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
La siguiente tabla de reacciones adversas y frecuencias se basa en datos procedentes de ensayos clínicos.
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Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
|
Trastornos de la sangre y el sistema linfático |
Muy frecuentes: • Leucopenia (Neutropenia Grado 3 = 19,3 %; Grado 4 = 6 %). La supresión medular es normalmente leve a moderada y afecta principalmente al recuento de |
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Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
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granulocitos (ver sección 4.2) • Trombocitopenia • Anemia Frecuentes: • Neutropenia febril Muy raras: • Trombocitosis | |
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Trastornos del sistema inmunológico |
Muy raras: • Reacciones anafilácticas |
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Trastornos del metabolismo y de la nutrición |
Frecuentes: • Anorexia |
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Trastornos del sistema nervioso |
Frecuentes: • Dolor de cabeza • Insomnio • Somnolencia Poco frecuentes: • Accidente cerebrovascular Muy raras: • Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES), ver sección 4.4. |
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Trastornos cardiacos |
Poco frecuentes: • Arritmia (principalmente supraventricular) • Fallo cardiaco Raras: • Infarto de miocardio |
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Trastornos vasculares |
Raras: • Hipotensión • Signos clínicos de vasculitis periférica y gangrena Muy raras: • Síndrome de extravasación capilar (ver sección 4.4) |
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Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Muy frecuentes: • Disnea normalmente leve y pasa rápidamente sin tratamiento Frecuentes: • Tos • Rinitis Poco frecuentes: • Neumonitis intersticial (ver sección 4.4) • Broncoespasmo-normalmente leve y transitorio pero puede requerir tratamiento parenteral Raras: • Edema pulmonar • Síndrome de distress respiratorio agudo (ver sección 4.4) |
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Trastornos gastrointestinales |
Muy frecuentes: • Vómitos • Náuseas Frecuentes: • Diarrea • Estomatitis y ulceración en la boca • Estreñimiento Muy raras: • Colitis isquémica |
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Trastornos hepatobiliares |
Muy frecuentes: • Elevación de las transaminasas hepáticas (AST y ALT) and fosfatasa alcalina Frecuentes: • Incremento de bilirrubina Poco frecuentes: • Hepatotoxicidad grave, incluyendo fallo hepático y muerte Raras: • Incremento de gamma-glutamil transferasa (GGT) |
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Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
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Trastornos de la piel y el tejido subcutáneo |
Muy frecuentes: • Erupción cutánea alérgica frecuente asociada con prurito • Alopecia Frecuentes: • Prurito • Sudoración Raras: • Reacciones graves en la piel, incluyendo descamación y erupciones bullosas en la piel • Ulceración • Formación de vesículas y ampollas • Descamación Muy raras: • Necrólisis epidérmica tóxica • Síndrome de Stevens-Johnson (Ambos son potencialmente mortales) |
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Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo |
Frecuentes: • Dolor de espalda • Mialgia |
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Trastornos renales y urinarios |
Muy frecuentes: • Hematuria • Proteinuria leve Poco frecuentes: • Fallo renal (ver sección 4.4) • Síndrome urémico hemolítico (ver sección 4.4) |
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Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración |
Muy frecuentes: • Síndrome pseudogripal, los síntomas más frecuentes son fiebre, dolor de cabeza, escalofríos, mialgia, astenia y anorexia. También se ha notificado tos, rinitis, malestar, sudoración, dificultades del sueño. • Edema/edema periférico incluyendo edema facial. El edema normalmente es reversible tras interrumpir el tratamiento. Frecuentes: • Fiebre • Astenia • Escalofríos Raras: • Reacciones en el lugar de la inyección, generalmente de naturaleza leve |
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Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos. |
• Toxicidad asociada a la radioterapia (ver sección 4.5) • Fenómeno de rellamada |
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Clasificación de Órganos |
Intervalo de frecuencia |
Administración en combinación en cáncer de mama
La frecuencia de toxicidades hematológicas de grado 3 y 4, especialmente neutropenia, aumenta cuando se usa gemcitabina en combinación con paclitaxel. Sin embargo, el aumento de las reacciones adversas no se asocia con aumento de la incidencia de infecciones o acontecimientos hemorrágicos. La fatiga y neutropenia febril ocurren más frecuentemente cuando se usa gemcitabina en combinación con paclitaxel. La fatiga que no se asocia con anemia, se resuelve normalmente después del primer ciclo.
|
Acontecimientos adversos de grado 3 y 4 Paclitaxel vs. gemcitabina + paclitaxel | ||||
|
Número (%) de pacientes | ||||
|
Paclitaxel |
Gemcitabina más | |||
|
(N=259) |
Paclitaxe |
(N=262) | ||
|
Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 | |
|
Laboratorio | ||||
|
Anemia |
5 (1,9) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
3 (1,1) |
|
Trombocitopenia |
0 |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
|
Neutropenia |
11 (4,2) |
17 (6,6)* |
82 (31,3) |
45 (17,2)* |
|
No laboratorio | ||||
|
Neutropenia febril |
3 (1,2) |
0 |
12 (4,6) |
1 (0,4) |
|
Fatiga |
3 (1,2) |
1 (0,4) |
15 (5,7) |
2 (0,8) |
|
Diarrea |
5 (1,9) |
0 |
8 (3,1) |
0 |
|
Neuropatía motora |
2 (0,8) |
0 |
6 (2,3) |
1 (0,4) |
|
Neuropatía sensorial |
9 (3,5) |
0 |
14 (5,3) |
1 (0,4) |
*Una neutropenia de Grado 4 que duró más de 7 días ocurrió en el 12,6 % de los pacientes tratados con la combinación y en el 5,0 % de los pacientes tratados con paclitaxel.
Administración en combinación en cáncer de vejiga
Acontecimientos adversos de grado 3 y 4 MVAC vs. gemcitabina + cisplatino
|
Número (%) de pacientes | ||||
|
MVAC (methotrexato, vinblastina, doxorubicina y cisplatino) (N=196) |
Gemcitabina más cisplatino (N=200) | |||
|
Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 | |
|
Laboratorio | ||||
|
Anemia |
30 (16) |
4 (2) |
47 (24) |
7 (4) |
|
Trombocitopenia |
15 (8) |
25 (13) |
57 (29) |
57 (29) |
|
No laboratorio | ||||
|
Náuseas y vómitos |
37 (19) |
3 (2) |
44 (22) |
0 (0) |
|
Diarrea |
15 (8) |
1 (1) |
6 (3) |
0 (0) |
|
Infección |
19 (10) |
10 (5) |
4 (2) |
1 (1) |
|
Estomatitis |
34 (18) |
8 (4) |
2 (1) |
0 (0) |
Administración en combinación en cáncer de ovario
Acontecimientos adversos de grado 3 y 4 Carboplatino v.s gemcitabina + carboplatino
|
Número % de Pacientes | ||||
|
Carboplatino (N=174) |
Gemcitabina más carboplatino (N=175) | |||
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Grado 3 |
Grado 4 |
Grado 3 |
Grado 4 | |
|
Laboratorio | ||||
|
Anemia |
10 (5,7) |
4 (2,3) |
39 (22,3) |
9 (5,1) |
|
Neutropenia |
19 (10,9) |
2 (1,1) |
73 (41,7) |
50 (28,6) |
|
Thrombocitopenia |
18 (10,3) |
2 (1,1) |
53 (30,3) |
8 (4,6) |
|
Leucopenia |
11 (6,3) |
1 (0,6) |
84 (48,0) |
9 (5,1) |
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No laboratorio | ||||
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Hemorragia |
0 (0,0) |
0 (0,0) |
3 (1,8) |
(0,0) |
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Neutropenia febril |
0 (0,0) |
0 (0,0) |
2 (1,1) |
(0,0) |
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Infección sin neutropenia |
0 (0) |
0 (0,0) |
(0,0) |
1 (0,6) |
También fue más frecuente la neuropatía sensorial en los pacientes tratados en el brazo de terapia combinada que en los pacientes tratados con carboplatino en monoterapia.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación: Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaram.es.
4.9 Sobredosis
No hay antídoto conocido para la sobredosis de gemcitabina. Se han administrado dosis únicas de 5.700 mg/m2 en perfusión intravenosa durante más de 30 minutos cada 2 semanas con toxicidad clínicamente aceptable. En el caso de sospecha de sobredosis, el paciente debe ser monitorizado, se le debe efectuar recuentos sanguíneos adecuados y recibir el tratamiento de mantenimiento necesario según la sintomatología.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: análogos de pirimidina; código ATC: L01BC05.
Actividad citotóxica en cultivos celulares
Gemcitabina muestra efectos citotóxicos significativos frente a una variedad de cultivos celulares de origen murino y células tumorales humanas. Su acción es fase específica ya que gemcitabina destruye principalmente las células que estén sintetizando ADN (fase-S) y, bajo ciertas circunstancias, bloquea la progresión de las células que se encuentren entre las fases G1 y S. In vitro, el efecto citotóxico de gemcitabina depende tanto de la concentración como del tiempo.
Actividad antitumoral en modelos preclínicos
En modelos de tumores en animales la actividad antitumoral de gemcitabina depende del régimen posológico. Cuando gemcitabina se administra diariamente, se observa alta mortalidad entre los animales pero actividad antitumoral mínima. Sin embargo, si se administra gemcitabina cada tres o cuatro días, se puede administrar en dosis no letales con actividad antitumoral sustancial frente a un gran espectro de tumores en ratones.
Mecanismo de acción
Metabolismo celular y mecanismo de acción: Gemcitabina (dFdC), que es un antimetabolito pirimidínico, es metabolizada intracelularmente por una nucleósido quinasa a nucleósido difosfato (dFdCDP) y trifosfato (dFdCTP), ambos con actividad. La actividad citotóxica de gemcitabina se debe a la inhibición de la síntesis de ADN por dFdCDP y dFdCTP mediante dos mecanismos de acción. En primer lugar, dFdCDP inhibe la ribonucleótida reductasa, que es la única responsable de la catalización de las reacciones que producen desoxinucleosidos trifosfatos (dCTP) para la síntesis de ADN. La inhibición de esta enzima por parte del dFdCDP reduce la concentración de desoxinucleósidos en general y, en particular, dCTP. En segundo lugar, el dFdCTP compite con dCTP para la incorporación en ADN (autopotenciación).
Asimismo, una pequeña cantidad de gemcitabina también puede incorporarse al ARN. Por lo tanto, la concentración intracelular reducida de dCTP potencia la incorporación de dFdCTP en el ADN. La ADN epsilon polimerasa carece de la capacidad de eliminar gemcitabina y reparar las cadenas crecientes de ADN. Tras la incorporación de gemcitabina al ADN, se agrega un nucleótido adicional a las cadenas crecientes de ADN. Tras esta adición, se produce esencialmente una inhibición completa en una síntesis de ADN posterior (terminación de cadena enmascarada). Tras la incorporación al ADN gemcitabina parece inducir el proceso de muerte celular programada conocido como apoptosis.
Datos clínicos
Cáncer de vejiga
Un estudio aleatorizado de fase III de 405 pacientes con carcinoma urotelial transicional avanzado o metastático no mostró diferencias entre los dos brazos de tratamiento, gemcitabina/cisplatino versus
metotrexato/vinblastina/adriamicina/cisplatino (MVAC), en términos de mediana de supervivencia (12,8 y 14,8 meses respectivamente, p=0,547), tiempo hasta la progresión de la enfermedad (7,4 y 7,6 meses respectivamente, p=0,842) y la tasa de respuesta (49,4 % y 45,7 % respectivamente, p=0,512) sin embargo, la combinación de gemcitabina y cisplatino tuvo un perfil de toxicidad mejor que MVAC.
Cáncer de páncreas
En un estudio aleatorizado de fase III de 126 pacientes con cáncer de páncreas avanzado o metastático, gemcitabina mostró una tasa de respuesta con mayor beneficio clínico estadísticamente significativo que 5- fluorouracilo (23,8 % y 4,8 % respectivamente, p=0,0022). También una prolongación estadísticamente significativa del tiempo hasta progresión de 0,9 a 2,3 meses (log-rank p<0,0002) y se observó una prolongación estadísticamente significativa de la mediana de supervivencia de 4,4 a 5,7 meses (log-rank p<0,0024) en pacientes tratados con gemcitabina comparados con pacientes tratados con 5-fluorouracilo.
Cáncer de pulmón no microcítico
En un estudio aleatorizado de fase III de 522 pacientes con CPNM localmente avanzado o metastático, inoperable, gemcitabina en combinación con cisplatino mostró una tasa de respuesta estadísticamente significativa más alta que el cisplatino sólo (31,0 % y 12,0 % respectivamente, p<0,0001). Se observaron una prolongación estadísticamente significativa del tiempo hasta progresión, de 3,7 a 5,6 meses (log-rank p<0,0012) y de la mediana de supervivencia de 7,6 meses a
9,1 meses (log-rank p<0,004) en pacientes tratados con gemcitabina/cisplatino comparados con pacientes tratados con cisplatino.
En otro estudio aleatorizado de fase III de 135 pacientes con CPNM en estadío IIIB o IV, gemcitabina en combinación con cisplatino, mostró una tasa de respuesta más alta estadísticamente significativa que una combinación de cisplatino y etopósido (40,6 % y 21,2 % respectivamente, p=0,025). Se observó una prolongación estadísticamente significativa del tiempo hasta progresión, de 4,3 a 6,9 meses (p=0,014) en pacientes tratados con gemcitabina/cisplatino comparados con pacientes tratados con etopósido/cisplatino.
Ambos estudios mostraron que la tolerabilidad era similar en los dos brazos del tratamiento.
Carcinoma de ovario
En un estudio aleatorizado de fase III 356 pacientes con carcinoma de ovario epitelial avanzado recurrente después de un intervalo libre de recidivas de al menos 6 meses después de un tratamiento basado en platino, fueron aleatoriamente asignados para recibir tratamiento con gemcitabina y carboplatino (GCb), o carboplatino (Cb). Se observó una prolongación estadísticamente significativa del tiempo hasta progresión de la enfermedad, de 5,8 a 8,6 meses (log rank p=0,0038) en los pacientes tratados con GCb comparados con los pacientes tratados con Cb. Diferencias en la tasa de respuesta del 47,2 % en el brazo GCb versus 30,9 % en el brazo Cb (p=0,0016) y una mediana de supervivencia 18 meses (GCb) versus 17,3 (Cb) (p=0,73) favorecieron el brazo GCb.
Cáncer de mama
En un estudio aleatorizado de fase III de 529 pacientes con cáncer de mama inoperable, localmente recurrente o metastático con recidiva después de quimioterapia adyuvante/neoadyuvante, gemcitabina en combinación con paclitaxel mostró una prolongación estadísticamente significativa del tiempo a la progresión documentada de la enfermedad de 3,98 a 6,14 meses (log-rank p=0,0002) en los pacientes tratados con gemcitabina/paclitaxel comparados con los pacientes tratados con paclitaxel. Tras producirse 377 muertes, la supervivencia total fue de 18,6 meses versus 15,8 meses (log rank p=0,0489, HR 0,82) en los pacientes tratados con gemcitabina/paclitaxel comparados con
los pacientes tratados con paclitaxel y la tasa de respuesta total fue 41,4 % y 26,2 % respectivamente (p=0,0002).
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Se ha examinado la farmacocinética de gemcitabina en 353 pacientes en siete estudios. Las edades de las 121 mujeres y de los 232 hombres oscilaban entre los 29 a 79 años. De estos pacientes, aproximadamente el 45 % tenían cáncer de pulmón no microcítico y el 35% cáncer de páncreas. Los siguientes parámetros farmacocinéticos se obtuvieron para dosis que oscilaban de 500 a 2.592 mg/m2 administradas por perfusión, desde las 0,4 a las 1,2 horas.
Las concentraciones pico en plasma (obtenidas en los 5 minutos siguientes al final de la perfusión): fueron de 3,2 a 45,5 pg/ml. Las concentraciones plasmáticas del compuesto primario (gemcitabina) después de una dosis de 1.000 mg/m2/30 minutos superan los 5 pg/ml durante aproximadamente 30 minutos después del final de la perfusión y son superiores a 0,4 pg/ml durante una hora adicional.
Distribución
El volumen de distribución del compartimiento central fue de 12,4 l/m2 para mujeres y 17,5 l/m2 para hombres (variabilidad inter-individual fue 91,9 %). El volumen de distribución del compartimiento periférico fue de 47,4 l/m2. El volumen del compartimento periférico no fue sensible al género. La unión a proteínas plasmáticas se consideró despreciable.
Semivida: Ésta osciló entre 42 y 94 minutos, dependiendo de la edad y el género. Para el régimen de dosificación recomendado, la eliminación de gemcitabina debe quedar virtualmente terminada entre 5 y 11 horas a partir del comienzo de la perfusión. Gemcitabina no se acumula cuando se administra una vez a la semana.
Biotransformación
Gemcitabina se metaboliza rápidamente por acción de la citidina deaminasa en el hígado, riñón, sangre y otros tejidos. El metabolismo intracelular de gemcitabina produce los mono, di y trisfosfatos de gemcitabina (dFdCMP, dFdCDP y dFdCTP) de los cuales se consideran activos dFdCDP y dFdCTP. No se han detectado estos metabolitos intracelulares en plasma u orina. El metabolito primario, 2'-deoxi-2', 2'-difluorouridina (dFdU), no es activo y se encuentra en el plasma y en la orina.
Eliminación
la dosis de gemcitabina.
El aclaramiento sistémico osciló entre 29,2 l/h/m2 a 92,2 /h/m2 dependiendo del género y la edad (variabilidad interindividual del 52,2 %). Las mujeres presentan aclaramientos aproximadamente un 25 % más bajos que los hombres. Aunque sigue siendo rápido, el aclaramiento tanto para mujeres como para hombres, también parece disminuir con la edad. Para la dosis recomendada de gemcitabina de 1.000 mg/m2 administrada como perfusión de 30 minutos, los valores más bajos de aclaramiento para mujeres y hombres no necesitarían una disminución de Excreción urinaria: Menos del 10 % se excreta como fármaco inalterado.
El aclaramiento renal fue de 2 a 7 l/h/m2.
la dosis de gemcitabina de dFdU y un 1 % de la
Durante la semana posterior a la administración, de un 92 a un 98 % de administrada se recupera, un 99 % en la orina, principalmente en la forma dosis se excreta por las heces.
Cinética de dFdCTP
Este metabolito se puede encontrar en las células mononucleares sanguíneas periféricas y la información que se presenta a continuación se refiere a estas células. Las concentraciones intracelulares aumentan de forma proporcional a la dosis de gemcitabina de 35-350 mg/ m2/30 minutos, dando concentraciones en el estado de equilibrio de 0,4-5 pg/ml. En concentraciones plasmáticas de gemcitabina por encima de 5 pg/ml, los niveles de dFdCTP no aumentan, sugiriendo que la formación es saturable en estas células.
Semivida de eliminación terminal: 0,7-12 horas.
Cinética de dFdU
Concentraciones plasmáticas pico (3-15 minutos después de la perfusión de 30 minutos, 1.000 mg/m2): 28-52 pg/ml.
La concentración valle tras única dosis semanal: 0,07-1,12 pg/ml, sin acumulación aparente.
La curva de la concentración plasmática trifásica versus tiempo, media de la semivida de la fase terminal - 65 horas (rango 33-84 h).
Formación de dFdU a partir del compuesto primario: 91%-98%.
Volumen medio de distribución del compartimiento central: 18 l/m2 (rango 11-22 l/m2).
Volumen medio de distribución en el estado de equilibrio (Vss): 150l/ m2 (rango 96-228 l/m2). Distribución del tejido: Extensa.
Aclaramiento medio aparente: 2,5 l/h/m2 (rango 1-4 l/hr/m2).
Excreción urinaria: Toda
Tratamiento en combinación de gemcitabina y paclitaxel
El Tratamiento en combinación no alteró la farmacocinética de gemcitabina o paclitaxel.
Tratamiento en combinación de gemcitabina y carboplatino
En combinación con carboplatino no se alteró la farmacocinética de gemcitabina.
Alteración renal
Insuficiencia renal leve a moderada (GFR desde 30 ml/min a 80 ml/min) no tiene efecto consistente y significativo sobre la farmacocinética de gemcitabina.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
En estudios realizados en ratones y perros con dosis repetidas de hasta 6 meses de duración, el principal hallazgo fue la supresión hematopoyética, dependiente de la dosis y de la pauta de administración, la cual fue reversible.
Gemcitabina es mutagénica en un estudio de mutación in vitro y en un estudio de análisis de micronúcleos de médula ósea in vivo No se han llevado a cabo estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico de gemcitabina.
En estudios de fertilidad, gemcitabina produjo hipoespermatogénesis reversible en ratones macho. No se han observado efectos sobre la fertilidad de hembras. La evaluación de los estudios experimentales en animales ha demostrado toxicidad reproductiva, por ej., defectos de nacimiento y otros efectos sobre el desarrollo del embrión o del feto, en el curso de la gestación o en el desarrollo peri y post natal.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Agua para preparaciones inyectables Ácido clorhídrico diluido (para ajustar el pH)
6.2 Incompatibilidades
Este medicamento no se debe mezclar con otros medicamentos excepto con aquellos mencionados en la sección 6.6.
6.3 Periodo de validez
Vial antes de abrir:
24 meses
Después de la primera apertura:
Se ha demostrado estabilidad química y física durante 28 días a 2 °C - 8 °C y a temperatura ambiente (15 °C - 25 °C).
Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe ser usado inmediatamente. Si no es usado inmediatamente, los tiempos de uso y condiciones de almacenamiento previos son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2 °C - 8 °C, a menos que la apertura tenga lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.
Solución diluída: Se ha demostrado estabilidad química y física durante 28 días a 2 °C - 8 °C y a temperatura ambiente en glucosa al 5% o cloruro sódico al 0.9% (1.0 mg/ml, 7.0 mg/ml y 25 mg/ml). Desde un punto de vista microbiológico, el producto debe ser usado inmediatamente. Si no es usado inmediatamente, los tiempos de uso y condiciones de almacenamiento previos son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2 °C - 8 °C, a menos que la dilución tenga lugar en condiciones asépticas controladas y validadas.
6.4 Precauciones especiales de conservación
Vial antes de abrir:
Conservar en nevera (entre 2 °C y 8 °C). No congelar.
Para las condiciones de conservación del medicamento diluido, ver sección 6.3.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Viales son de vidrio incoloro tipo I, sellados con un tapón de goma de color gris de acuerdo con la Farmacopea Europea (tipo I), con o sin cubierta protectora de plástico (Onco-Safe). “Onco-Safe” no está en contacto con el medicamento y proporciona una protección adicional en el transporte que incrementa la seguridad del personal médico y farmacéutico.
Tamaños de envases:
200 mg/5 ml: 1 vial, 5 viales, 10 viales 1000 mg/25 ml: 1 vial 2000 mg/50 ml: 1 vial
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación
Las soluciones parenterales deben ser inspeccionadas visualmente para el contenido de partículas y decoloración antes de la administración cuando la solución y el envase lo permitan. Desechar la solución si está decolorada o contiene partículas visibles.
Gemcitabina Sandoz se debe diluir antes de usarse (ver sección 4.2 y 4.4). Se recomienda el uso de venas grandes para la infusión para prevenir el daño a la vejiga y la extravasación.
Transferir la cantidad necesaria de solución en condiciones asépticas en una bolsa o frasco apropiados. La solución debe ser diluida con 0.9% de cloruro sódico o solución de glucosa al 5%. Mezclar los líquidos perfectamente mediante agitación.
Manipulación
Se deben tener en cuenta las medidas normales de seguridad para agentes citostáticos cuando se prepare y elimine la solución para perfusión. La manipulación de la solución debe realizarse en una cabina de seguridad y se deberán usar trajes, guantes, mascarillas y gafas de protección ocular.
Si la preparación entra en contacto con los ojos, puede causar una grave irritación. Se deben enjuagar inmediatamente los ojos de manera minuciosa con abundante agua. En caso de que la irritación perdure, se debe consultar a un médico. Si se derrama la solución sobre la piel, enjuáguese minuciosamente con abundante agua.
La eliminación del medicamento no utilizado así como los materiales usados para la reconstitución, dilución y administración, deben se destruidos de acuerdo con los precedimientos estándares del hospital aplicables a los agentes citotóxicos de acuerdo con los requerimientos locales relativos a la gestión de desecho de residuos.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Sandoz Farmacéutica, S.A.
Centro Empresarial Osa Mayor,
Avda. Osa Mayor n° 4 28023 (Aravaca) Madrid España
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Gemcitabina Sandoz 200 mg concentrado para solución para perfusión,
N° Reg. AEMPS: 73.180
Gemcitabina Sandoz 1.000 mg concentrado para solución para perfusión,
N° Reg. AEMPS: 70.633
Gemcitabina Sandoz 2.000 mg concentrado para solución para perfusión,
N° Reg. AEMPS: 74.387
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Julio 2011
10. FECHA DE REVISIÓN DEL TEXTO
Noviembre 2014