Gabapentina Fluoxcomb ® 300 Mg Capsulas Efg
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agencia española de medicamentos y productos sanitarios
FICHA TÉCNICA
1.
2.
3.
4.
4.1.
DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas
COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas:
Cada cápsula contiene 300 mg de gabapentina (D.O.E.)
GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas:
Cada cápsula contiene 400 mg de gabapentina (D.O.E.)
Lista de excipientes, ver 6.1
FORMA FARMACÉUTICA
Cápsula dura
Cápsulas 300 mg: Cápsula de gelatina dura de color rosa, que contiene un polvo blanco. Cápsulas 400 mg: Cápsula de gelatina dura de color blanco, que contiene un polvo blanco
DATOS CLÍNICOS
Indicaciones terapéuticas
Epilepsia
GABAPENTINA FLUOXCOMB es un antiepiléptico indicado como monoterapia o terapia combinada en crisis parciales o crisis parciales secundariamente generalizadas en adultos y adolescentes (mayores de 12 años), incluyendo los pacientes con crisis de nuevo diagnostico. Puede utilizarse en niños a partir de 3 años en combinación con otros antiepilépticos en crisis parciales complejas o con generalización secundaria , excluyendo los cuadros simples.
En niños menores de 12 años, GABAPENTINA FLUOXCOMB debe administrarse combinado con otros antiepilépticos hasta que no se disponga de información adecuada a partir de ensayos clínicos controlados.
Dolor Neuropático
GABAPENTINA FLUOXCOMB está indicada en el tratamiento del dolor neuropático en adultos Posología y forma de administración
GABAPENTINA FLUOXCOMB se administra vía oral. Los alimentos no modifican su absorción.
Correo electronicoI
C / CAMPEZO, 1 - EDIFICIO 8 28022 MADRID
No es necesario monitorizar las concentraciones plasmáticas de gabapentina para optimizar la terapia.
La interrupción del tratamiento con gabapentina y/o añadir al tratamiento una medicación antiepiléptica alternativa, debe hacerse gradualmente en un tiempo mínimo de una semana.
Epilepsia
El médico establecerá la posología en función de la tolerancia individual y la eficacia.
Adultos y adolescentes:
La dosis eficaz de gabapentina es 900 - 3600 mg/día.
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas:
La titulación a una dosis eficaz puede progresar rápidamente y conseguirse en unos pocos días mediante la administración de 300 mg una vez al día en el Día 1, 300 mg dos veces al día en el Día 2 y 300 mg tres veces al día en el Día 3, mediante uno de los siguientes tratamientos:
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mañana |
mediodia |
noche | |
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Día 1 (300 mg gabapentina/día) |
- |
- |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
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Día 2 (600 mg gabapentina /día) |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
- |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
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Día 3 (900 mg gabapentina/día) |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas:
La titulación a una dosis eficaz puede progresar rápidamente y conseguirse en unos pocos días mediante la administración de 400 mg una vez al día en el Día 1, 400 mg dos veces al día en el Día 2 y 400 mg tres veces al día en el Día 3.
De forma alternativa, pueden administrase 300 mg tres veces al día desde el Día 1.
Después de eso, la dosis diaria puede aumentarse en una semana hasta 1800 mg de gabapentina y, en caso necesario, puede realizarse una titulación adicional hasta un máximo de 3600 mg día.
La dosis diaria debe dividirse en tres dosis individuales.
El intervalo máximo de tiempo entre dosis en la pauta de tres veces al día no debe superar las 12 horas.
Niños de 3-12 años:
Puede realizarse una titulación durante 3 días hasta la dosis eficaz, administrando 10 mg/kg/día el Día 1, 20 mg/kg/día el Día 2 y 30 mg/kg/día el Día 3. La dosis eficaz de gabapentina es de 30 mg/Kg/día dividida en 3 dosis (3 veces al día). Después de eso, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 35 mg/kg/día. Dosis de hasta 40-50 mg/kg/día fueron bien toleradas en un estudio a largo plazo.
Se sugiere la siguiente pauta para la posología de mantenimiento:
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Rango de peso (kg) |
Dosis total en mg /día (mg) |
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17-25 |
600 |
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26-36 |
900 |
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37-50 |
1200 |
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51-72 |
1800 |
No se dispone de suficiente información respecto a las recomendaciones posológicas en monoterapia para niños menores de 12 años.
No se dispone de suficiente información respecto a las recomendaciones posológicas en terapia de combinación para niños menores de 3 años.
Dolor Neuropático en adultos
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas:
El tratamiento se inicia con las cápsulas duras de 300 mg.
La titulación a una dosis eficaz puede progresar rápidamente y conseguirse en unos pocos días mediante la administración de 300 mg una vez al día en el Día 1, 300 mg dos veces al día en el Día 2 y 300 mg tres veces al día en el Día 3, mediante uno de los siguientes tratamientos:
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mañana |
mediodía |
noche | |
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Día 1 (300 mg gabapentina/día) |
_ |
- |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
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Día 2 (600 mg gabapentina /día) |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
_ |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
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Día 3 (900 mg gabapentina/día) |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
1 Gabapentina Fluoxcomb 300 mg capsulas duras |
GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas:
El tratamiento se inicia con las cápsulas duras de 400 mg.
La titulación a una dosis eficaz puede progresar rápidamente y conseguirse en unos pocos días mediante la administración de 400 mg una vez al día en el Día 1, 400 mg dos veces al día en el Día 2 y 400 mg tres veces al día en el Día 3.
De forma alternativa, se recomienda una dosis inicial de 300 mg de gabapentina tres veces al día (corresponde a 900 mg de gabapentina al día), dependiendo del efecto clínico.
Después de eso, la dosis puede aumentarse hasta 1200 mg al día administrados en tres dosis equitativas y, en caso necesario, puede realizarse una titulación adicional mediante aumentos de 300 mg al día administrados en tres dosis equitativas hasta un máximo de 3600 mg día.
Los ensayos clínicos en el dolor neuropático estuvieron restringidos a una duración de 5 meses. Por ello, no hay datos documentados de más de 5 meses respecto a la eficacia y seguridad en el tratamiento del dolor neuropático.
No se dispone de suficiente información en pacientes menores de 18 años.
Pacientes con la función renal alterada:
Se recomienda realizar un ajuste de la dosis en pacientes con la función renal alterada o sometidos a hemodiálisis y en aquellos pacientes de edad avanzada con deterioro de la fUnción renal. (Ver TABLA 1)
TABLA 1. Dosis de mantenimiento de gabapentina en adultos con deterioro de la función renal.
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Función renal Aclaramiento de creatinina (ml/min) |
Rango3 de la dosis diaria total (mg/día) |
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> 80 |
900 - 3600 mg |
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50 - 79 |
600 - 1800 mg |
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30 - 49 |
300 - 900 mg |
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15 - 29 |
150 b - 600 mg |
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< 15 |
150 b - 300 mg |
La dosis diaria total debe administrarse dividida en tres veces al día.
b
Deben administrarse 300 mg en días alternos.
Pacientes en hemodiálisis:
Se recomienda una dosis de carga de 300 a 400 mg para los pacientes sometidos a hemodiálisis que no hayan sido nunca tratados con gabapentina, seguida posteriormente de una dosis de 200 a 300 mg después de cada 4 horas de hemodiálisis.
En los días sin dialisis, los pacientes no deben tomar gabapentina.
Recomendación para todas las indicaciones
En pacientes con un deterioro del estado general, bajo peso corporal, tras un transplante de órgano etc..., la dosis debe titularse paso a paso, utilizando formulaciones que contengan 100 mg de gabapentina.
La duración del uso dependerá de las necesidades clínicas.
El tratamiento de la epilepsia es normalmente un tratamiento a largo plazo.
4.3. Contraindicaciones
Hipersensibilidad a gabapentina o alguno de los excipientes.
La especialidad está contraindicada en pacientes con pancreatis aguda.
4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo
Aunque no existe evidencia de posibles crisis de rebote con gabapentina, una retirada brusca de los agentes anticonvulsivantes en pacientes epilépticos puede precipitar un status epilepticus. Cuando sea preciso una reducción de la dosis, retirada del tratamiento, o sustitución de la medicación anticonvulsivante, debe hacerse gradualmente en un tiempo mínimo de una semana.
Gabapentina no se considera eficaz en pacientes con convulsiones generalizadas primarias, p. ej. crisis de ausencia.
Gabapentina no se ha estudiado de forma sistemática en pacientes mayores de 65 años. Las experiencias obtenidas en las investigaciones clínicas no indican que los efectos adversos en pacientes mayores de 65 años difieran de los efectos adversos en pacientes más jóvenes.
En pacientes con la función renal comprometida, es necesario un ajuste de la dosis (ver 4.2 Posología y forma de administración).
Tras el tratamiento con gabapentina, se ha comunicado pancreatis hemorrágica. Por ello, el tratamiento con gabapentina debe interrumpirse cuando aparezcan síntomas de pancreatitis (quejas abdominales continuadas, nausea, vómitos repetidos). Para un diagnóstico temprano de una pancreatitis, además de un examen clínico completo han de examinarse los parámetros de laboratorio más importantes.
No se dispone de datos suficientes respecto al uso de gabapentina en pacientes con pancreatis crónica.
4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
No se ha observado interacción entre gabapentina y fenitoína, ácido valproico, carbamazepina, o fenobarbital. La farmacocinética de gabapentina en estado estacionario es similar en sujetos sanos a la observada en pacientes con epilepsia que reciben estos fármacos antiepilépticos.
La ingesta de alcohol o fármacos puede agravar algunos de los efectos secundarios de gabapentina relacionados con el SNC p. Ej. somnolencia, ataxia.
La coadministración de gabapentina con anticonceptivos orales que contengan noretindrona y/o etinil estradiol no influye en la farmacocinética en estado estacionario de ambos componentes.
La coadministración de gabapentina con antiácidos reduce la biodisponibilidad de gabapentina hasta un 24%. Se recomienda tomar gabapentina dos horas después de la administración de antiácidos.
La excreción renal de gabapentina no se altera con la administración de probenecid.
Por otro lado se ha observado una ligera reducción de la excreción renal de gabapentina cuando se administra junto con cimetidina, la cual no es de relevancia clínica.
Se recomienda para determinar las proteínas en orina el método más específico de precipitación con ácido sulfosalicílico. Esto se debe a falsos positivos observados con el test de tiras reactivas de Ames N-Multistick SG cuando se añadió gabapentina a otros agentes anticonvulsivantes.
4.6. Embarazo y lactancia
Embarazo
Gabapentina sólo debe administrarse durante el embarazo tras una cuidadosa valoración del beneficio - riesgo ya que no hay experiencia de uso en humanos durante el embarazo. Sin embargo, al igual que el en caso de otros agentes anticonvulsivantes, especialmente si se toman en tratamiento de coambinación, debe esperarse un aumento del riesgo de malformaciones. Se recomiendan medidas de diagnóstico prenatal para la temprana identificación de los daños (ultrasonidos y determinación de la alfafetoproteína).
Los experimentos en animales no han indicado efectos teratógenos de gabapentina, sin embargo, se han observado efectos embriotóxicos (ver sección 5.3).
Lactancia
Gabapentina se excreta en la leche materna. Dado que no pueden descartarse efectos adversos severos para el lactante, debe interrumpirse la lactancia materna o bien finalizar el tratamiento con gabapentina (teniendo en consideración la importancia de la terapia antiepiléptica con gabapentina para la madre).
4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
La influencia de Gabapentina FLUOXCOMB sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es reducida o moderada.
Como todos los agentes anticonvulsivantes, gabapentina actúa sobre el sistema nervioso central y puede producir somnolencia, vértigo, u otros síntomas relacionados. Aunque sólo sean de intensidad leve o moderada, estos efectos adversos pueden ser potencialmente peligrosos para los pacientes que conducen o manejan maquinaria, particularmente hasta que el momento en que la experiencia individual del paciente esté consolidada.
Debe aconsejarse a los pacientes que se abstengan de conducir o manejar maquinaria hasta que se conozcan los efectos de gabapentina.
4.8. Reacciones adversas
Las reacciones adversas en general se han descrito como de leves a moderadas.
Trastornos generales y estado del lugar de administración:
Común (< 10/100, <1/10):
Sopor, somnolencia, mareo, dolor de cabeza, insomnio, aumento de peso, anorexia, edema periférico o edema en todo el cuerpo, astenia, disartria, aumento del apetito.
Trastornos del sistema nervioso:
Común (< 10/100, <1/10):
Ataxia, nistagmus, temblor, mnesia, sensaciones tales como parestesia, fibrilación, pérdida, mitigación o amplificación de reflejos, transtornos del pensamiento, pérdida de memoria.
Trastornos del sistema grastointestinal:
Común (< 10/100, <1/10):
Vómitos, nauseas, diarrea, sequedad de boca, dispepsia, constipación, dolor abdominal, anomalias dentales, gingivitis.
Trastornos psiquiátricos:
Común (< 10/100, <1/10):
Nerviosismo, humor depresivo, desorientación y labilidad emocional.
Trastornos oculares:
Común (< 10/100, <1/10):
Alteraciones visuales tales como ambliopia , diplopia
Trastornos muscoesquelétiocs, del tejido conectivo y huesos:
Común (< 10/100, <1/10):
Artralgia, mialgia, dolor de espalda, fracturas
Trastornos de la sangre y sistema linfático:
Común (< 10/100, <1/10):
Leucopenia, vasodilatación e hipertensión.
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastinales Común (< 10/100, <1/10):
Rinitis, faringitis, tos
Trastornos de la piel y tejido subcutáneo:
Común (< 10/100, <1/10):
Pruritus
Trastornos renales y urinarios: Común (< 10/100, <1/10): Incontinencia
Trastornos del sistema reproductivo y de los senos:
Común (< 10/100, <1/10):
Impotencia
Se han comunicados casos de pancreatitis hemorrágica durante el tratamiento con gabapentina (ver 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).
En casos muy raros ( < 1/10,000) se han descrito reacciones alérgicas durante el tratamiento con gabapentina.
Manifestaciones en parámetros de laboratorio
En combinación con otras especialidades antiepilépticas se ha comunicado una aumento de la actividad de las enzimas hepáticas.
Adicionalmente, se ha descrito hiperquinesia y comportamiento agresivo en ensayos clínicos con niños menores de 12 años de edad,.
4.9. Sobredosis
Con sobredosis de gabapentina de hasta 49 g no se ha observado una toxicidad que pudiera poner la vida en peligro. La sintomatología de la sobredosis incluye vértigos, visión doble, dificultad para hablar, somnolencia, letargia y leve diarrea. Todos los pacientes se recuperaron totalmente mediante tratamiento sintomático. La reducida absorción de gabapentina a dosis superiores puede limitar la absorción de la sustancia activa en caso de sobredosificación y, por tanto, minimizar la toxicidad de las sobredosis.
Aunque gabapentina puede eliminarse por hemodiálisis, basándose en la experiencia anterior esto no es normalmente necesario. No obstante, en pacientes con fallo renal, puede estar indicada la hemodiálisis.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1. Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Antiepilépticos Código ATC: N03AX12
Gabapentina está relacionada estructuralmente con el neurotransmisor GABA (ácido gamma-aminobutirico) pero su mecanismo de acción es diferente al de otras sustancias activas que interaccionan con las sinapsis del GABA incluyendo el valproato, barbitúricos, benzodiazepinas, inhibidores de la GABA transaminasa, inhibidores de la recaptación de GABA, agonistas del GABA, y profármacos del GABA. Los estudios in vitro con la gabapentina radiomarcada han caracterizado un nuevo lugar de unión del péptido en los tejidos cerebrales de rata incluyendo el neocortex y el hipocampo que pueden estar relacionados con la actividad anticonvulsivante de gabapentina y sus derivados estructurales. No obstante, la identificación y función de estos puntos de unión de gabapentina han de ser aún clarificadas. Gabapentina a concentraciones terapéuticas no se une a los receptores de otras sustancias activas comunes o receptores de los neurotransmisores cerebrales incluyendo los receptores del GABA A, GABAB, benzodiazepinas, glutamato, glicina o N-metil-d-aspartato.
Gabapentina no interacciona con los canales del sodio in vitro y en consecuencia difiere de fenitoína y carbamazepina. La gabapentina reduce parcialmente la respuesta al agonista del glutamato N-metil-D-aspartato (NMDA) en algunos sistemas de ensayo in vitro, pero solo a concentraciones superiores a 100 pM, que no se alcanzan in vivo. Gabapentina reduce ligeramente la liberación de los monoamino neurotransmisores in vitro. La administración de gabapentina a ratas aumenta el recambio de GABA en varias áreas cerebrales de forma similar al valproato sódico, pero en distintas regiones del cerebro. La importancia de estas distintas acciones de gabapentina para sus efectos anticonvulsivantes no ha sido aún establecida. En animales, gabapentina penetra fácilmente en el cerebro e impide las convulsiones asociadas al electroshock
máximo y de los convulsivantes químicos incluyendo los inhibidores de la síntesis del GABA, y en modelos de crisis genéticas.
Asimismo, se ha demostrado la actividad analgésica de gabapentina en modelos animales de inflamación y dolor neuropático, así como en ensayos clínicos en pacientes con dolor neuropático.
5.2. Propiedades farmacocinéticas Absorción
La biodisponibilidad de gabapentina no es proporcional a la dosis. Tras la administración oral, las concentraciones plasmáticas pico de gabapentina se observan a las 2 - 3 horas. La biodisponibilidad absoluta de las cápsulas de gabapentina es de aproximadamente el 60%. Los alimentos, no afectan la farmacocinética de gabapentina. Como mejor se describe la eliminación de gabapentina del plasma es como una farmacocinética lineal. La vida media de eliminación de gabapentina es independiente de la dosis y oscila entre 5 a 7 horas. La farmacocinética de la gabapentina no se ve afectada por la administración repetida, y las concentraciones plasmáticas en estado estacionario son predecibles de los datos de dosis única. Aunque las concentraciones plasmáticas de gabapentina estuvieron generalmente entre 2 pg/ml y 20 pg/ml en los estudios clínicos, estas concentraciones no son predictivas de su seguridad o eficacia. Las concentraciones plasmáticas de gabapentina son proporcionales a la dosis con dosis de 300 o 400 mg cada 8 horas.
Posteriormente, se han realizado estudios farmacocinéticos con dosis de 300 - 4800 mg de gabapentina y se ha observado que el valor de la Cmax y AUC aumenta con la dosis, no obstante estos incrementos están por debajo de los proporcionales a la dosis.
Distribución
Gabapentina no se une a las proteínas plasmáticas y tiene un volumen de distribución igual a 57,7 litros. En pacientes con epilepsia, las concentraciones de la sustancia activa en líquido cefalorraquídeo (LCR) son de aproximadamente el 20% de las correspondientes concentraciones plasmáticas en estado estacionario.
Biotransformación
No hay evidencia de metabolismo de la sustancia activa en el hombre. Gabapentina no induce las enzimas hepáticas oxidativas mixtas responsables del metabolismo de los fármacos.
Eliminación
Gabapentina se elimina únicamente por excreción renal.
Characterísticas en pacientes
Se estudió la farmacocinética de gabapentina en 24 niños voluntarios sanos de 4-12 años. En general, las concentraciones plasmáticas de gabapentina en niños son similares a las de los adultos.
En pacientes ancianos y en aquellos con la función renal alterada, se reduce el aclaramiento plasmático de Gabapentina. La semivida de la sustancia activa y su aclaramiento renal son directamente proporcionales al aclaramiento de creatinina.
Gabapentina se elimina del plasma por hemodiálisis. Se recomienda el ajuste de la dosis en pacientes con la función renal comprometida o sometidos a hemodiálisis (ver 4.2. Posología y forma de administración).
5.3. Datos preclínicos sobre seguridad
No se ha identificado una dosis oral letal de gabapentina en ratones y ratas que recibieron dosis de hasta 8000 mg/kg. Los signos de toxicidad aguda en animales incluyeron ataxia, respiración dificultosa, ptosis, hipoactividad, o excitación.
Se observó un aumento estadísticamente significativo en la incidencia de tumores de las células acinares pancreáticas solo en las ratas macho tratadas con la dosis más alta (2000 mg/kg/día) de gabapentina administrada con la dieta durante dos años. Las concentraciones plasmáticas máximas de la sustancia activa en las ratas tratadas con 2000 mg/kg/día son 10 veces superiores a las concentraciones terapéuticas en humanos, cuando se administra la dosis terapéutica máxima recomendada de 3600 mg/día.
Los tumores de células acinares pancreáticas en ratas macho fueron de bajo grado de malignidad, no afectaron a la supervivencia de los animales, no metastatizaron ni invadieron los tejidos adyacentes. Se desconoce la relevancia de estos tumores de células acinares pancreáticas en las ratas macho en cuanto a un riesgo carcinogénico en seres humanos.
Gabapentina no tiene potencial genotóxico.
En ratas, gabapentina no afectó a la fertilidad (hasta dosis de 2000 mg/kg/peso corporal/día). En ratones, ratas y conejos, gabapentina no fue teratógena. Los efectos embriotóxicos ocurrieron a dosis diarias mayores de 300 mg/kg/día. Tras la administración de 500 mg/kg/día a madres durante el desarrollo fetal y postnatal, se observaron alteraciones reversibles del sistema urogenital en la descendencia.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1. Lista de excipientes
Contenido de la cápsula:
Celulosa microcristalina,
Estearato magnésico Laurilsulfato sódico.
Cubierta de la cápsula:
Gelatina
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas: Óxido de hierro rojo (E 172)
Dióxido de titanio (E 171)
GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas: Dióxido de titanio (E 171)
6.2. Incompatibilidades
No aplicable
6.3. Período de validez
2 años.
6.4. Precauciones especiales de conservación
No conservar a temperatura superior a 30°C.
6.5. Naturaleza y contenido del recipiente
Blister de PVC/PVDC transparente / lámina de aluminio.
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas:
Estuche con blister conteniendo 50, 90, 100, 200, 500, 1000 cápsulas.
GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas:
Estuche con blister conteniendo 50, 90, 100, 200, 500, 1000 cápsulas.
Puede que no todos los formatos estén comercializados
6.6. Instrucciones de uso y manipulación
Ninguna especial.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION
COMBINO PHARM S.L. Fructuós Gelabert, 6-8. 08970 Sant Joan Despí, BARCELONA.
8. NUMERO DE LA AUTORIZACION DE COMERCIALIZACION
GABAPENTINA FLUOXCOMB 300 mg cápsulas: 65.121 GABAPENTINA FLUOXCOMB 400 mg cápsulas: 65.122
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACION/REVALIDACION DE LA AUTORIZACION
17-12-2002
10. FECHA DE REVISION DEL TEXTO
Septiembre 2004
Agencia española de
medicamentos y
productos sanitarios