Essential 20 Mg/Ml Gotas Orales En Solucion Efg
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1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Essential 20 mg/ml gotas orales en solución EFG
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada ml de solución contiene:
20 mg de escitalopram (como 25,55 mg de oxalato de escitalopram). Cada gota contiene 1 mg de escitalopram.
Excipientes con efecto conocido: cada gota contiene 4,8 mg de etanol. Para la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Gotas orales en solución
Solución clara, de casi incolora a amarillenta.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
• Tratamiento de episodios depresivos mayores
• Tratamiento del trastorno de pánico con o sin agorafobia
• Tratamiento del trastorno de ansiedad social (fobia social)
• Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada Tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
4.2 Posología y forma de administración
No se ha demostrado la seguridad de dosis diarias superiores a 20 mg (20 gotas).
Essential 20 mg/ml gotas orales en solución se administra con una única dosis diaria y puede tomarse con o sin comida.
Essential 20 mg/ml gotas orales en solución puede mezclarse con agua, zumo de naranja o de manzana. Episodios depresivos mayores
La dosis habitual es de 10 mg (10 gotas) una vez al día. Según la respuesta individual del paciente, la dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg (20 gotas) al día.
En general, son necesarias 2-4 semanas para obtener una respuesta antidepresiva. Después de la resolución de los síntomas, se requiere un período de tratamiento de al menos 6 meses para consolidar la respuesta.
Trastorno de pánico con o sin agorafobia
Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis diaria de 5 mg (5 gotas) durante la primera semana, antes de aumentar la dosis a 10 mg (10 gotas) al día. La dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg (20 gotas), según la respuesta individual del paciente
La máxima eficacia se alcanza al cabo de 3 meses aproximadamente. El tratamiento dura varios meses. Trastorno de ansiedad social
La dosis habitual es de 10 mg (10 gotas) una vez al día. En general, son necesarias 2-4 semanas para obtener un alivio de los síntomas. Según la respuesta individual del paciente, la dosis diaria puede reducirse a 5 mg (5 gotas) o aumentarse hasta un máximo de 20 mg (20 gotas).
El trastorno de ansiedad social es una enfermedad de curso crónico y se recomienda que el tratamiento se mantenga durante 12 semanas para consolidar la respuesta. Se ha evaluado durante 6 meses el tratamiento a largo plazo en pacientes respondedores y el tratamiento puede considerarse de forma individualizada para la prevención de recaídas. Los beneficios del tratamiento deben reevaluarse regularmente.
El trastorno de ansiedad social es una terminología diagnóstica bien definida de una patología específica que no debe confundirse con la timidez excesiva. El tratamiento farmacológico sólo está indicado en el caso de que el trastorno interfiera significativamente con las actividades profesionales y sociales.
No se ha evaluado el lugar que ocupa este tratamiento en comparación con la terapia cognitivo-conductual. El tratamiento farmacológico es parte de una estrategia terapéutica general.
Trastorno de ansiedad generalizada
La dosis inicial es de 10 mg (10 gotas) una vez al día. Según la respuesta individual del paciente, la dosis diaria puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg (20 gotas).
El tratamiento a largo plazo en pacientes respondedores se ha estudiado durante al menos 6 meses en pacientes que recibieron 20 mg (20 gotas) al día. Los beneficios del tratamiento y la dosis deben reevaluarse regularmente (ver sección 5.1.).
Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
La dosis inicial es de 10 mg (10 gotas) una vez al día. Según la respuesta individual del paciente, la dosis puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg (20 gotas) al día.
Como el TOC es una enfermedad crónica, los pacientes deben ser tratados durante un período suficiente como para asegurar la ausencia de síntomas.
Los beneficios del tratamiento y las dosis deben reevaluarse regularmente (ver sección 5.1).
Pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad)
La dosis inicial en pacientes de edad avanzada es 5 mg una vez al día. Según la respuesta individual del paciente, la dosis puede aumentarse hasta 10 mg/día (ver sección 5.2.).
La eficacia de escitalopram en el trastorno de ansiedad social no se ha estudiado en pacientes de edad avanzada.
Población pediátrica (< 18 años)
Essential no debe utilizarse en el tratamiento de población pediátrica menores de 18 años (ver sección 4.4.).
Insuficiencia renal
No es necesario el ajuste de dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve o moderada. Se aconseja precaución en pacientes con función renal gravemente disminuida (CLcr menor a 30 ml/min.) (ver sección 5.2.).
Insuficiencia hepática
En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada, se recomienda una dosis inicial de 5 mg (5 gotas) diarios durante las 2 primeras semanas de tratamiento. Según la respuesta individual del paciente, se puede aumentar la dosis hasta 10 mg (10 gotas) al día. Se recomienda precaución y cuidado especial de ajuste de dosis en pacientes con función hepática gravemente reducida (ver sección 5.2.).
Metabolizadores lentos de la CYP2C19
En pacientes conocidos como metabolizadores lentos con respecto a la CYP2C19, se recomienda una dosis inicial de 5 mg (5 gotas) diarios durante las 2 primeras semanas. Según la respuesta individual del paciente, se puede incrementar la dosis hasta 10 mg (10 gotas) al día (ver sección 5.2.).
Síntomas de retirada observados durante la suspensión del tratamiento
Debe evitarse la suspensión brusca del tratamiento. Cuando se suspende el tratamiento con escitalopram, la dosis debe reducirse paulatinamente durante un periodo de, al menos, una a dos semanas, con objeto de
disminuir el riesgo de que aparezcan síntomas de retirada (ver secciones 4.4 y 4.8). En el caso de que aparezcan síntomas que el paciente no pueda tolerar después de una disminución de dosis o durante la retirada del tratamiento, debe valorarse la necesidad de restablecer la dosis prescrita previamente. Posteriormente, el médico puede continuar disminuyendo la dosis de forma más gradual.
4.3 Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a escitalopram o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
• El tratamiento concomitante con inhibidores no selectivos, irreversibles de la monoaminooxidasa (inhibidores de la MAO) está contraindicado debido al riesgo de síndrome serotoninérgico con agitación, temblor, hipertermia, etc (ver sección 4.5.).
• Está contraindicada la combinación de escitalopram con inhibidores de la MAO-A reversibles (p.ej. moclobemida) o el inhibidor de la MAO no selectivo reversible, linezolida, debido al riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico (ver sección 4.5.).
• Escitalopram está contraindicado en pacientes con antecedentes de intervalo QT alargado o síndrome congénito del segmento QT largo.
Está contraindicada la administración de escitalopram conjuntamente con otros medicamentos que se sabe que prolongan el intervalo QT (ver sección 4.5).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Se deben considerar las siguientes advertencias y precauciones relacionadas con el grupo terapéutico de los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina).
Uso en población pediátrica (menores de 18 años)
Essential no debe utilizarse en el tratamiento de niños y adolescentes menores de 18 años.
Los comportamientos suicidas (intentos de suicidio e ideas de suicidio), y la hostilidad (predominantemente agresión, comportamiento de confrontación e irritación) fueron constatados con más frecuencia en ensayos clínicos con población pediátrica tratados con antidepresivos frente a aquellos tratados con placebo.
Si se adoptase no obstante la decisión, sobre la base de las pruebas médicas, de efectuar el tratamiento, debe supervisarse cuidadosamente en el paciente la aparición de síntomas de suicidio. Además, carecemos de datos sobre la seguridad a largo plazo en población pediátrica por lo que se refiere al crecimiento, la madurez y el desarrollo cognitivo y conductual.
Ansiedad paradójica
Algunos pacientes con trastorno de angustia pueden presentar un aumento de los síntomas de ansiedad al inicio del tratamiento con antidepresivos. Esta reacción paradójica normalmente desaparece en el plazo de 2 semanas, durante el tratamiento continuado. Se recomienda administrar una dosis inicial baja para reducir la probabilidad de un efecto ansiogénico paradójico (ver sección 4.2.).
Crisis convulsivas
Escitalopram se debe interrumpir si el paciente desarrolla convulsiones por primera vez, o si se observa un aumento de la frecuencia de convulsiones (en pacientes con previo diagnóstico de epilepsia). Los ISRS no se deben administrar a pacientes con epilepsia inestable y los pacientes con epilepsia controlada deben ser monitorizados estrechamente.
Manía
Los ISRS se deben utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de manía/hipomanía.
La administración de ISRS se debe interrumpir en cualquier paciente que desarrolle una fase maníaca. Diabetes
En pacientes con diabetes, el tratamiento con un ISRS puede alterar el control glucémico (hipoglucemia o hiperglucemia). Puede ser necesario un ajuste de la dosis de insulina y/o de los hipoglucemiantes orales.
Suicidio/Pensamientos suicidas o empeoramiento clínico
La depresión se asocia a un incremento del riesgo de pensamientos suicidas, autolesiones y suicidio (hechos relacionados con el suicidio). El riesgo persiste hasta que se produce una remisión significativa. Como la mejoría puede no producirse durante las primeras semanas o más de tratamiento, los pacientes deben ser estrechamente monitorizados hasta que se produzca esta mejoría. El posible incremento del riesgo de suicidio en las fases precoces de la recuperación, es una experiencia clínica general.
Otras enfermedades psiquiátricas para las que se prescribe Essential, pueden también asociarse con un incremento de hechos relacionados con el suicidio. Además, estas patologías pueden ser comórbidas con un trastorno depresivo mayor. Las mismas precauciones observadas al tratar pacientes con trastorno depresivo mayor, deben realizarse cuando se traten pacientes con otros trastornos psiquiátricos.
Pacientes con historial de hechos relacionados con el suicidio o aquellos que muestran un grado significativo de ideas suicidas previo al inicio del tratamiento, se conoce que poseen un mayor riesgo de pensamientos suicidas o intentos de suicidio, y deben ser monitorizados cuidadosamente durante el tratamiento. Un meta análisis de ensayos clínicos con antidepresivos controlados con placebo en pacientes adultos con trastornos psiquiátricos demostró un aumento del riesgo de conductas suicidas con antidepresivos comparados con placebo en pacientes menores de 25 años. Un seguimiento cercano de los pacientes y en particular en aquellos con alto riesgo, debe acompañar al tratamiento farmacológico, especialmente, al inicio del tratamiento así como después de un cambio de dosis.
Los pacientes (y cuidadores de pacientes) deben ser alertados sobre la necesidad de monitorizar la aparición de cualquier empeoramiento clínico, conducta o pensamiento suicida y cambios inusuales en la conducta, y buscar asesoramiento médico inmediatamente si se presentan estos síntomas.
Acatisia/inquietud psicomotora
El uso de ISRS/IRSN se ha asociado con la aparición de acatisia, caracterizada por una sensación subjetiva de inquietud molesta y desagradable y por la necesidad de moverse, a menudo acompañadas de dificultad para sentarse o permanecer de pie. Su aparición es más probable durante las primeras semanas de tratamiento. En los pacientes en los que aparece esta sintomatología, el aumento de dosis puede ser perjudicial.
Hiponatremia
Con el uso de ISRS se ha notificado raramente hiponatremia probablemente debida a una secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) y generalmente se resuelve con la interrupción del tratamiento. Se debe tener precaución en pacientes de riesgo, como pacientes de edad avanzada, pacientes con cirrosis o pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que puedan causar hiponatremia.
Hemorragia
Con fármacos pertenecientes al grupo de los ISRS se han notificado alteraciones hemorrágicas cutáneas, como equimosis y púrpura. Se recomienda precaución en pacientes tratados con ISRS, especialmente en aquellos tratados concomitantemente con anticoagulantes orales, con medicamentos que se conoce que afectan la función plaquetaria (p.ej. antipsicóticos atípicos y fenotiacinas, la mayoría de los antidepresivos tricíclicos, ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ticlopidina y dipiridamol), así como en pacientes con tendencia a sufrir hemorragias.
Terapia electroconvulsiva (TEC)
La experiencia clínica sobre la administración concomitante de ISRS y TEC es limitada, por lo que se recomienda precaución.
Síndrome serotoninérgico
Se recomienda precaución si escitalopram se usa concomitantemente con medicamentos que tengan efectos serotoninérgicos tales como sumatriptán u otros triptanes, tramadol y triptófano.
En casos raros, se ha notificado el síndrome serotoninérgico en pacientes que tomaban ISRS concomitantemente con medicamentos serotoninérgicos. Una combinación de síntomas tales como
agitación, temblor, mioclonía e hipertermia pueden indicar el desarrollo de este síndrome. Si esto sucede, el tratamiento con el ISRS y el medicamento serotoninérgico debe interrumpirse inmediatamente y debe iniciarse un tratamiento sintomático.
Hierba de San Juan
La administración concomitante de ISRS y remedios herbales que contengan Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones adversas (ver sección 4.5.).
Síntomas de retirada observados durante la suspensión del tratamiento
Cuando se suspende el tratamiento es frecuente que aparezcan síntomas de retirada, particularmente si la suspensión del tratamiento se realiza de forma brusca (ver sección 4.8). En los ensayos clínicos las reacciones adversas notificadas durante la suspensión del tratamiento se presentaron en aproximadamente el 25% de los pacientes tratados con escitalopram y en el 15% de los pacientes que utilizaron placebo.
El riesgo de síntomas de retirada puede depender de varios factores entre los que se encuentran la duración del tratamiento, la dosis utilizada y el ritmo de la reducción de dosis.
Las reacciones más comúnmente notificadas son mareos, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia y sensaciones de shock eléctrico), alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor, confusión, sudoración, cefalea, diarrea, palpitaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad y alteraciones visuales.
Generalmente estos síntomas son de leves a moderados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves. Estos síntomas suelen presentarse durante los primeros días de suspensión del tratamiento; sin embargo en raras ocasiones se han comunicado casos de pacientes en los que han aparecido estos síntomas tras olvidar una dosis de forma inadvertida.
Normalmente estos síntomas son autolimitados y se resuelven en 2 semanas, aunque en algunos pacientes su duración se puede prolongar (2-3 meses o más). Por lo tanto, es importante tener en cuenta que cuando se suspende el tratamiento con escitalopram debe reducirse gradualmente la dosis durante un periodo de varias semanas o meses según las necesidades de cada paciente (ver “Síntomas de retirada observados durante la suspensión del tratamiento” en la sección 4.2).
Enfermedad coronaria
Debido a la limitada experiencia clínica, se recomienda precaución en pacientes con enfermedad coronaria (ver sección 5.3.).
Prolongación del intervalo QT
Escitalopram ha demostrado causar una prolongación dosis-dependiente del intervalo QT. Durante el periodo post-comercialización se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmia ventricular incluyendo torsade de pointes, predominantemente en mujeres, con hipocaliemia, o intervalo QT alargado pre-existente u otras enfermedades cardiacas (ver secciones 4.3, 4.5, 4.8, 4.9 y 5.1).
Se recomienda precaución en pacientes con bradicardia significativa, o en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente o insuficiencia cardiaca descompensada.
Alteraciones electrolíticas como la hipocaliemia y hipomagnesemia aumentan el riesgo de arritmias malignas y deben ser corregidas antes de iniciar tratamiento con escitalopram.
En pacientes con enfermedad cardiaca estable, debe considerarse la revisión del ECG antes de iniciar tratamiento con escitalopram.
Si durante el tratamiento con escitalopram aparecen signos de arritmia cardiaca, debe retirarse el tratamiento y realizar un ECG.
Se recomienda precaución al administrar escitalopram en pacientes tratados con otros medicamentos que potencialmente pueden prolongar el intervalo QT (ver sección 4.5).
Glaucoma de Ángulo Cerrado
Los ISRS que incluyen escitalopram pueden tener un efecto en el tamaño de la pupila, y producir midriasis. Este efecto midriático tiene el potencial de estrechar el ángulo del ojo, generando una mayor presión intraocular y un glaucoma de ángulo cerrado, especialmente en pacientes con predisposición. El
escitalopram, por lo tanto, debe ser usado con precaución en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o historia de glaucoma.
Información importante sobre algunos de los componentes de Essential:
Este medicamento contiene pequeñas cantidades de etanol (alcohol), menos de 100 mg por dosis. Cada gota contiene 4,8 mg de etanol (alcohol).
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Interacciones farmacodinámicas
Combinaciones contraindicadas:
Prolongación del intervalo QT
No se han realizado estudios farmacocinéticos ni farmacodinámicos con escitalopram combinado con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT. No se puede excluir un efecto aditivo de escitalopram y estos medicamentos. Consecuentemente, se recomienda precaución al administrar escitalopram junto con medicamentos que prolonguen el intervalo QT, como los antiarrítmicos Clase IA y III, antipsicóticos (p. ej. derivados de fenotiazina, pimozida, haloperidol), antidepresivos tricíclicos, algunos agentes antimicrobianos (p. ej. esparfloxacino, moxifloxacino, eritromicina IV, pentamidina, tratamiento antimalaria particularmente halofantrina) y algunos antihistamínicos (astemizol, mizolastina).
IMAO no selectivos irreversibles
Se han notificado casos de reacciones graves en pacientes que recibían un ISRS en combinación con un inhibidor no selectivo, irreversible de la monoaminooxidasa (IMAO), y también en pacientes que han dejado de tomar un ISRS y han iniciado tratamiento con estos IMAO (ver sección 4.3.). En algunos casos, el paciente desarrolló un síndrome serotoninérgico (ver sección 4.8.).
Escitalopram está contraindicado en combinación con IMAO no selectivos, irreversibles. El tratamiento con escitalopram se puede iniciar 14 días después de interrumpir el tratamiento con un IMAO irreversible. Debe respetarse un descanso mínimo de 7 días entre la retirada del tratamiento con escitalopram y el inicio de un tratamiento con un IMAO no selectivo, irreversible.
Inhibidor selectivo reversible de la MAO-A (moclobemida)
Debido al riesgo de síndrome serotoninérgico, la combinación de escitalopram con un inhibidor de la MAO- A, como moclobemida está contraindicada (ver sección 4. 3.). Si la combinación fuera necesaria, debe iniciarse con la dosis mínima recomendada y el seguimiento clínico debe reforzarse.
Inhibidor no selectivo reversible de la MAO (linezolida)
El antibiótico linezolida es un inhibidor no selectivo reversible de la MAO y no debe administrarse a pacientes tratados con escitalopram. Si la combinación demuestra ser necesaria, debe darse a mínimas dosis y bajo estrecha monitorización clínica (ver sección 4.3.).
Combinaciones que requieren precauciones de uso:
Inhibidor selectivo irreversible de la MAO-B (selegilina)
En combinación con selegilina (inhibidor irreversible de la MAO-B), se requiere precaución debido al riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico. Dosis de selegilina de hasta 10 mg al día, se han administrado conjuntamente con seguridad con citalopram racémico.
Medicamentos serotoninérgicos
La administración conjunta con medicamentos serotoninérgicos (p.ej. tramadol, sumatriptán y otros triptanes) puede provocar un síndrome serotoninérgico.
Medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo
Los ISRS pueden disminuir el umbral convulsivo. Se recomienda precaución cuando se usan concomitantemente otros medicamentos capaces de disminuir este umbral (e.j. antidepresivos (tricíclicos, ISRS), neurolépticos (fenotiazinas, tioxantenos y butirofenonas), mefloquina, bupropión y tramadol).
Litio, triptófano
Se han notificado casos de potenciación de efectos, cuando los ISRS se han administrado con litio o triptófano, por lo que la administración concomitante de ISRS con estos medicamentos debe realizarse con precaución.
Hierba de San Juan
La administración concomitante de ISRS con remedios herbales que contienen Hierba de San Juan (Hypericum perforatum) puede aumentar la incidencia de reacciones adversas (ver sección 4.4.).
Hemorragia
Puede producirse alteración de los efectos anticoagulantes cuando escitalopram se combina con anticoagulantes orales. En los pacientes que reciben tratamiento anticoagulante oral la coagulación se debe monitorizar estrechamente cuando se inicia o interrumpe la administración de escitalopram (ver sección 4.4.). La administración concomitante de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puede aumentar la tendencia a hemorragias (ver sección 4.4.).
Alcohol
No se esperan interacciones farmacodinámicas o farmacocinéticas entre escitalopram y alcohol. De todas formas al igual que con otros medicamentos psicotrópicos, la combinación con alcohol no es aconsejable.
Medicamentos que inducen hipocaliemia/hipomagnesemia
Es necesario tener precaución con el uso concomitante de medicamentos que inducen hipocaliemia/hipomagnesemia debido al aumento del riesgo de arritmias malignas (ver sección 4.4.)
Interacciones farmacocinéticas
Influencia de otros medicamentos en la farmacocinética del escitalopram
El metabolismo de escitalopram está mediado principalmente por la CYP2C19. Las CYP3A4 y CYP2D6 pueden también contribuir en menor grado a su metabolismo. El metabolismo de su metabolito principal, el S-DCT (desmetilescitalopram), parece ser parcialmente catalizado por la CYP2D6.
La administración conjunta de escitalopram con omeprazol 30 mg una vez al día (inhibidor de la CYP2C19) produjo un incremento (aproximadamente 50%) de las concentraciones plasmáticas de escitalopram.
La administración conjunta de escitalopram con cimetidina 400 mg dos veces al día (inhibidor enzimático general moderadamente potente) produjo un incremento moderado (aproximadamente 70%) de las concentraciones plasmáticas de escitalopram. Se recomienda precaución al administrar escitalopram y cimetidina. Puede ser necesario un ajuste de dosis.
Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se utiliza concomitantemente con inhibidores de la CYP2C19 (ej. omeprazol, esomeprazol, fluvoxamina, lansoprazol, ticlopidina) o cimetidina. Puede ser necesario reducir la dosis de escitalopram según el seguimiento de efectos adversos durante el tratamiento concomitante.
Efecto del escitalopram en la farmacocinética de otros medicamentos
Escitalopram es un inhibidor de la enzima CYP2D6. Se recomienda precaución cuando escitalopram se administre conjuntamente con otros medicamentos que son metabolizados principalmente por esta enzima, y que tienen un margen terapéutico estrecho, p.ej. flecainida, propafenona, y metoprolol (cuando se utiliza en insuficiencia cardíaca), o algunos medicamentos que actúan sobre el SNC que son metabolizados principalmente por la CYP2D6, p.ej. antidepresivos, tales como desipramina, clomipramina y nortriptilina o antipsicóticos como risperidona, tioridacina y haloperidol. Puede ser necesario un ajuste de dosis.
La administración conjunta con desipramina o metoprolol duplicó en ambos casos las concentraciones plasmáticas de estos dos substratos de la CYP2D6.
Estudios in vitro han demostrado que escitalopram puede inhibir discretamente la CYP2C19. Se recomienda precaución en la utilización concomitante de medicamentos que son metabolizados por la CYP2C19.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Con escitalopram se dispone sólo de datos clínicos limitados respecto a la exposición en embarazos.
En estudios de toxicología de la reproducción en ratas realizados con escitalopram, se observaron efectos embriofetotóxicos, pero no se observó un incremento en la incidencia de malformaciones (ver sección 5.3.). Essential no debe usarse durante el embarazo a no ser que sea estrictamente necesario y sólo bajo una cuidadosa evaluación del riesgo/ beneficio.
Se debe vigilar a los recién nacidos si la madre continua tomando Essential durante las últimas etapas del embarazo, en particular en el tercer trimestre. Se debe evitar la suspensión brusca durante el embarazo.
Los siguientes síntomas pueden aparecer en el recién nacido de madres que han utilizado ISRS/IRSN, durante las etapas finales del embarazo: dificultad respiratoria, cianosis, apnea, convulsiones, temperatura inestable, dificultad en la succión, vómitos, hipoglucemia, hipertonía, hipotonía, hiperreflexia, temblores, tembleques, irritabilidad, letargo, lloro constante, somnolencia y dificultad para dormir. Estos síntomas pueden ser debidos a efectos serotoninérgicos o síntomas de retirada. En la mayoría de los casos, las complicaciones aparecen inmediatamente o poco tiempo (<24h) después del alumbramiento.
Datos epidemiológicos han indicado que el uso de ISRS en el embarazo, particularmente en los últimos meses, puede aumentar el riesgo de hipertensión pulmonar persistente neonatal (HPPN). El riesgo observado fue aproximadamente 5 casos por 1000 embarazos. En la población general la HPPN se producen de 1 a 2 casos por 1000 embarazos.
Lactancia
Escitalopram puede ser excretado por la leche materna. Por consiguiente, no está recomendada la lactancia materna durante el tratamiento.
Fertilidad
Datos de estudios con animales han mostrado que citalopram puede afectar la calidad del esperma (ver sección 5.3). Informes de casos con humanos que usaron algunos ISRS han mostrado que un efecto de la calidad del esperma es reversible. El impacto en la fertilidad humana no ha sido observado aún.
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Aunque se ha demostrado que escitalopram no altera la función intelectual o el rendimiento psicomotor, cualquier medicamento psicoactivo puede alterar el juicio o las habilidades. Se debe advertir a los pacientes sobre el riesgo potencial de que su capacidad de conducir o utilizar maquinaria se vea afectada.
4.8 Reacciones adversas
Las reacciones adversas son más frecuentes durante la primera o segunda semana de tratamiento y generalmente disminuyen en intensidad y frecuencia con el tratamiento continuado
Listado de reacciones adversas
Las reacciones adversas conocidas para los ISRS y también comunicadas para escitalopram en estudios clínicos controlados con placebo o como reacciones espontáneas post-comercialización se indican a continuación por sistemas orgánicos y frecuencia.
Las frecuencias fueron tomadas de los estudios clínicos; no son controladas con placebos.
Las frecuencias fueron definidas como: muy frecuentes ( > 1/10), frecuentes ( > 1/100 a <1/10), poco frecuentes ( > 1/1.000 a <1/100), raras ( > 1/10.000 a <1/1.000), muy rara (<1/10.000), o no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles)._
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Base de datos de clasificación de órganos del sistema MedRA |
Frecuencia |
Reacciones adversas |
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Trastornos de la sangre y del sistema linfático |
Frecuencia no conocida |
T rombocitopenia |
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Trastornos del sistema inmunológico |
Raras |
Reacción anafiláctica |
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Trastornos endocrinos |
Frecuencia no conocida |
Secreción inadecuada de la ADH |
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Trastornos del metabolismo y de la nutrición |
Frecuentes |
Disminución del apetito, aumento del apetito, aumento de peso |
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Poco frecuentes |
Disminución del peso | |
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Frecuencia no conocida |
Hiponatremia, anorexia2 | |
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Trastornos psiquiátricos |
Frecuentes |
Ansiedad, inquietud, sueños anormales Ambos sexos: disminución de la libido Mujeres: anorgasmia |
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Poco frecuentes |
Bruxismo, agitación, nerviosismo, ataque de pánico, estado de confusión | |
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Raras |
Agresión, despersonalización, alucinación | |
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Frecuencia no conocida |
Manía, ideación suicida, conducta suicida1 | |
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Trastornos del sistema nervioso |
Muy frecuentes |
Cefalea |
|
Frecuentes |
Insomnio, somnolencia, mareos, parestesia, temblor | |
|
Poco frecuentes |
Alteración del gusto, trastorno del sueño, síncope | |
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Raras |
Síndrome serotoninergico | |
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Frecuencia no conocida |
Disquinesia, trastornos del movimiento, convulsiones, inquietud psicomotora / acatisia2 |
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Trastornos oculares |
Poco frecuentes |
Midriasis (que puede llevar a glaucoma agudo o glaucoma del ángulo estrecho) (ver sección 4.4), deterioro visual |
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Trastornos del oído y del laberinto |
Poco frecuentes |
Acúfenos |
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Trastornos cardíacos |
Poco frecuentes |
Taquicardia |
|
Raras |
Bradicardia | |
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Frecuencia no conocida |
Prolongación del QT en el electrocardiograma, arritmia ventricular, incluyendo torsades de pointes | |
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Trastornos vasculares |
Frecuencia no conocida |
Hipotensión ortostática |
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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Frecuentes |
Sinusitis, bostezo |
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Poco frecuentes |
Epistaxis | |
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Trastornos gastrointestinales |
Muy frecuentes |
Náuseas |
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Frecuentes |
Diarrea, estreñimiento, vómitos, boca seca | |
|
Poco frecuentes |
Hemorragias gastrointestinales (incluyendo hemorragia rectal) | |
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Trastornos hepatobiliares |
Frecuencia no conocida |
Hepatitis, test de la función hepática anormal |
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Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo |
Frecuentes |
Aumento de la sudoración |
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Poco frecuentes |
Urticaria, alopecia, erupción, prurito | |
|
Frecuencia no conocida |
Equimosis, angioedemas | |
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Trastornos músculoesqueléticos y del tejido conjuntivo |
Frecuentes |
Artralgia, mialgia |
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Trastornos renales y urinarios |
Frecuencia no conocida |
Retención urinaria |
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Trastornos del aparato reproductor y de la mama |
Frecuentes |
Hombres: trastorno en la eyaculación, impotencia |
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Poco frecuentes |
Mujeres: metrorragia, menorragia | |
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Frecuencia no conocida |
Galactorrea Hombres: priapismo | |
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Trastornos generales y |
Frecuentes |
Fatiga, pirexia |
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alteraciones en el lugar de administración |
Poco frecuentes |
Edema |
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1 Se han notificado casos de ideas suicidas y conductas suicid |
as durante el tratamiento con escitalopram | |
poco después de la discontinuación del tratamiento (ver sección 4.4.)
2 Estos acontecimientos se han notificado para la clase terapéutica de los ISRSs
Efectos de clase
Estudios epidemiológicos, principalmente en pacientes de 50 o más años de edad indican un aumento del riesgo de fracturas óseas en pacientes que recibieron ISRS y TCAs. El mecanismo subyacente de este riesgo es desconocido.
Síntomas de retirada durante la suspensión del tratamiento
La suspensión del tratamiento con ISRS/IRSN (particularmente si se realiza de forma brusca), frecuentemente, conlleva síntomas de retirada. Las reacciones más comúnmente notificadas son mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesias y sensaciones de shock eléctrico), alteraciones del sueño (incluyendo insomnio y sueños intensos), agitación o ansiedad, náuseas y/o vómitos, temblor, confusión, sudoración, cefalea, diarrea, palpitaciones, inestabilidad emocional, irritabilidad y alteraciones visuales. En general, estos efectos son de leves a moderados y autolimitados, sin embargo, en algunos pacientes pueden ser graves y/o prolongados. Por tanto, se recomienda que se debe reducir la dosis gradualmente al suspender el tratamiento con escitalopram (ver secciones 4.2. y 4.4).
Prolongación del intervalo QT
Durante el período post-comercialización se han notificado casos de prolongación del intervalo QT y arritmia ventricular incluyendo torsade de pointes, predominantemente en mujeres, con hipocaliemia o intervalo QT alargado pre-existente u otras enfermedades cardiacas (ver secciones 4.3, 4.4, 4.5, 4.9 y 5.1).
Notificación de sospechas de reaciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es
4.9 Sobredosis
Toxicidad
Los datos clínicos de sobredosis de escitalopram son limitados y en muchos de ellos está implicadas sobredosis concomitantes de otros fármacos. En la mayoría de los casos, no se ha notificado síntomas, o han sido leves. Raramente se han notificado casos mortales de sobredosis con escitalopram solo; la mayoría de los casos han implicado sobredosis con medicaciones concomitantes. Se han ingerido dosis entre 400 y 800 mg de escitalopram solo sin ningún síntoma grave.
Síntomas
En los casos de sobredosis registrados con escitalopram, los síntomas notificados incluyen principalmente los relacionados con el sistema nervioso central (desde mareos, temblor y agitación a casos raros de síndrome serotoninérgico, convulsiones y coma), el sistema gastrointestinal (náuseas/vómitos) y el sistema cardiovascular (hipotensión, taquicardia, prolongación del intervalo QT y arritmia) y estados del equilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia, hiponatremia).
Tratamiento
No existe un antídoto específico. Establecer y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, asegurar la oxigenación adecuada y la función respiratoria. Se debe considerar el lavado gástrico y el uso de carbón activo. El lavado gástrico se debe realizar lo antes posible tras la ingestión oral del medicamento. Se recomienda la monitorización de los signos vitales y cardíacos además de establecer las medidas de apoyo sintomático.
Se aconseja monitorizar el ECG en caso de sobredosis en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva/ bradiarritmias, pacientes tratados concomitantemente con medicamentos que prolonguen el intervalo QT, o en pacientes con metabolismo alterado, p. ej. insuficiencia hepática.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: antidepresivos, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
Código ATC: N 06 AB 10
Mecanismo de acción
Escitalopram es un inhibidor selectivo de la recaptación de la serotonina (5-HT), con alta afinidad por el sitio primario de unión. También se une a un sitio alostérico del transportador de serotonina, con una afinidad 1000 veces menor.
Escitalopram posee una baja o nula afinidad por una serie de receptores, como 5-HT1A, 5-HT2, receptores dopaminérgicos DA D1 y D2, receptores adrenérgicos al, a2 y P, histaminérgicos H1, colinérgico muscarínicos, benzodiazepinicos y opioides.
La inhibición de la recaptación de la 5-HT es el único mecanismo de acción probable para explicar los efectos farmacológicos y clínicos del escitalopram.
Efectos farmacodinámicos
En un estudio de ECG doble ciego, y controlado con placebo, en pacientes sanos, el cambio en el QTc con la corrección de Fridericia fue 4.3 ms (90% CI: 2.2, 6.4) con una dosis de 10 mg/día y de 10.7 ms (90% CI: 8.6, 12.8) con una dosis supraterapéutica de 30 mg/día (ver secciones 4.3, 4.4, 4.5, 4.8 y 4.9).
Eficacia clínica y seguridad
Episodios depresivos mayores
Escitalopram demostró ser eficaz en el tratamiento agudo de episodios depresivos mayores en 3 de los 4 estudios doble ciego, a corto plazo (8 semanas) comparando con placebo. En un estudio a largo plazo de prevención de recaídas, 274 pacientes que habían respondido durante una fase inicial abierta de tratamiento de 8 semanas con escitalopram 10 mg ó 20 mg al día, se distribuyeron aleatoriamente para continuar con escitalopram a la misma dosis, o placebo, hasta 36 semanas. En este estudio, en los pacientes que recibieron escitalopram continuadamente, el tiempo hasta las recaídas en las 36 semanas siguientes fue significativamente más largo en comparación con los que recibieron placebo.
Trastorno de ansiedad social
Escitalopram fue eficaz tanto en 3 estudios a corto plazo (12 semanas) como en un estudio, de 6-meses de duración de prevención de recaídas, en pacientes respondedores en el trastorno de ansiedad social. La eficacia de dosis de 5, 10 y 20 mg de escitalopram fue demostrada en un estudio de búsqueda de dosis de 24 semanas de duración
Trastorno de ansiedad generalizada
Escitalopram a dosis de 10 y 20 mg/día fue efectivo en los 4 de los 4 estudios controlados con placebo.
En los datos combinados de 3 estudios de diseño similar que incluyeron 421 pacientes tratados con escitalopram y 419 pacientes tratados con placebo, se observaron tasas de respuestas del 47.5% y 28.9% respectivamente, y 37.1% y 20.8% de remisión. Un efecto sostenido se observó desde la primera semana.
El mantenimiento de la eficacia del escitalopram a 20 mg/día fue demostrada en un estudio aleatorio del mantenimiento de la eficacia de 24 a 76 semanas de duración en 373 pacientes que habían respondido al tratamiento abierto de 12 semanas de duración.
Trastorno obsesivo-compulsivo
En un estudio clínico aleatorizado, doble ciego, 20 mg/día de escitalopram se diferenció respecto a placebo en la puntuación total de la Y-BOCS después de 12 semanas. Después de 24 semanas, tanto 10 como 20 mg/día de escitalopram fueron superiores, comparados con placebo.
La prevención de recaídas fue demostrada para dosis de 10 y 20 mg/día de escitalopram en pacientes que respondieron a escitalopram en un período de abierto de 16 semanas y que iniciaron el período aleatorizado doble ciego de 24 semanas, controlado con placebo de 24 semanas de duración.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Absorción
La absorción es casi completa e independiente de la ingesta de comida. (El tiempo medio para lograr la máxima concentración (Tmáx promedio) es 4 horas tras dosis múltiple).
La solución de gotas orales es bioequivalente al escitalopram comprimidos, y la biodisponibilidad absoluta del escitalopram se espera que sea un 80% aproximadamente al igual que para citalopram.
Distribución
El volumen aparente de distribución (Vd,p/F) tras la administración oral es 12 a 26 L/kg. La unión a proteínas plasmáticas del escitalopram y sus metabolitos principales es inferior al 80%
Biotransformación
Escitalopram se metaboliza en el hígado a los metabolitos desmetilado y didesmetilado. Ambos metabolitos son farmacológicamente activos. Por otro lado, el nitrógeno se puede oxidar para formar el metabolito N-óxido. Tanto la molécula original como los metabolitos se excretan parcialmente como glucurónidos. Tras la administración de dosis múltiples las concentraciones medias de los metabolitos desmetilado y didesmetilado suelen ser 28-31% y < 5% de la concentración de escitalopram, respectivamente. La biotransformación de escitalopram al metabolito desmetilado, está mediada principalmente por la CYP2C19, aunque es posible que las enzimas CYP3A4 y CYP2D6 contribuyan a la misma.
Eliminación
La semivida de eliminación (t/,P) tras dosis múltiples es de 30 horas y el aclaramiento plasmático oral (Cloral) de 0,6 l/min, aproximadamente. Los principales metabolitos tienen una vida media significativamente más larga.
Se supone que escitalopram y sus metabolitos principales se eliminan por vía hepática (metabólica) y vía renal. La mayor parte de la dosis se excreta en forma de metabolitos por la orina.
La farmacocinética es lineal. Las concentraciones plasmáticas en estado estacionario se alcanzan en 1 semana aproximadamente. Las concentraciones medias en estado estacionario de 50 nmol/l (intervalo 20 a 125 nmol/l) se alcanzan a una dosis diaria de 10 mg.
Pacientes de edad avanzada (> 65 años)
Escitalopram se elimina más lentamente en las personas ancianas que en personas jóvenes. La exposición sistémica (AUC) es aproximadamente un 50% mayor en personas ancianas comparado con voluntarios sanos jóvenes (ver sección 4.2.).
Insuficiencia hepática
En pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (criterios Child-Pugh A y B), la semivida de escitalopram fue aproximadamente dos veces más larga y la exposición fue aproximadamente un 60% mayor que en pacientes con función hepática normal (ver sección 4.2.).
Insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal (CLcr 10-53 ml/min), se ha observado que el citalopram racémico presenta una vida media más larga y un menor incremento de la exposición. Las concentraciones plasmáticas de los metabolitos no han sido estudiadas pero podrían ser elevadas (ver sección 4.2.).
Polimorfismo
Se ha observado que los metabolizadores lentos con respecto a la CYP2C19 presentan el doble de la concentración plasmática de escitalopram que los metabolizadores rápidos. No se observaron cambios significativos de la exposición en los metabolizadores lentos con respecto a la CYP2D6 (ver sección 4.2.).
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
No se realizó la batería convencional de estudios preclínicos con escitalopram ya que los estudios que relacionan toxicocinéticos y toxicológicos realizados en ratas con escitalopram y citalopram mostraron un perfil similar. Por lo tanto, toda la información sobre el citalopram puede ser extrapolada al escitalopram.
En estudios toxicológicos comparativos en ratas, tanto escitalopram como citalopram causaron toxicidad cardíaca, incluyendo insuficiencia cardiaca congestiva, después del tratamiento durante varias semanas, y utilizando dosis que causaron toxicidad general. La cardiotoxicidad pareció tener más relación con las de concentraciones plasmáticas máximas que a las exposiciones sistémicas (AUC). Las concentraciones plasmáticas máximas en el nivel sin efecto fueron muy superiores (8 veces) a las alcanzadas durante el uso clínico, mientras que el AUC para escitalopram fue sólo 3 a 4 superior que la exposición obtenida durante el uso clínico. Los valores del AUC para el enantiómero S del citalopram fueron 6 o 7 veces superiores a la exposición lograda durante el uso clínico. Los hallazgos están probablemente relacionados con un exagerada influencia de aminas biogénicas, p.ej. secundarias a los efectos farmacológicos primarios, resultando efectos hemodinámicos (reducción del flujo coronario) e isquemia. Sin embargo, el mecanismo exacto de cardiotoxicidad en ratas no está claro. La experiencia clínica con citalopram, y la experiencia de los ensayos clínicos con escitalopram, no indican que estos hallazgos tengan una correlación clínica.
Se ha observado un contenido de fosfolípidos aumentado en algunos tejidos, p.ej. pulmones, epidídimos e hígado, después del tratamiento durante períodos más prolongados con escitalopram y con citalopram en ratas. Los hallazgos en epidídimos e hígado se observaron en exposiciones similares a las utilizadas en el tratamiento en el hombre. El efecto es reversible tras la interrupción del tratamiento. Se ha observado acumulación de fosfolípidos (fosfolipidosis) en animales relacionada con muchos medicamentos catiónicos anfifílicos. Se desconoce si este fenómeno tiene alguna relevancia significativa en el hombre.
En el estudio de toxicidad en el desarrollo en rata, se observaron efectos embriotóxicos (menor peso fetal y retraso reversible de la osificación) con exposiciones en términos de AUC superiores a la exposición alcanzada durante la utilización clínica. No se observó una frecuencia mayor de malformaciones. Un estudio pre y postnatal mostró una menor supervivencia durante el período de lactancia con exposiciones en términos de AUC superiores a la exposición alcanzada durante la utilización clínica.
Datos de estudios con animales han mostrado que citalopram induce una reducción de índice de fertilidad y índice de embarazo, reducción del número de óvulos fecundados implantados, y esperma anormal, pero la exposición es muy superior a la exposición humana.
No hay datos disponibles sobre estudios con animales relacionados con este aspecto para escitalopram.
6 . DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes
Ácido cítrico anhidro Etanol 96%
Hidróxido de sodio Agua purificada
6.2 Incompatibilidades
En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no debe ser mezclado con otros medicamentos.
6.3 Periodo de validez
24 meses
Una vez abierto el envase, las gotas se pueden utilizar durante 8 semanas
6.4 Precauciones especiales de conservación
Este medicamento no requiere condiciones especiales de conservación.
Una vez abierto conservar por debajo de 25°C.
Para las condiciones de conservación tras la primera apertura del medicamento ver sección 6.3
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Frasco de vidrio ámbar con gotero (LDPE) con tapón a prueba de niños.
Contenido: 15 ml
6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Ninguna especial.
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Pharmacare S.r.l.,
Via Marghera, 29 20149 Milán Italia
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
24/03/2013
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Noviembre 2013
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Marzo 2013
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