Tramadol no debe utilizarse como tratamiento sustitutivo en pacientes con dependencia a los opiáceos. Aunque tramadol es un agonista opiáceo, no puede eliminar los síntomas de abstinencia a la morfina.

Depresión respiratoria o pacientes tomando depresores del SNC:

Se recomienda precaución con la administración de tramadol en pacientes con riesgo de depresión respiratoria o que reciben medicamentos que pueden causar depresión respiratoria.

Precauciones:

Tramadol debe utilizarse con precaución en pacientes con traumatismo craneoencefálico, aumento de la presión intracraneal, alteración de la función hepática o renal, en pacientes en estado de shock, alteración de la conciencia (sin causa aparente), trastornos del centro respiratorio o de la función respiratoria, y en pacientes diabéticos debido al riesgo de hipoglucemia con tramadol.

Existe un mayor riesgo de crisis epilépticas si la dosis de tramadol supera la dosis máxima diaria recomendada (400 mg). Se han notificado crisis epilépticas a las dosis terapéuticas. Los pacientes con epilepsia controlada o aquellos con un riesgo conocido de epilepsia deben ser tratados con tramadol únicamente en caso de necesidad absoluta. Tramadol también puede aumentar el riesgo de convulsiones en pacientes que toman otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (ver sección 4.5).

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Medicamentos concomitantes contraindicados durante el tratamiento con tramadol

No se debe usar tramadol en combinación con inhibidores de la MAO selectivos o no selectivos. Puede desarrollarse el síndrome serotoninérgico (diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión y coma) (ver sección 4.3).

Linezolid: La experiencia del tratamiento con IMAO no selectivos indica un riesgo de aparición de síndrome serotoninérgico: diarrea, taquicardia, sudoración, temblor, confusión y coma.

Medicamentos concomitantes no recomendados durante el tratamiento con tramadol

Agonistas-antagonistas mixtos (buprenorfina, nalbufina y pentazocina): No está recomendado el tratamiento concomitante con tramadol dado que teóricamente podría reducir el efecto analgésico del agonista puro debido al bloqueo competitivo a nivel del receptor, lo que conlleva el riesgo de aparición de síntomas de abstinencia.

Alcohol: El alcohol aumenta el efecto sedante de los analgésicos opiáceos. La somnolencia resultante puede ser peligrosa si se conduce o se manejan máquinas. Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y de medicamentos que contengan alcohol durante el tratamiento con tramadol (ver sección 4.7).

Carbamazepina (inductor enzimático): Posibilidad de reducción de las concentraciones plasmáticas de tramadol y de su metabolito farmacológicamente activo, con la consiguiente reducción del efecto analgésico.

Naltrexona: El uso de tramadol con naltrexona podría reducir su efecto analgésico. Si es preciso, puede aumentarse la dosis de analgésico.

Medicamentos concomitantes que deben utilizarse con precaución durante el tratamiento con tramadol

Otros derivados de la morfina (incluidos los antitusígenos y los tratamientos sustitutivos), benzodiazepinas, barbitúricos: mayor riesgo de depresión respiratoria, que puede ser mortal en caso de sobredosis.

Otros depresores del SNC: Analgésicos opiáceos, barbitúricos, benzodiazepinas, antidepresivos sedantes, antihistamínicos H₁ sedantes, ansiolíticos no benzodiazepínicos, hipnóticos, neurolépticos,

antihipertensivos de acción central, talidomida, baclofeno: Mayor riesgo de depresión del sistema nervioso central. El efecto resultante sobre el estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción y el manejo de maquinaria.

Tramadol puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), los antidepresivos tricíclicos, los antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (como bupropion, mirtazapina, tetrahidrocannabinol).

El uso concomitante de tramadol y fármacos serotoninérgicos, como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN), IMAO (ver sección 4.3), antidepresivos tricíclicos y mirtazapina, puede producir toxicidad serotoninérgica. El síndrome serotoninérgico ocurre con mayor probabilidad cuando se observa uno de los siguientes:

-    mioclonías espontáneas

-    clonus inducible u ocular con agitación o sudoración

-    temblor e hiperreflexia

-    hipertonía y fiebre > 38 °C y clonus inducible u ocular

La retirada del fármaco serotoninérgico produce una rápida mejoría. El tratamiento con fármacos dependerá de la naturaleza y gravedad de los síntomas.

Venlafaxina: Riesgo de convulsiones y/o de síndrome serotoninérgico.

Se debe tener precaución durante el tratamiento concomitante de tramadol con derivados cumarínicos (p. ej. warfarina) debido a casos de INR aumentado y equimosis en algunos pacientes.

4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia

Fertilidad:

No se han realizado estudios de fertilidad con Dolpar.

Embarazo:

No se recomienda el uso de tramadol durante el embarazo salvo que sea claramente necesario. En humanos, no se disponen de datos suficientes para valorar adecuadamente la seguridad del uso de tramadol en mujeres embarazadas.

A semejanza de otros analgésicos opiáceos

-    Tramadol atraviesa la barrera placentaria

-    Independientemente de la dosis, el uso crónico de tramadol puede inducir síntomas de abstinencia en los neonatos.

-    Las dosis elevadas administradas en las últimas semanas de la gestación, aunque sea durante períodos breves, pueden inducir depresión respiratoria en neonatos.

Los estudios con animales no han demostrado ningún efecto teratogénico, pero a dosis elevadas apareció fetotoxicidad debido a toxicidad materna (ver sección 5.3).

Lactancia:

Se ha detectado tramadol y sus metabolitos en leche materna en cantidades reducidas. Un lactante podría ingerir 0,1% de la dosis única administrada a la madre. Una administración única de tramadol normalmente no obliga a la interrupción de la lactancia. Sin embargo, si es necesaria una administración repetida durante

varios días, más de 2 ó 3 días, deberá interrumpirse la lactancia. La lactancia materna está contraindicada si es necesario un tratamiento a largo plazo después del nacimiento. (ver la sección 4.3).

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Tramadol puede causar mareos y/o somnolencia y puede alterar el tiempo de reacción de conductores y operarios de máquinas, incluso cuando se siguen fielmente las indicaciones posológicas. Esto puede ocurrir al inicio del tratamiento y puede estar potenciado por la administración concomitante de alcohol y otros depresores del SNC o antihistamínicos. Si los pacientes están afectados se les debe advertir que no conduzcan o manejen maquinaria.

4.8    Reacciones adversas

Los efectos adversos notificados con mayor frecuencia, náuseas y mareos, se han observado en más del 10% de los pacientes.

Trastornos cardiovasculares

Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): efectos sobre la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia, hipotensión ortostática o síncope cardiovascular). Estos efectos indeseables ocurren especialmente después de la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzos físicos.

Raros (> 1/10.000, < 1/1.000): bradicardia, aumento de la presión arterial.

Trastornos sobre el sistema nervioso Muy frecuentes (> 1/10): mareos.

Frecuentes (> 1/100, < 1/10): dolor de cabeza, confusión.

Raros (> 1/10.000, < 1/1.000): cambios en el apetito, parestesias, temblor, depresión respiratoria, crisis convulsivas.

También puede producirse depresión respiratoria si las dosis administradas superan ampliamente las dosis recomendadas y en caso de administración concomitante de otros fármacos depresores del SNC. (ver sección 4.5).

Las crisis convulsivas se producen principalmente tras la administración de dosis altas de tramadol o después del tratamiento concomitante con fármacos que disminuyen el umbral convulsivo o desencadenan crisis epilépticas. (ver secciones 4.4 y 4.5).

Trastornos psiquiátricos

Casos raros (> 1/10.000, < 1/1.000): alucinaciones, confusión, trastornos del sueño, pesadillas.

Tras la administración de tramadol, y en casos muy infrecuentes, pueden producirse diferentes acontecimientos adversos psiquiátricos, la naturaleza y gravedad de los mismos varían entre los pacientes (dependiendo de la reactividad individual y la duración del tratamiento). Pueden observarse trastornos del estado de ánimo (habitualmente euforia, ocasionalmente disforia), cambios en la actividad (normalmente disminución de la actividad, ocasionalmente aumento) y alteración de la capacidad cognitiva y sensorial (por ejemplo, la capacidad de tomar decisiones, problemas de percepción). Puede aparecer dependencia.

Trastornos visuales

Raros (> 1/10.000, < 1/.1000): visión borrosa.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Se ha notificado empeoramiento del asma, aunque no se ha podido confirmar la relación causal.

Trastornos gastrointestinales Muy frecuentes (> 1/10): náuseas.

Frecuentes (> 1/100, < 1/10): vómitos, estreñimiento, sequedad de boca.

Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): irritación gastrointestinal (sensación de pesadez gástrica, flatulencia).

Trastornos de la piel y tejidos subcutáneos Frecuentes (> 1/100, < 1/10): sudoración.

Poco frecuentes (> 1/1.000, < 1/100): reacciones dermatológicas (por ejemplo, prurito, erupción, urticaria).

Trastornos musculoesqueléticos y de tejido conectivo Raros (> 1/10.000, < 1/1000): debilidad muscular.

Trastornos hepatobiliares

En algunos casos aislados, se han notificado aumentos de las enzimas hepáticas durante el uso terapéutico de tramadol.

Trastornos urinarios y renales

Raros (> 1/10.000, < 1/1.000): problemas miccionales (disuria y retención de orina).

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Raros (> 1/10.000, < 1/1.000): Reacciones alérgicas (por ejemplo, disnea, broncospasmo, respiración dificultosa, edema de Quincke) y anafilaxia. Se pueden producir síntomas de abstinencia similares a los observados durante la abstinencia a opiáceos, como agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales.

También se han notificado otros síntomas de abstinencia como: crisis de pánico, ansiedad grave, alucinaciones, parestesias, tinnitus y otras alteraciones del SNC.

Trastornos del metabolismo y nutrición

No conocidos (no se pueden estimar con los datos disponibles): Hipoglucemia.

Notificación de sospechas de reacciones adversas:

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.

4.9 Sobredosis

Síntomas:

Los síntomas de sobredosis de tramadol son los mismos que los causados por otros analgésicos de acción central (opiáceos). En particular, incluyen miosis, vómitos y síncope cardiovascular, pérdida de conciencia hasta coma, convulsión y depresión respiratoria hasta insuficiencia respiratoria.

Efecto no esperado de una sobredosis: se ha notificado síndrome serotoninérgico en algún caso de sobredosis o abuso con tramadol

Tratamiento:

Deben aplicarse los procedimientos generales de emergencia habituales: Mantener las funciones respiratorias y cardiocirculatorias. Vaciar el contenido gástrico mediante la inducción del vómito (si el paciente está consciente) o lavado gástrico. Se puede considerar el lavado gástrico si la ingestión de la

sobredosis es muy reciente. Esto no debe retardar la administración (repetida) de carbón activado para prevenir la absorción de tramadol. El antídoto para la depresión respiratoria es la naloxona. Al usar naloxona existe el riesgo de aumentar las convulsiones. En experimentos con animales, naloxona no tuvo ningún efecto sobre las convulsiones; en ese caso, debería utilizarse diazepam intravenoso.

Con la hemodiálisis o hemofiltración el tramadol sólo se elimina mínimamente del plasma. Por tanto, la hemodiálisis o la hemofiltración exclusivamente no son vías adecuadas de desintoxicación para el tratamiento de sobredosis aguda con tramadol

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Analgésicos, Otros opiáceos Código ATC: N02A X02

Tramadol es un analgésico opiáceo de acción central. Es un agonista puro y no selectivo de los receptores de morfina p, S y k, con una superior afinidad por los receptores p. Otros mecanismos responsables de su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y un aumento de la liberación de serotonina.

Tramadol tiene efecto antitusígeno. A diferencia de la morfina, tramadol en un amplio intervalo de dosis analgésicas no tienen ningún efecto depresor respiratorio. Tampoco tiene efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Los efectos sobre el sistema cardiovascular tienden a ser leves. La potencia de tramadol es de 1/10 a 1/6 la de la morfina.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Tras la administración oral de una dosis única, Dolpar se absorbe casi completamente (> 90%).

La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 70%, independientemente de la ingesta de alimentos. La diferencia entre tramadol absorbido y tramadol disponible no metabolizado se debe probablemente a un bajo efecto de primer paso. El efecto de primer paso tras la administración oral es como máximo del 30%.

Tramadol tiene una alta afinidad tisular (volumen de distribución = 203 ± 40 litros). Un 20% aproximadamente se une a las proteínas plasmáticas.

Tras la administración de dosis únicas de un comprimido de liberación prolongada de Dolpar 200 mg en ayunas, se alcanza una concentración plasmática máxima media (C_máx) de 241 ± 62 ng/ml tras un tiempo medio (tm_4x) de 6,0 horas.

Tramadol atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta. En la leche materna se han detectado cantidades muy pequeñas del principio activo y de su derivado O-desmetilado (0,1% y 0,02% de la dosis administrada, respectivamente).

La semivida de eliminación es aproximadamente de 6 horas, independientemente de la vía de administración. La semivida puede prolongarse por un factor aproximadamente de 1,4 en pacientes de más de 75 años de edad.

En humanos, tramadol se metaboliza principalmente por N y O-desmetilación y por conjugación de los productos de O-desmetilación con ácido glucurónico. Farmacológicamente, sólo es activo O-desmetiltramadol. Se han observado considerables diferencias interindividuales cuantitativas entre los demás metabolitos: hasta la fecha, se han identificado 11 metabolitos diferentes en orina. Las pruebas en animales han demostrado que O-desmetiltramadol es de 2 a 4 veces más potente que su precursor. Su semivida (seis voluntarios sanos) es de 7,9 horas (rango 5,4 a 9,6 horas), similar a la de tramadol.

3E

La inhibición de uno o ambos tipos de citocromos, CYP3A4 y/o CYP2D6, isoenzimas involucradas en el metabolismo de tramadol, podría modificar la concentración plasmática de tramadol o de su metabolito activo. Hasta la fecha, no se ha observado ninguna interacción clínicamente significativa.

Tramadol y sus metabolitos se excretan casi completamente por vía renal. La excreción urinaria acumulada representa el 90% de la radioactividad total de la dosis administrada. La semivida puede prolongarse ligeramente en caso de alteración hepática o renal. En pacientes con cirrosis hepática, se han observado unas semividas de eliminación de 13,3 +/- 4,9 horas (tramadol) y 18,5 +/- 9,4 horas (O-desmetiltramadol), con un caso extremo de semividas de eliminación de 22,3 y 36 horas, respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina < 5 ml/min), se han observado semividas de 11 +/- 3,2 y

16,9 +/- 3 horas, respectivamente, con un caso extremo de semividas de eliminación de 19,5 y 43,2 horas, respectivamente.

Dolpar presenta un perfil de farmacocinética lineal dentro del rango de dosis terapéutica.

La relación entre la concentración plasmática y el efecto analgésico es dosis-dependiente, aunque varía considerablemente entre individuos. Una concentración plasmática de 100 ng/ml a 300 ng/ml suele ser eficaz.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Los datos preclínicos no revelan un riesgo especial para su uso clínico basado en estudios de toxicidad aguda, toxicidad a dosis repetida, genotoxicidad, carcinogenicidad y toxicidad reproductora. Los estudios en animales no han mostrado efectos teratogénicos pero a dosis elevadas apareció fetotoxicidad debida a toxicidad materna.

En ratas, dosis de tramadol superiores o iguales a 50 mg/kg/día causaron efectos tóxicos en animales gestantes, así como un aumento de la mortalidad neonatal. En la progenie se observó retraso del crecimiento en forma de alteraciones en la osificación y retraso de la apertura vaginal y ocular. No hubo afectación en la fertilidad de los animales macho. Tras recibir dosis superiores (> 50 mg/kg/día) los animales hembra mostraron un menor nivel de gestaciones.

En conejos, los efectos tóxicos aparecieron en las madres, y anomalías esqueléticas en la progenie con dosis superiores a 125 mg/kg. Se observó evidencia de efectos mutagénicos en algunas pruebas in vitro, aunque los estudios in vivo no mostraron tales efectos. De acuerdo con las observaciones hasta la fecha, se puede clasificar el tramadol como una sustancia no mutagénica.

Se realizaron estudios en ratas y ratones sobre el potencial carcinogénico de tramadol clorhidrato. El estudio en ratas no demostró ningún signo de una mayor frecuencia de tumores relacionados con el principio activo. En el estudio en ratones se observó una mayor frecuencia de adenoma hepatocelular en los machos (aumento dosis-dependiente y no significativo por encima de 15 mg/kg) y un aumento de los tumores pulmonares en las hembras en todos los grupos de dosis (aumento significativo pero no dosis-dependiente).

6 . DATOS FARMACÉUTICOS

6.1 Lista de excipientes

Acetato de polivinilo, povidona, laurilsulfato sódico y sílice (Kollidon SR), goma de xantano,

aceite vegetal hidrogenado (aceite de semilla de algodón), estearato magnésico, sílice coloidal anhidra

hidroxipropil dialmidón fosfato de maíz - (E1442) (Contramid).

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6.2    Incompatibilidades

No procede.

6.3    Periodo de validez

3 años.

6.4    Precauciones especiales de conservación

Blísters: No almacenar a más de 30°C.

Frascos HDPE: Este formato no requiere condiciones especiales de conversación.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Blisters de PVC/PVDC con la cara posterior recubierta de una lámina de aluminio o

Blisters de PVC/PE/ACLAR con la cara posterior recubierta de una lámina de aluminio (que contienen 5,

10, 15, 30, 60 ó 100 comprimidos de liberación prolongada)

Frascos de HDPE que contienen 100 comprimidos de liberación prolongada.

No todos los tamaños pueden estar comercializados.

6.6    Precauciones especiales de eliminación <y otras manipulaciones>

Ningún requisito especial

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Laboratorios Dr. Esteve, S.A.

Av. Mare de Déu de Montserrat, 221

08041 Barcelona

España

8.    NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

67.586

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

2 de Marzo de 2006

10.    FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Enero 2016

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