1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO

Clarograf 240 mg/ml solución inyectable y para perfusión en vial

2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 1 ml de solución inyectable contiene 499 mg de iopromida (equivalente a 240 mg de iodo).

Excipientes:

1 ml de solución inyectable contiene 0,0123 mg de sodio.

Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.

3. FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable y para perfusión en vial.

Solución clara, de incolora a amarillo pálido.

Las características físico-químicas de la solución inyectable de Clarograf, a la concentración de 240 mg I/ml se indican en la tabla a continuación.

Osmolalidad (osm/kg H2O) a 37 °C	0,48
Viscosidad (mPa.s) a 20 °C a 37 °C	4,9 2,8
Densidad (g/ml) a 20°C a 37°C	1,263 1,255
pH	6,5 8,0

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Este medicamento es únicamente para uso diagnóstico.

Clarograf 240 mg/ml está indicado para:

-    realce de contraste en tomografía computarizada (TC)

-    angiografía por sustracción digital (ASD)

-    urografía intravenosa

-    flebografía de extremidades

-    mielografía lumbar, torácica y cervical

-    artrografía e histerosalpingografía

Correo electrónicoI

Sugerencias ft@aemps.es

Se atenderán exclusivamente incidencias informáticas sobre la aplicación CIMA (http://www.aemps.gob.es/cima)

Posología y forma de administración

4.2.1 Posología

Las dosis indicadas a continuación constituyen únicamente recomendaciones y representan las dosis habituales para un adulto de 70 kg de peso. Las dosis se expresan para inyección única o por kilo de peso corporal (kg p.c.).

Adultos

Indicación	Dosis Recomendada (inyección única)	Dosis Máxima Total	Administración por vía intraarterial o intravenosa.
Flebografía de Extremidades
- superiores	50 - 60 ml	1,5 g I por kg.p.c
- inferiores	50 - 80 ml	1,5 g I por kg.p.c
Angiografía por Sustracción Digital (ASD)
- intravenosa	40 - 70 ml	1,5 g I por kg.p.c
	Velocidad del flujo: 8 - 12 ml/s en la vena cubital; 10-20 ml/s en la vena cava únicamente para la visualización de los grandes vasos del tronco. Puede reducirse la cantidad de medio de contraste presente en las venas y ser a la vez diagnóstica, administrando una solución isotónica de cloruro sódico en bolo inmediatamente después.
- intraarterial	3 - 30 ml	1,5 g I por kg.p.c
	En la ASD intraarterial son suficientes volúmenes más pequeños y concentraciones más bajas de iodo que en la técnica intravenosa. Cuanto más selectiva sea la angiografía, menores dosis de medio de contraste se necesitarán. Por ello, este método se recomienda en pacientes con una función renal restringida.
Tomografía Computarizada (TC)
- craneal	1,5 - 2,5 ml/kg p.c	1,5 g I por kg.p.c
- de cuerpo entero	1,5 - 2,5 ml/kg p.c	1,5 g I por kg.p.c
	Las dosis necesarias del medio de contraste y sus velocidades de administración dependen del órgano a estudiar, del problema diagnóstico planteado y, en especial, de los distintos tiempos de exploración y reconstrucción de la imagen de los escáneres utilizados.
Urografía Intravenosa	0,3 g I/kg p.c. = 1,3 ml/ kg _	1,5 g I por kg.p.c
	Es posible aumentar la dosis recomendada en pacientes obesos o con la función renal restringida, si se considera necesario.
Mielografía lumbar, torácica y cervical	Hasta 12,5 ml	3 g de I (12,5 ml) en una exploración	Administración por vía intratecal.

sm

Pacientes de edad avanzada (población mayor de 65 años de edad):

No es necesario realizar un ajuste de la dosis.

Población pediátrica (menor de 18 años de edad):

No debe utilizarse Clarograf en población menor de 18 años porque no se han establecido su seguridad y eficacia clínica en dicho grupo, con la excepción de que puede utilizarse únicamente para Urografía Intravenosa.

La reducida capacidad de concentración fisiológica de la nefrona, todavía inmadura, de los riñones infantiles, obliga a administrar dosis relativamente elevadas del medio de contraste tal y como se indica en la tabla a continuación.

Urografía intravenosa	Dosis recomendada
Neonatos (menores de 1 mes)	1,2 g I/kg p.c. = 5,0 ml/kg p.c.
Niños lactantes (entre 1 mes y 2 años)	1,0 g I/kg p.c. = 4,2 ml/ kg p.c
Niños pequeños (entre 2 y 11 años)	0,5 g I/kg p.c. = 2,1 ml/ kg p.c
Población pediátrica de 11 a 18 años	0,3 g I/kg p.c. = 1,3 ml/ kg p.c

Las dosis recomendadas en neonatos, niños lactantes, niños pequeños y población pediátrica de 11 a 18 años, no deben sobrepasarse.

Pacientes con insuficiencia hepática:

No es necesario realizar un ajuste de la dosis. Véase advertencias y precauciones en sección 4.4.

Pacientes con insuficiencia renal:

Emplear la menor dosis diagnóstica. No administrar por vía intratecal en pacientes con disfunción renal (creatinina sérica > 1,3 mg/ dl). Véase advertencias y precauciones en sección 4.4.

4.2.2 Forma de administración

Generalidades:

•    Recomendaciones dietéticas

Se puede mantener una dieta normal hasta dos horas antes de la administración del medio de contraste.

Durante las 2 horas previas a la administración, el paciente debe abstenerse de comer para reducir el riesgo de aspiración ya que las náuseas y vómitos son posibles reacciones adversas conocidas de estos medios de contraste.

•    Hidratación

Antes de la administración del medio de contraste por vía intraarterial, intravenosa e intratecal:

-    Se debe asegurar una hidratación adecuada, especialmente importante en pacientes con mieloma múltiple, diabetes mellitus, disfunción renal, hiperuricemia, así como en neonatos, niños menores de 1 año de edad, pacientes de edad avanzada y pacientes con mal estado general.

-    Corregirse cualquier alteración grave del equilibrio hidroelectrolítico.

-    Descartar una posible disfunción renal mediante la historia clínica y/o las pruebas de laboratorio.

•    Recién nacidos (<1 mes) y niños lactantes (de 1 mes a 2 años)

Los niños menores de 1 año de edad, y especialmente los recién nacidos, son susceptibles de padecer trastornos electrolíticos y alteraciones hemodinámicas. Se deberá prestar especial atención en lo relacionado con la dosis del medio de contraste a administrar, con la técnica del procedimiento radiológico y con el estado del paciente.

•    Ansiedad

Los estados de excitación, ansiedad y dolor intensos pueden aumentar el riesgo de reacciones adversas o intensificar las reacciones relacionadas con los medios de contraste. A estos pacientes se les puede administrar un sedante.

•    Calentamiento del medio de contraste previo a su administración

Los medios de contraste que se calientan a la temperatura corporal antes de su administración se toleran mejor y pueden administrarse más fácilmente debido a la disminución de su viscosidad. Si se emplea un calentador, únicamente debe calentarse a 37°C el número estimado de frascos a emplear en el día de la exploración. Si se protege Clarograf de la luz solar, puede conservarse a dicha temperatura durante periodos más largos de tiempo, sin que se produzcan cambios en la pureza química del producto. No obstante, este periodo no debe ser superior a 3 meses.

•    Pruebas previas a la administración del medio de contraste

No se recomienda la realización de pruebas de sensibilización mediante el empleo de pequeñas dosis de medio de contraste, dado que éstas no tienen valor predictivo alguno. Además, ocasionalmente las pruebas de sensibilización han provocado por sí mismas reacciones de hipersensibilidad graves e incluso mortales.

Administración por vía intraarterial e intravenosa:

La administración intraarterial e intravenosa de este medicamento debe realizarse exclusivamente por personal autorizado. La prueba debe realizarse bajo supervisión médica.

Se recomienda insertar una cánula o catéter intravascular flexible con el fin de disponer, en caso de emergencia, de acceso intravenoso inmediato durante toda la exploración. La administración por vía

intraarterial o intravenosa del medio de contraste debe realizarse, a ser posible, con el paciente en decúbito supino. El paciente deberá mantenerse en esta posición y en observación durante al menos 30 minutos después de la administración, dado que la mayoría de las reacciones adversas ocurren durante dicho periodo.

En los pacientes que padezcan una marcada insuficiencia cardiovascular o renal y en aquellos que presenten un estado general deteriorado, la dosis del medio de contraste a administrar debe ser la menor posible. En estos pacientes se recomienda vigilar la función renal durante al menos los 3 días siguientes a la exploración. La posología debe adaptarse a la edad, al peso corporal, al problema clínico motivo de la exploración y a la técnica diagnóstica a realizar.

Entre inyecciones separadas debe darse el tiempo suficiente para que, en el organismo, el paso intravascular de líquido intersticial permita normalizar el aumento de la osmolalidad sérica. En el caso de situaciones especiales en el adulto, en las que sea necesario sobrepasar una dosis total de 300 a 350 ml, debe realizarse una reposición hídrica y posiblemente electrolítica.

La extravasación del medio de contraste puede, en raras ocasiones, provocar dolor local y edema que normalmente remite sin secuelas. Sin embargo, se ha descrito inflamación e incluso necrosis tisular. Se recomienda elevar y enfriar el lugar afectado como medida de rutina. Puede ser necesaria la descompresión quirúrgica en casos de síndrome compartimental.

En la Tomografía Computarizada, siempre que se pueda, se debe inyectar Clarograf en forma de bolo intravenoso, preferentemente mediante el empleo de un inyector. Sólo para los escáneres lentos se debe administrar aproximadamente la mitad de la dosis total en forma de bolo y el resto durante los 2 - 6 minutos siguientes para garantizar unos niveles en sangre relativamente constantes, aunque no máximos.

La TC helicoidal permite con la técnica de corte único y en especial con la de multicorte, la rápida adquisición de datos durante una única apnea. Para optimizar el efecto del bolo administrado por vía intravenosa en la región de interés (pico, tiempo y duración de la intensificación del contraste), se recomienda encarecidamente el empleo de un inyector automático y el seguimiento del bolo.

En la TC craneal, para realzar el contraste en malformaciones vasculares arteriovenosas, hemangiomas o en meningiomas muy vascularizados, se recomienda realizar la exploración alrededor de 0-5 minutos después de terminada la infusión; en los tumores malignos intracraneales, muy vascularizados, alrededor de 5 minutos y en los poco vascularizados, entre 10 y 15 minutos. Las diferencias se explican en virtud de los distintos tiempos de repleción máxima, propios de cada tejido patológico.

Método de administración y exploración diagnóstica para la urografía intravenosa:

Si se siguen las directrices posológicas anteriores y se inyecta Clarograf 240 durante 3-5 minutos, normalmente el parénquima renal se opacifica de forma intensa tras 5-10 minutos y la pelvis renal con el tracto urinario en 12 a 20 minutos, tras el comienzo de la administración. Dentro de estos intervalos, se debe elegir el tiempo más próximo a la inyección para los pacientes más jóvenes y el tiempo más alejado para los de mayor edad.

En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, se recomienda efectuar la primera radiografía ya a los 2-3 minutos después de la inyección.

Administración por vía intratecal:

La administración por vía intratecal de este medicamento debe realizarse exclusivamente por personal autorizado. La prueba debe realizarse bajo supervisión médica.

Cuanto más se mueva el paciente o más esfuerzos realice después de la administración del medio de contraste, más rápidamente se mezclará éste con el líquido cefalorraquídeo de otras regiones sin interés. Como consecuencia de ello, la densidad del contraste obtenida disminuirá con mayor rapidez de lo habitual.

Después de la realización de la exploración, el medio de contraste debe ser dirigido hacia la región lumbar. Esto se consigue manteniendo al paciente sentado con su espalda en posición vertical o, en caso de que el paciente esté encamado, elevando la cabecera de la cama unos 15° durante al menos 6 horas. Después, el paciente debe permanecer en reposo durante aproximadamente 18 horas, con objeto de minimizar cualquier malestar derivado de la pérdida de líquido cefalorraquídeo. Durante este periodo, se recomienda mantener al paciente en observación, con objeto de detectar posibles reacciones adversas que pudieran tener lugar. Los pacientes con sospecha de tener un umbral convulsivo disminuido deben ser estrechamente vigilados durante algunas horas.

Artrografía e histerosalpingografía:

Este medicamento debe administrarse exclusivamente por vía intraarticular o intrauterina.

La administración intraarticular o intrauterina de este medicamento debe realizarse exclusivamente por personal autorizado. La prueba debe realizarse bajo supervisión médica.

Durante la artrografía y la histerosalpingografía se recomienda realizar las inyecciones del medio de contraste bajo control fluoroscópico.

4.3    Contraindicaciones

Contraindicaciones para la administración por vía intraarterial o intravenosa:

-    Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes (incluida alergia al iodo)

-    Hipertiroidismo clínico

-    No deben realizarse histerosalpingografías durante el embarazo, como en todos los procedimientos radiológicos, o en presencia de procesos inflamatorios agudos en la cavidad pélvica

La administración por vía intratecal no debe realizarse en pacientes con antecedentes de epilepsia, o en tratamiento anticonvulsivo, ni con enfermedad cerebral convulsiva y/o disfunción renal (creatinina sérica > 1,3 mg/ dl).

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Las siguientes advertencias y precauciones son válidas para cualquier forma de administración, si bien los riesgos indicados son mayores en el caso de la administración por vía intraarterial o intravenosa.

4.4.1 Advertencias especiales

• Reacciones de Hipersensibilidad

Se debe valorar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio, particularmente de los pacientes con una historia de reacción de hipersensibilidad previa a cualquier otro medio de contraste iodado debido a un incremento del riesgo de aparición de reacciones de hipersensibilidad.

Los pacientes con hipersensibilidad o antecedentes de reacciones previas a los medios de contraste iodados, tienen un riesgo mayor de padecer una reacción grave. Sin embargo, dichas reacciones son variables e impredecibles.

Clarograf puede estar relacionado con la aparición de reacciones anafilactoides/ de hipersensibilidad y otras reacciones idiosincrásicas. Estas reacciones pueden ocurrir independientemente de la dosis y de la vía de administración y generalmente se manifiestan como síntomas cardiovasculares, respiratorios o cutáneos.

Las reacciones similares a las alérgicas van desde un rango de leves a moderadas, incluyendo la aparición de shock (ver sección 4.8). La mayoría de estas reacciones ocurren en la primera hora, tras la administración. Sin embargo, pueden aparecer reacciones retardadas (tras horas o días).

El riesgo de reacciones de hipersensibilidad es mayor en caso de:

-    reacciones previas a medios de contraste

-    historia de asma bronquial u otros trastornos alérgicos

Si se administra premedicación en estos pacientes (con predisposición alérgica, con asma bronquial o con antecedentes de alergia a otros medios de contraste), se recomienda la utilización de un régimen con corticosteroides. Además si estos pacientes experimentan reacciones de hipersensibilidad mientras toman beta bloqueantes pueden ser resistentes al tratamiento con beta agonistas (ver sección 4.5).

En caso de aparición de una reacción de hipersensibilidad grave, los pacientes con enfermedades cardiovasculares son más susceptibles a desenlaces graves o fatales.

Debido a la posibilidad de aparición de reacciones de hipersensibilidad graves después de la administración, se recomienda la observación de los pacientes una vez finalizado el procedimiento diagnóstico.

Es necesario que se dispongan de las medidas de urgencia adecuadas para todos los pacientes.

Si se producen reacciones de hipersensibilidad (ver sección 4.8), la administración del medio de contraste debe suspenderse inmediatamente y, si es necesario, iniciar un tratamiento específico por vía intravenosa. Por tanto, es recomendable utilizar una cánula flexible permanente para la administración intravenosa del medio de contraste. Para poder actuar inmediatamente en caso de emergencia, debe disponerse fácilmente de los fármacos adecuados, de un tubo endotraqueal y de un respirador artificial.

•    Disfunción tiroidea

Se debe valorar cuidadosamente el balance riesgo/beneficio, particularmente en pacientes con hipertiroidismo clínico sin diagnosticar, pacientes con hipertiroidismo latente y pacientes con autonomía funcional tiroidea. Si se planea administrar un medio de contraste iodado en estos grupos de pacientes de riesgo, se debería valorar la función tiroidea antes de la exploración y excluir la existencia de hipertiroidismo o autonomía funcional tiroidea.

Tras la administración por vía intraarterial o intravenosa de medios de contraste, existe riesgo de hipotiroidismo. También existe este riesgo en neonatos cuando se le administra un medio de contraste iodado o lo recibe la madre gestante. Debe evaluarse sistemáticamente la aparición de un hipotiroidismo después de la administración del producto a neonatos, especialmente prematuros, mediante la medición de los niveles de TSH y T4, 7-10 días y 1 mes después de la administración del contraste debido al riesgo de hipotiroidismo por sobrecarga de iodo.

•    Pacientes de edad avanzada

Los trastornos neurológicos o la patología vascular subyacentes que se observan frecuentemente en los pacientes de edad avanzada aumentan el riesgo de reacciones adversas a los medios de contraste iodados.

•    Estado de salud muy deteriorado

La necesidad de la exploración debe ser valorada con mucho cuidado en pacientes con un estado de salud muy deteriorado.

Administración por vía intratecal:

No existen datos sobre el uso de Clarograf 240 administrado por vía intratecal en población pediátrica ni en pacientes con disfunción renal (creatinina sérica > 1,3 mg/ dl).

Clarograf 240 no está indicado para ventriculografía cerebral y cisternografía.

Advertencia sobre excipientes:

Este medicamento contiene menos de 1 mmol (23 mg) de sodio por ml, por lo que se considera esencialmente “exento de sodio”.

4.4.2    Precauciones especiales

Administración por vía intraarterial o intravenosa:

• Insuficiencia renal

La nefrotoxicidad inducida por medios de contraste, se presenta como una insuficiencia transitoria de la función renal, y puede ocurrir después de la administración por vía intraarterial o intravenosa de Clarograf. En raras ocasiones, puede aparecer una insuficiencia renal aguda.

Los factores de riesgo incluyen, p. ej.:

-    insuficiencia renal preexistente

-    deshidratación

-    diabetes mellitus

-    mieloma múltiple/paraproteinemia

-    dosis altas y/o repetidas de Clarograf.

Se debe asegurar una hidratación adecuada en todos los pacientes que reciben Clarograf antes de la administración del medio de contraste, preferiblemente mediante infusión intravascular antes y después del procedimiento y hasta que el medio de contraste haya sido eliminado por los riñones.

Evitar una sobrecarga renal adicional, en forma de fármacos nefrotóxicos, agentes colecistográficos orales, clampaje arterial, angioplastia arterial renal, cirugía mayor, etc, hasta que el medio de contraste haya sido eliminado.

Retrasar una nueva exploración con medio de contraste hasta que se restablezca completamente la función renal a los niveles previos a la exploración.

Se pueden administrar medios de contraste para exploraciones radiológicas a los pacientes en diálisis, ya que los medios de contraste iodados se eliminan en el proceso de diálisis.

La exploración con medios de contraste se decidirá con un criterio muy riguroso en casos de alteraciones graves de las funciones hepática o renal (manteniendo al paciente debidamente hidratado).

Sólo se administrara si es absolutamente necesario en pacientes con alteraciones graves de la función renal incluyendo pacientes con enfermedad hepática grave con síndrome hepatorrenal y a aquellos que van a ser sometidos a trasplante hepático, ya que pueden tener un retraso significativo en el aclaramiento del medio de contraste.

En pacientes con insuficiencia renal terminal, los medios de contraste no iónicos pueden eliminarse del organismo mediante hemodiálisis.

• Diabetes mellitus

La administración de medios de contraste iodados en pacientes diabéticos con daño renal preexistente predispone a disfunción renal. Puede aparecer acidosis láctica en pacientes en tratamiento con biguanidas (ver sección 4.5).

•    Patología cardiovascular

Hay un mayor riesgo de que se produzcan cambios hemodinámicos clínicamente relevantes y arritmias en pacientes con patología cardiaca significativa o enfermedad coronaria severa.

En pacientes con patología valvular e hipertensión pulmonar la administración de medios de contraste puede dar lugar a cambios hemodinámicos importantes. Las reacciones que implican cambios isquémicos en el ECG y arritmias importantes son más frecuentes en pacientes de edad avanzada y en aquellos con patología cardiaca preexistente.

La inyección intraarterial o intravenosa del medio de contraste puede precipitar la aparición de un edema pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca.

•    Trastornos del SNC

Los pacientes con historia de convulsiones u otros trastornos del SNC pueden tener un riesgo elevado para padecer crisis convulsivas y complicaciones neurológicas relacionadas con la administración de Clarograf. Las complicaciones neurológicas son más frecuentes con la realización de angiografía cerebral y procedimientos relacionados.

•    Feocromocitoma

Los pacientes con feocromocitoma tienen riesgo de desarrollar una crisis hipertensiva. Se recomienda el tratamiento previo con bloqueantes (antagonistas) de los receptores alfa-adrenérgicos.

•    Pacientes con trastornos autoinmunes

Se ha informado de casos de vasculitis graves o de un síndrome de tipo Stevens-Johnson, en pacientes con trastornos autoinmunes previos.

•    Miastenia gravis

La administración de medios de contraste iodados puede agravar los síntomas de la miastenia gravis.

•    Alcoholismo

El alcoholismo agudo o crónico puede incrementar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Esto facilita el paso del medio de contraste al tejido cerebral, lo que posiblemente producirá reacciones en el SNC. Asimismo, debe tenerse especial cuidado en el caso de alcohólicos y adictos a drogas, debido a la posibilidad de que el umbral convulsivo esté disminuido.

•    Fenómenos tromboembólicos

Una propiedad de los medios de contraste radiológicos no iónicos es su escasa interferencia sobre las funciones fisiológicas normales. Como consecuencia de ello, su actividad anticoagulante in vitro es menor que la de los medios de contraste iónicos. Numerosos factores, además del medio de contraste, tales como la duración del procedimiento a realizar, el número de inyecciones, el tipo de material del catéter y de la jeringa, la patología subyacente del paciente y la medicación concomitante, pueden

contribuir al desarrollo de acontecimientos tromboembólicos. Por consiguiente, todo ello debe ser tenido en cuenta cuando se lleve a cabo un procedimiento de cateterismo vascular, debiéndose prestar especial atención a la técnica angiográfica empleada e irrigar frecuentemente el catéter con suero salino fisiológico (añadiendo heparina, siempre que sea posible), así como minimizar la duración del procedimiento, con el objeto de minimizar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos relacionados con el procedimiento diagnóstico realizado.

Se ha informado de que la utilización de jeringas de plástico en lugar de jeringas de cristal disminuye, pero no elimina, la posibilidad de que se produzcan fenómenos de coagulación in vitro.

Se aconseja tener precaución en los pacientes con homocistinuria debido al riesgo de inducir acontecimientos tromboembólicos.

•    Mieloma múltiple o paraproteinemia de Waldestrom

Los pacientes con mieloma múltiple o paraproteinemia de Waldestrom tienen una mayor predisposición a presentar una insuficiencia transitoria de la función renal tras la administración por vía intraarterial o intravenosa del medio de contraste. En raras ocasiones puede aparecer una insuficiencia renal aguda (ver insuficiencia renal).

•    Pacientes menores de 1 año

Debe evaluarse sistemáticamente la aparición de un hipotiroidismo después de la administración del producto a neonatos, especialmente prematuros, mediante la medición de los niveles de TSH y T4, 7-10 días y 1 mes después de la administración del contraste debido al riesgo de hipotiroidismo por sobrecarga de iodo (ver sección 4.4.1).

Administración por vía intratecal

Es necesario vigilar cuidadosamente a los pacientes con historia de convulsiones debido a un incremento del riesgo de crisis convulsivas relacionado con la administración por vía intratecal de Clarograf.

Se recomienda disponer del equipo y los fármacos necesarios para contrarrestar cualquier convulsión que pudiera ocurrir.

La mayoría de las reacciones adversas después de una mielografía ocurren algunas horas después de la administración. Durante este periodo de tiempo se recomienda la observación de los pacientes.

Los pacientes con antecedentes de epilepsia y en tratamiento anticonvulsivo deben mantener dicho tratamiento durante la administración por vía intratecal del medio de contraste.

Deben extremarse las precauciones en pacientes alcohólicos y adictos a drogas, debido a la posibilidad de que el umbral convulsivo esté disminuido.

Artrografía e histerosalpingografía:

Es necesario excluir toda posibilidad de embarazo antes de realizar una histerosalpingografía.

La inflamación de las trompas uterinas puede aumentar el riesgo de reacciones tras la histerosalpingografía.

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Biguanidas (metformina): el uso de medios de contraste radiológicos que se excretan por vía renal puede dar lugar a una alteración transitoria de la función renal. Esto puede provocar una acidosis láctica en los pacientes que estén tomando biguanidas.

Para prevenir la acidosis láctica en pacientes diabéticos tratados con metformina deben monitorizarse los niveles séricos de creatinina antes de la administración por vía intraarterial o intravenosa de un medio de contraste iodado.

-    Creatinina sérica / función renal normal: Debe suspenderse el tratamiento con metformina en el momento de la administración de medio de contraste, y no se reanudará hasta 48 horas después o hasta que la función renal / creatinina sérica sea normal.

-    En casos de emergencia en pacientes con función renal alterada o desconocida, el médico debe evaluar el riesgo/beneficio de la exploración con el medio de contraste y se deben tomar las siguientes precauciones: se suspenderá la medicación con metformina, el paciente se mantendrá hidratado, se monitorizará la función renal, niveles séricos de lactato y pH, y se mantendrá en observación de posibles síntomas de acidosis láctica.

Neurolépticos, analgésicos, antieméticos, antihistamínicos y sedantes del grupo fenotiazínico:

Se deben evitar completamente el tratamiento concomitante con estos medicamentos ya que rebajan el umbral epileptógeno. Cuando sea posible, la terapia con los fármacos mencionados debe suspenderse al menos 48 horas antes de la exploración neurorradiológica, pudiéndose recomenzar no antes de las 12 horas posteriores al reconocimiento. No se debe interrumpir el tratamiento con fármacos anticonvulsivos y debe administrarse en óptimas dosificaciones.

Betabloqueantes:

Los pacientes con predisposición alérgica, asma bronquial o con antecedentes de alergia a otros medios de contraste, que presentan reacciones de hipersensibilidad mientras toman beta-bloqueantes pueden ser refractarios a los efectos del tratamiento con agonistas de los receptores beta (ver sección 4.4).

Interleukina-2: los tratamientos previos (de hasta varias semanas) con interleukina-2 se han asociado con un incremento del riesgo de aparición de reacciones retardadas a Clarograf.

Medios de contraste colecistográficos orales: No existe evidencia de interacción con los medios de contraste eliminados por vía renal.

Diuréticos: Debido al riesgo de deshidratación provocada por los diuréticos, antes de administrar el medio de contraste iodado la rehidratación salina para minimizar el riesgo de insuficiencia renal aguda es necesaria.

Interferencias con pruebas analíticas: Los medios de contraste iodados pueden interferir con los estudios de la función tiroidea, ya que la capacidad del tiroides de fijar iodo puede estar reducida durante varias semanas. Los resultados de PBI (iodo fijado a proteínas) y los estudios de captación de iodo radiactivo, que dependen de la estimación del iodo, no pueden reflejar con exactitud la función tiroidea hasta los 16 días siguientes a la administración de medios de contraste iodados. Sin embargo, estos no influyen sobre las pruebas de función tiroidea que no dependen de las estimaciones del iodo, por ejemplo los ensayos de captación de la resina T3 y la tiroxina libre o total (T4).

Así mismo las concentraciones elevadas de medios de contraste en suero y orina pueden interferir con el análisis de bilirrubina, proteínas y sustancias inorgánicas (hierro, cobre, calcio y fosfatos). Se recomienda que no se realicen estas determinaciones en las primeras 24 horas después de la exploración.

Radiofármacos: el diagnóstico y tratamiento de alteraciones tiroideas con radiofármacos tireotrópicos deben ser retrasados durante varias semanas después de la administración de Clarograf debido a la disminución de la captación del radiofármaco.

4.6    Embarazo y lactancia Embarazo:

No hay datos relativos al uso de iopromida en mujeres embarazadas.

No ha sido suficientemente demostrado que el empleo de medios de contraste no iónicos en pacientes embarazadas sea seguro. No deben llevarse a cabo exploraciones radiológicas en mujeres embarazadas a menos que sea estrictamente necesario o cuando el beneficio para la madre supere el riesgo para el feto. Debe valorarse la relación riesgo-beneficio antes de administrar un contraste iodado teniendo en cuenta la sensibilidad del tiroides fetal por el iodo, ya que la sobrecarga aguda de iodo tras la administración de un contraste iodado a la madre puede provocar disfunción tiroidea fetal.

Lactancia:

No se ha investigado la seguridad de Clarograf en lactantes. Clarograf se excreta en la leche humana en porcentajes inferiores al 1% de la dosis administrada a la madre. No es previsible daño alguno para el lactante.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.

4.8    Reacciones adversas

Las reacciones adversas asociadas con la administración de los medios de contraste iodados son normalmente de naturaleza leve a moderada y de carácter transitorio. Sin embargo, también se han notificado reacciones graves, de riesgo vital e incluso muertes.

Las reacciones adversas más frecuentemente registradas son náuseas, vómitos, sensación de dolor y sensación generalizada de calor.

Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.

Para todas las indicaciones:

Sistema o aparato	Frecuentes > 1/100	Poco frecuentes < 1/100 pero > 1/1000	Raras < 1/1000
Trastornos del sistema inmunológico		Reacciones anafilactoides/hipersensibilidad	Shock anafiláctico (incluyendo casos de muerte)
Trastornos endocrinos			Alteración de la función tiroidea, crisis tirotóxica
Trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos		Mareos, nerviosismo	Parestesias, hipoestesia, confusión, ansiedad, agitación, amnesia, trastornos del habla, somnolencia, inconsciencia, coma, temblor, convulsión, paresia/parálisis, isquemia o infarto cerebral,

^a sólo con la administración por vía intraarterial o intravenosa

Las frecuencias estimadas están basadas en los datos obtenidos de estudios previos a la comercialización, en más de 3.900 pacientes y de estudios postautorización en más de 74.000 pacientes, así como de datos de notificación espontánea y de la literatura (la estimación de las frecuencias está basada predominantemente en el uso intraarterial o intravenoso).

Para la administración por vía intratecal

Basada en la experiencia con otros medios de contraste no iónicos, las siguientes reacciones adversas pueden aparecer con la administración por vía intratecal además de las reacciones adversas listadas anteriormente.

Sistema o aparato	Frecuentes > 1/100	Poco frecuentes < 1/100 pero > 1/1000	Raras < 1/1000
Trastornos del sistema nervioso y psiquiátricos	Neuralgias, meningismo		Paraplejia, psicosis, meningitis aséptica, cambios en el EEG
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración		Dificultades miccionales	Dolor de espalda, dolor en las extremidades, dolor en el lugar de inyección

Frecuentemente se han observado, cefalea, incluyendo casos prolongados y graves, náuseas y vómitos.

La mayoría de las reacciones después de mielografía o del uso del medio de contraste en cavidades corporales aparecen algunas horas después de la administración.

Efectos de clase

La anestesia general está indicada para realizar la exploración en algunos pacientes seleccionados; sin embargo, se ha descrito una alta incidencia de reacciones adversas en dichos pacientes, que se ha atribuido a la incapacidad del paciente para distinguir entre reacciones adversas propiamente dichas y efectos hipotensivos de la anestesia que prolonga el tiempo de circulación e incrementa la duración de la exposición al medio de contraste.

4.9 Sobredosis

Los resultados de los estudios de toxicidad aguda en animales no indican riesgo alguno de intoxicación aguda tras la administración de Clarograf.

Sobredosis por vía intraarterial o intravenosa

Los síntomas pueden incluir alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, fallo renal, complicaciones cardiovasculares y pulmonares.

Se debe monitorizar la función renal y el balance hidroelectrolítico. El tratamiento de la sobredosis debe ir dirigido hacia el soporte de las funciones vitales.

Clarograf es dializable.

En caso de una sobredosificación intraarterial o intravenosa accidental en humanos, la pérdida de agua y electrolitos debe compensarse mediante infusión. La función renal debe vigilarse durante al menos los 3 días siguientes a la realización de la prueba. Si es necesario, se puede utilizar la hemodiálisis para eliminar del organismo del paciente la mayor parte del medio de contraste.

Sobredosis intratecal

• Pueden aparecer complicaciones neurológicas graves. Se recomienda una monitorización estrecha.

En caso de una sobredosificación por vía intratecal accidental, el paciente debe ser estrechamente vigilado durante las primeras 12 horas, con objeto de detectar signos indicativos de una alteración grave del SNC. Estos signos pueden ser hiperreflexia ascendente o espasmos tónico-clónicos y en casos graves, afectación encefálica con convulsiones generalizadas, hipertermia, estupor y depresión respiratoria. Con objeto de prevenir la llegada de grandes cantidades de Clarograf a las cisternas, la aspiración del medio de contraste debe realizarse de la forma más completa posible.

5.    PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1    Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: medios de contraste para rayos-X de baja osmolaridad, hidrosolubles y nefrotópicos.

Código ATC: V08AB05.

El compuesto que proporciona el contraste en las formulaciones de Clarograf es la iopromida, un derivado del ácido isoftálico triiodado en el que el iodo firmemente unido absorbe los rayos-X. La iopromida es un medio de contraste radiológico triiodado, no iónico, hidrosoluble, con un peso molecular de 791,12.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

• Distribución

Tras su administración por vía intraarterial o intravenosa, Clarograf se distribuye muy rápidamente en el espacio extracelular, con una semivida plasmática de 3 minutos.

La unión a proteínas plasmáticas con una concentración en plasma de 1,2 mg I/ml es de un 0,9±0,2 %. No atraviesa la barrera hematoencefálica intacta, pero sí atraviesa la barrera placentaria del conejo en una pequeña cantidad. 5 minutos después de la inyección intravenosa en embolada (entre 1 y 5 minutos) de Clarograf 300, un 28±6 % de la dosis se encontró en el volumen total de plasma, con independencia de la dosis administrada. Tras la administración por vía intratecal del medio de contraste, se observó una concentración máxima de iodo, a las 3,8 horas, del 4,5 % de la dosis administrada, por volumen total de plasma.

• Metabolismo

No se detectó metabolito alguno en el hombre tras la administración de Clarograf, a las dosis clínicamente relevantes.

•    Eliminación

La semivida de eliminación en pacientes con una función renal normal es de aproximadamente 2 horas, con independencia de la dosis administrada. A las dosis recomendadas para fines diagnósticos, la filtración de Clarograf es exclusivamente glomerular. La excreción renal es de aproximadamente el 18 %, 60 % y 92 % de la dosis administrada a los 30 minutos, 3 horas y 24 horas de la administración del medio de contraste, respectivamente. El aclaramiento total fue de 103 ml/min para la concentración de 370 mg I/ml.

Tras la mielografía lumbar, Clarograf se excreta por vía renal en 72 horas prácticamente en su totalidad, con una semivida prolongada. Se han observado importantes desviaciones en la semivida plasmática.

•    Poblaciones especiales de pacientes

En pacientes con insuficiencia renal terminal, los medios de contraste no iónicos pueden eliminarse del organismo mediante hemodiálisis.

La eliminación del medio de contraste en pacientes con alteraciones de la función hepática no se ve afectada, ya que sólo un 1,5 % de la dosis se excreta por las heces después de tres días de su administración.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad a dosis repetidas y genotoxicidad. No hay resultados referentes a potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción.

Los estudios de tolerancia local tras la administración intravenosa, intraarterial e intramuscular, no mostraron reacciones adversas significativas de intolerancia.

Los estudios de genotoxicidad realizados con iopromida no mostraron potencial genotóxico.

6.    DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Edetato de calcio y sodio.

Trometamol.

Ácido clorhídrico (diluido al 10 %).

Agua para preparaciones inyectables.

6.2    Incompatibilidades

Este medicamento no debe mezclarse con otros excepto con los mencionados en el epígrafe 6.6.

6.3    Periodo de validez

Antes de la apertura del envase por primera vez: 3 años.

10 horas tras la apertura del envase por primera vez (vial, frasco).

6.4    Precauciones especiales de conservación

Antes y después de la apertura del envase por primera vez:

Conservar protegido de la luz y de los rayos X.

No conservar a temperatura superior a 30°C.

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Vial:    vidrio tipo I, incoloro.

Frasco:    vidrio tipo II, incoloro.

Tapón:    tapón de clorobutil-caucho (tipo I, Ph. Eur.).

Cápsula rebordeadora de aluminio puro con lacado interno y externo, con cubierta de cápsula coloreada de polipropileno.

• Presentaciones

Envases monodosis: Viales de 10 ml. Frascos de 50 ml.

Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Clarograf debe ser calentado a la temperatura corporal antes de su administración.

•    Inspección

El medio de contraste debe inspeccionarse visualmente antes de su uso y no debe administrarse en caso de que se haya producido una alteración de su color, se evidencie la aparición de partículas en suspensión (incluyendo cristales), o en caso de que el envase esté defectuoso.

•    Viales/Frascos (< 50 ml)

La solución del medio de contraste no debe ser extraída a la jeringa, ni el frasco debe ser conectado al equipo de infusión, hasta inmediatamente antes de la exploración.

El tapón de goma no debe ser perforado más de una vez, para evitar que grandes cantidades de micropartículas procedentes del tapón pasen a la solución. Se recomienda la utilización de cánulas de punta larga y un diámetro máximo de 18 G para perforar el tapón y extraer el medio de contraste (son particularmente apropiadas las cánulas especiales de extracción con una abertura lateral).

La solución del medio de contraste no utilizada en una exploración debe ser desechada. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

Bayer Hispania, S.L.

Avda. Baix Llobregat, 3-5 08970 Sant Joan Despí (Barcelona)

España

8.    NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

N° Reg. AEMPS 59.624.

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

11.03.93

10.    FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Agosto 2010

Agencia española de

medicamentos y

productos sanitarios