Vipdomet 12,5 Mg/1000 Mg Comprimidos Recubiertos Con Pelicula
ANEXO I
FICHA TÉCNICA O RESUMEN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Vipdomet 12,5 mg/850 mg comprimidos recubiertos con película
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada comprimido contiene benzoato de alogliptina equivalente a 12,5 mg de alogliptina y 850 mg de hidrocloruro de metformina.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Comprimido recubierto con película (comprimido).
Comprimidos recubiertos con película, oblongos (de aproximadamente 21,0 mm de largo por 10,1 mm de ancho), biconvexos, de color amarillo claro, con la inscripción “12.5/850” grabada en una cara y “322M” en la cara opuesta.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Vipdomet está indicado para el tratamiento de pacientes adultos a partir de los 18 años de edad con
diabetes mellitus tipo 2:
• como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes adultos que no están adecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada de metformina sola, o aquellos que ya están siendo tratados con la combinación de alogliptina y metformina.
• en combinación con pioglitazona (es decir, terapia combinada triple) como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio en pacientes adultos que no están adecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada de metformina y pioglitazona.
• en combinación con insulina (es decir, terapia combinada triple), como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio para mejorar el control glucémico en los pacientes cuando insulina en dosis estable y metformina sola no proporcionan un control glucémico adecuado.
4.2 Posología y forma de administración
Posología
Para los distintos regímenes posológicos, Vipdomet está disponible en comprimidos recubiertos con
película en concentraciones de 12,5 mg/850 mg y 12,5 mg/1000 mg.
Adultos (> 18 años de edad)
La dosis de Vipdomet debe individualizarse en función del régimen de tratamiento actual del paciente.
En los pacientes no controlados adecuadamente con la dosis máxima tolerada de hidrocloruro de metformina solo, la dosis recomendada es un comprimido de 12,5 mg/850 mg o 12,5 mg/1000 mg dos veces al día, correspondiente a 25 mg de alogliptina más 1700 mg o 2000 mg de hidrocloruro de metformina diarios, dependiendo de la dosis de hidrocloruro de metformina que ya se esté tomando.
En los pacientes no controlados adecuadamente con tratamiento dual con una dosis máxima tolerada de metformina y pioglitazona, se debe mantener la dosis de pioglitazona y se administrará Vipdomet de forma concomitante; alogliptina en una dosis de 12,5 mg dos veces al día (dosis diaria total 25 mg) e hidrocloruro de metformina en una dosis similar (850 mg o bien 1000 mg dos veces al día) a lo que ya esté tomando.
Se debe tener precaución cuando se utiliza alogliptina en combinación con metformina y una tiazolidindiona, ya que se ha observado un aumento del riesgo de hipoglucemia con esta terapia triple (ver sección 4.4). En caso de hipoglucemia, puede considerarse una dosis más baja de la tiazolidindiona o de metformina.
En los pacientes que cambian de comprimidos separados de alogliptina y metformina (como terapia dual o como parte de una terapia triple con insulina), tanto alogliptina como metformina deben administrarse en la dosis diaria total que ya estaba tomando; la dosis individual de alogliptina deberá dividirse en dos, ya que se tomará el fármaco dos veces al día, en tanto la dosis de metformina deberá permanecer sin cambios.
Para pacientes no controlados adecuadamente con tratamiento dual combinado con insulina y la dosis máxima tolerada de metformina, la dosis de Vipdomet debe aportar alogliptina en una dosis de 12,5 mg dos veces al día (dosis diaria total 25 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya esté tomando.
Puede considerarse una dosis menor de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
No debe excederse la dosis diaria máxima recomendada de 25 mg de alogliptina.
Poblaciones especiales
Pacientes de edad avanzada (^ 65 años de edad)
No es necesario un ajuste de la dosis en función de la edad. Sin embargo, la administración de alogliptina deberá ser conservadora en pacientes de edad avanzada, dado el potencial de disminución de la función renal en esta población.
Insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina > 60 ml/min), no es necesario un ajuste de la dosis de Vipdomet (ver sección 5.2).
Como Vipdomet contiene metformina, no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave o enfermedad renal terminal que requiere diálisis (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver las secciones 4.3, 4.4 y 5.2).
Se recomienda una evaluación adecuada de la función renal antes de iniciar la administración de Vipdomet, y posteriormente a intervalos regulares (ver sección 4.4).
Insuficiencia hepática
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática (ver las secciones 4.3 y 5.2).
Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de Vipdomet en niños y adolescentes de < 18 años de edad. No se dispone de datos.
Forma de administración
Vía oral.
Vipdomet debe tomarse dos veces al día debido a la farmacocinética de su componente metformina. Además, debe tomarse con las comidas para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas con metformina. Los comprimidos deben tragarse enteros con agua.
En caso de olvidar una dosis, debe administrársela tan pronto como el paciente lo recuerde. No debe tomar una dosis doble a la misma hora. En ese caso, debe saltarse la dosis omitida.
4.3 Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a los principios activos o a algunos de los excipientes incluidos en la sección 6.1 o antecedentes de una reacción grave de hipersensibilidad, entre las que se incluyen reacción anafiláctica, shock anafiláctico y angioedema, a cualquier inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) (ver secciones 4.4 y 4.8)
• Cetoacidosis diabética, pre-coma diabético
• Insuficiencia renal moderada y grave y enfermedad renal terminal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min; ver sección 4.4)
• Afecciones agudas con el potencial de alterar la función renal, tales como:
o deshidratación o infección grave o shock
• Patología aguda o crónica que pueda provocar hipoxia tisular (ver sección 4.4), tales como:
o insuficiencia cardiaca o respiratoria o infarto de miocardio reciente o shock
• Insuficiencia hepática (ver sección 4.4)
• Intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo (ver las secciones 4.4 y 4.5)
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Generales
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Vipdomet no reemplaza a la insulina en los pacientes que la requieren.
Acidosis láctica
La acidosis láctica es una complicación metabólica sumamente rara pero grave (con una mortalidad elevada en ausencia de un tratamiento rápido), que puede producirse por acumulación de metformina. Los casos notificados de acidosis láctica en pacientes en tratamiento con metformina se han producido principalmente en pacientes diabéticos con una insuficiencia renal significativa. La incidencia de acidosis láctica puede y debe reducirse mediante la evaluación adicional de otros factores de riesgo asociados, como una diabetes deficientemente controlada, cetosis, ayuno prolongado, ingesta excesiva de alcohol, insuficiencia hepática y cualquier trastorno asociado con hipoxia.
Diagnóstico
Se debe considerar un diagnóstico de acidosis láctica en el caso de síntomas inespecíficos como calambres musculares y/o dolor abdominal y/o astenia grave. La acidosis láctica se caracteriza además por disnea acidótica e hipotermia, seguido de coma. Los resultados diagnósticos de laboratorio son una disminución del pH sanguíneo, niveles plasmáticos de lactato superiores a 5 mmol/l, un aumento del desequilibrio aniónico y del cociente lactato/piruvato. Si se sospecha una acidosis metabólica, se debe interrumpir el tratamiento con Vipdomet y hospitalizar al paciente de inmediato (ver sección 4.9).
Función renal
Alogliptina y metformina se excretan sustancialmente por vía renal. El riesgo de acidosis láctica relacionada con metformina aumenta con el grado de insuficiencia renal; en consecuencia, se deben determinar las concentraciones de creatinina sérica (y la correspondiente tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina estimado) antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente con regularidad:
• al menos una vez al año en los pacientes con función renal normal
• al menos de dos a cuatro veces al año en los pacientes con niveles de creatinina sérica en el límite superior del intervalo normal y en los pacientes de edad avanzada
La disminución de la función renal en los pacientes de edad avanzada es frecuente y asintomática. Debe tenerse un cuidado especial en las situaciones en que podría deteriorarse la función renal, por ejemplo al iniciar un tratamiento antihipertensivo o diurético, o al iniciar un tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
No se recomienda el uso de Vipdomet en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave y enfermedad renal terminal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver sección 4.3).
Insuficiencia hepática
Alogliptina no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh > 9), y en consecuencia, no se recomienda su utilización en estos pacientes (ver las secciones 4.2, 4.3 y 5.2).
Cirugía
Como Vipdomet contiene metformina, el tratamiento debe interrumpirse 48 horas antes de una cirugía electiva con anestesia general, espinal o epidural. Por lo general no debe reanudarse el tratamiento antes de transcurridas 48 horas, y únicamente después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal.
Administración de medios de contraste yodados
La administración intravascular de medios de contraste yodados en estudios radiológicos puede provocar insuficiencia renal, que ha sido asociada con acidosis láctea en pacientes que recibían metformina. En consecuencia, debe interrumpirse la administración de Vipdomet antes o al momento de realizar el estudio y no debe reanudarse hasta transcurridas 48 horas, y sólo después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal (ver sección 4.5).
Uso con otros medicamentos antihiperglucemiantes e hipoglucemia
Se sabe que la insulina causa hipoglucemia. En consecuencia, puede considerarse una dosis menor de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia si se utiliza este medicamento en combinación con Vipdomet (ver sección 4.2).
Debido al aumento del riesgo de hipoglucemia en combinación con pioglitazona, puede considerarse una dosis menor de pioglitazona para reducir el riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza este fármaco en combinación con Vipdomet (ver sección 4.2).
Vipdomet no se debe utilizar en combinación con una sulfonilurea, ya que no se ha establecido completamente la seguridad ni la eficacia de esta combinación.
Cambio en el estado clínico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 previamente controlada
Como Vipdomet contiene metformina, se debe evaluar con celeridad a cualquier paciente en tratamiento con Vipdomet que tuviera previamente bien controlada su diabetes mellitus tipo 2, y que presente valores analíticos anormales o enfermedad clínica (especialmente una patología vaga y poco definida), con el fin de detectar evidencias de cetoacidosis o de acidosis láctica. La evaluación debe incluir cetonas y electrolitos séricos, glucemia y, si estuviera indicado, pH sanguíneo, y niveles de lactato, piruvato y metformina. Si se presenta acidosis en cualquiera de sus formas, se debe interrumpir de inmediato la administración de Vipdomet e iniciarse otras medidas correctivas apropiadas.
Reacciones de hipersensibilidad
Se han observado reacciones de hipersensibilidad, entre ellas reacciones anafilácticas, angioedema y enfermedades cutáneas exfoliativas que incluyen el síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme con los inhibidores de la DPP-4, y han sido notificadas espontáneamente para alogliptina en el ámbito postcomercialización. En los estudios clínicos de alogliptina se notificaron reacciones anafilácticas, con una incidencia baja.
Pancreatitis aguda
El uso de inhibidores de la DPP-4 se ha asociado con un riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. En un análisis conjunto de los datos de 13 estudios, las tasas globales de informes de pancreatitis en pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, 12,5 mg de alogliptina, control activo o placebo fueron de 2, 1, 1 o 0 acontecimientos por cada 1000 pacientes-año, respectivamente. En el estudio de resultados cardiovasculares, las tasas de pancreatitis observadas en pacientes tratados con alogliptina o placebo fueron de 3 o 2 acontecimientos respectivamente por cada 1000 pacientes-año. Ha habido notificaciones espontáneas de reacciones adversas de pancreatitis aguda en el entorno de postcomercialización. Se debe informar a los pacientes del síntoma característico de la pancreatitis aguda: dolor abdominal persistente e intenso, que puede irradiarse hacia la espalda. Si se sospecha una pancreatitis se debe suspender el tratamiento con Vipdomet; en caso de confirmarse una pancreatitis aguda, no debe reanudarse la administración del medicamento. Se debe tener precaución en los pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Efectos hepáticos
Se han recibido informes postcomercialización de disfunción hepática, incluida insuficiencia hepática. No se ha establecido una relación causal. Se debe observar cuidadosamente a los pacientes para detectar posibles anomalías hepáticas. Deben realizarse pruebas de función hepáticas con celeridad en los pacientes con síntomas que sugieran una lesión hepática. Si se encuentra alguna anomalía y no se establece una etiología alternativa, debe considerarse la interrupción del tratamiento con alogliptina.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
La administración conjunta de 100 mg de alogliptina una vez al día y 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día durante 6 días en sujetos sanos no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina ni de metformina.
No se han llevado a cabo estudios específicos farmacocinéticos de interacción farmacológica con Vipdomet. La sección siguiente detalla las interacciones observadas con los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo notificado en sus respectivas fichas técnicas.
Alogliptina se excreta principalmente inalterada en la orina, y la metabolización por el sistema enzimático del citocromo (CYP) P450 es mínima (ver sección 5.2). En consecuencia, no es de esperar que se produzcan interacciones con inhibidores del CYP, ni se las ha observado.
Los resultados de los estudios clínicos de interacción demuestran además que los fármacos gemfibrozilo (un inhibidor del CYP2C8/9), fluconazol (inhibidor del CYP2C9), ketoconazol (inhibidor del CYP3A4), ciclosporina (inhibidor de la glicoproteína p), voglibosa (inhibidor de la alfa-glucosidasa), digoxina, metformina, cimetidina, pioglitazona y atorvastatina no ejercen ningún efecto clínicamente relevante en la farmacocinética de alogliptina.
Efectos de alogliptina sobre otros medicamentos
Los estudios in vitro sugieren que alogliptina no inhibe ni induce isoformas del CYP 450 en las concentraciones alcanzadas con la dosis recomendada de 25 mg de alogliptina (ver sección 5.2). En consecuencia, no es de esperar que se produzcan interacciones con sustratos de isoformas del CYP450, ni se las ha observado. En estudios in vitro, se encontró que alogliptina no es ni sustrato ni inhibidor de los transportadores clave asociados con la disposición del fármaco en los riñones: transportador de aniones orgánicos 1, transportador de aniones orgánicos 3 o transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2). Además, los datos clínicos no sugieren una interacción con inhibidores ni sustratos de la glicoproteína p.
En los estudios clínicos, alogliptina no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de la cafeína, (R)-warfarina, pioglitazona, gliburida, tolbutamida, (S)-warfarina, dextrometorfano, atorvastatina, midazolam, un anticonceptivo oral (noretindrona y etinilestradiol), digoxina, fexofenadina, metformina ni cimetidina, lo que proporciona evidencia in vivo de una baja propensión a provocar interacciones con sustratos del CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, glicoproteína p y OCT2.
En sujetos sanos, alogliptina no tuvo ningún efecto sobre el tiempo de protrombina ni la razón normalizada internacional (RNI) al administrarla en forma concomitante con warfarina.
Combinación de alogliptina con otros medicamentos antidiabéticos
Los resultados de estudios con metformina, pioglitazona (tiazolidindiona), voglibosa (inhibidor de la alfa-glucosidasa) y gliburida (sulfonilurea) no han mostrado ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante.
Interacciones con metformina.
Combinaciones no recomendadas
Alcohol
Hay un aumento del riesgo de acidosis láctica en caso de intoxicación alcohólica aguda (en particular en caso de ayuno, malnutrición o insuficiencia hepática), debido al componente metformina (ver sección 4.4). Debe evitarse el consumo de alcohol y de medicamentos que contienen alcohol.
Medicamentos catiónicos
Las sustancias catiónicas que se eliminan por secreción tubular renal (por ejemplo, cimetidina) pueden interactuar con metformina compitiendo por sistemas comunes de transporte renal tubular. Un estudio realizado en siete voluntarios sanos normales mostró que la cimetidina (400 mg dos veces al día) aumentaba la exposición sistémica a metformina (área bajo la curva, AUC) en un 50% y la Cmax en un 81%. Por tanto, cuando se administren conjuntamente medicamentos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal, debe considerarse una estrecha vigilancia del control glucémico, un ajuste de la dosis dentro de la posología recomendada y cambios en el tratamiento diabético.
Medios de contraste yodados
La administración intravascular de medios de contraste yodados puede producir una insuficiencia renal con la consiguiente acumulación de metformina y riesgo de acidosis láctica. En consecuencia, se debe interrumpir la administración de Vipdomet antes o en el momento de realizar el estudio y no debe reanudarse hasta transcurridas 48 horas, y sólo después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal (ver sección 4.4).
Combinaciones que requieren _precauciones de uso
Medicamentos con actividad hiperglucémica intrínseca
Los glucocorticoides (administrados por vías sistémicas y locales), los agonistas beta-2 y los diuréticos (ver también la sección 4.4) tienen actividad hiperglucémica intrínseca. Se debe informar al paciente y deben realizarse controles más frecuentes de la glucemia, especialmente al inicio del tratamiento con dichos medicamentos. Si es necesario, debe ajustarse la dosis de Vipdomet durante el tratamiento con el otro medicamento, y al suspenderlo.
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden reducir los niveles de glucemia. Si es necesario, debe ajustarse la dosis de Vipdomet durante el tratamiento con el otro medicamento, y al suspenderlo.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
No hay datos relativos al uso de Vipdomet en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en ratas preñadas con alogliptina más metformina como tratamiento combinado han demostrado toxicidad para la reproducción con aproximadamente 5-20 veces (para metformina y alogliptina respectivamente) la exposición en humanos con la dosis recomendada.
Vipdomet no debe utilizarse durante el embarazo.
Riesgos relacionados con alogliptina
No hay datos relativos al uso de alogliptina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3).
Riesgos relacionados con metformina
Los datos limitados relativos al uso de metformina en mujeres embarazadas no sugieren un aumento del riesgo de anomalías congénitas. Los estudios realizados en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción con dosis clínicamente relevantes (ver sección 5.3).
Lactancia
No se han llevado a cabo estudios en animales lactantes con la combinación de principios activos de Vipdomet. En estudios realizados con los principios activos de forma individual, tanto alogliptina como metformina fueron excretadas en la leche de ratas lactantes. Se desconoce si alogliptina se excreta en la leche materna. Metformina se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades. No se puede excluir un riesgo para el niño lactante.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con Vipdomet tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.
Fertilidad
No se ha estudiado el efecto de Vipdomet sobre la fertilidad en seres humanos. En los estudios en animales realizados con alogliptina o con metformina no se observaron efectos adversos sobre la fertilidad (ver sección 5.3).
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
La influencia de Vipdomet sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, se debe alertar a los pacientes con respecto al riesgo de hipoglucemia, especialmente cuando se utiliza en combinación con insulina o pioglitazona.
4.8 Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad
Los estudios clínicos realizados para respaldar la eficacia y la seguridad de Vipdomet involucraron la administración conjunta de alogliptina y metformina pero en comprimidos separados. Sin embargo, los resultados de los estudios de bioequivalencia han demostrado que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente en comprimidos separados.
La información proporcionada se basa en un total de 7.150 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 4.201 pacientes tratados con alogliptina y metformina, que participaron en 7 estudios clínicos de fase 3, doble ciego, controlados con placebo o con control activo. Estos estudios evaluaron los efectos de la administración conjunta de alogliptina y metformina sobre el control glucémico y su seguridad como terapia combinada inicial, como terapia dual en pacientes tratados inicialmente con metformina sola, y como terapia añadida a una tiazolidindiona o insulina.
El perfil de seguridad de la administración conjunta de alogliptina y metformina fue consistente con el de los componentes individuales, tal y como demuestran los estudios clínicos con alogliptina y el amplio conjunto de datos disponibles para metformina. Así, la sección siguiente detalla las reacciones adversas de los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo consignado en sus respectivas fichas técnicas.
Alogliptina
La información proporcionada se basa en un total de 9.405 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 3.750 pacientes tratados con 25 mg de alogliptina y 2.476 pacientes tratados con 12,5 mg de alogliptina, que participaron en un estudio clínico de fase 2 o 12 estudios de fase 3, doble ciego y controlados con placebo o con control activo. Además, se llevó a cabo un estudio de resultados cardiovasculares en el que participaron 5.380 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y un episodio reciente de síndrome coronario agudo, de los cuales 2.701 fueron aleatorizados al tratamiento con alogliptina, mientras que los 2.679 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con placebo. Estos estudios evaluaron los efectos de alogliptina sobre el control glucémico y su seguridad como monoterapia, como terapia combinada inicial con metformina o una tiazolidindiona, y como terapia adicional a metformina, a una sulfonilurea, a una tiazolidindiona (con o sin metformina o una sulfonilurea) o a insulina (con o sin metformina).
En un análisis conjunto de los datos de 13 estudios, las incidencias globales de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves y acontecimientos adversos que provocan la suspensión del tratamiento fueron comparables en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, con 12,5 mg de alogliptina, con control activo o con placebo. La reacción adversa más frecuente en pacientes tratados con 25 mg de alogliptina fue la cefalea.
La seguridad de alogliptina entre los pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad) y los pacientes que no son de edad avanzada (< 65 años de edad) fue similar.
Las reacciones adversas se clasifican por órgano o sistema y por frecuencia. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1000 a <1/100); raros (>1/10.000 a <1/1000); muy raros (<1/10.000) y de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Alogliptina
A continuación (Tabla 1) se enumeran las reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3, de alogliptina como monoterapia y como terapia en combinación, en los que participaron 5.659 pacientes.
Tabla 1: Reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Infecciones e infestaciones Infecciones del tracto respiratorio superior Nasofaringitis |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos del sistema nervioso Cefalea |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales Dolor abdominal Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito Erupción |
Frecuente Frecuente |
|
Alogliptina/metformina |
A continuación (Tabla 2) se enumeran las reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3, de alogliptina como terapia combinada adicional a metformina, en los que participaron 7.151 pacientes.
Tabla 2: Reacciones adversas observadas en el conjunto de estudios clínicos pivotales controlados de fase 3
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Infecciones e infestaciones Infecciones del tracto respiratorio superior Nasofaringitis |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos del sistema nervioso Cefalea |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales Gastroenteritis Dolor abdominal Diarrea Vómitos Gastritis Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito Erupción |
Frecuente Frecuente |
Experiencia postcomercialización
La Tabla 3 muestra otras reacciones adversas que han sido notificadas espontáneamente en la etapa postcomercialización.
|
Tabla 3: Reacciones adversas a alogliptina notificadas espontáneamente postcomercialización | |
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad |
No conocida |
|
Trastornos gastrointestinales Pancreatitis aguda |
No conocida |
|
Trastornos hepatobiliares Disfunción hepática incluida insuficiencia hepática |
No conocida |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades cutáneas exfoliativas, incluido síndrome de Stevens-Johnson Eritema multiforme Angioedema Urticaria |
No conocida No conocida No conocida No conocida |
Metformina
Datos de estudios clínicos y de la experiencia _postcomercialización
La Tabla 4 muestra otras reacciones adversas que han sido notificadas en estudios clínicos y en la etapa postcomercialización.
|
Tabla 4: Frecuencia de reacciones adversas a metformina identificadas a partir de datos de estudios clínicos y la experiencia postcomercialización | |
|
Clasificación por órgano o sistema |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Reacción adversa | |
|
Trastornos del metabolismo y de la nutrición | |
|
Acidosis láctica |
Muy raros |
|
Deficiencia de vitamina B12 |
Muy raros |
|
Trastornos del sistema nervioso | |
|
Sabor metálico |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales | |
|
Dolor abdominal |
Muy frecuente |
|
Diarrea |
Muy frecuente |
|
Pérdida del apetito |
Muy frecuente |
|
Náuseas |
Muy frecuente |
|
Vómitos |
Muy frecuente |
|
Trastornos hepatobiliares | |
|
Hepatitis |
Muy raros |
|
Anomalías en las pruebas de función hepática |
Muy raros |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | |
|
Eritema |
Muy raros |
|
Prurito |
Muy raros |
|
Urticaria |
Muy raros |
Acidosis láctica: 0,03 casos/1000 pacientes-año (ver sección 4.4).
El tratamiento a largo plazo con metformina se ha asociado con una disminución en la absorción de vitamina B12, y por lo general parece carecer de importancia clínica. Sin embargo, en casos muy raros puede dar lugar a una deficiencia de vitamina B12 clínicamente significativa (por ejemplo, anemia megaloblástica).
Los síntomas gastrointestinales se presentan más frecuentemente al inicio del tratamiento, y en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Esto puede evitarse tomando metformina en 2 dosis diarias durante o después de las comidas.
Se han notificado casos aislados de hepatitis o anomalías en las pruebas de función hepática, que se resuelven al suspender la administración de metformina.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.
4.9 Sobredosis
No hay datos disponibles con respecto a sobredosis de Vipdomet.
Alogliptina
Las mayores dosis de alogliptina administradas en estudios clínicos fueron dosis únicas de 800 mg a sujetos sanos, y dosis de 400 mg una vez al día durante 14 días a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (equivalentes a 32 veces y 16 veces la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina, respectivamente).
Metformina
Una sobredosis elevada de metformina o riesgos concomitantes pueden provocar acidosis láctica. La acidosis láctica es una emergencia médica, y debe tratarse en el hospital.
Manejo
En caso de una sobredosis, deberán emplearse las medidas de apoyo pertinentes en función del estado clínico del paciente.
Por hemodiálisis se eliminan cantidades mínimas de alogliptina (se eliminó aproximadamente un 7% de la sustancia durante una sesión de hemodiálisis de 3 horas). En consecuencia, la hemodiálisis presenta un escaso beneficio clínico para eliminar alogliptina ante una sobredosis. Se desconoce si alogliptina se elimina por diálisis peritoneal.
El método más efectivo para eliminar lactato y metformina es la hemodiálisis.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Fármacos utilizados en diabetes; combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales.
Código ATC: A10BD13.
Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos
Vipdomet combina dos medicamentos antihiperglucemiantes con mecanismos complementarios y diferenciados de acción para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: alogliptina, un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa4 (DPP4), y metformina, miembro de la clase de las biguanidas.
Alogliptina
Alogliptina es un inhibidor potente y altamente selectivo de la DPP-4, >10.000 veces más selectiva para DPP-4 que para otras enzimas relacionadas, incluidas DPP-8 y DPP-9. La enzima DPP-4 es la principal enzima involucrada en la rápida degradación de las hormonas incretinas, el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), que son liberados por el intestino y cuyos niveles se elevan en respuesta a la ingesta de alimentos. El GLP-1 y el GIP aumentan la biosíntesis de la insulina y la secreción de las células beta pancreáticas, en tanto el GLP-1 además inhibe la secreción de glucagón y la producción de glucosa hepática. En consecuencia, alogliptina mejora el control glucémico a través de un mecanismo dependiente de la glucosa, por el cual se mejora la liberación de insulina y se suprimen los niveles de glucagón cuando los niveles de glucosa son elevados.
Metformina
Metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes, que disminuye la glucosa plasmática tanto basal como postprandial. No estimula la secreción de insulina, y en consecuencia no provoca hipoglucemia.
Metformina puede actuar a través de 3 mecanismos:
- por reducción de la producción de glucosa hepática, al inhibir la gluconeogénesis y la glucogenólisis.
- en el músculo, al aumentar moderadamente la sensibilidad a la insulina, lo que mejora la captación y la utilización de glucosa periférica.
- retrasando la absorción intestinal de glucosa.
Metformina estimula la síntesis de glucógeno intracelular actuando sobre la enzima glucógeno sintasa. También aumenta la capacidad de transporte de tipos específicos de transportadores de membrana de la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4).
En humanos, con independencia de su acción sobre la glucemia, metformina tiene efectos favorables sobre el metabolismo lipídico. Esto se ha demostrado con dosis terapéuticas en estudios clínicos controlados a medio o largo plazo; metformina reduce el colesterol total, el colesterol LDL y los niveles de triglicéridos.
Eficacia clínica
Los estudios clínicos realizados para respaldar la eficacia de Vipdomet involucraron la administración conjunta de alogliptina y metformina en forma de comprimidos separados. Sin embargo, los resultados de los estudios de bioequivalencia han demostrado que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente en forma de comprimidos separados.
Se ha estudiado la administración conjunta de alogliptina y metformina como terapia dual en pacientes inicialmente tratados con metformina sola, y como terapia añadida a una tiazolidindiona o insulina.
La administración de 25 mg de alogliptina a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 produjo una inhibición máxima de DPP-4 en un periodo de 1 a 2 horas, y superó el 93% tanto después de una única dosis de 25 mg como tras 14 días de administración una vez al día. La inhibición de DPP-4 permaneció por encima del 81% a las 24 horas después de 14 días de administración. Al promediar las concentraciones de glucosa postprandial a las 4 horas en desayuno, almuerzo y cena, los 14 días de tratamiento con 25 mg de alogliptina dieron lugar a una reducción media corregida con placebo con respecto al valor inicial de -35,2 mg/dl.
Tanto la administración de 25 mg de alogliptina sola como en combinación con 30 mg de pioglitazona mostraron descensos significativos en los valores de glucosa postprandial y glucagón postprandial, a la vez que aumentaron significativamente los niveles de GLP-1 activo postprandial en la semana 16, en comparación con el placebo (p<0,05). Además, la administración de 25 mg de alogliptina sola y en combinación con 30 mg de pioglitazona produjo reducciones estadísticamente significativas (p<0,001) en los triglicéridos totales en la semana 16, en términos de variación del AUC(0_8) incremental postprandial con respecto al valor inicial, en comparación con el placebo.
Un total de 7.151 con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 4202- pacientes tratados con alogliptina y metformina, participaron en 7 estudios clínicos de fase 3, doble ciego y controlados con placebo o con control activo, realizados para evaluar los efectos de la administración conjunta de alogliptina y metformina sobre el control glucémico, y su seguridad. En estos estudios, 696 pacientes tratados con alogliptina/metformina tenían > 65 años de edad.
Globalmente, el tratamiento con la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina en combinación con metformina mejoró el control glucémico. Esto se determinó por las reducciones clínicamente relevantes y estadísticamente significativas en los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosa plasmática en ayunas, comparado con el control, desde el valor inicial hasta el final del estudio. Las reducciones en HbA1c fueron similares en los distintos subgrupos, incluidos insuficiencia renal, edad, sexo e índice de masa corporal, en tanto las diferencias entre razas (por ejemplo blancos y no blancos) fueron pequeñas. También se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c frente al control, con independencia del tratamiento de base al inicio. Un valor de HbA1c más elevado al inicio se asoció con una mayor reducción de HbA1c. En general, los efectos de alogliptina sobre el peso corporal y los lípidos fueron neutros.
Alogliptina como terapia añadida a metformina
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.847 mg) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (44,4%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (18,3%), en la semana 26 (p<0,001).
La adición de una dosis diaria de 25 mg de alogliptina al tratamiento con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.835 mg) dio lugar a mejorías con respecto a los valores iniciales de HbA1c en las semanas 52 y 104. En la semana 52, la reducción de la HbA1c con el tratamiento de 25 mg de alogliptina más metformina (-0,76%, tabla 6) fue similar a la obtenida con glipizida (dosis media = 5,2 mg) más hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.824 mg, -0,73%). En la semana 104, la reducción de la HbA1c con la 25 mg de alogliptina más metformina (-0,72%, tabla 6) fue superior a la obtenida con glipizida más metformina (-0,59%). En la semana 52 la variación media con respecto a los valores iniciales de glucosa plasmática en ayunas para 25 mg de alogliptina más metformina fue significativamente mayor que para glipizida más metformina (p<0,001). En la semana 104, la variación media respecto a los valores iniciales de glucosa plasmática en ayunas con el tratamiento de 25 mg de alogliptina más metformina fue de -3,2 mg/dl, frente a 5,4 mg/dl en el caso de glipizida más metformina. Una mayor cantidad de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina y metformina (48,5%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c < 7,0%, frente a los que habían recibido glipizida y metformina (42,8%) (p=0,004).
La administración conjunta de 12,5 mg de alogliptina y 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, frente a los tratamientos con 12,5 mg de alogliptina dos veces al día sola o bien 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día solo. Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 12,5 mg de alogliptina y 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día (59,5%) alcanzaron los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido 12,5 mg de alogliptina dos veces al día sola (20,2 %, p<0,001) o bien 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día solo (34,3%, p<0,001), en la semana 26.
Alogliptina como terapia añadida a metformina con una tiazolidindiona La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con pioglitazona (dosis media = 35,0 mg, con o sin metformina o una sulfonilurea) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). También se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c, en comparación con placebo, con 25 mg de alogliptina, con independencia de que los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento concomitante con metformina o sulfonilurea. Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (49,2%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (34,0%), en la semana 26 (p=0,004).
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con 30 mg de pioglitazona en combinación con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1867,9 mg) dio lugar a mejorías con respecto al valor inicial de HbA1c en la semana 52, que fueron no inferiores y estadísticamente superiores a las producidas por el tratamiento con 45 mg de pioglitazona en combinación con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1847,6 mg, Tabla 6). Las reducciones significativas en HbA1c observadas con 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina fueron coherentes a lo largo de todo el periodo de 52 semanas de tratamiento, frente a 45 mg de pioglitazona y metformina (p<0,001 en todos los puntos temporales). Además, la variación media con respecto al valor inicial de GPA en la semana 52 con la administración de 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina fue significativamente superior a la observada tras la administración de 45 mg de pioglitazona y metformina (p<0,001). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina (33,2%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido 45 mg de pioglitazona y metformina (21,3%), en la semana 52 (p<0,001).
Alogliptina como terapia añadida a metformina con insulina
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con insulina (dosis media = 56,5 UI, con o sin metformina) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y GPA en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). Se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c, en comparación con placebo, con 25 mg de alogliptina, con independencia de que los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento concomitante con metformina. Una cantidad mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (7,8%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (0,8%), en la semana 26.
|
Tabla 5: Variación en HbAlc (%) en la semana controlados con placebo con alog |
26 con respecto al valor basal en estudios iptina 25 mg (FAS, LOCF) | ||
|
Estudio |
Media inicial de HbAlc (%) (DE) |
Variación media respecto al inicio en HbAlc (%)t (EE) |
Variación respecto al inicio en HbAlc corregida por placebo (%)t (IC bilateral del 95%) |
|
Estudios de tratamientos en combinación, controlados con placebo | |||
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con metformina (n=203) |
7,93 (0,799) |
-0,59 (0,054) |
-0,48* (-0,67, -0,30) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una sulfonilurea (n=197) |
8,09 (0,898) |
-0,52 (0,058) |
-0,53* (-0,73, -0,33) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una tiazolidindiona ± metformina o una sulfonilurea (n=195) |
8,01 (0,837) |
-0,80 (0,056) |
-0,61* (-0,80, -0,41) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con insulina ± metformina (n=126) |
9,27 (1,127) |
-0,71 (0,078) |
-0,59* (-0,80, -0,37) |
|
FAS = conjunto de análisis completo LOCF = extrapolación de la última observación t Medias de mínimos cuadrados ajustadas por tratamiento previo con antihiperglucemiantes y valores basales * p<0,001 comparado con placebo o placebo + tratamiento combinado | |||
|
Tabla 6: Variación en HbAlc (%) con respecto al valor basal en estudios con control activo | |||
|
con a |
ogliptina 25 mg (PPS, LOCF) | ||
|
Estudio |
Media inicial de |
Variación |
Variación respecto |
|
HbAlc (%) |
media respecto |
al inicio en HbAlc | |
|
(DE) |
al inicio en |
corregida por | |
|
HbAlc (%)f |
tratamiento (%)t | ||
|
(EE) |
(IC unilateral) | ||
|
Estudios de tratamiento en combinación | |||
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con metformina frente a una sulfonilurea + metformina | |||
|
Variación en la semana 52 |
7,61 |
-0,76 |
-0,03 |
|
(n=382) |
(0,526) |
(0,027) |
(-infinito, 0,059) |
|
Variación en la semana 104 |
7,61 |
-0,72 |
-0,13* |
|
(n=382) |
(0,526) |
(0,037) |
(-infinito, -0,006) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una tiazolidindiona + metformina frente a una tiazolidindiona en dosis ajustada + metformina | |||
|
Variación en la semana 26 |
8,25 |
-0,89 |
-0,47* |
|
(n=303) |
(0,820) |
(0,042) |
(-infinito, -0,35) |
|
Variación en la semana 52 |
8,25 |
-0,70 |
-0,42* |
|
(n=303) |
(0,820) |
(0,048) |
(-infinito, -0,28) |
|
PPS = conjunto por protocolo | |||
|
LOCF = extrapolación de la última observación | |||
|
* No inferioridad y superioridad demostradas estadísticamente | |||
|
t Medias de mínimos cuadrados ajustadas por tratamiento previo con antihiperglucemiantes y | |||
|
valores basales | |||
Pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad)
Se revisó la eficacia y la seguridad de las dosis recomendadas de alogliptina y metformina en un subgrupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y > 65 años de edad, y se encontró que eran consistentes con el perfil obtenido en pacientes de < 65 años de edad.
Seguridad clínica
Seguridad cardiovascular
En un análisis agrupado de los datos de 13 estudios, las incidencias globales de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal fueron comparables entre los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, control activo o placebo.
Además, se llevó a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado de seguridad de resultados cardiovasculares con 5.380 pacientes con alto riesgo cardiovascular subyacente para evaluar el efectivo de alogliptina en comparación con el placebo (al añadirse al tratamiento de referencia) sobre las complicaciones cardiovasculares graves (MACE), incluido el tiempo hasta la primera manifestación de cualquier acontecimiento de entre muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal en pacientes que habían experimentado recientemente (de 15 a 90 días) un episodio coronario agudo. En el momento del inicio del estudio, los pacientes tenían una media de edad de 61 años, una duración media de la diabetes de 9,2 años y una concentración media de HbAlc del 8,0%.
El estudio demostró que alogliptina no aumentó el riesgo de sufrir una MACE en comparación con el placebo [cociente de riesgos instantáneos: 0,96; intervalo de confianza unilateral del 99%: 0-1,16]. En el grupo tratado con alogliptina, el 11,3% de los pacientes experimentó una MACE frente al 11,8% de los pacientes del grupo placebo.
|
Tabla 7. MACE observadas en estudio de resultados cardiovasculares | ||
|
Número de pacientes (%) | ||
|
Alogliptina 25 mg |
Placebo | |
|
N=2701 |
N=2679 | |
|
Criterio de valoración principal compuesto [primer acontecimiento de entre muerte CV, IM no mortal y ACV no mortal] |
305 (11,3) |
316 (11,8) |
|
Muerte cardiovascular* |
89 (3,3) |
111 (4,1) |
|
Infarto de miocardio no mortal |
187 (6,9) |
173 (6,5) |
|
ACV no mortal |
29 (1,1) |
32 (1,2) |
* De manera global, 153 sujetos (5,7%) del grupo alogliptina y 173 sujetos (6,5%) del grupo placebo murieron (mortalidad por cualquier causa)_
Hubo 703 pacientes que experimentaron un acontecimiento del criterio de valoración secundario compuesto de MACE (primer acontecimiento de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y revascularización urgente debido a angina inestable). En el grupo alogliptina, el 12,7% (344 sujetos) experimentó un acontecimiento del criterio de valoración secundario compuesto de MACE, frente al 13,4% (359 sujetos) del grupo placebo [cociente de riesgos instantáneos = 0,95; intervalo de confianza unilateral del 99%: 0- 1,14].
Hipoglucemia
En un análisis conjunto de los datos de 12 estudios, la incidencia global de episodios de hipoglucemia fue inferior en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina que en los tratados con 12,5 mg de alogliptina, control activo o placebo (3,6%, 4,6%, 12,9% y 6,2%, respectivamente). La mayoría de estos episodios fueron de intensidad leve a moderada. La incidencia global de episodios de hipoglucemia grave fue comparable en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina o 12,5 mg de alogliptina, y menor que la incidencia en los pacientes tratados con control activo o placebo (0,1%, 0,1%, 0,4% y 0,4%, respectivamente). En el estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de resultados cardiovasculares, los episodios de hipoglucemia notificados por el investigador fueron similares entre los pacientes tratados con placebo (6,5%) y los pacientes tratados con alogliptina (6,7%) además del tratamiento de referencia.
En un ensayo clínico de alogliptina en monoterapia, la incidencia de hipoglucemia fue similar a la observada con placebo, e inferior a la del placebo en otro estudio clínico como tratamiento añadido a una sulfonilurea.
Se observaron mayores tasas de hipoglucemia con la terapia triple con una tiazolidindiona y metformina y en combinación con insulina, tal y como se ha observado con otros inhibidores de la DPP-4.
Se considera que los pacientes (> 65 años de edad) con diabetes mellitus tipo 2 son más susceptibles a sufrir episodios de hipoglucemia que los pacientes de < 65 años de edad. En un análisis conjunto de los datos de 12 estudios, la incidencia global de episodios de hipoglucemia en los pacientes de > 65 años de edad tratados con 25 mg de alogliptina (3,8%) fue similar a la observada en pacientes de < 65 años de edad (3,6%).
Población pediátrica
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Vipdomet en los diferentes grupos de la población pediátrica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en población pediátrica).
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Los resultados de los estudios de bioequivalencia en sujetos sanos demostraron que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente pero en forma de comprimidos separados.
La administración conjunta de 100 mg de alogliptina una vez al día y 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día durante 6 días en sujetos sanos no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina ni de metformina.
La administración de Vipdomet con alimentos no dio lugar a ninguna variación en la exposición total (AUC) a alogliptina o metformina. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas máximas de alogliptina y metformina disminuyeron en un 13% y un 28%, respectivamente, al administrar Vipdomet con alimentos. No se observó ningún cambio en el tiempo hasta la concentración plasmática máxima (Tmax) para alogliptina, pero se produjo un retraso en Tmax de 1,5 horas para metformina. No es de esperar que estos cambios sean clínicamente significativos (ver más adelante).
Vipdomet debe tomarse dos veces al día debido a la farmacocinética de su componente metformina. Además, debe tomarse con las comidas para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas con metformina (ver sección 4.2)
No se ha establecido la farmacocinética de Vipdomet en niños y adolescentes de < 18 años de edad.
No hay datos disponibles (ver sección 4.2).
La sección siguiente detalla las propiedades farmacocinéticas de los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo consignado en sus respectivas fichas técnicas.
Alogliptina
La farmacocinética de alogliptina ha demostrado ser similar en sujetos sanos y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Absorción
La biodisponibilidad absoluta de alogliptina es de aproximadamente el 100%.
La administración con una comida con alto contenido en grasas no produjo ningún cambio en la exposición total ni la exposición máxima a alogliptina. En consecuencia, alogliptina puede administrarse con o sin alimentos.
Tras la administración de dosis únicas por vía oral de hasta 800 mg en sujetos sanos, alogliptina se absorbió rápidamente; las concentraciones plasmáticas máximas se produjeron de 1 a 2 horas (mediana de Tmax) después de la administración.
No se observó ninguna acumulación clínicamente relevante tras la administración de dosis múltiples en sujetos sanos ni en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
La exposición total y la exposición máxima a alogliptina aumentaron proporcionalmente con dosis únicas de 6,25 mg hasta un máximo de 100 mg de alogliptina (lo que abarca el rango de dosis terapéuticas). El coeficiente de variación inter-sujetos para el AUC de alogliptina fue pequeño (17%).
Distribución
Tras una dosis única intravenosa de 12,5 mg de alogliptina en sujetos sanos, el volumen de distribución durante la fase terminal fue de 4.17 l, lo que indica una buena distribución del fármaco en los tejidos.
La unión de alogliptina a proteínas plasmáticas es del 20-30%.
Biotransformación
Alogliptina no se metaboliza de forma extensiva; el 60-70% de la dosis se excreta en forma de fármaco inalterado en la orina.
Se detectaron dos metabolitos menores tras la administración de una dosis oral de [14C] alogliptina, alogliptina N-desmetilada, M-I (< 1% del compuesto original), y alogliptina N-acetilada, M-II (< 6% del compuesto original). M-I es un metabolito activo, y un inhibidor altamente selectivo de la DPP-4 similar a alogliptina; M-II no muestra ninguna actividad inhibitoria con respecto a la DPP-4 ni otras enzimas relacionadas con la DPP. Los datos in vitro indican que CYP2D6 y CYP3A4 contribuyen al metabolismo limitado de alogliptina.
Los estudios in vitro indican que alogliptina no es inductora de CYP1A2, CYP2B6 y CYP2C9, ni inhibidora de CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 o CYP3A4 en las concentraciones que se alcanzan con la dosis recomendada de 25 mg de alogliptina. Los estudios in vitro han demostrado que alogliptina es un inductor leve de la enzima CYP3A4, pero no ha demostrado inducir la CYP3A4 en estudios in vivo.
En estudios in vitro, alogliptina no fue inhibidora de los siguientes transportadores renales: OAT1, OAT3 ni OCT2.
Alogliptina existe predominantemente en forma de (R)-enantiómero (> 99%), y experimenta una conversión quiral a (S)-enantiómero escasa o nula in vivo. El (S)-enantiómero es indetectable con dosis terapéuticas.
Eliminación
Alogliptina se eliminó con una semivida terminal media (T1/2) de aproximadamente 21 horas.
Tras la administración de una dosis oral de [14C] alogliptina, 76% de la radioactividad total se eliminó en la orina y 13% se recuperó en las heces.
El aclaramiento renal promedio de alogliptina (170 ml/min) fue superior a la tasa de filtración glomerular estimada promedio (aprox. 120 ml/min), lo que sugiere cierta excreción renal activa.
Dependencia del tiempo
La exposición total (AUC(0_inf)) a alogliptina tras la administración de una dosis única fue similar a la exposición durante un intervalo de dosis (AUC(0-24)) tras 6 días de administración una vez al día. Esto indica que no hay una dependencia del tiempo en la cinética de alogliptina tras la administración de múltiples dosis.
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Se administró una dosis única de 50 mg de alogliptina a 4 grupos de pacientes con diversos grados de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina (CrCl) utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault): leve (CrCl = > 50 a < 80 ml/min), moderada (CrCl = > 30 a < 50 ml/min), grave (CrCl = < 30 ml/min) y enfermedad renal terminal en hemodiálisis.
Se observó un aumento de aproximadamente 1,7 veces en el AUC para alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal leve. Sin embargo, como la distribución de los valores del AUC para alogliptina en estos pacientes se encontraba dentro del mismo rango que los sujetos de control, no es necesario ajustar la dosis de alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal leve (ver sección 4.2).
En los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, o enfermedad renal terminal en hemodiálisis, se observó un aumento de la exposición sistémica a alogliptina de aproximadamente 2 y 4 veces, respectivamente. (Los pacientes con enfermedad renal terminal fueron sometidos a hemodiálisis inmediatamente después de la administración de alogliptina. Sobre la base de las concentraciones medias de dializado, aproximadamente el 7% del fármaco fue eliminado durante una sesión de hemodiálisis de 3 horas). Por lo tanto, para mantener exposiciones sistémicas a alogliptina similares a las observadas en pacientes con una función renal normal, se deben utilizar dosis menores de alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, o enfermedad renal terminal que requiere diálisis (ver párrafos precedentes y la sección 4.2).
Insuficiencia hepática
La exposición total a alogliptina fue aproximadamente un 10% inferior, y la exposición máxima aproximadamente un 8% inferior en los pacientes con insuficiencia hepática moderada, en comparación con los sujetos de control. La magnitud de estas reducciones no se consideró clínicamente relevante. En consecuencia, no es necesario ajustar la dosis de alogliptina en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (puntuaciones en la escala de Child-Pugh de 5 a 9). Alogliptina no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh > 9).
Edad, sexo, raza, peso corporal
La edad (65-81 años), el sexo, la raza (blanca, negra y asiática) y el peso corporal no tuvieron ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina. No es necesario un ajuste de la dosis (ver sección 4.2).
Población pediátrica
No se ha establecido la farmacocinética de alogliptina en niños y adolescentes de < 18 años de edad. No hay datos disponibles (ver sección 4.2 y párrafos precedentes).
Metformina
Absorción
Tras una dosis oral de metformina, la concentración plasmática máxima (Cmax) se alcanza en aproximadamente 2,5 horas (Tmax). La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de hidrocloruro de metformina de 500 mg o 850 mg es de aproximadamente 50-60% en sujetos sanos. Tras una dosis oral, la fracción no absorbida recuperada en heces fue del 20-30%.
Después de la administración oral, la absorción de metformina es saturable e incompleta. Se asume que la farmacocinética de la absorción de metformina es de tipo no lineal.
En las dosis y pautas posológicas recomendadas para metformina, las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se alcanzan en 24 a 48 horas, y por lo general son menores a 1 microgramo/ml. En estudios clínicos controlados, los niveles plasmáticos máximos (Cmax) de metformina no superaron los 4 microgramos/ml, incluso con las dosis máximas.
Los alimentos reducen la magnitud y retrasan ligeramente la absorción de metformina. Tras la administración oral de un comprimido de hidrocloruro de metformina de 850 mg, la concentración plasmática máxima fue un 40% menor, el AUC disminuyó en un 25% y el tiempo hasta la concentración plasmática máxima (Tmax) se prolongó 35 minutos. Se desconoce la relevancia clínica de estos datos.
Distribución
La unión a proteínas plasmáticas es insignificante. Metformina se distribuye en los eritrocitos. La concentración sanguínea máxima es inferior a la concentración plasmática máxima, y aparece aproximadamente al mismo tiempo. Los glóbulos rojos representan muy probablemente un compartimiento secundario de distribución. La media del volumen de distribución (Vd) varió entre 63 y 2.76 l.
Biotransformación
Metformina se excreta inalterada en la orina. No se han identificado metabolitos en seres humanos. Eliminación
El aclaramiento renal de metformina es > 400 ml/min, lo que indica que metformina se elimina por filtración glomerular y secreción tubular. Después de una dosis oral, la semivida de eliminación terminal aparente es de aproximadamente 6,5 horas.
Cuando la función renal está afectada, el aclaramiento renal se reduce en proporción al de la creatinina, y en consecuencia se prolonga la semivida de eliminación, lo que provoca un aumento de los niveles plasmáticos de metformina.
Vipdomet
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Debido a su componente de metformina, Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave ni enfermedad renal terminal que requiere diálisis (ver sección 4.2).
Insuficiencia hepática
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección 4.2).
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
El tratamiento concomitante con alogliptina y metformina no produjo nuevas toxicidades, ni se observaron efectos sobre la toxicocinética de ninguno de los compuestos.
En ratas no se produjeron anomalías fetales relacionadas con el tratamiento tras la administración concomitante en márgenes de exposición de aproximadamente 28 a 29 veces para alogliptina y de 2 a 2,5-veces para metformina a la dosis máxima recomendada en humanos de 25 mg/día y 2000 mg/día, respectivamente. La combinación reveló un potencial teratógeno en un pequeño número de fetos (microftalmia, pequeña protrusión ocular y paladar hendido) con dosis más elevadas de metformina (márgenes de exposición de aproximadamente 20 veces y 5 a 6 veces la dosis máxima recomendada en humanos para alogliptina y metformina, respectivamente).
Los datos siguientes son resultados de estudios llevados a cabo con alogliptina o metformina de forma individual.
Alogliptina
Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad y toxicología.
El nivel sin efectos adversos observados (NOAEL) en los estudios de toxicidad en dosis repetidas en ratas y perros de un máximo de 26 y 39 semanas de duración, respectivamente, produjo márgenes de exposición que fueron aproximadamente 147 y 227 veces, respectivamente, la exposición en seres humanos con la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina.
Alogliptina no resultó genotóxica en una batería estándar de estudios de genotoxicidad in vitro e in vivo.
Alogliptina no resultó carcinógena en estudios de carcinogénesis de 2 años realizados en ratas y ratones. Se observó hiperplasia simple de células transicionales, de carácter mínimo a leve, en la vejiga urinaria de ratas macho con la menor dosis utilizada (27 veces la exposición en humanos), sin establecimiento de un NOEL (nivel sin efectos observados) claro.
No se observaron efectos adversos de alogliptina sobre la fertilidad, el comportamiento reproductivo ni el desarrollo embrionario temprano en ratas hasta una exposición sistémica muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada. Si bien la fertilidad no se vio afectada, se observó un ligero aumento estadístico en la cantidad de espermatozoides anormales en los machos a una exposición muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada.
En ratas se produce la transferencia placentaria de alogliptina.
Alogliptina no resultó teratógena en ratas ni conejos con una exposición sistémica en los NOAEL muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada. Dosis mayores de alogliptina no resultaron teratógenas pero dieron lugar a toxicidad materna, y se asociaron con retraso y/o falta de osificación y una disminución en el peso corporal de los fetos.
En un estudio de desarrollo pre y postnatal en ratas, exposiciones muy superiores a la exposición en humanos con la dosis recomendada no dañaron al embrión en desarrollo ni afectaron el crecimiento y desarrollo de las crías. Dosis mayores de alogliptina disminuyeron el peso corporal de las crías y ejercieron ciertos efectos sobre el desarrollo, considerados secundarios al bajo peso corporal.
Los estudios en ratas lactantes indican que alogliptina se excreta en la leche materna.
No se observaron efectos relacionados con alogliptina en ratas juveniles tras la administración de dosis repetidas durante 4 y 8 semanas.
Metformina.
Los datos de los estudios preclínicos para metformina no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad para la reproducción.
6. DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Núcleo del comprimido Manitol
Celulosa microcristalina Povidona Crospovidona Estearato de magnesio
Película de recubrimiento
Hipromelosa
Talco
Dióxido de titanio (E171)
Óxido de hierro amarillo (E172)
6.2 Incompatibilidades
No procede.
6.3 Periodo de validez
3 años.
6.4 Precauciones especiales de conservación
No requiere condiciones especiales de conservación.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Blísteres de policlorotrifluoroetileno (PCTFE)/cloruro de polivinilo (PVC) con cubierta de lámina de aluminio para extracción por presión. Tamaños de envase de 10, 14, 20, 28, 56, 60, 98, 112, 120, 180, 196, 196 (envase múltiple de 2x98) o 200 comprimidos recubiertos con película.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase.
6.6 Precauciones especiales de eliminación
La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Takeda Pharma A/S Dybendal Alle 10 2630 Taastrup Dinamarca
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
EU/1/13/843/001-012, 025
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Fecha de la primera autorización: 19/09/2013
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu.
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Vipdomet 12,5 mg/1000 mg comprimidos recubiertos con película
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada comprimido contiene benzoato de alogliptina equivalente a 12,5 mg de alogliptina y 1000 mg de hidrocloruro de metformina.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Comprimido recubierto con película (comprimido).
Comprimidos recubiertos con película, oblongos (de aproximadamente 22,3 mm de largo por 10,7 mm de ancho), biconvexos, de color amarillo pálido, con la inscripción “12.5/1000” grabada en una cara y “322M” en la cara opuesta.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Vipdomet está indicado para el tratamiento de pacientes adultos a partir de los 18 años de edad con
diabetes mellitus tipo 2:
• como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio para mejorar el control glucémico en pacientes adultos que no están adecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada de metformina sola, o aquellos que ya están siendo tratados con la combinación de alogliptina y metformina.
• en combinación con pioglitazona (es decir, terapia combinada triple) como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio en pacientes adultos que no están adecuadamente controlados con su dosis máxima tolerada de metformina y pioglitazona.
• en combinación con insulina (es decir, terapia combinada triple), como tratamiento adicional a la dieta y al ejercicio para mejorar el control glucémico en los pacientes cuando insulina en dosis estable y metformina sola no proporcionan un control glucémico adecuado.
4.2 Posología y forma de administración
Posología
Para los distintos regímenes posológicos, Vipdomet está disponible en comprimidos recubiertos con
película en concentraciones de 12,5 mg/850 mg y 12,5 mg/1000 mg.
Adultos (> 18 años de edad)
La dosis de Vipdomet debe individualizarse en función del régimen de tratamiento actual del paciente.
En los pacientes no controlados adecuadamente con la dosis máxima tolerada de hidrocloruro de metformina solo, la dosis recomendada es un comprimido de 12,5 mg/850 mg o 12,5 mg/1000 mg dos veces al día, correspondiente a 25 mg de alogliptina más 1700 mg o 2000 mg de hidrocloruro de metformina diarios, dependiendo de la dosis de hidrocloruro de metformina que ya se esté tomando.
En los pacientes no controlados adecuadamente con tratamiento dual con una dosis máxima tolerada de metformina y pioglitazona, se debe mantener la dosis de pioglitazona y se administrará Vipdomet de forma concomitante; alogliptina en una dosis de 12,5 mg dos veces al día (dosis diaria total 25 mg) e hidrocloruro de metformina en una dosis similar (850 mg o bien 1000 mg dos veces al día) a lo que ya esté tomando.
Se debe tener precaución cuando se utiliza alogliptina en combinación con metformina y una tiazolidindiona, ya que se ha observado un aumento del riesgo de hipoglucemia con esta terapia triple (ver sección 4.4). En caso de hipoglucemia, puede considerarse una dosis más baja de la tiazolidindiona o de metformina.
En los pacientes que cambian de comprimidos separados de alogliptina y metformina (como terapia dual o como parte de una terapia triple con insulina), tanto alogliptina como metformina deben administrarse en la dosis diaria total que ya estaba tomando; la dosis individual de alogliptina deberá dividirse en dos, ya que se tomará el fármaco dos veces al día, en tanto la dosis de metformina deberá permanecer sin cambios.
Para pacientes no controlados adecuadamente con tratamiento dual combinado con insulina y la dosis máxima tolerada de metformina, la dosis de Vipdomet debe aportar alogliptina en una dosis de 12,5 mg dos veces al día (dosis diaria total 25 mg) y una dosis de metformina similar a la que ya esté tomando.
Puede considerarse una dosis menor de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia.
No debe excederse la dosis diaria máxima recomendada de 25 mg de alogliptina.
Poblaciones especiales
Pacientes de edad avanzada (^ 65 años de edad)
No es necesario un ajuste de la dosis en función de la edad. Sin embargo, la administración de alogliptina deberá ser conservadora en pacientes de edad avanzada, dado el potencial de disminución de la función renal en esta población.
Insuficiencia renal
En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina > 60 ml/min), no es necesario un ajuste de la dosis de Vipdomet (ver sección 5.2).
Como Vipdomet contiene metformina, no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave o enfermedad renal terminal que requiere diálisis (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver las secciones 4.3, 4.4 y 5.2).
Se recomienda una evaluación adecuada de la función renal antes de iniciar la administración de Vipdomet, y posteriormente a intervalos regulares (ver sección 4.4).
Insuficiencia hepática
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática (ver las secciones 4.3 y 5.2).
Población pediátrica
No se ha establecido la seguridad ni la eficacia de Vipdomet en niños y adolescentes de < 18 años de edad. No se dispone de datos.
Forma de administración
Vía oral.
Vipdomet debe tomarse dos veces al día debido a la farmacocinética de su componente metformina. Además, debe tomarse con las comidas para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas con metformina. Los comprimidos deben tragarse enteros con agua.
En caso de olvidar una dosis, debe administrársela tan pronto como el paciente lo recuerde. No debe tomar una dosis doble a la misma hora. En ese caso, debe saltarse la dosis omitida.
4.3 Contraindicaciones
• Hipersensibilidad a los principios activos o a algunos de los excipientes incluidos en la sección 6.1 o antecedentes de una reacción grave de hipersensibilidad, entre las que se incluyen reacción anafiláctica, shock anafiláctico y angioedema, a cualquier inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) (ver secciones 4.4 y 4.8)
• Cetoacidosis diabética, pre-coma diabético
• Insuficiencia renal moderada y grave y enfermedad renal terminal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min; ver sección 4.4)
• Afecciones agudas con el potencial de alterar la función renal, tales como:
o deshidratación o infección grave o shock
• Patología aguda o crónica que pueda provocar hipoxia tisular (ver sección 4.4), tales como:
o insuficiencia cardiaca o respiratoria o infarto de miocardio reciente o shock
• Insuficiencia hepática (ver sección 4.4)
• Intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo (ver las secciones 4.4 y 4.5)
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Generales
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Vipdomet no reemplaza a la insulina en los pacientes que la requieren.
Acidosis láctica
La acidosis láctica es una complicación metabólica sumamente rara pero grave (con una mortalidad elevada en ausencia de un tratamiento rápido), que puede producirse por acumulación de metformina. Los casos notificados de acidosis láctica en pacientes en tratamiento con metformina se han producido principalmente en pacientes diabéticos con una insuficiencia renal significativa. La incidencia de acidosis láctica puede y debe reducirse mediante la evaluación adicional de otros factores de riesgo asociados, como una diabetes deficientemente controlada, cetosis, ayuno prolongado, ingesta excesiva de alcohol, insuficiencia hepática y cualquier trastorno asociado con hipoxia.
Diagnóstico
Se debe considerar un diagnóstico de acidosis láctica en el caso de síntomas inespecíficos como calambres musculares y/o dolor abdominal y/o astenia grave. La acidosis láctica se caracteriza además por disnea acidótica e hipotermia, seguido de coma. Los resultados diagnósticos de laboratorio son una disminución del pH sanguíneo, niveles plasmáticos de lactato superiores a 5 mmol/l, un aumento del desequilibrio aniónico y del cociente lactato/piruvato. Si se sospecha una acidosis metabólica, se debe interrumpir el tratamiento con Vipdomet y hospitalizar al paciente de inmediato (ver sección 4.9).
Función renal
Alogliptina y metformina se excretan sustancialmente por vía renal. El riesgo de acidosis láctica relacionada con metformina aumenta con el grado de insuficiencia renal; en consecuencia, se deben determinar las concentraciones de creatinina sérica (y la correspondiente tasa de filtración glomerular estimada o aclaramiento de creatinina estimado) antes de iniciar el tratamiento, y posteriormente con regularidad:
• al menos una vez al año en los pacientes con función renal normal
• al menos de dos a cuatro veces al año en los pacientes con niveles de creatinina sérica en el límite superior del intervalo normal y en los pacientes de edad avanzada
La disminución de la función renal en los pacientes de edad avanzada es frecuente y asintomática. Debe tenerse un cuidado especial en las situaciones en que podría deteriorarse la función renal, por ejemplo al iniciar un tratamiento antihipertensivo o diurético, o al iniciar un tratamiento con un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).
No se recomienda el uso de Vipdomet en pacientes con insuficiencia renal moderada y grave y enfermedad renal terminal (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) (ver sección 4.3).
Insuficiencia hepática
Alogliptina no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh > 9), y en consecuencia, no se recomienda su utilización en estos pacientes (ver las secciones 4.2, 4.3 y 5.2).
Cirugía
Como Vipdomet contiene metformina, el tratamiento debe interrumpirse 48 horas antes de una cirugía electiva con anestesia general, espinal o epidural. Por lo general no debe reanudarse el tratamiento antes de transcurridas 48 horas, y únicamente después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal.
Administración de medios de contraste yodados
La administración intravascular de medios de contraste yodados en estudios radiológicos puede provocar insuficiencia renal, que ha sido asociada con acidosis láctea en pacientes que recibían metformina. En consecuencia, debe interrumpirse la administración de Vipdomet antes o al momento de realizar el estudio y no debe reanudarse hasta transcurridas 48 horas, y sólo después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal (ver sección 4.5).
Uso con otros medicamentos antihiperglucemiantes e hipoglucemia
Se sabe que la insulina causa hipoglucemia. En consecuencia, puede considerarse una dosis menor de insulina para reducir el riesgo de hipoglucemia si se utiliza este medicamento en combinación con Vipdomet (ver sección 4.2).
Debido al aumento del riesgo de hipoglucemia en combinación con pioglitazona, puede considerarse una dosis menor de pioglitazona para reducir el riesgo de hipoglucemia cuando se utiliza este fármaco en combinación con Vipdomet (ver sección 4.2).
Combinaciones no estudiadas
Vipdomet no se debe utilizar en combinación con una sulfonilurea, ya que no se ha establecido completamente la seguridad ni la eficacia de esta combinación.
Cambio en el estado clínico de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 previamente controlada
Como Vipdomet contiene metformina, se debe evaluar con celeridad a cualquier paciente en tratamiento con Vipdomet que tuviera previamente bien controlada su diabetes mellitus tipo 2, y que presente valores analíticos anormales o enfermedad clínica (especialmente una patología vaga y poco definida), con el fin de detectar evidencias de cetoacidosis o de acidosis láctica. La evaluación debe incluir cetonas y electrolitos séricos, glucemia y, si estuviera indicado, pH sanguíneo, y niveles de lactato, piruvato y metformina. Si se presenta acidosis en cualquiera de sus formas, se debe interrumpir de inmediato la administración de Vipdomet e iniciarse otras medidas correctivas apropiadas.
Reacciones de hipersensibilidad
Se han observado reacciones de hipersensibilidad, entre ellas reacciones anafilácticas, angioedema y enfermedades cutáneas exfoliativas que incluyen el síndrome de Stevens-Johnson y eritema multiforme con los inhibidores de la DPP-4, y han sido notificadas espontáneamente para alogliptina en el ámbito postcomercialización. En los estudios clínicos de alogliptina se notificaron reacciones anafilácticas, con una incidencia baja.
Pancreatitis aguda
El uso de inhibidores de la DPP-4 se ha asociado con un riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. En un análisis conjunto de los datos de 13 estudios, las tasas globales de informes de pancreatitis en pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, 12,5 mg de alogliptina, control activo o placebo fueron de 2, 1, 1 o 0 acontecimientos por cada 1000 pacientes-año, respectivamente. En el estudio de resultados cardiovasculares, las tasas de pancreatitis observadas en pacientes tratados con alogliptina o placebo fueron de 3 o 2 acontecimientos respectivamente por cada 1000 pacientes-año. Ha habido notificaciones espontáneas de reacciones adversas de pancreatitis aguda en el entorno de postcomercialización. Se debe informar a los pacientes del síntoma característico de la pancreatitis aguda: dolor abdominal persistente e intenso, que puede irradiarse hacia la espalda. Si se sospecha una pancreatitis se debe suspender el tratamiento con Vipdomet; en caso de confirmarse una pancreatitis aguda, no debe reanudarse la administración del medicamento. Se debe tener precaución en los pacientes con antecedentes de pancreatitis.
Efectos hepáticos
Se han recibido informes postcomercialización de disfunción hepática, incluida insuficiencia hepática. No se ha establecido una relación causal. Se debe observar cuidadosamente a los pacientes para detectar posibles anomalías hepáticas. Deben realizarse pruebas de función hepáticas con celeridad en los pacientes con síntomas que sugieran una lesión hepática. Si se encuentra alguna anomalía y no se establece una etiología alternativa, debe considerarse la interrupción del tratamiento con alogliptina.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
La administración conjunta de 100 mg de alogliptina una vez al día y 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día durante 6 días en sujetos sanos no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina ni de metformina.
No se han llevado a cabo estudios específicos farmacocinéticos de interacción farmacológica con Vipdomet. La sección siguiente detalla las interacciones observadas con los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo notificado en sus respectivas fichas técnicas.
Efectos de otros medicamentos sobre alogliptina
Alogliptina se excreta principalmente inalterada en la orina, y la metabolización por el sistema enzimático del citocromo (CYP) P450 es mínima (ver sección 5.2). En consecuencia, no es de esperar que se produzcan interacciones con inhibidores del CYP, ni se las ha observado.
Los resultados de los estudios clínicos de interacción demuestran además que los fármacos gemfibrozilo (un inhibidor del CYP2C8/9), fluconazol (inhibidor del CYP2C9), ketoconazol (inhibidor del CYP3A4), ciclosporina (inhibidor de la glicoproteína p), voglibosa (inhibidor de la alfa-glucosidasa), digoxina, metformina, cimetidina, pioglitazona y atorvastatina no ejercen ningún efecto clínicamente relevante en la farmacocinética de alogliptina.
Efectos de alogliptina sobre otros medicamentos
Los estudios in vitro sugieren que alogliptina no inhibe ni induce isoformas del CYP 450 en las concentraciones alcanzadas con la dosis recomendada de 25 mg de alogliptina (ver sección 5.2). En consecuencia, no es de esperar que se produzcan interacciones con sustratos de isoformas del CYP450, ni se las ha observado. En estudios in vitro, se encontró que alogliptina no es ni sustrato ni inhibidor de los transportadores clave asociados con la disposición del fármaco en los riñones: transportador de aniones orgánicos 1, transportador de aniones orgánicos 3 o transportador de cationes orgánicos 2 (OCT2). Además, los datos clínicos no sugieren una interacción con inhibidores ni sustratos de la glicoproteína p.
En los estudios clínicos, alogliptina no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de la cafeína, (R)-warfarina, pioglitazona, gliburida, tolbutamida, (S)-warfarina, dextrometorfano, atorvastatina, midazolam, un anticonceptivo oral (noretindrona y etinilestradiol), digoxina, fexofenadina, metformina ni cimetidina, lo que proporciona evidencia in vivo de una baja propensión a provocar interacciones con sustratos del CYP1A2, CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, glicoproteína p y OCT2.
En sujetos sanos, alogliptina no tuvo ningún efecto sobre el tiempo de protrombina ni la razón normalizada internacional (RNI) al administrarla en forma concomitante con warfarina.
Combinación de alogliptina con otros medicamentos antidiabéticos
Los resultados de estudios con metformina, pioglitazona (tiazolidindiona), voglibosa (inhibidor de la alfa-glucosidasa) y gliburida (sulfonilurea) no han mostrado ninguna interacción farmacocinética clínicamente relevante.
Interacciones con metformina.
Combinaciones no recomendadas
Alcohol
Hay un aumento del riesgo de acidosis láctica en caso de intoxicación alcohólica aguda (en particular en caso de ayuno, malnutrición o insuficiencia hepática), debido al componente metformina (ver sección 4.4). Debe evitarse el consumo de alcohol y de medicamentos que contienen alcohol.
Medicamentos catiónicos
Las sustancias catiónicas que se eliminan por secreción tubular renal (por ejemplo, cimetidina) pueden interactuar con metformina compitiendo por sistemas comunes de transporte renal tubular. Un estudio realizado en siete voluntarios sanos normales mostró que la cimetidina (400 mg dos veces al día) aumentaba la exposición sistémica a metformina (área bajo la curva, AUC) en un 50% y la Cmax en un 81%. Por tanto, cuando se administren conjuntamente medicamentos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal, debe considerarse una estrecha vigilancia del control glucémico, un ajuste de la dosis dentro de la posología recomendada y cambios en el tratamiento diabético.
Medios de contraste yodados
La administración intravascular de medios de contraste yodados puede producir una insuficiencia renal con la consiguiente acumulación de metformina y riesgo de acidosis láctica. En consecuencia, se debe interrumpir la administración de Vipdomet antes o en el momento de realizar el estudio y no debe reanudarse hasta transcurridas 48 horas, y sólo después de haber reevaluado la función renal y constatado que sea normal (ver sección 4.4).
Combinaciones que requieren precauciones de uso
Medicamentos con actividad hiperglucémica intrínseca
Los glucocorticoides (administrados por vías sistémicas y locales), los agonistas beta-2 y los diuréticos (ver también la sección 4.4) tienen actividad hiperglucémica intrínseca. Se debe informar al paciente y deben realizarse controles más frecuentes de la glucemia, especialmente al inicio del tratamiento con dichos medicamentos. Si es necesario, debe ajustarse la dosis de Vipdomet durante el tratamiento con el otro medicamento, y al suspenderlo.
Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) pueden reducir los niveles de glucemia. Si es necesario, debe ajustarse la dosis de Vipdomet durante el tratamiento con el otro medicamento, y al suspenderlo.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
No hay datos relativos al uso de Vipdomet en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en ratas preñadas con alogliptina más metformina como tratamiento combinado han demostrado toxicidad para la reproducción con aproximadamente 5-20 veces (para metformina y alogliptina respectivamente) la exposición en humanos con la dosis recomendada.
Vipdomet no debe utilizarse durante el embarazo.
Riesgos relacionados con alogliptina
No hay datos relativos al uso de alogliptina en mujeres embarazadas. Los estudios realizados en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5.3).
Riesgos relacionados con metformina
Los datos limitados relativos al uso de metformina en mujeres embarazadas no sugieren un aumento del riesgo de anomalías congénitas. Los estudios realizados en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción con dosis clínicamente relevantes (ver sección 5.3).
Lactancia
No se han llevado a cabo estudios en animales lactantes con la combinación de principios activos de Vipdomet. En estudios realizados con los principios activos de forma individual, tanto alogliptina como metformina fueron excretadas en la leche de ratas lactantes. Se desconoce si alogliptina se excreta en la leche materna. Metformina se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades. No se puede excluir un riesgo para el niño lactante.
Se debe decidir si es necesario interrumpir la lactancia o interrumpir/abstenerse del tratamiento con Vipdomet tras considerar el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio del tratamiento para la madre.
Fertilidad
No se ha estudiado el efecto de Vipdomet sobre la fertilidad en seres humanos. En los estudios en animales realizados con alogliptina o con metformina no se observaron efectos adversos sobre la fertilidad (ver sección 5.3).
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
La influencia de Vipdomet sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante. Sin embargo, se debe alertar a los pacientes con respecto al riesgo de hipoglucemia, especialmente cuando se utiliza en combinación con insulina o pioglitazona.
4.8 Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad
Los estudios clínicos realizados para respaldar la eficacia y la seguridad de Vipdomet involucraron la administración conjunta de alogliptina y metformina pero en comprimidos separados. Sin embargo, los resultados de los estudios de bioequivalencia han demostrado que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente en comprimidos separados.
La información proporcionada se basa en un total de 7.150 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 4.201 pacientes tratados con alogliptina y metformina, que participaron en 7 estudios clínicos de fase 3, doble ciego, controlados con placebo o con control activo. Estos estudios evaluaron los efectos de la administración conjunta de alogliptina y metformina sobre el control glucémico y su seguridad como terapia combinada inicial, como terapia dual en pacientes tratados inicialmente con metformina sola, y como terapia añadida a una tiazolidindiona o insulina.
El perfil de seguridad de la administración conjunta de alogliptina y metformina fue consistente con el de los componentes individuales, tal y como demuestran los estudios clínicos con alogliptina y el amplio conjunto de datos disponibles para metformina. Así, la sección siguiente detalla las reacciones adversas de los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo consignado en sus respectivas fichas técnicas.
Alogliptina
La información proporcionada se basa en un total de 9.405 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 3.750 pacientes tratados con 25 mg de alogliptina y 2.476 pacientes tratados con 12,5 mg de alogliptina, que participaron en un estudio clínico de fase 2 o 12 estudios de fase 3, doble ciego y controlados con placebo o con control activo. Además, se llevó a cabo un estudio de resultados cardiovasculares en el que participaron 5.380 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y un episodio reciente de síndrome coronario agudo, de los cuales 2.701 fueron aleatorizados al tratamiento con alogliptina, mientras que los 2.679 pacientes restantes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con placebo. Estos estudios evaluaron los efectos de alogliptina sobre el control glucémico y su seguridad como monoterapia, como terapia combinada inicial con metformina o una tiazolidindiona, y como terapia adicional a metformina, a una sulfonilurea, a una tiazolidindiona (con o sin metformina o una sulfonilurea) o a insulina (con o sin metformina).
En un análisis conjunto de los datos de 13 estudios, las incidencias globales de acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves y acontecimientos adversos que provocan la suspensión del tratamiento fueron comparables en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, con 12,5 mg de alogliptina, con control activo o con placebo. La reacción adversa más frecuente en pacientes tratados con 25 mg de alogliptina fue la cefalea.
La seguridad de alogliptina entre los pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad) y los pacientes que no son de edad avanzada (< 65 años de edad) fue similar.
Las reacciones adversas se clasifican por órgano o sistema y por frecuencia. Las frecuencias se definen como muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1000 a <1/100); raros (>1/10.000 a <1/1000); muy raros (<1/10.000) y de frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).
Alogliptina
A continuación (Tabla 1) se enumeran las reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3, de alogliptina como monoterapia y como terapia en combinación, en los que participaron 5.659 pacientes.
Tabla 1: Reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Infecciones e infestaciones Infecciones del tracto respiratorio superior Nasofaringitis |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos del sistema nervioso Cefalea |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales Dolor abdominal Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito Erupción |
Frecuente Frecuente |
|
Alogliptina/metformina |
A continuación (Tabla 2) se enumeran las reacciones adversas observadas en el conjunto de los estudios clínicos pivotales controlados de fase 3, de alogliptina como terapia combinada adicional a metformina, en los que participaron 7.151 pacientes.
Tabla 2: Reacciones adversas observadas en el conjunto de estudios clínicos pivotales controlados de fase 3
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Infecciones e infestaciones Infecciones del tracto respiratorio superior Nasofaringitis |
Frecuente Frecuente |
|
Trastornos del sistema nervioso Cefalea |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales Gastroenteritis Dolor abdominal Diarrea Vómitos Gastritis Enfermedad por reflujo gastroesofágico |
Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Frecuente |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Prurito Erupción |
Frecuente Frecuente |
Alogliptina
Experiencia postcomercialización
La Tabla 3 muestra otras reacciones adversas que han sido notificadas espontáneamente en la etapa postcomercialización.
|
Tabla 3: Reacciones adversas a alogliptina notificadas espontáneamente postcomercialización | |
|
Clasificación por órgano o sistema Reacción adversa |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Trastornos del sistema inmunológico Hipersensibilidad |
No conocida |
|
Trastornos gastrointestinales Pancreatitis aguda |
No conocida |
|
Trastornos hepatobiliares Disfunción hepática incluida insuficiencia hepática |
No conocida |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Enfermedades cutáneas exfoliativas, incluido síndrome de Stevens-Johnson Eritema multiforme Angioedema Urticaria |
No conocida No conocida No conocida No conocida |
Metformina
Datos de estudios clínicos y de la experiencia _postcomercialización
La Tabla 4 muestra otras reacciones adversas que han sido notificadas en estudios clínicos y en la etapa postcomercialización.
|
Tabla 4: Frecuencia de reacciones adversas a metformina identificadas a partir de datos de estudios clínicos y la experiencia postcomercialización | |
|
Clasificación por órgano o sistema |
Frecuencia de las reacciones adversas |
|
Reacción adversa | |
|
Trastornos del metabolismo y de la nutrición | |
|
Acidosis láctica |
Muy raros |
|
Deficiencia de vitamina B12 |
Muy raros |
|
Trastornos del sistema nervioso | |
|
Sabor metálico |
Frecuente |
|
Trastornos gastrointestinales | |
|
Dolor abdominal |
Muy frecuente |
|
Diarrea |
Muy frecuente |
|
Pérdida del apetito |
Muy frecuente |
|
Náuseas |
Muy frecuente |
|
Vómitos |
Muy frecuente |
|
Trastornos hepatobiliares | |
|
Hepatitis |
Muy raros |
|
Anomalías en las pruebas de función hepática |
Muy raros |
|
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo | |
|
Eritema |
Muy raros |
|
Prurito |
Muy raros |
|
Urticaria |
Muy raros |
Acidosis láctica: 0,03 casos/1000 pacientes-año (ver sección 4.4).
El tratamiento a largo plazo con metformina se ha asociado con una disminución en la absorción de vitamina B12, y por lo general parece carecer de importancia clínica. Sin embargo, en casos muy raros puede dar lugar a una deficiencia de vitamina B12 clínicamente significativa (por ejemplo, anemia megaloblástica).
Los síntomas gastrointestinales se presentan más frecuentemente al inicio del tratamiento, y en la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Esto puede evitarse tomando metformina en 2 dosis diarias durante o después de las comidas.
Se han notificado casos aislados de hepatitis o anomalías en las pruebas de función hepática, que se resuelven al suspender la administración de metformina.
Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Anexo V.
4.9 Sobredosis
No hay datos disponibles con respecto a sobredosis de Vipdomet.
Alogliptina
Las mayores dosis de alogliptina administradas en estudios clínicos fueron dosis únicas de 800 mg a sujetos sanos, y dosis de 400 mg una vez al día durante 14 días a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (equivalentes a 32 veces y 16 veces la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina, respectivamente).
Metformina
Una sobredosis elevada de metformina o riesgos concomitantes pueden provocar acidosis láctica. La acidosis láctica es una emergencia médica, y debe tratarse en el hospital.
Manejo
En caso de una sobredosis, deberán emplearse las medidas de apoyo pertinentes en función del estado clínico del paciente.
Por hemodiálisis se eliminan cantidades mínimas de alogliptina (se eliminó aproximadamente un 7% de la sustancia durante una sesión de hemodiálisis de 3 horas). En consecuencia, la hemodiálisis presenta un escaso beneficio clínico para eliminar alogliptina ante una sobredosis. Se desconoce si alogliptina se elimina por diálisis peritoneal.
El método más efectivo para eliminar lactato y metformina es la hemodiálisis.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo farmacoterapéutico: Fármacos utilizados en diabetes; combinaciones de fármacos hipoglucemiantes orales.
Código ATC: A10BD13.
Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos
Vipdomet combina dos medicamentos antihiperglucemiantes con mecanismos complementarios y diferenciados de acción para mejorar el control glucémico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: alogliptina, un inhibidor de la dipeptidil-peptidasa4 (DPP4), y metformina, miembro de la clase de las biguanidas.
Alogliptina
Alogliptina es un inhibidor potente y altamente selectivo de la DPP-4, >10.000 veces más selectiva para DPP-4 que para otras enzimas relacionadas, incluidas DPP-8 y DPP-9. La enzima DPP-4 es la principal enzima involucrada en la rápida degradación de las hormonas incretinas, el péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) y el polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), que son liberados por el intestino y cuyos niveles se elevan en respuesta a la ingesta de alimentos. El GLP-1 y el GIP aumentan la biosíntesis de la insulina y la secreción de las células beta pancreáticas, en tanto el GLP-1 además inhibe la secreción de glucagón y la producción de glucosa hepática. En consecuencia, alogliptina mejora el control glucémico a través de un mecanismo dependiente de la glucosa, por el cual se mejora la liberación de insulina y se suprimen los niveles de glucagón cuando los niveles de glucosa son elevados.
Metformina
Metformina es una biguanida con efectos antihiperglucemiantes, que disminuye la glucosa plasmática tanto basal como postprandial. No estimula la secreción de insulina, y en consecuencia no provoca hipoglucemia.
Metformina puede actuar a través de 3 mecanismos:
- por reducción de la producción de glucosa hepática, al inhibir la gluconeogénesis y la glucogenólisis.
- en el músculo, al aumentar moderadamente la sensibilidad a la insulina, lo que mejora la captación y la utilización de glucosa periférica.
- retrasando la absorción intestinal de glucosa.
Metformina estimula la síntesis de glucógeno intracelular actuando sobre la enzima glucógeno sintasa. También aumenta la capacidad de transporte de tipos específicos de transportadores de membrana de la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4).
En humanos, con independencia de su acción sobre la glucemia, metformina tiene efectos favorables sobre el metabolismo lipídico. Esto se ha demostrado con dosis terapéuticas en estudios clínicos controlados a medio o largo plazo; metformina reduce el colesterol total, el colesterol LDL y los niveles de triglicéridos.
Eficacia clínica
Los estudios clínicos realizados para respaldar la eficacia de Vipdomet involucraron la administración conjunta de alogliptina y metformina en forma de comprimidos separados. Sin embargo, los resultados de los estudios de bioequivalencia han demostrado que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente en forma de comprimidos separados.
Se ha estudiado la administración conjunta de alogliptina y metformina como terapia dual en pacientes inicialmente tratados con metformina sola, y como terapia añadida a una tiazolidindiona o insulina.
La administración de 25 mg de alogliptina a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 produjo una inhibición máxima de DPP-4 en un periodo de 1 a 2 horas, y superó el 93% tanto después de una única dosis de 25 mg como tras 14 días de administración una vez al día. La inhibición de DPP-4 permaneció por encima del 81% a las 24 horas después de 14 días de administración. Al promediar las concentraciones de glucosa postprandial a las 4 horas en desayuno, almuerzo y cena, los 14 días de tratamiento con 25 mg de alogliptina dieron lugar a una reducción media corregida con placebo con respecto al valor inicial de -35,2 mg/dl.
Tanto la administración de 25 mg de alogliptina sola como en combinación con 30 mg de pioglitazona mostraron descensos significativos en los valores de glucosa postprandial y glucagón postprandial, a la vez que aumentaron significativamente los niveles de GLP-1 activo postprandial en la semana 16, en comparación con el placebo (p<0,05). Además, la administración de 25 mg de alogliptina sola y en combinación con 30 mg de pioglitazona produjo reducciones estadísticamente significativas (p<0,001) en los triglicéridos totales en la semana 16, en términos de variación del AUC(0_8) incremental postprandial con respecto al valor inicial, en comparación con el placebo.
Un total de 7.151 con diabetes mellitus tipo 2, incluyendo a 4202 pacientes tratados con alogliptina y metformina, participaron en 7 estudios clínicos de fase 3, doble ciego y controlados con placebo o con control activo, realizados para evaluar los efectos de la administración conjunta de alogliptina y metformina sobre el control glucémico, y su seguridad. En estos estudios, 696 pacientes tratados con alogliptina/metformina tenían > 65 años de edad.
Globalmente, el tratamiento con la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina en combinación con metformina mejoró el control glucémico. Esto se determinó por las reducciones clínicamente relevantes y estadísticamente significativas en los valores de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y glucosa plasmática en ayunas, comparado con el control, desde el valor inicial hasta el final del estudio. Las reducciones en HbA1c fueron similares en los distintos subgrupos, incluidos insuficiencia renal, edad, sexo e índice de masa corporal, en tanto las diferencias entre razas (por ejemplo blancos y no blancos) fueron pequeñas. También se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c frente al control, con independencia del tratamiento de base al inicio. Un valor de HbA1c más elevado al inicio se asoció con una mayor reducción de HbA1c. En general, los efectos de alogliptina sobre el peso corporal y los lípidos fueron neutros.
Alogliptina como terapia añadida a metformina
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.847 mg) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (44,4%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (18,3%), en la semana 26 (p<0,001).
La adición de una dosis diaria de 25 mg de alogliptina al tratamiento con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.835 mg) dio lugar a mejorías con respecto a los valores iniciales de HbA1c en las semanas 52 y 104. En la semana 52, la reducción de la HbA1c con el tratamiento de 25 mg de alogliptina más metformina (-0,76%, tabla 6) fue similar a la obtenida con glipizida (dosis media = 5,2 mg) más hidrocloruro de metformina (dosis media = 1.824 mg, -0,73%). En la semana 104, la reducción de la HbA1c con la 25 mg de alogliptina más metformina (-0,72%, tabla 6) fue superior a la obtenida con glipizida más metformina (-0,59%). En la semana 52 la variación media con respecto a los valores iniciales de glucosa plasmática en ayunas para 25 mg de alogliptina más metformina fue significativamente mayor que para glipizida más metformina (p<0,001). En la semana 104, la variación media respecto a los valores iniciales de glucosa plasmática en ayunas con el tratamiento de 25 mg de alogliptina más metformina fue de -3,2 mg/dl, frente a 5,4 mg/dl en el caso de glipizida más metformina. Una mayor cantidad de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina y metformina (48,5%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c < 7,0%, frente a los que habían recibido glipizida y metformina (42,8%) (p=0,004).
La administración conjunta de 12,5 mg de alogliptina y 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, frente a los tratamientos con 12,5 mg de alogliptina dos veces al día sola o bien 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día solo. Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 12,5 mg de alogliptina y 1000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día (59,5%) alcanzaron los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido 12,5 mg de alogliptina dos veces al día sola (20,2 %, p<0,001) o bien 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día solo (34,3%, p<0,001), en la semana 26.
Alogliptina como terapia añadida a metformina con una tiazolidindiona La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con pioglitazona (dosis media = 35,0 mg, con o sin metformina o una sulfonilurea) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y glucosa plasmática en ayunas en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). También se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c, en comparación con placebo, con 25 mg de alogliptina, con independencia de que los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento concomitante con metformina o sulfonilurea. Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (49,2%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (34,0%), en la semana 26 (p=0,004).
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con 30 mg de pioglitazona en combinación con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1867,9 mg) dio lugar a mejorías con respecto al valor inicial de HbA1c en la semana 52, que fueron no inferiores y estadísticamente superiores a las producidas por el tratamiento con 45 mg de pioglitazona en combinación con hidrocloruro de metformina (dosis media = 1847,6 mg, Tabla 6). Las reducciones significativas en HbA1c observadas con 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina fueron coherentes a lo largo de todo el periodo de 52 semanas de tratamiento, frente a 45 mg de pioglitazona y metformina (p<0,001 en todos los puntos temporales). Además, la variación media con respecto al valor inicial de GPA en la semana 52 con la administración de 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina fue significativamente superior a la observada tras la administración de 45 mg de pioglitazona y metformina (p<0,001). Una cantidad significativamente mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina más 30 mg de pioglitazona y metformina (33,2%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido 45 mg de pioglitazona y metformina (21,3%), en la semana 52 (p<0,001).
Alogliptina como terapia añadida a metformina con insulina
La adición de 25 mg de alogliptina una vez al día al tratamiento con insulina (dosis media = 56,5 UI, con o sin metformina) dio lugar a mejorías estadísticamente significativas con respecto a los valores iniciales de HbA1c y GPA en la semana 26, en comparación con la adición de placebo (Tabla 5). Se observaron reducciones clínicamente significativas en HbA1c, en comparación con placebo, con 25 mg de alogliptina, con independencia de que los pacientes estuvieran recibiendo tratamiento concomitante con metformina. Una cantidad mayor de pacientes que habían recibido 25 mg de alogliptina (7,8%) alcanzó los niveles objetivo de HbA1c de < 7,0%, frente a los que habían recibido placebo (0,8%), en la semana 26.
|
Tabla 5: Variación en HbAlc (%) en la semana controlados con placebo con alog |
26 con respecto al valor basal en estudios iptina 25 mg (FAS, LOCF) | ||
|
Estudio |
Media inicial de HbAlc (%) (DE) |
Variación media respecto al inicio en HbAlc (%)t (EE) |
Variación respecto al inicio en HbAlc corregida por placebo (%)t (IC bilateral del 95%) |
|
Estudios de tratamientos en combinación, controlados con placebo | |||
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con metformina (n=203) |
7,93 (0,799) |
-0,59 (0,054) |
-0,48* (-0,67, -0,30) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una sulfonilurea (n=197) |
8,09 (0,898) |
-0,52 (0,058) |
-0,53* (-0,73, -0,33) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una tiazolidindiona ± metformina o una sulfonilurea (n=195) |
8,01 (0,837) |
-0,80 (0,056) |
-0,61* (-0,80, -0,41) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con insulina ± metformina (n=126) |
9,27 (1,127) |
-0,71 (0,078) |
-0,59* (-0,80, -0,37) |
|
FAS = conjunto de análisis completo LOCF = extrapolación de la última observación t Medias de mínimos cuadrados ajustadas por tratamiento previo con antihiperglucemiantes y valores basales * p<0,001 comparado con placebo o placebo + tratamiento combinado | |||
|
Tabla 6: Variación en HbAlc (%) con respecto al valor basal en estudios con control activo | |||
|
con a |
ogliptina 25 mg (PPS, LOCF) | ||
|
Estudio |
Media inicial de |
Variación |
Variación respecto |
|
HbAlc (%) |
media respecto |
al inicio en HbAlc | |
|
(DE) |
al inicio en |
corregida por | |
|
HbAlc (%)f |
tratamiento (%)t | ||
|
(EE) |
(IC unilateral) | ||
|
Estudios de tratamiento en combinación | |||
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con metformina frente a una sulfonilurea + metformina | |||
|
Variación en la semana 52 |
7,61 |
-0,76 |
-0,03 |
|
(n=537) |
(0,526) |
(0,027) |
(-infinito, 0,059) |
|
Variación en la semana 104 |
7,61 |
-0,72 |
-0,13* |
|
(n=382) |
(0,526) |
(0,037) |
(-infinito, -0,006) |
|
Alogliptina 25 mg una vez al día con una tiazolidindiona + metformina frente a una tiazolidindiona en dosis ajustada + metformina | |||
|
Variación en la semana 26 |
8,25 |
-0,89 |
-0,47* |
|
(n=303) |
(0,820) |
(0,042) |
(-infinito, -0,35) |
|
Variación en la semana 52 |
8,25 |
-0,70 |
-0,42* |
|
(n=303) |
(0,820) |
(0,048) |
(-infinito, -0,28) |
|
PPS = conjunto por protocolo | |||
|
LOCF = extrapolación de la última observación | |||
|
** No inferioridad y superioridad demostradas estadísticamente | |||
|
t Medias de mínimos cuadrados ajustadas por tratamiento previo con antihiperglucemiantes y | |||
|
valores basales | |||
Pacientes de edad avanzada (> 65 años de edad)
Se revisó la eficacia y la seguridad de las dosis recomendadas de alogliptina y metformina en un subgrupo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y > 65 años de edad, y se encontró que eran consistentes con el perfil obtenido en pacientes de < 65 años de edad.
Seguridad clínica
Seguridad cardiovascular
En un análisis agrupado de los datos de 13 estudios, las incidencias globales de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal fueron comparables entre los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina, control activo o placebo.
Además, se llevó a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado de seguridad de resultados cardiovasculares con 5.380 pacientes con alto riesgo cardiovascular subyacente para evaluar el efectivo de alogliptina en comparación con el placebo (al añadirse al tratamiento de referencia) sobre las complicaciones cardiovasculares graves (MACE), incluido el tiempo hasta la primera manifestación de cualquier acontecimiento de entre muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular no mortal en pacientes que habían experimentado recientemente (de 15 a 90 días) un episodio coronario agudo. En el momento del inicio del estudio, los pacientes tenían una media de edad de 61 años, una duración media de la diabetes de 9,2 años y una concentración media de HbAlc del 8,0%.
El estudio demostró que alogliptina no aumentó el riesgo de sufrir una MACE en comparación con el placebo [cociente de riesgos instantáneos: 0,96; intervalo de confianza unilateral del 99%: 0-1,16]. En el grupo tratado con alogliptina, el 11,3% de los pacientes experimentó una MACE frente al 11,8% de los pacientes del grupo placebo.
|
Tabla 7. MACE observadas en estudio de resultados cardiovasculares | ||
|
Número de pacientes (%) | ||
|
Alogliptina 25 mg |
Placebo | |
|
N=2701 |
N=2679 | |
|
Criterio de valoración principal compuesto [primer acontecimiento de entre muerte CV, IM no mortal y ACV no mortal] |
305 (11,3) |
316 (11,8) |
|
Muerte cardiovascular* |
89 (3,3) |
111 (4,1) |
|
Infarto de miocardio no mortal |
187 (6,9) |
173 (6,5) |
|
ACV no mortal |
29 (1,1) |
32 (1,2) |
* De manera global, 153 sujetos (5,7%) del grupo alogliptina y 173 sujetos (6,5%) del grupo placebo murieron (mortalidad por cualquier causa)_
Hubo 703 pacientes que experimentaron un acontecimiento del criterio de valoración secundario compuesto de MACE (primer acontecimiento de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y revascularización urgente debido a angina inestable). En el grupo alogliptina, el 12,7% (344 sujetos) experimentó un acontecimiento del criterio de valoración secundario compuesto de MACE, frente al 13,4% (359 sujetos) del grupo placebo [cociente de riesgos instantáneos = 0,95; intervalo de confianza unilateral del 99%: 0- 1,14].
Hipoglucemia
En un análisis conjunto de los datos de 12 estudios, la incidencia global de episodios de hipoglucemia fue inferior en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina que en los tratados con 12,5 mg de alogliptina, control activo o placebo (3,6%, 4,6%, 12,9% y 6,2%, respectivamente). La mayoría de estos episodios fueron de intensidad leve a moderada. La incidencia global de episodios de hipoglucemia grave fue comparable en los pacientes tratados con 25 mg de alogliptina o 12,5 mg de alogliptina, y menor que la incidencia en los pacientes tratados con control activo o placebo (0,1%, 0,1%, 0,4% y 0,4%, respectivamente). En el estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de resultados cardiovasculares, los episodios de hipoglucemia notificados por el investigador fueron similares entre los pacientes tratados con placebo (6,5%) y los pacientes tratados con alogliptina (6,7%) además del tratamiento de referencia.
En un ensayo clínico de alogliptina en monoterapia, la incidencia de hipoglucemia fue similar a la observada con placebo, e inferior a la del placebo en otro estudio clínico como tratamiento añadido a una sulfonilurea.
Se observaron mayores tasas de hipoglucemia con la terapia triple con una tiazolidindiona y metformina y en combinación con insulina, tal y como se ha observado con otros inhibidores de la DPP-4.
Se considera que los pacientes (> 65 años de edad) con diabetes mellitus tipo 2 son más susceptibles a sufrir episodios de hipoglucemia que los pacientes de < 65 años de edad. En un análisis conjunto de los datos de 12 estudios, la incidencia global de episodios de hipoglucemia en los pacientes de > 65 años de edad tratados con 25 mg de alogliptina (3,8%) fue similar a la observada en pacientes de < 65 años de edad (3,6%).
Población pediátrica
La Agencia Europea de Medicamentos ha eximido al titular de la obligación de presentar los resultados de los ensayos realizados con Vipdomet en los diferentes grupos de la población pediátrica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (ver sección 4.2 para consultar la información sobre el uso en población pediátrica).
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Los resultados de los estudios de bioequivalencia en sujetos sanos demostraron que los comprimidos recubiertos con película de Vipdomet son bioequivalentes a las dosis correspondientes de alogliptina y metformina administradas conjuntamente pero en forma de comprimidos separados.
La administración conjunta de 100 mg de alogliptina una vez al día y 1.000 mg de hidrocloruro de metformina dos veces al día durante 6 días en sujetos sanos no tuvo ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina ni de metformina.
La administración de Vipdomet con alimentos no dio lugar a ninguna variación en la exposición total (AUC) a alogliptina o metformina. Sin embargo, las concentraciones plasmáticas máximas de alogliptina y metformina disminuyeron en un 13% y un 28%, respectivamente, al administrar Vipdomet con alimentos. No se observó ningún cambio en el tiempo hasta la concentración plasmática máxima (Tmax) para alogliptina, pero se produjo un retraso en Tmax de 1,5 horas para metformina. No es de esperar que estos cambios sean clínicamente significativos (ver más adelante).
Vipdomet debe tomarse dos veces al día debido a la farmacocinética de su componente metformina. Además, debe tomarse con las comidas para reducir las reacciones adversas gastrointestinales asociadas con metformina (ver sección 4.2)
No se ha establecido la farmacocinética de Vipdomet en niños y adolescentes de < 18 años de edad.
No hay datos disponibles (ver sección 4.2).
La sección siguiente detalla las propiedades farmacocinéticas de los componentes individuales de Vipdomet (alogliptina/metformina), según lo consignado en sus respectivas fichas técnicas.
Alogliptina
La farmacocinética de alogliptina ha demostrado ser similar en sujetos sanos y en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Absorción
La biodisponibilidad absoluta de alogliptina es de aproximadamente el 100%.
La administración con una comida con alto contenido en grasas no produjo ningún cambio en la exposición total ni la exposición máxima a alogliptina. En consecuencia, alogliptina puede administrarse con o sin alimentos.
Tras la administración de dosis únicas por vía oral de hasta 800 mg en sujetos sanos, alogliptina se absorbió rápidamente; las concentraciones plasmáticas máximas se produjeron de 1 a 2 horas (mediana de Tmax) después de la administración.
No se observó ninguna acumulación clínicamente relevante tras la administración de dosis múltiples en sujetos sanos ni en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
La exposición total y la exposición máxima a alogliptina aumentaron proporcionalmente con dosis únicas de 6,25 mg hasta un máximo de 100 mg de alogliptina (lo que abarca el rango de dosis terapéuticas). El coeficiente de variación inter-sujetos para el AUC de alogliptina fue pequeño (17%).
Distribución
Tras una dosis única intravenosa de 12,5 mg de alogliptina en sujetos sanos, el volumen de distribución durante la fase terminal fue de 4.17 l, lo que indica una buena distribución del fármaco en los tejidos.
La unión de alogliptina a proteínas plasmáticas es del 20-30%.
Biotransformación
Alogliptina no se metaboliza de forma extensiva; el 60-70% de la dosis se excreta en forma de fármaco inalterado en la orina.
Se detectaron dos metabolitos menores tras la administración de una dosis oral de [14C] alogliptina, alogliptina N-desmetilada, M-I (< 1% del compuesto original), y alogliptina N-acetilada, M-II (< 6% del compuesto original). M-I es un metabolito activo, y un inhibidor altamente selectivo de la DPP-4 similar a alogliptina; M-II no muestra ninguna actividad inhibitoria con respecto a la DPP-4 ni otras enzimas relacionadas con la DPP. Los datos in vitro indican que CYP2D6 y CYP3A4 contribuyen al metabolismo limitado de alogliptina.
Los estudios in vitro indican que alogliptina no es inductora de CYP1A2, CYP2B6 y CYP2C9, ni inhibidora de CYP1A2, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 o CYP3A4 en las concentraciones que se alcanzan con la dosis recomendada de 25 mg de alogliptina. Los estudios in vitro han demostrado que alogliptina es un inductor leve de la enzima CYP3A4, pero no ha demostrado inducir la CYP3A4 en estudios in vivo.
En estudios in vitro, alogliptina no fue inhibidora de los siguientes transportadores renales: OAT1, OAT3 ni OCT2.
Alogliptina existe predominantemente en forma de (R)-enantiómero (> 99%), y experimenta una conversión quiral a (S)-enantiómero escasa o nula in vivo. El (S)-enantiómero es indetectable con dosis terapéuticas.
Eliminación
Alogliptina se eliminó con una semivida terminal media (T1/2) de aproximadamente 21 horas.
Tras la administración de una dosis oral de [14C] alogliptina, 76% de la radioactividad total se eliminó en la orina y 13% se recuperó en las heces.
El aclaramiento renal promedio de alogliptina (170 ml/min) fue superior a la tasa de filtración glomerular estimada promedio (aprox. 120 ml/min), lo que sugiere cierta excreción renal activa.
Dependencia del tiempo
La exposición total (AUC(0_inf)) a alogliptina tras la administración de una dosis única fue similar a la exposición durante un intervalo de dosis (AUC(0-24)) tras 6 días de administración una vez al día. Esto indica que no hay una dependencia del tiempo en la cinética de alogliptina tras la administración de múltiples dosis.
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Se administró una dosis única de 50 mg de alogliptina a 4 grupos de pacientes con diversos grados de insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina (CrCl) utilizando la fórmula de Cockcroft-Gault): leve (CrCl = > 50 a < 80 ml/min), moderada (CrCl = > 30 a < 50 ml/min), grave (CrCl = < 30 ml/min) y enfermedad renal terminal en hemodiálisis.
Se observó un aumento de aproximadamente 1,7 veces en el AUC para alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal leve. Sin embargo, como la distribución de los valores del AUC para alogliptina en estos pacientes se encontraba dentro del mismo rango que los sujetos de control, no es necesario ajustar la dosis de alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal leve (ver sección 4.2).
En los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, o enfermedad renal terminal en hemodiálisis, se observó un aumento de la exposición sistémica a alogliptina de aproximadamente 2 y 4 veces, respectivamente. (Los pacientes con enfermedad renal terminal fueron sometidos a hemodiálisis inmediatamente después de la administración de alogliptina. Sobre la base de las concentraciones medias de dializado, aproximadamente el 7% del fármaco fue eliminado durante una sesión de hemodiálisis de 3 horas). Por lo tanto, para mantener exposiciones sistémicas a alogliptina similares a las observadas en pacientes con una función renal normal, se deben utilizar dosis menores de alogliptina en los pacientes con insuficiencia renal moderada o grave, o enfermedad renal terminal que requiere diálisis (ver párrafos precedentes y la sección 4.2).
Insuficiencia hepática
La exposición total a alogliptina fue aproximadamente un 10% inferior, y la exposición máxima aproximadamente un 8% inferior en los pacientes con insuficiencia hepática moderada, en comparación con los sujetos de control. La magnitud de estas reducciones no se consideró clínicamente relevante. En consecuencia, no es necesario ajustar la dosis de alogliptina en los pacientes con insuficiencia hepática leve a moderada (puntuaciones en la escala de Child-Pugh de 5 a 9). Alogliptina no ha sido estudiada en pacientes con insuficiencia hepática grave (puntuación de Child-Pugh > 9).
Edad, sexo, raza, peso corporal
La edad (65-81 años), el sexo, la raza (blanca, negra y asiática) y el peso corporal no tuvieron ningún efecto clínicamente relevante sobre la farmacocinética de alogliptina. No es necesario un ajuste de la dosis (ver sección 4.2).
Población pediátrica
No se ha establecido la farmacocinética de alogliptina en niños y adolescentes de < 18 años de edad. No hay datos disponibles (ver sección 4.2 y párrafos precedentes).
Metformina
Absorción
Tras una dosis oral de metformina, la concentración plasmática máxima (Cmax) se alcanza en aproximadamente 2,5 horas (Tmax). La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de hidrocloruro de metformina de 500 mg o 850 mg es de aproximadamente 50-60% en sujetos sanos. Tras una dosis oral, la fracción no absorbida recuperada en heces fue del 20-30%.
Después de la administración oral, la absorción de metformina es saturable e incompleta. Se asume que la farmacocinética de la absorción de metformina es de tipo no lineal.
En las dosis y pautas posológicas recomendadas para metformina, las concentraciones plasmáticas en estado de equilibrio se alcanzan en 24 a 48 horas, y por lo general son menores a 1 microgramo/ml. En estudios clínicos controlados, los niveles plasmáticos máximos (Cmax) de metformina no superaron los 4 microgramos/ml, incluso con las dosis máximas.
Los alimentos reducen la magnitud y retrasan ligeramente la absorción de metformina. Tras la administración oral de un comprimido de hidrocloruro de metformina de 850 mg, la concentración plasmática máxima fue un 40% menor, el AUC disminuyó en un 25% y el tiempo hasta la concentración plasmática máxima (Tmax) se prolongó 35 minutos. Se desconoce la relevancia clínica de estos datos.
Distribución
La unión a proteínas plasmáticas es insignificante. Metformina se distribuye en los eritrocitos. La concentración sanguínea máxima es inferior a la concentración plasmática máxima, y aparece aproximadamente al mismo tiempo. Los glóbulos rojos representan muy probablemente un compartimiento secundario de distribución. La media del volumen de distribución (Vd) varió entre 63 y 2.76 l.
Biotransformación
Metformina se excreta inalterada en la orina. No se han identificado metabolitos en seres humanos. Eliminación
El aclaramiento renal de metformina es > 400 ml/min, lo que indica que metformina se elimina por filtración glomerular y secreción tubular. Después de una dosis oral, la semivida de eliminación terminal aparente es de aproximadamente 6,5 horas.
Cuando la función renal está afectada, el aclaramiento renal se reduce en proporción al de la creatinina, y en consecuencia se prolonga la semivida de eliminación, lo que provoca un aumento de los niveles plasmáticos de metformina.
Vipdomet
Poblaciones especiales
Insuficiencia renal
Debido a su componente de metformina, Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave ni enfermedad renal terminal que requiere diálisis (ver sección 4.2).
Insuficiencia hepática
Vipdomet no debe utilizarse en pacientes con insuficiencia hepática (ver sección 4.2).
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
El tratamiento concomitante con alogliptina y metformina no produjo nuevas toxicidades, ni se observaron efectos sobre la toxicocinética de ninguno de los compuestos.
En ratas no se produjeron anomalías fetales relacionadas con el tratamiento tras la administración concomitante en márgenes de exposición de aproximadamente 28 a 29 veces para alogliptina y de 2 a 2,5-veces para metformina a la dosis máxima recomendada en humanos de 25 mg/día y 2000 mg/día, respectivamente. La combinación reveló un potencial teratógeno en un pequeño número de fetos (microftalmia, pequeña protrusión ocular y paladar hendido) con dosis más elevadas de metformina (márgenes de exposición de aproximadamente 20 veces y 5 a 6 veces la dosis máxima recomendada en humanos para alogliptina y metformina, respectivamente).
Los datos siguientes son resultados de estudios llevados a cabo con alogliptina o metformina de forma individual.
Alogliptina
Los datos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanos según los estudios convencionales de farmacología de seguridad y toxicología.
El nivel sin efectos adversos observados (NOAEL) en los estudios de toxicidad en dosis repetidas en ratas y perros de un máximo de 26 y 39 semanas de duración, respectivamente, produjo márgenes de exposición que fueron aproximadamente 147 y 227 veces, respectivamente, la exposición en seres humanos con la dosis diaria total recomendada de 25 mg de alogliptina.
Alogliptina no resultó genotóxica en una batería estándar de estudios de genotoxicidad in vitro e in vivo.
Alogliptina no resultó carcinógena en estudios de carcinogénesis de 2 años realizados en ratas y ratones. Se observó hiperplasia simple de células transicionales, de carácter mínimo a leve, en la vejiga urinaria de ratas macho con la menor dosis utilizada (27 veces la exposición en humanos), sin establecimiento de un NOEL (nivel sin efectos observados) claro.
No se observaron efectos adversos de alogliptina sobre la fertilidad, el comportamiento reproductivo ni el desarrollo embrionario temprano en ratas hasta una exposición sistémica muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada. Si bien la fertilidad no se vio afectada, se observó un ligero aumento estadístico en la cantidad de espermatozoides anormales en los machos a una exposición muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada.
En ratas se produce la transferencia placentaria de alogliptina.
Alogliptina no resultó teratógena en ratas ni conejos con una exposición sistémica en los NOAEL muy superior a la exposición en humanos con la dosis recomendada. Dosis mayores de alogliptina no resultaron teratógenas pero dieron lugar a toxicidad materna, y se asociaron con retraso y/o falta de osificación y una disminución en el peso corporal de los fetos.
En un estudio de desarrollo pre y postnatal en ratas, exposiciones muy superiores a la exposición en humanos con la dosis recomendada no dañaron al embrión en desarrollo ni afectaron el crecimiento y desarrollo de las crías. Dosis mayores de alogliptina