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1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

INIBSACAIN PLUS 5 mg / 0,005 mg/ml solución inyectable

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Cada ml de solución contiene:

5 mg de Bupivacaína hidrocloruro y 0,005 mg de Epinefrina (como bitartrato)

Cada cartucho (1,8 ml) contiene:

9 mg de Bupivacaína hidrocloruro y 0,009 mg de Epinefrina (como bitartrato)

Excipientes: metabisulfito de sodio y otros. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección

3.    FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable.

Solución límpida e incolora.

4.    DATOS CLÍNICOS

4.1    Indicaciones terapéuticas

Inducción de anestesia local en procedimientos dentales, por infiltración o bloqueo troncular, en adultos.

4.2    Posología y forma de administración

La concentración 0,5 mg/ ml con epinefrina se recomienda para infiltración y para conseguir el bloqueo en las áreas maxilar o mandibular con una duración prolongada de la anestesia local, en casos tales como en procedimientos quirúrgicos orales que generalmente van asociados a un fuerte dolor postoperatorio.

Al igual que con otros anestésicos, la dosis a administrar varía en función del área que tiene que ser anestesiada, del número de segmentos neuronales a bloquear, de la tolerancia individual y de la técnica anestésica a utilizar.

Deberá utilizarse el menor volumen posible de solución necesario para obtener una anestesia eficaz. La dosificación debe ajustarse individualmente de acuerdo con la edad, el peso y el estado de salud de cada

Posología

Suele ser suficiente una dosis media de 1,8 ml (9,0 mg de bupivacaína) por zona de inyección para producir anestesia.

Correo electrónicoI

Sugerencias ft@aemps.es

Se atenderán exclusivamente incidencias informáticas sobre la aplicación CIMA (http://www.aemps.gob.es/cima)

Se puede administrar, de forma ocasional, una segunda dosis de 1,8 ml (9,0 mg de bupivacaína), si fuera necesario, para producir una anestesia adecuada, después de pasados entre 2 y 10 minutos del comienzo de la acción. Se debe dejar un tiempo entre inyecciones.

Dosis máxima recomendada

En el adulto sano se recomienda que la dosis total inyectada en todas las zonas, distribuida en una sesión dental, no exceda de 90 mg (10 inyecciones de 1,8 ml).

Administración

Inyección local (bloqueo o infiltración).

Para uso exclusivo en anestesia dental. Para evitar una inyección intravenosa, deberá realizarse siempre una aspiración previa como mínimo en dos planos (rotación de la aguja en 180°), aunque un resultado negativo no descarta la inyección intravascular involuntaira e inadvertida.

La velociadad de la inyección no debe exceder de 1 ml por minuto.

Las reacciones sistémicas mayores, como resultado de una inyección intrvascular accidental, pueden ser evitadas en la mayoría de los casos por una inyección técnica -después de la aspiración, inyección lenta de 0,1-0,2 ml y aplicación lenta del resto-, no antes de trascurridos 30 segundos a 1 minuto.

Los productos con fármacos parenterales deben inspeccionarse visualmente para comprobar si hay partículas y decoloración antes de su administración, siempre que la solución y el envase lo permitan (ver sección 6.6).

INIBSACAIN PLUS no está recomendado en niños menores de 12 años debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia

4.3    Contraindicaciones

Las soluciones de bupivacaína están contraindicadas en pacientes con hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales de tipo amida, al metabisulfito de sodio o a otros componentes de la solución.

Debido a que contiene epinefrina está contraindicado en pacientes con:

-    Taquicardia paroxística

-    Arritmia absoluta con frecuencia cardiaca rápida

-    Glaucoma de ángulo estrecho.

En general, el uso de anestésicos está contraindicado en los siguientes casos:

-    Pacientes con disfunciones graves de la conducción del impulso cardiaco, insuficiencia cardiaca descompensada y shock cardiogénico e hipovolémico.

-    Pacientes con enfermedad nerviosa degenerativa activa.

-    Pacientes con defectos de la coagulación.

El anestésico local no debe ser inyectado en regiones infectadas.

La administración por vía intravenosa está contraindicada.

4.4    Advertencias y precauciones especiales de empleo

Los anestésicos dentales locales contienen altas concentraciones de principio activo. Esto significa que una inyección rápida con alta presión puede provocar complicaciones incluso administrando pequeñas

cantidades (ver sección 4.9). El riesgo es especialmente elevado en caso de inyecciones intravasculares involuntarias, ya que el medicamento inyectado puede transferirse de forma retrógrada. La inyección intra-arterial en la región de la cabeza y el cuello produce altas concentraciones de medicamento, que alcanzan al cerebro en mayor medida que en el caso de la inyección intravenosa. Se recomienda realizar una aspiración cuidadosa antes de la inyección para reducir el riesgo de inyección intravascular.

En caso de inyección intraneural, debido a la alta presión, existe el riesgo de que el medicamento pueda transferirse por el nervio de forma retrógrada. Para evitar la inyección intraneural y prevenir daños a los nervios relacionados con el bloqueo nervioso, se deberá retirar la aguja suavemente si se produjera parestesia durante la inyección.

Los procesos de anestesia local deben ser siempre llevados a cabo por profesionales debidamente formados y contar con un equipo adecuado de reanimación (en particular una fuente de oxígeno), así como medicamentos anticonvulsivos (benzodiazepinas o barbituricos), atropina y vasopresores o adrenalina para una reacción alérgica o anafiláctica grave. Debería mantenerse el contacto verbal con el paciente y controlar los signos cardiovasculares.

Se debe aumentar la monitorización en pacientes con problemas de coagulación sanguínea o en tratamiento con anticoagulantes.

El retraso en el tratamiento adecuado de la toxicidad relacionada con la dosis, la disminución de la ventilación por alguna causa y/o la sensibilidad alterada, podrían llevar al desarrollo de acidosis, paro cardiaco y, posiblemente, muerte (ver secciones 4.8 “Reacciones adversas” y 4.9 “Sobredosis”).

Las soluciones con epinefrina deben usarse con precaución en pacientes con hipertensión severa o no tratada, tirotoxicosis poco controlada, alteración cardiaca isquémica, bloqueo cardiaco, insuficiencia cerebrovascular, diabetes avanzada y cualquier otra condición patológica que pueda verse agravada por los efectos de la epinefrina. Estas soluciones deben ser usadas con precaución y en cantidades restringidas en zonas arteriales distales, como son los dedos, o aquellas que presentan un flujo sanguíneo comprometido (ver sección 4.5 "Interacciones").

Las soluciones de bupivacaína con epinefrina contienen metabisulfito de sodio como excipiente, por lo que puede causar reacciones de tipo alérgico incluyendo reacciones anafilácticas y broncoespasmo en pacientes susceptibles, especialmente en aquellos con historial asmático o alérgico. En general, la prevalencia de la sensibilidad a los sulfitos en la población general es desconocida y probablemente baja. La sensibilidad a los sulfitos se da más frecuentemente en asmáticos que en no asmáticos.

La especialidad INIBSACAIN PLUS 5 mg / 0,005 mg/ml solución inyectable, por contener 5,7 mg de sodio por cartucho de 1,8 ml, puede ser perjudicial en pacientes con dietas pobres en sodio.

Con el fin de reducir los efectos secundarios potencialmente peligrosos causados por anestésicos locales, es necesario prestar atención especial en algunos pacientes:

-    Pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo, debido a que la acción de los anestésicos locales puede dar lugar a una depresión de la conducción del miocardio.

-    Pacientes con enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa.

-    Ancianos y pacientes debilitados en los que existe la probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica; además, dosis repetidas pueden causar acumulación del fármaco o sus metabolitos o enlentecer el metabolismo. Por tanto, habría que utilizar dosis más reducidas.

- Niños debido a que también tienen una mayor probabilidad de toxicidad sistémica; además, la seguridad y eficacia de bupivacaína no ha sido completamente establecida en niños menores de 12 años

4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Las soluciones conteniendo epinefrina deben ser evitadas o usadas con precaución en pacientes que estén recibiendo tratamiento con antidepresivos tricíclicos, ya que podría producirse una hipertensión prolongada y severa. Asimismo, el uso de soluciones con epinefrina y fármacos oxitócicos de tipo ergotaminas puede causar hipertensión severa y persistente y accidentes cerebrovasculares y cardiacos.

Las fenotiazinas y butirofenonas pueden reducir o invertir el efecto presor de la epinefrina.

Las soluciones que contienen epinefrina deben usarse con precaución en pacientes sometidos a anestesia general por inhalación de agentes como halotano, debido al riesgo de arritmias cardiacas severas.

Los beta-bloqueantes no cardioselectivos como el propanolol aumentan el efecto presor de la epinefrina, lo que puede conducir a una hipertensión severa y bradicardia.

Bupivacaína debe usarse con precaución en pacientes que están recibiendo tratamiento con agentes estructuralmente parecidos a los anestésicos locales (por ej. medicamentos antiarrítmicos de clase Ib), ya que puede producirse aumento de los efectos tóxicos.

4.6    Embarazo y lactancia

Embarazo

Al igual que con la mayoría de los medicamentos, se aconseja tomar las precauciones oportunas cuando se administre a mujeres embarazadas.

No se han descrito alteraciones específicas en el proceso reproductor, por ej. aumento de incidencias de malformaciones.

Durante las primeras etapas del embarazo sólo debería administrarse tras una estricta consideración del balance entre los beneficios y los riesgos potenciales.

La adición de epinefrina puede potenciar la disminución del flujo sanguíneo uterino y la contractibilidad, especialmente tras una inyección involuntaria en los vasos sanguíneos maternos.

Los efectos adversos fetales debidos a los anestésicos locales, como bradicardia fetal, parecen estar más relacionados con anestesia del bloqueo paracervical. Estos efectos pueden ser debidos a concentraciones elevadas de anestésico que alcanzan al feto.

Lactancia

Al igual que otros anestésicos locales, bupivacaína puede pasar a la leche materna, pero en cantidades tan inapreciables que no hay riesgo de afectar al recién nacido. No se sabe si la epinefrina pasa o no a la leche materna, pero es improbable que afecte al lactante.

4.7    Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas

Dependiendo de la dosis y el estado del paciente, los anestésicos locales pueden ejercer un ligero efecto sobre la función mental y alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación.

El médico y/o el odontólogo deberá decidir en qué momento el paciente es capaz de volver a conducir un vehículo o manejar maquinaria. La angustia preoperatoria y el estrés quirúrgico pueden afectar a la capacidad de reacción.

4.8 Reacciones adversas

En general, el perfil de las reacciones adversas de bupivacaína es parecido al de otros anestésicos locales de larga duración. Las reacciones adversas causadas por fármacos en sí son difíciles de distinguir de los efectos fisiológicos del bloqueo nervioso (por ej. disminución de la presión arterial, bradicardia), efectos causados directamente (por ej. lesión del nervio) o indirectamente (por ej. absceso) por la aguja de punción.

Tabla de reacciones adversas

A continuación se relacionan las reacciones adversas comunicadas con el uso de bupivacaína, teniendo en cuenta la frecuencia de aparición.

	Muy frecuentes (>1/10)	Frecuentes (>1/100<1/10)	Poco frecuentes (>1/1.000< 1/100)	Raras (>1/10.000< 1/1.000)
Trastornos cardiacos		bradicardia		paro cardiaco, arritmias
Trastornos del sistema nervioso		parestesia, vértigo	signos y síntomas de toxicidad del SNC (convulsiones, parestesia circumoral, adormecimiento de la lengua, hiperacusia, alteraciones visuales, pérdida de la conciencia, temblores, ligero dolor de cabeza, tinnitus y disartria)	neuropatía, lesión del nervio periférico, aracnoiditis
Trastornos oculares				diplopía
Trastornos respiratorios				depresión respiratoria
Trastornos gastrointestinales	náuseas	vómitos
Trastornos renales y urinarios		retención urinaria
Trastornos vasculares	hipotensión	hipertensión
Trastornos del sistema inmunológico				reacciones alérgicas, reacción/choque anafiláctico

Las reacciones adversas de epinefrina por vía sistémica están relacionadas con el efecto vasoconstrictor de dicho fármaco, que puede llevar a alteraciones cardiovasculares, hipertensión, hemorragia cerebral, etc.

No obstante a las dosis contenidas en la especialidad y considerando la vía de administración (inyección local), resulta difícil que se verifiquen los anteriormente descritos fenómenos de toxicidad. Deberían utilizarse volúmenes muy elevados de la sustancia y por vía intravenosa para que los mismos aconteciesen.

Epinefrina no incrementa la toxicidad de bupivacaína más allá del hecho farmacológicamente deseado de aumentar la presencia del agente anestésico de forma local para prolongar su periodo de acción. Dado los distintos perfiles de acción (anestésico y vasoconstrictor) y el perfil aditivo de ambas sustancias en la consecución de una región anatómica anestesiada e isquémica en la que trabajar adecuadamente, la

toxicidad de la asociación es mínima no yendo más allá de la adición teórica de los perfiles de cada uno de los fármacos considerados independientemente.

4.9 Sobredosis

Toxicidad sistémica aguda

En el caso de una inyección intravascular accidental, los efectos tóxicos son obvios en 1-3 minutos, mientras que en una sobredosificación, es posible que el pico de las concentraciones plasmáticas no se alcance hasta los 20-30 minutos, dependiendo del lugar de inyección, de manera que los signos de toxicidad se retrasan. Las reacciones tóxicas se originan, principalmente, en el sistema nervioso central y cardiovascular.

La toxicidad del sistema nervioso central es una respuesta repentina con síntomas y signos de intensidad severa. Los primeros síntomas son parestesia, entumecimiento de la lengua, ligeros desvanecimientos, hiperacusia y tinnitus. Son importantes las alteraciones de la visión y temblores musculares que preceden el inicio de una convulsión generalizada. Estos signos no deben confundirse con un comportamiento neurótico. A continuación puede aparecer inconsciencia y convulsiones epilépticas que pueden durar desde unos segundos a varios minutos. Tras las convulsiones aparece rápidamente hipoxia e hipercapnia debido a un incremento de la actividad muscular, junto con la interferencia con la respiración normal y disminución de la ventilación. Puede aparecer algún caso de apnea severa. La acidosis incrementa los efectos tóxicos de los anestésicos locales.

La recuperación es debida a la redistribución del anestésico local por el sistema nervioso central y al metabolismo. La recuperación suele ser rápida, aunque se haya inyectado una gran cantidad de fármaco.

En casos severos pueden aparecer efectos sobre el sistema cardiovascular. Como resultado de concentraciones sistémicas elevadas puede darse hipotensión, bradicardia, arritmia y paro cardiaco.

Las reacciones cardiovasculares tóxicas están generalmente relacionadas con el sistema de conducción del corazón y el miocardio, dando lugar a una disminución del gasto cardiaco, hipotensión, bloqueo cardiaco, bradicardia y, en alguna ocasiones, arritmias ventriculares, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y paro cardiaco. Generalmente esto va precedido o acompañado por toxicidad del SNC mayor, por ej. convulsiones, pero en algunas ocasiones el paro cardiaco se produce sin efecto prodrómicos del SNC. En pacientes sometidos a sedación severa o que están recibiendo anestesia general, no aparecen síntomas prodrómicos sobre el SNC.

Los síntomas de toxicidad aguda debidos a epinefrina y a su efecto vasoconstrictor incluyen reacciones cardiovasculares como sensación de calor, sudoración, aceleración cardiaca, dolor de cabeza, incremento de la presión sanguínea, angina de pecho, taquicardia, taquiarritmia y parada cardiovascular.

Tratamiento de la toxicidad aguda

En el caso de que aparezcan signos de toxicidad sistémica aguda, debe cesarse inmediatamente la administración del anestésico local.

El tratamiento será necesario si se producen convulsiones. Todos los fármacos y equipos deben estar inmediatamente disponibles. Los objetivos del tratamiento son mantener la oxigenación, parar las convulsiones y mantener la circulación. En caso necesario, se dará oxígeno y ventilación asistida (máscara y cámara de gas). Se administrará un anticonvulsivante vía i.v. si las convulsiones no desaparecen espontáneamente a los 15-20 segundos. Para cesar rápidamente las convulsiones se pueden usar 100-150 mg de tiopentona i.v. Como alternativa, pueden usarse 5-10 mg de diazepam i.v., pero su

acción es más lenta. El suxametonio detiene rápidamente las convulsiones, pero requiere intubación traqueal y control de la ventilación, y sólo debe ser usado si se está familiarizado con estos procesos.

Si se detecta depresión cardiovascular (hipotensión, bradicardia), se administrarán 5-10 mg i.v. de efedrina y se repetirá la dosis, en caso necesario, a los 2-3 minutos.

En el caso de que se produzca un paro circulatorio, debe instaurarse rápidamente la reanimación cardiopulmonar. Son de suma importancia una oxigenación y ventilación óptimas, soporte circulatorio y tratamiento de la acidosis, ya que la hipoxia y la acidosis pueden incrementar la toxicidad sistémica del anestésico local.

Si se produce shock anafiláctico, y se considera necesario, debe administrarse epinefrina (0,1-0,2 mg por vía intravenosa o intracardíaca) y repetir la dosis si no fuera suficiente con la dosis ya administrada.

Si aparece paro cardiaco, para obtener un buen resultado debe aplicarse un esfuerzo de reanimación prolongado.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1 Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: Anestésicos locales. Amidas. Código ATC: N01BB

Bupivacaína es un anestésico local de tipo amida. Es, aproximadamente, cuatro veces más potente que la lidocaína. A concentraciones de 5 mg/ml presenta una larga duración de la acción, superior a las 12 horas tras el bloqueo del nervio periférico. El inicio del bloqueo es más lento que para la lidocaína, especialmente en el caso de que se anestesien nervios largos.

La adición del vasoconstrictor tipo epinefrina puede disminuir la velocidad de absorción.

Bupivacaína, al igual que otros anestésicos locales, da lugar a un bloqueo de la propagación del impulso a través de las fibras nerviosas, impidiendo la entrada de los iones de sodio a través de la membrana nerviosa. Los anestésicos locales tipo amida actúan a través de los canales de sodio de la membrana nerviosa.

Los anestésicos locales presentan un efecto similar en las membranas excitables del cerebro y el miocardio. Si una cantidad excesiva del fármaco alcanza rápidamente la circulación sistémica, pueden aparecer signos y síntomas de toxicidad, principalmente en los sistemas nervioso central y cardiovascular.

La toxicidad del sistema nervioso central (ver sección 4.9 "Sobredosis") precede generalmente a los efectos cardiovasculares, tal como ocurre a concentraciones plasmáticas bajas. Los efectos directos de los anestésicos locales sobre el corazón incluyen conducción lenta, inotropismo negativo y, ocasionalmente, paro cardiaco.

5.2 Propiedades farmacocinéticas

Bupivacaína presenta un pKa de 8,1 y es más liposoluble que la lidocaína.

La absorción sistémica depende de la dosis, la vía de administración y la vascularización del lugar de inyección. La administración subcutánea es la que da una menor concentración.

La absorción es más lenta cuando se añade epinefrina.

Bupivacaína presenta un aclaramiento plasmático total de 0,58 l/min, con un volumen de distribución de 73 l, semivida de eliminación de 2,7 h y una proporción de extracción hepática intermedia de 0,40. Se une principalmente a la glicoproteína alfa-l-ácida plasmática, en una proporción del 96%.

La semivida de eliminación final en el recién nacido se prolonga hasta las 8 horas. En niños de más de 3 meses la semivida de eliminación es similar a la de los adultos.

Bupivacaína atraviesa la placenta y se alcanza el equilibro en relación al fármaco libre. El grado de unión plasmático en el feto es menor que en la madre, de manera que la concentración plasmática total es inferior en el feto que en la madre. Sin embargo, la concentración de fármaco libre es parecida en ambos.

Bupivacaína se presenta en la leche materna en concentraciones inferiores a las del plasma materno. Presenta metabolización hepática mediante oxidación, N-desalquilación y otras rutas. Alrededor del 6% de bupivacaína se excreta de forma inalterada en la orina a las 24 h y, aproximadamente, el 5% corresponde al metabolito N-desalquilado, pipecolilxilidina (PPX).

El empleo de epinefrina, desde un punto de vista farmacocinético, se basa en su capacidad para disminuir la tasa de absorción de bupivacaína y la posibilidad de aumentar la duración de acción del anestésico local.

5.3 Datos preclínicos sobre seguridad

Basándose en los estudios convencionales realizados con bupivacaína desde el punto de vista de la seguridad farmacológica, toxicidad a dosis única y repetidas, toxicidad en la reproducción, mutagénesis potencial y toxicidad local, no se han identificado riesgos para las personas aparte de los que pueden esperarse en el caso de la acción farmacodinámica de dosis elevadas (por ej. alteraciones del SNC y cardiotoxicidad).

La adición a la especialidad de epinefrina no parece modificar los datos preclínicos de seguridad, por lo que los resultados de la bupivacaína pueden extrapolarse a la asociación de los dos fármacos.

6. DATOS FARMACÉUTICOS

6.1    Lista de excipientes

Cloruro de sodio Metabisulfito de sodio Ácido clorhídrico para ajustar el pH Agua para inyección

6.2    Incompatibilidades

La solubilidad de bupivacaína es limitada a pH > 6,5. Esto debe tenerse en cuenta en el caso de que deban añadirse soluciones alcalinas, por ej. carbonates, ya que puede aparecer precipitación. En el caso de las soluciones que contienen epinefrina, la mezcla con soluciones alcalinas da lugar a una rápida degradación de la epinefrina.

6.3 Periodo de validez 18 meses.

6.4    Precauciones especiales de conservación

No conservar a temperatura superior a 25°C. No congelar. Conservar en el embalaje original para protegerlo de la luz

6.5    Naturaleza y contenido del envase

Cartuchos de vidrio conteniendo 1,8 ml, cerrados por un extremo por un pistón de bromobutilo y en el otro por un disco de bromobutilo recubierto por una cápsula de aluminio.

INIBSACAIN PLUS 5 mg / 0,005 mg/ml solución inyectable, se presenta en cajas conteniendo 100 cartuchos de 1,8 ml.

6.6    Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones

Las soluciones deben ser usadas inmediatamente tras su apertura.

Cartuchos para uso único. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo con la normativa local.

Debido a la inestabilidad de la epinefrina, los productos que la contienen no deben ser esterilizados.

La solución es incolora, transparente y libre de partículas, por lo que no debe ser usada si se presenta color rosáceo ó más oscuro que amarillo débil o si contiene un precipitado.

Deben tomarse las precauciones apropiadas con el fin de evitar un contacto prolongado entre las soluciones anestésicas que contienen epinefrina (bajo pH) y las superficies metálicas (por ej. agujas y partes metálicas de las jeringas), ya que se disuelven los iones metálicos, principalmente iones de cobre, pudiendo causar irritación local (hinchazón, edema) en el lugar de inyección y degradación acelerada de la epinefrina).

7.    TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

INIBSA DENTAL, S.L.U.

Ctra. Sabadell a Granollers, km.14,5 08185 Lli?á de Vall (Barcelona)

8.    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Septiembre de 2007

10.    FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Agencia española de

medicamentos y

productos sanitarios