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1.    NOMBRE DEL MEDICAMENTO

INIBSACAIN HIPERBARICA 0,5 % solución inyectable

2.    COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA

Nombre del medicamento	Bupivacaína (DOE) hidrocloruro
	%	mg/ml	mg/ampolla
INIBSACAIN HIPERBARICA 0,5 % solución inyectable	0,5	5,0	20

3. FORMA FARMACÉUTICA

Solución inyectable.

Solución incolora, transparente y libre de partículas visibles.

4. DATOS CLÍNICOS

4.1. Indicaciones terapéuticas

Indicado en anestesia intratecal (subaracnoidea, espinal) en cirugía y procesos obstétricos.

Indicado en cirugía abdominal inferior, ginecológica (incluyendo cesárea y parto vaginal normal), urología y limbo inferior, incluyendo cirugía de cadera, con una duración de 1,5 - 3 horas.

4.2. Posología y forma de administración

Es necesario tomar precauciones con el fin de prevenir reacciones de toxicidad aguda, evitando la inyección intravascular. Se aconseja realizar una aspiración antes y durante la administración. Una inyección intravascular accidental puede ser detectada por un aumento temporal del ritmo cardiaco. La dosis máxima debe ser administrada muy lentamente, a un ritmo de 25-50 mg/min, o en incrementos de dosis, manteniendo un contacto verbal constante con el paciente. Si aparecen síntomas de toxicidad, debe cesarse inmediatamente la administración.

Deben evitarse dosis elevadas de anestésicos locales innecesarias. En general, el bloqueo completo de todas las fibras nerviosas de los nervios grandes requiere concentraciones elevadas del fármaco. En los nervios pequeños, o en el caso en que se requiera un bloqueo menos intenso (por ej. en el alivio de dolor en el parto), están indicadas concentraciones menores. El volumen de fármaco usado puede afectar el grado de diseminación de la anestesia.

Correo electrónicoI

Sugerencias fl@aemps.es

Se atenderán exclusivamente incidencias informáticas sobre la aplicación CIMA (http://www.aemps.gob.es/cima)

Puede usarse para la prolongación del bloqueo mediante su inyección o perfusión a través de un catéter insertado. Esta técnica es común en la anestesia epidural, y también puede usarse en anestesia del plexo braquial y analgesia interpleural.

En el caso de la infiltración local, la duración del efecto puede verse incrementada por la adición de adrenalina.

Adultos

Las dosis aconsejadas a continuación deben tomarse como referencia para el uso en un adulto medio. En el momento de decidir la dosis debe tenerse en cuenta el estado físico del paciente y la medicación concomitante, así como la mínima dosis necesaria para una anestesia apropiada. La duración varía con la dosis, y puede ser difícil prever la difusión segmental.

La dosis debe reducirse en pacientes de edad avanzada y en mujeres en estado avanzado de gestación.

Dosis recomendadas

Las dosis indicadas en la tabla son las consideradas necesarias para producir un bloqueo apropiado y deberían tomarse como guía para la mayoría de los adultos. En relación al inicio y duración de la acción, aparecen variaciones individuales.

Indicación	Concentración mg/ml	Volumen ml	Dosis mg	Inicio minutos	Duración horas
Urología	5,0	1,5 - 3	7,5 - 15	5 - 8	2 - 3
Cirugía abdominal inferior, ginecológica (incluyendo cesárea y parto normal), limbo inferior, incluyendo cirugía de cadera	5,0	2 - 4	10 - 20	5 - 8	1,5 - 3

El lugar de inyección aconsejado es por debajo de L3 Niños hasta 40 kg

INIBSACAIN HIPERBARICA 0,5 % solución inyectable puede ser usada en niños.

En niños la dosis debe ser calculada según la edad (rango de 1 a 12 años) y el peso (hasta 25 kg), aplicando el cálculo: 2 mg/kg. En el caso de niños de elevado peso corporal debe realizarse una reducción gradual de la dosis basándose en el peso ideal.

La adición de adrenalina da lugar a una prolongación del bloqueo en un 50 - 100 %. En el bloqueo caudal deben usarse dosis muy elevadas.

4.3. Contraindicaciones

INIBSACAIN HIPERBARICA 0,5 % solución inyectableestá contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a los anestésicos locales de tipo amida (articaína, mapivacaína, prilocaína) o a cualquiera de los excipientes.

Las soluciones de bupivacaína están contraindicadas en el caso de anestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier) ya que el paso inadvertido de bupivacaína a la circulación sistémica puede dar lugar a reacciones sistémicas de toxicidad aguda.

Deben tenerse en cuenta las contraindicaciones generales relacionadas con la anestesia intratecal:

-    Enfermedad activa aguda del sistema nervioso central, como meningitis, tumor, poliomelitits y hemorragia craneal.

-    Estenosis espinal y enfermedad activa (ej. espondilitis, tumor) o lesión reciente (ej. fractura) de la columna vertebral.

-    Septicemia

-    Infección pirogénica de la piel en el lugar de la punción o en posición adyacente.

-    Disfunción cardiovascular, sobre todo bloqueo cardíaco o shock hipovolémico.

-    Alteraciones de la coagulación, tratamiento anticoagulante en curso o alteraciones hematológicas tales como anemia perniciosa combinada con la degeneración subaguda de la médula espinal.

-    Antecedentes de hipertermia maligna

-    Dolor de espalda crónico

-    Dolor de cabeza preexistente, sobre todo si existe historial de migraña

-    Líquido cefalorraquídeo hemorrágico

-    Hipertensión o hipotensión

-    Parestesias persistentes

4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo

Se ha informado de casos en los que ha tenido lugar un paro cardiaco o muerte durante el uso de bupivacaína en anestesia epidural o bloqueo del nervio periférico. En algunas ocasiones, la recuperación ha sido difícil o imposible a pesar de que la preparación y manipulación hayan sido apropiadas.

Los procesos de anestesia regional o local, exceptuando aquellos de naturaleza trivial, deben ser siempre llevados a cabo por profesionales debidamente formados y en áreas con acceso inmediato al equipo y medicamentos de reanimación. Cuando se llevan a cabo bloqueos mayores, debe insertarse previamente un catéter intravascular en el lugar de inyección del anestésico local. Los médicos deben recibir la formación adecuada según el proceso que deben realizar y estar familiarizados con el diagnóstico y tratamiento de los efectos secundarios, la toxicidad sistémica y otras complicaciones.

(Ver "Sobredosificación").

Algunos procesos de anestesia local pueden ir asociados a reacciones adversas graves, independientemente del anestésico local utilizado, por ej.:

-    El bloqueo nervioso central puede dar lugar a depresión cardiovascular, especialmente en presencia de hipovolemia. La anestesia epidural debe usarse con precaución en pacientes con deterioro de la función cardiovascular.

-    El bloqueo del nervio periférico mayor puede comportar la administración de volúmenes importantes en áreas muy vascularizadas, generalmente cercanas a vasos principales aumentando

el riesgo de inyección intravascular y/o absorción sistémica, pudiendo dar lugar a concentraciones plasmáticas elevadas.

-    La administración retrobulbar puede ocasionalmente alcanzar el espacio subaracnoideo dando lugar a ceguera temporal, colapso cardiovascular, apnea, convulsiones, etc. Esto debe ser rápidamente diagnosticado y tratado.

-    La inyección retro y peribulbar de anestésicos locales conlleva un pequeño riesgo de disfunción permanente del músculo ocular. Los efectos iniciales incluyen traumatismo y/o toxicidad local de los músculos y/o nervios. La gravedad de estas reacciones tisulares está relacionada con el de traumatismo, la concentración de anestésico local y el tiempo de exposición del tejido al anestésico local. Por este motivo, y para todos los anestésicos locales, deben usarse la concentración y dosificación efectivas más bajas. Los vasoconstrictores, y otros aditivos pueden agravar las reacciones tisulares y únicamente deben usarse cuando sea apropiado.

-    Las inyecciones en las regiones de la cabeza y el cuello pueden producirse inadvertidamente en una arteria, causando graves síntomas incluso a bajas dosis.

-    Bloqueo paracervical puede causar en algunas ocasiones bradicardia / taquicardia fetal y debe realizarse una cuidadosa monitorización del ritmo cardiaco fetal.

Con el fin de reducir los efectos secundarios potencialmente peligrosos, es necesario prestar atención especial en algunos pacientes:

-    Pacientes con bloqueo cardiaco parcial o completo debido a que la acción de los anestésicos locales puede dar lugar a una depresión de la conducción del miocardio.

-    Pacientes con enfermedad hepática avanzada o disfunción renal severa.

-    Ancianos y pacientes debilitados en los que la probabilidad de que se produzca toxicidad sistémica; además, dosis repetidas pueden causar acumulación del fármaco o sus metabolitos o enlentecer el metabolismo. Por tanto, habría que utilizar dosis más reducidas.

Aviso importante: En estos pacientes está aconsejada la anestesia regional. Antes de someterlos a anestesia general, debe intentarse mejorar el estado del paciente previo a efectuar bloqueo de nervios mayores.

-    Niños debido a que también tienen una mayor probabilidad de toxicidad sistémica; además la seguridad y eficacia de bupivacaína no ha sido completamente establecida en niños menores de 12 años

-    Parto y embarazo debido a que la administración epidural, subaracnoidea, paracervical o pudenda puede alterar la contractilidad uterina y/o los esfuerzos de expulsión, e incluso incremenatr la necesidad de fórceps.

La anestesia epidural puede causar hipotensión y bradicardia. Este riesgo puede ser reducido efectuando una precarga circulatoria con soluciones cristalinas o coloidales o inyectando vasopresores como 20 - 40 mg de efedrina i.m. La hipotensión debe tratarse previamente con 5 - 10 mg de efedrina intravenosa y repetir la administración en caso necesario.

Esta especialidad contiene 290,8 mg de glucosa por ampolla, lo que debe ser tenido en cuenta por los pacientes diabéticos.

4.5. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción

Bupivacaína debe usarse con precaución en pacientes que están recibiendo tratamiento con agentes estructuralmente parecidos a los anestésicos locales tipo amida, ya que puede producirse aumento de los efectos tóxicos sistémicos.

La administración conjunta de bupivacaína y vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentración plasmática del anestésico local.

La administración de heparina, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y sustitutivos plasmáticos, en particular dextranos, pueden aumentar la tendencia a hemorragias por inyección de anestésicos locales.

Asimismo, puede ser necesario controles del estado de coagulación de los pacientes después de la medicación múltiple con AINEs.

4.6. Embarazo y lactancia

Embarazo

Durante las primeras etapas del embarazo, bupivacaína sólo debería ser administrada después de la consideración estricta de las indicaciones. Cuando se lleve a cabo la anestesia raquídea en el parto normal o por cesárea deben administrarse las dosis indicadas para este tipo de pacientes. No se han descrito alteraciones específicas en el proceso reproductor, por ej. aumento de incidencias de malformaciones, ver 5.2. Debe tenerse en cuenta que la dosis debe reducirse en pacientes en estado avanzado de gestación, ver también 4.2.

Lactancia

No se conoce con exactitud la distribución de la bupivacaína en la leche materna, aunque no se han documentado problemas en humanos a este respecto. Por ello, se deberá usar con precaución en madres lactantes.

4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria

Junto al efecto anestésico directo, los anestésicos locales pueden ejercer un ligero efecto sobre la función mental y la coordinación incluso en ausencia de toxicidad general del SNC y puede alterar temporalmente la función locomotora y la coordinación.

4.8. Reacciones adversas

General

El perfil de las reacciones adversas de INIBSACAIN 0,5% hiperbárica es parecido al de otros anestésicos locales de larga duración administrados intratecalmente. Las reacciones adversas causadas por el fármaco en sí son difíciles de distinguir de los efectos fisiológicos del bloqueo nervioso (por ej.

disminución de la presión sanguínea, bradicardia, retención urinaria temporal), efectos causados directamente (por ej. hematoma espinal) o indirectamente (por ej. meningitis, absceso epidural) por la aguja de punción o efectos asociados a la pérdida de líquido cerebroespinal (por ej. cefalea tras punción postdural).

Tabla de reacciones adversas

Muy frecuentes (> 1/10)	Trastornos cardiacos: hipotensión, bradicardia Trastornos gastrointestinales: náuseas
Frecuentes (>1/100<1/10)	Trastornos del sistema nervioso: cefalea tras punción postdural Trastornos gastrointestinales: vómitos Trastornos renales y urinarios: retención urinaria, incontinencia urinaria
Poco frecuentes (>1/1.000<1/100)	Trastornos del sistema nervioso: parestesia, paresia, disestesia Trastornos músculo-esqueléticos, del tejido conectivo y médula: debilidad muscular, dolor de espalda
Raramente (<1/1.000)	Trastornos cardiacos: paro cardiaco Trastornos del sistema inmunológico: reacciones alérgicas, choque anafiláctico Trastornos del sistema nervioso: bloqueo espinal total, paraplegia, parálisis, neuropatía, aracnoiditis Trastornos respiratorios: depresión respiratoria

4.9. Sobredosis

INIBSACAIN 0,5% hiperbárica usada según las indicaciones aconsejadas no es probable que de lugar a elevados niveles sanguíneos que puedan causar toxicidad sistémica. No obstante, si se administran simultáneamente otros anestésicos locales, los efectos tóxicos son adicionales y pueden dar lugar a reacciones sistémicas tóxicas que pueden manifestarse:

-    Sobre el SNC:

Caracterizados por anestesia de la lengua, pérdida de conciencia ligera, desvanecimiento, visión borrosa, cefalea, temblores seguidos por somnolencia, convulsiones e inconsciencia.

-    Sobre el aparato respiratorio:

Taquipnea, seguida de apnea.

-    Sobre el aparato circulatorio:

Depresión del inotropismo, hipotensión arterial.

A dosis elevadas vasodilatación, colapso, alteraciones de la conducción, bradicardia, bloqueo auriculoventricular, extrasístoles ventriculares, taquicardia y fibrilación ventricular, paro cardíaco.

Si aparecen signos de toxicidad sistémica aguda o bloqueo espinal total, debe cesarse inmediatamente la administración del anestésico local y deben tratarse de forma apropiada los síntomas cardiovasculares y neurológicos (convulsiones, depresión del SNC).

El subsiguiente tratamiento consiste en parar las convulsiones y asegurar la respiración adecuada con oxígeno, si es necesario por respiración asistida. Si se producen convulsiones pueden tratarse con 5 -10 mg de diazepam.

Si existe hipotensión debe administrarse intravenosamente un vasopresor, preferentemente uno de actividad inotrópica, por ejemplo 15 - 30 mg de efedrina.

5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

5.1. Propiedades farmacodinámicas

Grupo farmacoterapéutico: N01B: Anestésicos locales, excluidos los dermatológicos

La bupivacaína es un anestésico local de tipo amida. Administrada en anestesia intratecal presenta un inicio de acción inmediato y una media a larga duración. La duración depende de la dosis.

La bupivacaína, al igual que otros anestésicos locales, da lugar a un bloqueo reversible de la propagación del impulso impidiendo la entrada de los iones de sodio a través de la membrana nerviosa.

Su propagación inicial en el espacio intratecal se ve afectada por la gravedad. Debido a una baja dosis la distribución intratecal da lugar a una concentración relativamente baja y la duración de la anestesia local tiende a ser relativamente corta. Las soluciones sin glucosa producen un nivel de bloqueo menor predecible, pero de una duración mayor.

5.2. Propiedades farmacocinéticas

Bupivacaína es muy liposoluble con un coeficiente de partición aceite/agua de 27,5.

Bupivacaína presenta una absorción completa y bifásica desde el espacio subaracnoideo, con una semivida en las dos fases del orden de 50 y 408 minutos. El ritmo lento de absorción viene limitado por la eliminación, que explica porque la semivida de eliminación tras la administración epidural parece más larga que tras la administración intravenosa. La concentración sanguínea tras el bloqueo intratecal es menor en comparación con la obtenida en otros procesos de anestesia regional, debido a la menor dosis necesaria para la anestesia intratecal. Generalmente, el incremento de la concentración plasmática máxima es aproximadamente de 0,4 mg/l por cada 100 mg inyectados. Esto significa que una dosis de 20 mg dará lugar a unos niveles plasmáticos del orden de 0,1 mg/l.

Tras la administración i.v. de bupivacaína se observa un aclaramiento plasmático de 0,58 l/min, un volumen de distribución de 73 l, semivida de eliminación de 2,7 h y una proporción de extracción hepática intermedia de 0,40. El aclaramiento de bupivacaína es casi enteramente debido al metabolismo hepático, y depende del aumento del flujo sanguíneo hepático y de la actividad de los enzimas metabólicos.

Bupivacaína atraviesa la placenta y se alcanza el equilibro en relación al fármaco libre. El grado de unión plasmático en el feto es menor que en la madre, de manera que la concentración plasmática total es inferior en el feto que en la madre. Sin embargo, la concentración de fármaco libre es parecida en ambos.

Bupivacaína es excretada a través de la leche materna pero en cantidades tan bajas que no presenta riesgo para el bebé.

Únicamente un 6% de bupivacaína es excretada inalterada, los principales metabolitos son la 2,6-pipecolixilidina (PPX) y sus derivados.

5.3. Datos preclínicos sobre seguridad

Basándose en los estudios convencionales realizados con bupivacaína desde el punto de vista de la seguridad farmacológica, toxicidad a dosis única y repetidas, toxicidad en la reproducción, mutagénesis potencial y toxicidad local, no se han identificado riesgos para las personas a parte de los que pueden esperarse en el caso de la acción farmacodinámica de dosis elevadas (por ej. alteraciones del SNC y cardiotoxicidad).

6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1. Lista de excipientes

Glucosa anhidra, hidróxido de sodio para ajustar el pH y agua para inyección

6.2. Incompatibilidades

En general, se aconseja no mezclar las soluciones espinales con ningún producto.

6.3. Periodo de validez

El periodo de validez es de 2 años.

El contenido de las ampollas debe ser usado inmediatamente tras su apertura.

6.4. Precauciones especiales de conservación

No conservar a temperatura superior a 25°C. No congelar.

6.5. Naturaleza y contenido del recipiente

Ampollas de vidrio conteniendo 4 ml.

6.6. Instrucciones de uso y manipulación

Las soluciones no contienen conservantes y deben ser usadas inmediatamente tras su apertura. Todo resto de solución debe ser desechado.

Debido a que la especialidad contiene glucosa, puede aparecer caramelización durante la esterilización en autoclave. Por este motivo no debe re-esterilizarse.

7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

INIBSA HOSPITAL, S.L.U.

Ctra. Sabadell a Granollers km 14,5 08185 Lli?á de Vall - Barcelona

8.    NÚMERO DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN

62.163

9.    FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN / REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN

Septiembre de 2003

10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO

Agencia española de

medicamentos y

productos sanitarios