Dymista 137 Microgramos/50 Microgramos/Aplicacion Suspension Para Pulverizacion Nasal
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FICHA TÉCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Dymista 137 microgramos/50 microgramos /aplicación, suspensión para pulverización nasal
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Cada g de suspensión contiene 1.000 microgramos de hidrocloruro de azelastina y 365 microgramos de propionato de fluticasona.
Una aplicación (0,14 g) libera 137 microgramos de hidrocloruro de azelastina (=125 microgramos de azelastina) y 50 microgramos de propionato de fluticasona.
Excipiente(s) con efecto conocido
Una aplicación (0,14 g) libera 0,014 mg de cloruro de benzalconio.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA
Suspensión para pulverización nasal Suspensión blanca, homogénea.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Alivio de los síntomas de la rinitis alérgica estacional de moderada a grave y rinitis alérgica perenne si la monoterapia con antihistamínico o glucocorticoide intranasal se considera insuficiente.
4.2 Posología y forma de administración
Posología
Para un beneficio terapéutico completo, es importante el uso regular.
Se debe evitar el contacto con los ojos.
Adultos y adolescentes (12 años y mayores)
Una aplicación en cada fosa nasal, dos veces al día (mañana y noche).
Niños menores de 12 años
No se recomienda el uso de Dymista pulverización nasal en niños menores de 12 años, dado que no se ha establecido la seguridad y eficacia en este grupo de edad.
Personas de edad avanzada
En esta población no se requiere un ajuste de la dosis.
Insuficiencia renal y hepática
No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia renal y hepática.
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Duración del tratamiento
Dymista pulverización nasal es adecuado para el uso prolongado. La duración del tratamiento se corresponde con el periodo de exposición al alérgeno.
Forma de administración
Dymista pulverización nasal sólo se debe administrar por vía nasal.
Instrucciones de uso Preparación de la pulverización:
El frasco se debe agitar suavemente antes de usar durante aproximadamente 5 segundos, inclinándolo de arriba hacia abajo y, seguidamente, retirar el tapón de protección. Antes de usarlo por primera vez, es necesario activar Dymista pulverización nasal pulsando y liberando la bomba 6 veces. Si no se ha utilizado Dymista pulverización nasal durante más de 7 días, es necesario volver a activarlo pulsando y liberando la bomba.
Método de pulverización:
El frasco se debe agitar suavemente antes de usar durante aproximadamente 5 segundos, inclinándolo de arriba hacia abajo y, seguidamente, retirar el tapón de protección.
Después de sonarse la nariz, la suspensión se debe pulverizar una vez en cada fosa nasal, manteniendo la cabeza inclinada hacia abajo (ver figura). Después de su uso, se debe limpiar la punta del pulverizador y volver a poner el tapón de protección.
4.3 Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
Durante el uso post-comercialización, se han comunicado interacciones farmacológicas clínicamente significativas en pacientes que recibieron propionato de fluticasona y ritonavir, produciéndose efectos sistémicos de los corticoides del tipo síndrome de Cushing y supresión adrenal. Por lo tanto, se debe evitar el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el beneficio potencial para el paciente tenga mayor peso que el riesgo de efectos secundarios sistémicos de corticoides (ver sección 4.5).
Se pueden producir los efectos sistémicos de los corticosteroides nasales, especialmente cuando se prescriben a dosis elevadas durante periodos prolongados de tiempo. La probabilidad de que aparezcan estos efectos es mucho menor que con los corticosteroides orales, y pueden variar en pacientes individuales y entre diferentes preparaciones de corticosteroides. Los efectos sistémicos potenciales pueden incluir síndrome de Cushing, manifestaciones cushingoides, supresión adrenal, retraso del crecimiento en niños y adolescentes, cataratas, glaucoma y, más raramente, una serie de efectos psicológicos o del
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comportamiento que incluyen hiperactividad psicomotora, trastornos del sueño, ansiedad, depresión o agresividad (especialmente en niños).
Dymista pulverización nasal sufre un amplio metabolismo de primer paso, por tanto, la exposición sistémica del propionato de fluticasona intranasal es probable que se incremente en pacientes con enfermedad hepática grave. Esto puede dar como resultado una frecuencia más alta de efectos adversos sistémicos.
Se recomienda precaución en el tratamiento de estos pacientes.
El tratamiento con dosis más altas de las recomendadas para los corticoides nasales puede dar como resultado una supresión adrenal clínicamente significativa. Si hay evidencia de que han sido administradas dosis más altas de las recomendadas se debe considerar el tratamiento con otros corticosteroides sistémicos, durante los periodos de estrés o cirugía electiva.
En general, la dosis de fluticasona en formulaciones intranasales se debe reducir a la dosis más baja con la que se mantenga el control eficaz de los síntomas de la rinitis. Dosis mayores a las recomendadas (ver sección 4.2) no han sido estudiadas con Dymista. Como con todos los corticosteroides intranasales, se tiene que tener en cuenta la carga sistémica total siempre que recientemente se hayan prescrito otras formas de corticosteroides.
Se ha observado crecimiento retardado en niños que recibieron corticosteroides intranasales a dosis autorizadas. Debido a que el retraso en el crecimiento también se ha observado en adolescentes, se recomienda además una monitorización regular del crecimiento de los adolescentes que reciben un tratamiento prolongado con corticosteroides nasales. Si el crecimiento es lento, la terapia se debe revisar con el objetivo de reducir la dosis de los corticostecoides nasales, si fuese posible, a la dosis más baja que mantenga un control eficaz de los síntomas de la rinitis.
Es necesario someter a estrecha vigilancia a los pacientes con cambios de visión o con antecedentes de aumento de la presión ocular, glaucoma y/o cataratas.
Si existen razones para creer que la función adrenal está alterada, se debe tener cuidado al transferir pacientes desde una corticoterapia sistémica a Dymista pulverización nasal.
En pacientes con tuberculosis, algún tipo de infección no tratada, o que hayan sido sometidos recientemente a cirugía de nariz o boca, o que hayan sufrido lesiones de estas zonas, se deben evaluar los posibles beneficios del tratamiento con Dymista pulverización nasal frente a los posibles riesgos.
Las infecciones de las vías respiratorias se deben tratar con terapia antibacteriana o antimicótica, aunque no constituyen una contraindicación específica para el tratamiento con Dymista pulverización nasal.
Este medicamento contiene cloruro de benzalconio. Puede producir inflamación de la mucosa nasal, especialmente con tratamientos de larga duración. Si se sospecha tal reacción (congestión nasal persistente) siempre que sea posible, se debería utilizar un medicamento de uso nasal que no contenga este excipiente.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
Propionato de fluticasona
En circunstancias normales, después de la dosis intranasal se alcanzan bajas concentraciones plasmáticas de propionato de fluticasona, debido a un importante metabolismo de primer paso y a un alto aclaramiento sistémico mediante el citocromo P450 3A4 en el intestino e hígado. Por tanto, son improbables interacciones farmacológicas clínicamente significativas debidas al propionato de fluticasona.
Un estudio de interacción farmacológica en pacientes sanos ha mostrado que ritonavir (un potente inhibidor del citocromo P450 3A4) puede incrementar ampliamente los niveles plasmáticos de propionato de fluticasona, dando lugar a una notable reducción del cortisol en suero plasmático. Durante el uso post-
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comercialización, se han registrado datos de interacciones farmacológicas clínicamente significativas en pacientes que reciben propionato de fluticasona nasal o inhalada y ritonavir, dando como resultado efectos de corticoides sistémicos que incluyen el síndrome de Cushing y supresión adrenal. Por tanto, se debe evitar el uso concomitante de propionato de fluticasona y ritonavir, a menos que el beneficio sea mayor que el riesgo de efectos adversos de corticoides sistémicos.
Los estudios han mostrado que otros inhibidores del citocromo P450 3A4 producen incrementos insignificantes (eritromicina) y menores (ketoconazol) en la exposición sistémica al propionato de fluticasona sin una notable reducción de la concentración plasmática de cortisol. Sin embargo, se debe tener precaución cuando se administre de forma concomitante con un potente inhibidor del citocromo P450 3A4 (ej. ketoconazol), debido al potencial incremento de la exposición sistémica al propionato de fluticasona.
Hidrocloruro de Azelastina
No se han llevado a cabo estudios de interacción específicos con el pulverizador nasal de hidrocloruro de azelastina. Se han realizado estudios de interacción con dosis orales altas. Sin embargo, estos carecen de relevancia con respecto al pulverizador nasal de azelastina, puesto que las dosis nasales recomendadas dan lugar a una menor exposición sistémica. Sin embargo, se debe tener cuidado cuando se administre hidrocloruro de azelastina a pacientes que hayan tomado recientemente tranquilizantes o medicación que actúe sobre el sistema nervioso central, ya que los efectos sedantes pueden ser aumentados. El alcohol también puede aumentar este efecto (ver sección 4.7.)
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Los datos disponibles acerca del uso de hidrocloruro de azelastina y propionato de fluticasona en mujeres embarazadas son inexistentes o limitados. Por lo tanto, durante el embarazo sólo se utilizará Dymista pulverización nasal si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para el feto (ver sección 5.3).
Lactancia
Se desconoce si la administración nasal de hidrocloruro de azelastina/metabolitos o el propionato de fluticasona/ metabolitos se excretan con la leche materna. Durante la lactancia sólo se debe utilizar Dymista pulverización nasal si el potencial beneficio justifica el potencial riesgo para los recién nacidos/niños (ver sección 5.3).
Fertilidad
Los datos disponibles relativos a la fertilidad sólo son limitados (ver sección 5.3).
4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
Dymista pulverización nasal ejerce una ligera influencia sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
En casos aislados, cuando se usa Dymista pulverización nasal, puede producirse fatiga, cansancio, agotamiento, vértigo o debilidad, que también pueden estar causados por la propia enfermedad. En tales casos, la capacidad para conducir y utilizar máquinas puede estar alterada. El alcohol puede potenciar este efecto.
4.8 Reacciones adversas
Frecuentemente, se puede experimentar disgeusia, un específico sabor desagradable, tras la administración (a menudo debido a una incorrecta forma de administración, concretamente por echar la cabeza excesivamente hacia atrás durante la misma).
A continuación, se enumeran las reacciones adversas clasificadas por órganos del sistema y frecuencia. Las frecuencias se definen de la forma siguiente:
Muy frecuente Frecuente Poco frecuente Rara Muy rara No conocida
(>1/10)
(>1/100 a <1/10)
(>1/1.000 a <1/100)
(>1/10.000 a <1/1.000)
(<1/10.000)
(no puede estimarse a partir de los datos disponibles)
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Frecuencia Clasificación de órganos del sistema |
Muy frecuente |
Frecuente |
Poco frecuente |
Rara |
Muy rara |
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Trastornos del sistema inmunológico |
Hipersensibilidad, incluidas reacciones anafilácticas, angioedema (edema de cara o lengua y rash cutáneo), broncoespasmo | ||||
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Trastornos del sistema nervioso |
Cefalea, disgeusia (sabor desagradable) , olor desagradable. |
Vértigo, somnolencia (modorra, sopor) | |||
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Trastornos oculares* |
Glaucoma, aumento de la presión intraocular, cataratas | ||||
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Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos |
Epistaxis |
Molestias nasales (incluida irritación nasal, picor, comezón), estornudos, sequedad nasal, tos, garganta seca, garganta irritada |
Perforación del tabique nasal**, erosión de la mucosa | ||
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Trastornos gastro intestinales |
Sequedad de boca |
Náuseas |
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|
Trastornos de la piel y tejido subcutáneo |
Exantema, prurito, urticaria | ||||
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Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración |
Fatiga (cansancio, agotamiento), debilidad (ver sección 4.7) | ||||
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* Un número muy pequeño |
de notificaciones espontáneas |
se han identificac |
o tras el tratamiento | ||
prolongado con propionato de fluticasona intranasal.
** La perforación del tabique nasal ha sido registrada tras el uso de costicosteroides intranasales.
Los efectos sistémicos de algunos corticosteroides nasales pueden particularmente ocurrir cuando se administran altas dosis durante periodos prolongados (ver sección 4.4).
El retraso del crecimiento ha sido notificado en niños que recibieron corticosteroides nasales. El retraso en el crecimiento también se puede apreciar en adolescentes (ver sección 4.4).
En raros casos, se ha observado osteoporosis cuando los glucocorticoides nasales se han administrado durante un tiempo prolongado.
Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es.
4.9 Sobredosis
No se esperan reacciones de sobredosis con la vía de administración nasal.
No existen datos disponibles de pacientes con efectos agudos o sobredosificación crónica con propionato de fluticasona intranasal.
La administración intranasal de 2 miligramos de propionato de fluticasona (10 veces la dosis diaria recomendada), dos veces al día durante siete días a voluntarios humanos sanos, carece de efecto sobre la función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS).
La administración de dosis más altas de las recomendadas durante periodos prolongados puede llevar a la supresión temporal de la función adrenal.
En estos pacientes, el tratamiento con Dymista pulverización nasal debe continuarse con una dosis suficiente para controlar los síntomas; la función adrenal se restablecerá en unos pocos días y puede ser comprobada midiendo el cortisol plasmático.
En el caso de sobredosis por consumo oral accidental, cabe esperar trastornos del sistema nervioso central (que incluyen somnolencia, confusión, coma, taquicardia e hipotensión) causados por el hidrocloruro de azelastina, según los resultados de experimentos en animales.
El tratamiento de estos trastornos debe ser sintomático. Dependiendo de la cantidad ingerida, se recomienda el lavado de estómago. No existe ningún antídoto conocido.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
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5.1 Propiedades farmacodinámicas
Grupo fármaco-terapéutico: Descongestivos y otras preparados nasales para uso tópico, corticosteroides/fluticasona combinaciones, Código ATC: R01AD58.
Mecanismo de acción
Mecanismo de acción y efectos farmacodinámicos
Dymista pulverización nasal contiene hidrocloruro de azelastina y propionato de fluticasona, que tienen diferentes modos de acción y muestran efectos sinérgicos en términos de mejoría de los síntomas de la rinitis y rinoconjuntivitis alérgicas.
Propionato de fluticasona
El propionato de fluticasona es un corticosteroide sintético trifluorado que exhibe una muy alta afinidad por el receptor de glucocorticoides y posee una potente acción antiinflamatoria, ej. 3 a 5 veces más potente que dexametasona en ensayos de fijación al receptor de glucocorticoides humano clonado y de expresión génica.
Hidrocloruro de azelastina
Azelastina, un derivado de la ftalazinona, se clasifica como un potente compuesto antialérgico de acción prolongada, con propiedades antagonistas selectivas de H1, estabilizadoras de mastocitos y antiinflamatorias. Los datos de estudios in vivo (preclínicos) e in vitro demuestran que azelastina inhibe la síntesis o la liberación de los mediadores químicos que intervienen en las reacciones alérgicas de fase precoz o tardía, por ejemplo, leucotrienos, histamina, factor activador de plaquetas (PAF) y serotonina.
A los 15 minutos de la administración se observa un alivio de los síntomas alérgicos nasales.
Dymista pulverización nasal
En 4 estudios clínicos en adultos y adolescentes con rinitis alérgica, la administración de una aplicación de Dymista pulverización nasal en cada fosa nasal, dos veces al día, mejoró significativamente los síntomas nasales (incluidos rinorrea, congestión nasal, estornudos y prurito nasal) en comparación con placebo, hidrocloruro de azelastina y propionato de fluticasona solos. Mejoró significativamente los síntomas oculares (incluidos prurito, lagrimeo y enrojecimiento ocular) y la calidad de vida del paciente relacionada con la enfermedad (Cuestionario de Calidad de Vida con Rinoconjuntivitis - RQLQ) en los 4 estudios.
En comparación con un aerosol nasal comercializado de propionato de fluticasona, con Dymista pulverización nasal se alcanzó una mejoría sustancial de los síntomas (reducción del 50% de la gravedad de los síntomas nasales) significativamente antes (3 días y más). El efecto superior de Dymista pulverización nasal con respecto al pulverizador nasal de propionato de fluticasona persistió durante un estudio de un año de duración en pacientes con rinitis alérgica crónica persistente y rinitis no alérgica/vasomotora.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Absorción
Tras la administración intranasal de dos aplicaciones por fosa nasal (548 microgramos de hidrocloruro de azelastina y 200 microgramos de fluticasona) de Dymista pulverización nasal, la media (± desviación estándar) del pico plasmático (Cmax) fue 194,5 ± 74,4 pg/ml de azelastina y 10,3 ± 3,9 pg/ml para propionato de fluticasona y la media total de exposición (AUC) fue 4217 ± 2618 pg/ml/h para azelastina y 97,7 ± 43,1 pg/ml/h para fluticasona. El tiempo medio para alcanzar el pico de exposición (tmax) para una dosis simple fue de 0,5 horas para azelastina y 1,0 horas para fluticasona.
La exposición sistémica de fluticasona fue aproximadamente un 50% superior comparando Dymista pulverización nasal con una fluticasona pulverización nasal comercializada. Con respecto a la exposición sistémica de azelastina, Dymista pulverización nasal fue equivalente a un pulverizador nasal de azelastina
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comercializado. No hubo evidencia de interacción phamacocinética entre hidrocloruro de azelastina y propionato de fluticasona.
Distribución
El propionato de fluticasona posee un gran volumen de distribución en estado de equilibrio (aproximadamente 318 litros). La unión a proteínas plasmáticas es del 91%.
El volumen de distribución de azelastina es elevado, lo que indica distribución predominantemente en el tejido periférico. El nivel de unión a proteínas es de 80-90%. Adicionalmente, ambos fármacos tienen amplias ventanas terapéuticas, por lo que resultan improbables las reacciones de desplazamiento.
Metabolismo o Biotransformación
El propionato de fluticasona se elimina rápidamente de la circulación sistémica, fundamentalmente por metabolismo hepático a un metabolito inactivo de ácido carboxílico mediante la enzima CYP3A4 del citocromo P450. El propionato de fluticasona deglutido también sufre un extenso metabolismo de primer paso. Azelastina se metaboliza en N-desmetil azelastina a través de diversas isoenzimas CYP, principalmente CYP3A4, CYP2D6 y CYP2C19.
Eliminación
La velocidad de eliminación del propionato de fluticasona administrado por vía intravenosa es lineal sobre el rango de dosis de 250-1000 microgramos, y se caracteriza por un elevado aclaramiento plasmático (CL=1,1 l/min). Los picos de concentraciones plasmáticas máximas se reducen en aproximadamente un 98% en el plazo de 3-4 horas y solamente concentraciones plasmáticas bajas se asocian con la semivida terminal de 7,8 h. El aclaramiento renal del propionato de fluticasona es despreciable (<0,2%) y menos del 5% en forma del metabolito de ácido carboxílico. La principal vía de eliminación del propionato de fluticasona y sus metabolitos es la excreción con la bilis.
Las semividas de eliminación plasmática tras una dosis única de azelastina son de aproximadamente 20-25 horas para azelastina y aproximadamente 45 horas para el metabolito terapéuticamente activo, N-desmetilazelastina. La excreción se produce principalmente por vía fecal. La eliminación sostenida de pequeñas cantidades de la dosis con las heces indica que puede producirse algún tipo de circulación entero-hepática.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad Propionato de fluticasona
Los hallazgos de los estudios de toxicología general fueron similares a los observados con otros glucocorticoides y se asocian con una actividad farmacológica exagerada. No es probable que estos hallazgos sean relevantes para los seres humanos tratados con las dosis nasales recomendadas que dan lugar a una exposición sistémica mínima. En ensayos convencionales de genotoxicidad no se han observado efectos genotóxicos del propionato de fluticasona. Adicionalmente, en estudios de inhalación en ratas y ratones, de dos años de duración, no se registraron incrementos relacionados con el tratamiento en la incidencia de tumores.
En estudios con animales, se ha demostrado que los glucocorticoides inducen malformaciones, incluido paladar hendido y retraso del crecimiento intrauterino. Una vez más, no es probable que esto sea relevante en seres humanos tratados con la dosis nasales recomendadas, que dan como resultado una mínima exposición sistémica (ver sección 5.2).
Hidrocloruro de azelastina
El hidrocloruro de azelastina no mostró potencial de sensibilización en cobayas. Azelastina no exhibió potencial genotóxico en una batería de ensayos in vitro e in vivo, ni ningún potencial carcinogénico en
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ratas o ratones. En ratas machos y hembras, azelastina a dosis orales superiores a 3 mg/kg/día provocó una reducción del índice de fertilidad relacionada con la dosis; no se detectaron alteraciones, relacionadas con la sustancia, en los órganos reproductores de machos y hembras durante estudios de toxicidad crónica; sin embargo, se produjeron efectos embriotóxicos y teratogénicos en ratas, ratones y conejos solamente con dosis tóxicas para las madres (por ejemplo, se observaron malformaciones esqueléticas en ratas y ratones con dosis de 68,6 mg/kg/día).
Dymista pulverización nasal
Estudios de toxicidad intranasal con dosis repetidas durante un periodo de hasta 90 días en ratas, y durante 14 días en perros, con Dymista pulverización nasal no revelaron nuevos efectos adversos en comparación con los componentes individuales.
Datos preclínicos sugieren que el cloruro de benzalconio puede producir un efecto ciliar tóxico, incluyendo inmovilidad irreversible, dependiente de la concentración y del tiempo de exposición, y puede producir cambios histopatológicos en la mucosa nasal.
6 . DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Edetato de disodio Glicerol
Celulosa microcristalina Carmelosa de sodio Polisorbato 80 Cloruro de benzalconio Alcohol feniletílico Agua purificada
6.2 Incompatibilidades
No procede
6.3 Periodo de validez
Frasco con 6,4 g de suspensión en frascos de 10 ml: 6 meses Frasco con 23 g de suspensión en frascos de 25 ml: 2 años Validez en uso (después del primer uso): 6 meses.
6.4 Precauciones especiales de conservación No refrigerar o congelar.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Frasco de cristal ámbar de Tipo I equipado con una bomba pulverizadora, un aplicador nasal de polipropileno (accionador) y un tapón de protección contra el polvo, que contiene 6,4 g (al menos 28 aplicaciones) y 23 g (al menos 120 aplicaciones) de suspensión.
Tamaños de envase:
Un frasco de 6,4 g de suspensión en frascos de 10 ml (al menos 28 aplicaciones), un frasco con 23 g de suspensión en frascos de 25 ml (al menos 120 aplicaciones).
Envase múltiple conteniendo 64 g de suspensión para pulverización nasal (10 frascos con 6,4 g). Envase múltiple conteniendo 69 g de suspensión para pulverización nasal (3 frascos con 23 g)
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Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase.
6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones
Ninguna especial para su eliminación.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
MEDA Pharma S.L.
Av. Castilla, 2, Edif Berlin 2a planta
28830 San Fernando de Henares (Madrid) España
Tel: 91 66 99 300
Fax: 91 66 99 301
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Mayo 2013
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Enero 2013
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