Claritromicina Sandoz 25 Mg/Ml Granulado Para Suspension Oral
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FICHA TÉCNICA
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
Claritromicina Sandoz 25 mg/ml granulado para suspensión oral
2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
Tras la reconstitución 1 ml de suspensión oral contiene 25 mg de claritromicina y 5 ml de suspensión oral contienen 125 mg de claritromicina.
Excipientes: 5 ml de suspensión oral contienen 2,4 g de sacarosa.
Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1.
3. FORMA FARMACÉUTICA Granulado para suspensión oral.
Granulado de blanco a beige.
4. DATOS CLÍNICOS
4.1 Indicaciones terapéuticas
Claritromicina Sandoz 125mg/5ml granulado para suspensión oral está indicada en adultos, adolescentes y niños de 6 meses a 12 años, para el tratamiento de las siguientes infecciones agudas y crónicas, cuando sean causadas por organismos susceptibles.
• Infecciones del tracto respiratorio superior, tales como amigdalitis/faringitis, cuando el tratamiento con antibióticos betalactámicos no es adecuado.
• Otitis media aguda en niños.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior tales como neumonía adquirida en la comunidad.
• Sinusitis y exacerbación aguda de bronquitis crónica en adultos y adolescentes mayores de 12 años.
• Infecciones cutáneas e infecciones del tejido blando de gravedad leve a moderada.
Para la erradicación de Helicobacter pylori en pacientes adultos con úlceras asociadas a H. pylori (ver sección 4.2) en combinación adecuada con regímenes terapéuticos antibacterianos y medicamentos antiulcerosos.
Deberán tenerse en cuenta las recomendaciones oficiales sobre el uso apropiado de agentes antibacterianos.
4.2 Posología y forma de administración
La dosis de Claritromicina Sandoz 125 mg/5ml granulado para suspensión oral depende del estado clínico del paciente y, en cualquier caso, debe ser definida por el médico.
Adultos y adolescentes:
• Dosis estándar: La dosis habitual es 250 mg dos veces al día.
• Tratamiento con dosis altas (infecciones graves): La dosis habitual puede incrementarse a 500 mg dos veces al día en caso de infecciones graves.
Eliminación de Helicobacter pylori en adultos:
En pacientes con úlcera gastroduodenal asociada a H. pylori se administrará claritromicina como parte de la tiple terapia de primera línea a una dosis de 500 mg dos veces al día. Deberán tenerse en cuenta las recomendaciones nacionales para la erradicación de Helicobacter pylori.
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Dosis en alteraciones de la función renal:
Las dosis máximas recomendadas deben reducirse proporcionalmente a la alteración renal.
Con tasas de aclaramiento de creatinina inferiores a 30 ml/min, deberá reducirse la dosis a 250 mg diarios o, en infecciones más graves, a 250 mg dos veces al día. La duración del tratamiento no deberá exceder los 14 días en estos pacientes.
Niños de 6 meses a 12 años:
La dosis recomendada es de 7,5 mg/kg dos veces al día.
Peso Edad Dosis
8 - 11 kg 1 - 2 años 2,5 ml dos veces/día 12 - 19 kg 2 - 4 años 5,0 ml dos veces/día 20 - 29 kg 4 - 8 años 7,5 ml dos veces/día 30 - 40 kg 8 - 12 años 10,0 ml dos veces/día
En niños con peso inferior a 8 kg la posología debe basarse en su peso corporal.
Se han llevado a cabo ensayos clínicos utilizando claritromicina suspensión pediátrica en niños de 6 meses a 12 años de edad. Por consiguiente, los niños menores de 12 años deberán usar claritromicina suspensión pediátrica (gránulos para suspensión oral). La experiencia en el tratamiento de niños menores de 6 meses de edad es limitada.
Para la indicación en neumonía adquirida en la comunidad el efecto en niños menores de 3 años no está documentado.
En caso de insuficiencia renal, especialmente si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min, la dosis debe reducirse a la mitad, es decir, a 7,5 mg/kg una vez al día, y la duración del tratamiento no debe exceder los 14 días.
Duración del tratamiento:
La duración del tratamiento con Claritromicina Sandoz 125mg/5ml granulado para suspensión oral depende de la condición clínica del paciente. En todo caso, el médico debe establecer la duración del tratamiento.
• La duración habitual del tratamiento en niños menores de 12 años es de 5 a 10 días.
• La duración habitual del tratamiento en adultos y adolescentes es de 6 a 14 días.
• Debe continuarse el tratamiento durante al menos 2 días una vez hayan remitido los síntomas.
• En infecciones por Streptococcus pyogenes (como estreptococo betahemolítico) la duración del tratamiento debe ser como mínimo de 10 días.
• El tratamiento combinado para la erradicación de la infección por H. pylori, por ejemplo, 500 mg de claritromicina dos veces al día combinada con 1.000 mg de amoxicilina dos veces al día y 20 mg de omeprazol dos veces al día debe prolongarse durante 7 días.
Forma de administración:
Antes de la administración el granulado debe reconstituirse con agua (ver sección 6.6). Para la administración tras la reconstitución, se utiliza una jeringa dosificadora para uso oral de PE/PP (polietileno/polipropileno) o una cuchara dosificadora de PP (polipropileno).
El granulado para suspensión oral puede producir un sabor amargo residual si permanece en la boca.
Esto se puede evitar mediante la ingesta de algún alimento o bebida inmediatamente después de la administración de la suspensión.
Claritromicina puede administrarse independientemente de las comidas. Los alimentos no afectan a la cantidad de claritromicina absorbida. Los alimentos únicamente retrasan ligeramente el inicio de la absorción.
4.3 Contraindicaciones
Claritromicina Sandoz 125 mg/5ml granulado para suspensión oral no debe utilizarse en pacientes con hipersensibilidad al principio activo, a otros antibióticos macrólidos o a alguno de los excipientes.
La administración concomitante de claritromicina y ergotamina o dihidroergotamina está contraindicada, ya que puede dar lugar a intoxicación ergótica.
La administración concomitante de claritromicina y cualquiera de los siguientes principios activos está contraindicada: astemizol, cisaprida, pimozida y terfenadina. Esto puede provocar una prolongación del intervalo QT y arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y Torsade de Pointes
Claritromicina Sandoz 125 mg/5ml granulado para suspensión oral no debe administrarse a pacientes hipokaliémicos (riesgo de prolongación del intervalo QT, ver sección 4.4).
No se debe administrar claritromicina a pacientes con historia de prolongación del QT o arritmia ventricular, incluyendo Torsade de Pointes (ver secciones 4.4 y 4.5).
No se debe utilizar claritromicina concomitantemente con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas), lovastatina o simvastatina, debido al riesgo de rabdomiolisis. Se debe suspender el tratamiento con estos medicamentos durante el tratamiento con claritromicina (ver sección 4.4).
No se debe utilizar claritromicina en pacientes con insuficiencia hepática grave y alteración renal.
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
No se deberá prescribir claritromicina a mujeres embarazadas sin valorar cuidadosamente la relación beneficio/riesgo, particularmente durante los primeros tres meses de embarazo (ver sección 4.6).
En caso de aparición de reacciones graves de hipersensibilidad aguda, como anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, se deberá suspender inmediatamente el tratamiento con claritromicina e iniciar con urgencia un tratamiento adecuado.
Claritromicina se excreta principalmente en el hígado. Por tanto, claritromicina debe administrarse con precaución en pacientes con alteraciones de la función hepática.
Se han comunicado algunos casos de insuficiencia hepática mortal (ver apartado 4.8). Algunos pacientes podrían haber padecido una enfermedad hepática pre-existente o podrían haber estado tomando otros medicamentos hepatotóxicos. Se deberá advertir a los pacientes de que suspendan el tratamiento y contacten con el médico en el caso de presentarse signos y síntomas de enfermedad hepática, como anorexia, ictericia, orina oscurecida, prurito o dolor abdominal a la palpación.
En caso de alteración de la función renal debe reducirse apropiadamente la dosis de claritromicina dependiendo del grado de alteración (ver sección 4.2) En pacientes de edad avanzada, debe valorarse la posibilidad de insuficiencia renal. Se recomienda precaución con el uso de claritromicina en caso de insuficiencia renal grave.
El tratamiento con Claritromicina para H. pylori puede seleccionar organismos fármaco-resistentes.
Los pacientes hipersensibles a lincomicina o clindamicina, también pueden serlo a claritromicina. Por ello, se recomienda precaución cuando se prescriba claritromicina a estos pacientes.
Se deberá prestar atención a la posibilidad de resistencia cruzada entre claritromicina y otros macrólidos, así como con lincomicina y clindamicina.
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Un uso prolongado o repetido de claritromicina puede provocar sobreinfecciones por bacterias u hongos resistentes. En caso de sobreinfección, debe interrumpirse el tratamiento con claritromicina e iniciar el tratamiento adecuado.
Se han descrito casos de colitis pseudomembranosa con el uso de casi todos los antibióticos, incluyendo macrólidos, cuya gravedad puede variar desde leve a muy grave con amenaza para la vida.
Se han comunicado casos de diarrea asociada a Clostridium difficile (CDAD) con el uso de casi todos los agentes antibacterianos, incluyendo claritromicina, cuya gravedad puede variar desde diarrea leve hasta colitis mortal. El tratamiento con antibióticos altera la flora normal del colon, lo que puede llevar al sobrecrecimiento de C.difficile. Se debe considerar la posibilidad de CDAD en pacientes que desarrollen diarrea tras el uso de antibióticos. Se requiere de una cuidadosa historia médica, ya que se ha comunicado que la CDAD puede producirse más de 2 meses después de la administración del tratamiento antibiótico.
Por lo tanto, la interrupción del tratamiento con claritromicina deberá tenerse en cuenta, independientemente de la indicación. Se deberán realizar pruebas microbiológicas e instaurar el tratamiento adecuado. Deberán evitarse los medicamentos que inhiben el peristaltismo intestinal.
Debido al riesgo de un incremento en el intervalo QT, debe utilizarse claritromicina con precaución en pacientes con enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardiaca grave, hipokaliemia no compensada y/o hipomagnesemia, bradicardia (< 50 lpm), o cuando se administre con otros medicamentos que prolonguen el intervalo QT (ver sección 4.5). Claritromicina no debe administrarse a pacientes con prolongación del intervalo QT congénita o adquirida o con antecedentes de arritmia ventricular (ver sección 4).
Se han comunicado casos post-comercialización de toxicidad por colchicina con el uso concomitante de claritromicina con colchicina, especialmente en pacientes de edad avanzada, algunos de los cuales se produjeron en pacientes con insuficiencia renal. Se han notificado muertes en algunos de estos pacientes (ver sección 4.5). Se deben monitorizar los síntomas clínicos de la toxicidad por colchicina en caso de que la administración concomitante de colchicina y claritromicina sea necesaria.
Se recomienda precaución con la administración concomitante de claritromicina y triazolbenzodiacepinas, como triazolam y midazolam (ver sección 4.5).
Se recomienda precaución con la administración conjunta de claritromicina con otros medicamentos ototóxicos, especialmente aminoglucósidos. Se debe monitorizar la función auditiva y vestibular durante el tratamiento y después del mismo.
Claritromicina debe utilizarse con precaución en pacientes que reciban tratamiento con un inductor del CYP3A4 (ver cción 4.5).
Claritromicina es un inhibidor del CYP3A4, y su uso concomitante con medicamentos metabolizados principalmente a través de este enzima debe restringirse a aquellas situaciones en las que esté claramente indicado (ver sección 4.5).
Inhibidores de la HMGCoA - reductasa: el uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver sección 4.3). Como ocurre con otros macrólidos, se ha notificado que claritromicina aumenta las concentraciones de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa (ver sección 4.5). Se han comunicado casos raros de rabdomiolisis en pacientes tomando estos medicamentos a la vez. Los pacientes deberán estar vigilados por la aparición de signos o síntomas de miopatía.
Casos raros de rabdomiolisis también han sido comunicados en pacientes tomando atorvastatina o rosuvastatina a la vez que claritromicina. Cuando se toman junto a claritromicina, la atorvastatina o la rosuvastatina deberán ser administradas a las dosis más bajas posibles. Se deberá considerar la posibilidad de ajustar la dosis de la estatina o el uso de una estatina cuyo metabolismo no dependa del CYP3A (como la fluvastatina o la pravastatina).
Antidiabéticos orales / insulina: el uso concomitante de claritromicina e hipoglucemiantes orales y/o insulina puede producir una hipoglucemia importante. Con ciertos antidiabéticos, como nateglinida,
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pioglitazona, repaglinida y rosiglitazona, la inhibición de la enzima CYP3A por claritromicina puede estar involucrada y causar hipoglucemia cuando se administran conjuntamente. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la glucemia.
Anticoagulantes orales: existe riesgo de hemorragia grave y elevaciones significativas en el International Normalized Ratio (INR) y en el tiempo de protrombina cuando claritromicina se administra conjuntamente con warfarina (ver sección 4.5). El INR y los tiempos de protrombina deberán ser monitorizados regularmente mientras los pacientes reciban claritromicina y anticoagulantes orales al mismo tiempo.
Puede producirse una exacerbación un empeoramiento de la miastenia gravis.
Neumonía: en vista de la emergente resistencia de Streptococcus pneumoniae a los macrólidos, es importante realizar un test de sensibilidad cuando se prescriba claritromicina para neumonía adquirida en la comunidad. En la neumonía adquirida en el hospital, la claritromicina debe ser usada en combinación con un tratamiento antibiótico adicional adecuado.
Infecciones de la piel y tejidos blandos de moderadas a graves: estas infecciones están causadas a con mayor frecuencia por Staphylococcus aureus y Strptococcus pyogenes, que pueden ser resistentes a macrólidos. Por lo tanto, es importante que se realice un test de sensibilidad. En los casos en que un antibiótico beta-lactámico no pueda ser usado (por ejemplo, alergias), otros antibióticos, como la clindamicina, pueden ser el tratamiento de primera elección. Actualmente, se considera que los macrólidos solo juegan un papel importante en algunas infecciones de la piel, como las causadas por Corynebacterium minutissimum (eritrasma), acné vulgar y erisipelas; y en aquellas situaciones en las que los tratamientos con penicilinas no puedan ser utilizados.
Advertencias sobre excipientes
Este medicamento contiene sacarosa. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción
de glucosa o galactosa, o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, no deben tomar este
medicamento.
4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción
El uso de los siguientes medicamentos está estrictamente contraindicado debido a la posibilidad de interacciones graves:
Cisaprida, pimozida, astemizol y terfenadina
Se han comunicado elevados niveles de cisaprida en pacientes recibiendo claritromicina y cisaprida de manera conjunta. Esto puede producir una prolongación del QT y arritmias cardíacas, incluyendo taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes. Se han observado efectos similares en pacientes tomando claritromicina y pimozida de forma concomitante (ver sección 4.3).
Se ha comunicado que los macrólidos pueden alterar el metabolismo de la terfenadina, lo que puede dar lugar a un incremento de los niveles de terfenadina, que ha sido ocasionalmente asociado a la aparición de arritmias cardíacas como prolongación QT, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular y torsades de pointes (ver sección 4.3). En un estudio llevado a cabo en 14 voluntarios sanos, la administración conjunta de claritromicina y terfenadina dio lugar a un aumento de dos a tres veces en los niveles séricos del metabolito ácido de terfenadina y a una prolongación del intervalo QT, que no condujo a ningún efecto clínicamente relevante. Efectos similares han sido observados con la administración concomitante de astemizol y otro macrólidos.
Ergotamina/ dihidroergotamina
Notificaciones post-comercialización indican que la administración conjunta de claritromicina con ergotamina o dihidroergotamina se ha asociado a toxicidad ergótica aguda, caracterizada por vasoespasmo e isquemia de las extremidades y otros tejidos, incluyendo el sistema nervioso central.
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La administración concomitante de claritromicina y estos medicamentos está contraindicada (ver sección 4.3)
Efecto de otros medicamentos sobre claritromicina
Claritromicina es un inhibidor de la enzima CYP3A4 y de la proteína transportadora Glicoproteína P.
El grado de inhibición con diferentes sustratos de CYP3A4 es difícil de predecir. De ahí que claritromicina no deba ser utilizada durante el tratamiento con otros medicamentos que sean sustrato de CYP3A4, a menos que los niveles séricos, el efecto terapéutico o los efectos adversos del sustrato puedan ser estrechamente monitorizados. Una reducción de dosis de los medicamentos sustratos de CYP3A4 puede ser necesaria si se administran conjuntamente con claritromicina. Como alternativa, el tratamiento con estos productos podría ser interrumpido durante el tratamiento con claritromicina.
Claritromicina se metaboliza por la enzima CYP3A4. Por ello, los inhibidores potentes de esta enzima pueden inhibir el metabolismo de la claritromicina, dando lugar a un aumento de los niveles plasmáticos de claritromicina.
Los inductores del CYP3A4 (como la rifampicina, la fenitoína, la carbamazepina, el fenobarbital, la hierba de San Juan) pueden inducir el metabolismo de claritromicina, lo que puede dar lugar a niveles subterapéuticos de claritromicina, y a una reducción de la eficacia. Cuando claritromicina esté claramente indicada, puede ser necesario incrementar la dosis de claritromicina y vigilar cuidadosamente la eficacia y seguridad de la claritromicina. Más aún, la monitorización de los niveles séricos del inductor del CYP3A4 puede ser necesaria porque éste podría ser aumentado debido a la inhibición del CYP3A4 por la claritromicina (ver también la ficha técnica del inhibidor del CYP3A4 administrado).
La administración concomitante de rifambutina y claritromicina resultó en un aumento y disminución, respectivamente, de los niveles séricos de éstas, seguido de un aumento del riesgo de uveítis.
Los siguientes medicamentos son conocidos por, o sospechosos de, afectar las concentraciones circulantes de claritromicina. Puede ser necesario ajustar la dosis de claritromicina o considerar un tratamiento alternativo:
Efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina y rifapentina
Los inductores potentes del sistema metabólico citocromo P450 pueden acelerar el metabolismo de claritromicina y así, disminuir los niveles plasmáticos, mientras incrementan los del metabolito 14-OH-claritromicina, un metabolito que también es microbiológicamente activo. Debido a que las actividades microbiológicas de claritromicina y 14-OH-claritromicina son diferentes para diferentes bacterias, el efecto terapéutico final podría verse alterado durante el tratamiento concomitante con claritromicina y los inductores enzimáticos.
Fluconazol
La admisitración concomitante de 200 mg diarios de fluconazol y 500 mg de claritromicina dos veces al día en 21 voluntarios sanos condujo a elevaciones en las concentraciones mínimas medias en estado de equilibrio (Cmin) de claritromicina y en el área bajo la curva (AUC) de 33% y 18% respectivamente. Las concentraciones en el equilibrio del metabolito activo 14-OH-claritromicina no fueron afectadas de manera significativa por la administración concomitante de fluconazol. No es necesario un ajuste de la dosis de claritromicina.
Ritonavir
Ritonavir (200 mg tres veces al día) han demostrado inhibir el metabolismo de claritromicina (500 mgdos veces al día), con aumentos en Cmax, Cmin y AUC de la claritromicina del 31, 182 y 77% respectivamente, cuando se administra conjuntamente con ritonavir. La formación del 14-OHmetabolito activo fue inhibida casi por completo. Probablemente no se requiere una reducción general de la dosis en pacientes con función renal normal, pero la dosis diaria de claritromicina no debe superar 1 g diario.
Deberá considerarse una reducción de dosis en pacientes con la función renal alterada. Para pacientes con un aclaramiento de creatinina de 30 a 60 ml/min, la dosis de claritromicina deberá ser reducida al 50%; y con un aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/min, las dosis deberán ser reducidas en un
Reducciones de dosis semejantes deberán observarse para pacientes con función renal reducida cuando ritonavir es utilizado como inductor farmacocinético en conjunción con otros inhibidores de la proteasa del VIH, incluyendo azatanavir y saquinavor (ver sección “Interacciones medicamentosas bidireccionales” más abajo).
Interacción con tratamientos de erradicación de H.pvlori
Aunque las concentraciones plasmáticas de claritromicina y de omeprazol podrían incrementarse cuando se administran conjuntamente, no es necesario un ajuste de dosis. A las dosis recomendadas no hay interacción clínicamente significativa entre claritromicina y lansoprazol. Los niveles plasmáticos de claritromicina también pueden verse aumentados cuando se administra conjuntamente con antiácidos o ranitidina. No es necesario un ajuste de la dosis. No hay interacciones farmacocinéticas con antibióticos relevantes en el tratamiento de erradicación de H.pylori.
Efecto de claritromicina sobre otros medicamentos
Interacciones basadas en el citocromo CYP3A4
La administración conjunta de claritromicina, conocido inhibidor del CYP3A4, y un medicamento metabolizado principalmente por el CYP3A4, puede asociarse a elevaciones en las concentraciones de éste, lo que podría incrementar o prolongar tanto los efectos terapéuticos como los efectos adversos del medicamento concomitante.
Claritromicina deberá usarse con precaución en pacientes recibiendo tratamiento con otros medicamentos que sean sustratos conocidos del CYP3A4, especialmente si el sustrato del
CYP3A4presenta un estrecho margen terapéutico (por ejemplo, la carbamazepina) y/o el sustrato se metaboliza ampliamente por este enzima.
En pacientes recibiendo tratamiento concomitante con claritromicina, los ajustes de dosis deberán considerarse; y cuando sea posible, los niveles séricos de los medicamentos metabolizados por la enzima CYP3A4 deberán ser vigilados estrechamente.
Los siguientes medicamentos o grupos de medicamentos son conocidos por, o ser sospechosos de, ser metabolizados por la misma isoenzima de CYP3A4: alprazolam, astemizol, carbamazepina, cilostazol, cisaprida, ciclosporina, disopiramida, alcaloides ergóticos, lovastatina, metilprednisolona, midazolam, omeprazol, anticoagulantes orales (p. ej. warfarina), pimozida, quinidina, rifabutina, sildenafilo, simvastatina, sirólimus, tacrólimus, terfenadina, triazolam y vinblastina. Medicamentos que interactúan mediante mecanismos similares a través de otras isoenzimas del citocromo P450 incluyen: fenitoína, teofilina y valproato.
Antiarrítmicos
Se han detectado casos de torsades de pointes en pacientes a los que se ha administrado claritromicina con quinidina o disopiramida. Estas combinaciones deben evitarse o deben monitorizarse los niveles plasmáticos de quinidina o disopiramida para ajustar adecuadamente la dosis.
Se deberá vigilar el electrocardiograma para detectar prolongaciones del QT durante la administración conjunta de claritromicina con estos medicamentos.
Se recomienda precaución al administrar claritromicina a pacientes en tratamiento con medicamentos que puedan prolongar el intervalo QT (ver sección 4.4)
Ciclosporina, tacrolimus y sirolimus
El uso concomitante de claritromicina oral y ciclosporina o tacrolimus ha dado lugar a un aumento de más del doble de la Cmin de ambos, ciclosporina y tacrolimus. Un efecto similar se espera que ocurra en el caso de sirolimus. Al inicio del tratamiento con claritromicina, en pacientes que ya estén recibiendo alguno de estos inmunosupresores ciclosporina, tacrolimus y sirolimus, se deberán monitorizar estrechamente los niveles plasmáticos y disminuir las dosis adecuadamente. Cuando se suspenda el tratamiento con claritromicina en estos pacientes, se deberán vigilar estrechamente los niveles plasmáticos de ciclosporina, tacrolimus o sirolimus para reajustar la dosis.
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Warfarina
El uso de claritromicina en pacientes tomando warfarina puede potenciar los efectos de warfarina. El tiempo de protrombina deberá ser frecuentemente monitorizado en estos pacientes (ver secciones 4.4 y 4.8).
Omeprazol
Claritrimicina (500 mg cada 8 horas) fue administrada junto a omeprazol (40 mg al día) a adultos sanos. Las concentraciones de omeprazol en el estado de equilibrio aumentaron (Cmax, AUC0-24, y t.1/2 se incrementaron en un 30, 89 y 34% respectivamente), debido a la administración conjunta de claritromicina. La media del valor de pH gástrico de 24 horas fue de 5.2 cuando omeprazol se administró solo; y 5.7 cuando fue coadministrado con claritromicina.
Sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo
Cada uno de estos inhibidores de la fosfodiesterasa es metabolizado, al menos en parte, por el CYP3A4, y éste puede ser inhibido por la administración concomitante de claritromicina. La administración conjunta de claritromicina con sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo puede resultar muy probablemente en un aumento de la exposición al inhibidor de la fosfodiesterasa. La reducción de las dosis de sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo deberá considerarse cuando se administran junto a claritromicina.
Teofilina, carbamazepina
Resultados de estudios clínicos indican que hay un aumento modesto, pero estadísticamente significativo (p< 0,05), de los niveles de teofilina o carbamazepina circulante, cuando cualquiera de esos medicamentos se administra junto a claritromicina. Puede ser necesario considerar una reducción de la dosis.
Tolterodina
La principal ruta de metabolismo de tolterodina es vía la isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Sin embargo, en un subconjunto poblacional desprovisto de CYP2D6, la ruta metabólica identificada fue la vía CYP3A. En este subconjunto, la inhibición del CYP3A resulta en valores séricos significativamente más altos de tolterodina. Una reducción en la dosificación de tolterodina puede ser necesaria en presencia de inhibidores de CYP3A, como la claritromicina en la población de metabolizadores lentos de CYP2D6.
T riazobenzodiacepinas
Cuando midazolam se administró junto a comprimidos de claritromicina (250 mg dos veces al día), el AUC de midazolam se incrementó en 2.7 veces tras la administración intravenosa de midazolam; y en 7 veces tras la administración oral. La administración concomitante de claritromicina y midazolam oral debe ser evitada. Si midazolam intravenoso se administra con claritromicina, el paciente deberá ser cuidadosamente monitorizado para facilitar el ajuste de dosis. Las mismas precauciones se deberán aplicar a otras benzodiacepinas metabolizadas por el CYP3A4, especialmente triazolam, pero también alprazolam. Para benzodiacepinas no metabolizadas por esta vía (temazepam, nitrazepam, lorazepam), la interacción con claritromicina es improbable.
Existen notificaciones post comercialización de interacciones medicamentosas y efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) (como somnolencia y confusión), con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Se sugiere la monitorización de los pacientes para vigilar el posibleaumento de efectos farmacológicos sobre el SNC.
Inhibidores de la HMG-CoA reductasa
El uso concomitante de claritromicina con lovastatina o simvastatina está contraindicado (ver sección 4.3). Como ocurre con otros macrólidos, se ha notificado que claritromicina aumenta las concentraciones de los inhibidores de la HMGCoA reductasa. Casos raros de rabdomiolisis se han comunicado también en pacientes tomando estos medicamentos a la vez. Los pacientes deberán estar vigilados por la aparición de signos o síntomas de miopatía. Casos raros de rabdomiolisis también han sido comunicados en pacientes tomando atorvastatina o rosuvastatina a la vez que claritromicina.
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Cuando se toman junto a claritromicina, la atorvastatina o la rosuvastatina deberán ser administradas a las dosis más bajas posibles. Se deberá considerar el ajuste de la dosis de la estatina o el uso de una estatina cuyo metabolismo no dependa del CYP3A (como la fluvastatina o la pravastatina).
Antidiabéticos orales / insulina
El uso concomitante de claritromicina e hipoglucemiantes orales y/o insulina puede producir una hipoglucemia CYP2D6. Con ciertos antidiabéticos, como nateglinida, pioglitazona, repaglinida y rosiglitazona, la inhibición de la enzima CYP3A por claritromicina puede estar involucrada y causar hipoglucemia cuando se administran conjuntamente. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la glucemia.
Otras interacciones medicamentosas
Colchicina
La colchicina es sustrato del CYP3A y del transportador glicoproteína P (gpP). Claritromicina y otros macrólidos inhiben al CYP3A y a la gpP. Cuando claritromicina se administra junto a colchicina, la inhibición de la gpP y/o CYP3A por la claritromicina puede conducir a una exposición elevada a la colchicina. Los pacientes deberán ser monitorizados para detectar síntomas clínicos de toxicidad por colchicina b(ver sección 4.4).
Digoxina y otros principios activos transportados por la glicoproteína P
Claritromicina es un potente inhibidor de la proteína transportadora P-glicoproteína (Pgp). Esto podría provocar un aumento de las concentraciones plasmáticas de principios activos transportados por esta proteína, y también aumentar la distribución de dichos principios activos a órganos que tengan Pgp como barrera de distribución, como por ejemplo, el SNC. La concentración digoxina, sustrato de Pgp puede aumentar cuando se coadministra con claritromicina. En informes post-comercialización se han notificado concentraciones elevadas de digoxina en suero en pacientes recibiendo conjuntamente claritromicina y digoxina. Algunos pacientes mostraron signos clínicos compatibles con toxicidad por digoxina, incluyendo arritmias potencialmente mortales. Las concentraciones séricas de digoxina deberán ser monitorizadas cuidadosamente mientras los pacientes reciban digoxina y claritromicina de forma simultánea.
Zidovudina
La administración oral simultánea de comprimidos de claritromicina y zidovudina en pacientes adultos infectados por el VIH puede reducir los niveles de zidovudina en estado estacionario. Debido a que la claritromicina parece interferir con la absorción de zidovudina oral administrada de forma, puede evitarse esta interacción mediante el escalonado de las dosis de claritromicina y zidovudina, para permitir un intervalo de 4 horas entre cada medicamento. Esta interacción no parece ocurrir en pacientes pediátricos infectados por el VIH tomando claritromicina suspensión con zidovudina o didesoxinosina. Esta interacción es improbable cuando la claritromicina se administra por perfusión intravenosa.
Fenitoína y valproato
Se han notificados casos, espontáneos o publicados, de interacciones de inhibidores del CYP3A, incluyendo claritromicina, con medicamentos que se cree no son metabolizados por el CYP3A (p. ej. fenitoína y valproato). Se recomienda la determinación de los niveles séricos de estos medicamentos cuando se administren conjuntamente con claritromicina. Se han notificado elevaciones en los valores séricos.
Otros medicamentos ototóxicos, especialmente aminoglucósidos
En el caso de administración conjunta de claritromicina con otros medicamentos ototóxicos, especialmente aminoglucósidos, se debería llevar a cabo la monitorización de las funciones vestibular y auditiva durante el tratamiento y tras el mismo (ver sección 4.4).
Interacciones medicamentosas bidireccionales
Atazanavir
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Tanto claritromicina como atazanavir son sustratos e inhibidores del CYP3A, y existen evidencias de una interacción bidireccional. La co-administración de claritromicina (500 mg dos veces al día) con atazanavir (400 mg una vez al día) resultó en un incremento de dos veces la exposición del paciente a claritromicina y un descenso del 70% de exposición a 14-OH-claritromicina; con un incremento del 28% en el AUC de atazanavir. Debido al ancho margen terapéutico de la claritromicina, no es necesario un ajuste de la dosis en pacientes con función renal normal. Para aquellos con una función renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 60 mL/min), la dosis de claritromicina debe reducirse al 50%. Para aquellos pacientes con un aclaramiento de creatinina menor de 30 mL/min, la dosis de claritromicina se reducirá en un 75%, utilizando para ello una formulación de claritromicina adecuada.
Dosis de claritromicina superiores a 1.000 mg/día no deben ser administradas junto a inhibidores de la proteasa.
Itraconazol
Tanto claritromicina como itraconazol son sustratos e inhibidores del CYP3A, y existe una interacción bidireccional. Cada uno de estos principios activos puede elevar los niveles plasmáticos del otro. Los pacientes tomando itraconazol y claritromicina de manera conjunta deberán ser vigilados estrechamente para advertir posibles signos o síntomas de efectos farmacológicos aumentados o prolongados.
Saquinavir
Tanto claritromicina como saquinavir son sustratos e inhibidores del CYP3A, y existen evidencias de una interacción bidireccional. El uso concomitante de claritromicina (500 mg dos veces al día) con saquinavir (cápsulas blandas, 1.200 mg tres veces al día) en 12 voluntarios sanos resultó en valores de AUC y Cmax para saquinavir en el estado de equilibrio del 177% y 187% superiores a aquellos encontrados con el uso de saquinavir solo.
Los valores de AUC y Cmax para claritromicina fueron aproximadamente un 40% superiores a los encontrados en el uso de claritromicina sola.
No se requiere un ajuste de las dosis cuando ambos productos se administran juntos durante un periodo de tiempo limitado, a las dosis y formulaciones estudiadas. Las observaciones llevadas a cabo en estudios de interacción con el uso de saquinavir en formulación de cápsulas blandas pueden no ser representativas de los efectos de saquinavir en forma de cápsula dura.
Las observaciones llevadas a cabo en estudios de interacción con el uso de saquinavir solo pueden no ser representativas de los efectos de saquinavir utilizado junto a ritonavir. En este caso, deberá prestarse atención al posible efecto de ritonavir sobre claritromicina.
Verapamilo
Se ha observado hipotensión, bradiarritmias y acidosis láctica en pacientes tomando claritromicina y verapamilo como terapia concomitante.
4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia
Embarazo
Datos sobre el uso de claritromicina durante el primer trimestre de más de 200 embarazos no muestran pruebas claras de efectos teratogénicos o de efectos adversos en la salud del recién nacido. Datos de un número limitado de mujeres embarazadas expuestas en el primer trimestre indican un posible riesgo de aborto. Hasta la fecha, no se dispone de más datos epidemiológicos relevantes.
Estudios en animales han mostrado toxicidad reproductiva (ver sección 5.3). El riesgo en humanos se desconoce. Claritromicina sólo debe utilizarse durante el embarazo tras evaluar cuidadosamente la relación beneficio/riesgo.
Lactancia
Claritromicina y su metabolito activo se excretan en la leche materna. Por tanto, puede producirse diarrea e infección por hongos en las membranas mucosas en el niño lactante, de modo que podría tener que interrumpirse la lactancia. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de sensibilización. El beneficio para la madre debe sospesarse frente al posible riesgo del niño.
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4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas
No se dispone de datos sobre el efecto de claritromicina en la capacidad para conducir o utilizar máquinas. Cuando se realizan estas actividades, deberá tenerse en cuenta que pueden producirse reacciones adversas como mareos, vértigo, confusión y desorientación.
4.8 Reacciones adversas
a. Resumen del perfil de seguridad
Los efectos adversos más comunes y frecuentes relacionados con claritromicina tanto para población adulta como pediátrica son dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y alteraciones del gusto. Suelen ser reacciones de intensidad leve y son concordantes con el perfil de seguridad conocido de los antibióticos macrólidos (ver sección 4.8.b).
No hubo diferencias significativas en la incidencia de esas reacciones adversas gastrointestinales durante los ensayos clínicos entre los pacientes con o sin infecciones bacterianas preexistentes.
b. Resumen tabulado de reacciones adversas
En este apartado se definen las reacciones adversas como se indica a continuación:
Muy frecuentes (>1/10); frecuentes (>1/100 a <1/10); poco frecuentes (>1/1.000 a <1/100); raras (>1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles.
Infecciones e infestaciones Frecuentes: moniliasis oral
Poco frecuentes: candidiasis, infección, infección vaginal Frecuencia no conocida: erisipelas, eritrasma.
Como ocurre con otros antibióticos, su uso prolongado puede derivar en una proliferación de organismos no sensibles.
Trastornos de la sangre y del sistema linfático Poco frecuentes: leucopenia, trombocitemia.
Muy raras: trombocitopenia.
Frecuencia no conocida: agranulocitosis.
Trastornos del sistema inmunológico
Poco frecuentes: reacciones alérgicas, desde urticaria y erupciones cutáneas leves hasta anafilaxis.
Trastornos del metabolismo y de la nutrición Poco frecuentes: anorexia, apetito disminuido.
Trastornos psiquiátricas
Frecuentes: insomnio
Poco frecuentes: ansiedad nerviosa, gritos.
Muy raros: alucinaciones, psicosis, desorientación, despersonalización, depresión, sueños anormales y estado confusional.
Trastornos del sistema nervioso
Frecuentes: cefaleas, alteraciones olfativas, trastorno del gusto, disgeusia.
Poco frecuentes: mareo, temblor.
Muy raras: parestesia, convulsiones.
Frecuencia no conocida: ageusia, parosmia, anosmia
Trastornos del oído y del laberinto
Poco frecuentes: vértigo, audición alterada, acúfenos.
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Muy raras: pérdida de audición reversible.
Frecuencia no conocida: sordera.
Trastornos cardiacos
Poco frecuentes: palpitaciones.
Muy raras: prolongación del intervalo QT, taquicardia ventricular y torsades de pointes.
Trastornos gastrointestinales
Frecuentes: náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal, dispepsia, estomatitis, glositis, decoloración reversible de dientes y lengua.
Poco frecuentes: gastritis, estreñimiento, boca seca, eructos, flatulencia.
Muy raras: pancreatitis. Muy raramente se han descrito casos de colitis pseudomembranosa con el tratamiento con claritromicina, cuya gravedad oscila de leve a peligrosa para la vida del paciente.
Trastornos hepatobiliares
Poco frecuentes: disfunción hepática, que normalmente es transitoria y reversible, hepatitis y colestasis, con o sin ictericia.
Muy raras: se han comunicado casos de insuficiencia hepática con desenlace fatal, generalmente asociados con enfermedades hepáticas subyacentes o medicaciones hepatotóxicas concomitantes.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Frecuentes: erupción, hiperhidrosis.
Poco frecuentes: prurito, urticaria, erupción maculo-papular.
Muy raras: síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.
Frecuencia no conocida: erupción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos, acné.
Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conectivo y huesos Poco frecuentes: artralgia, mialgia, espasmos musculares.
Frecuencia no conocida: miopatía.
Trastornos renales y urinarios
Muy raros: nefritis intersticial, fallo renal.
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Poco frecuentes: pirexia, astenia.
Exploraciones complementarias
Frecuentes: nitrógeno ureico en sangre elevado, prueba anormal de función hepática.
Poco frecuentes: prolongación del tiempo de protrombina, aumento de la creatinina sérica, aumento de la alanina-aminotransferasa, aumento de la aspartato-aminotransferasa.
Muy raros: se ha observado hipoglicemia, especialmente tras la administración concomitante de medicamentos antidiabéticos e insulina.
Frecuencia no conocida: coloración anormal de la orina.
c.Descripción de reacciones adversas seleccionadas
En situaciones muy raras se ha reportado insuficiencia hepática con desenlace fatal; y generalmente se ha asociado con enfermedades subyacentes graves y/o medicaciones concomitantes (ver sección 4.4).
Debe prestarse especial atención a la diarrea, ya que la diarrea asociada a Clostridium difficile (CDAD) se ha notificado tras el uso de casi todos los agentes microbianos, incluyendo claritromicina, y puede variar en gravedad desde diarrea leve a colitis con desenlace fatal (ver sección 4.4).
Se ha notificado colitis pseudomembranosa con el uso de casi todos los antibióticos, incluyendo claritrominicina, y cuya gravedad puede variar desde leve a amenazante para la vida del paciente. Por lo tanto, es importante considerar este diagnóstico en pacientes que presenten diarrea secundaria a la
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administración de antibióticos (ver apartado 4.4).
En caso de reacciones graves de hipersensibilidad aguda, como la anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica, se deberá suspender inmediatamente el tratamiento con claritromicina e iniciar urgentemente un tratamiento médico apropiado (ver sección 4.4).
Al igual que con otros macrólidos, raramente se han reportado casos de prolongación del QT, taquicardia ventricular y torsade depointes conclaritromicina (ver secciones 4.4 y 4.5).
En algunos casos reportados de rabdomiolisis, la claritromicina se administró concomitantemente con estatinas, fibratos, colchicina o alopurinol (ver secciones 4.3 y 4.4).
Ha habido notificaciones post-comercialización de toxicidad por colchicina con el uso conjunto de claritromicina y colchicina, especialmente en pacientes ancianos y/o pacientes con insuficiencia renal, algunos con desenlace fatal (ver secciones 4.4 y 4.5).
Se han reportado casos raros de hipoglucemia, algunos de los cuales en pacientes en tratamiento concomitante con hipoglucemiantes orales o insulina (ver secciones 4.4 y 4.5).
Se han reportado casos post-comercialización de interacciones medicamentosas y efectos sobre el sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, somnolencia y confusión) con el uso concomitante de claritromicina y triazolam. Se sugiere la monitorización de los pacientes para la detección de efectos farmacológicos centrales aumentados (ver sección 4.5).
Existe un riesgo de hemorragia grave y elevaciones significativas del INR y tiempo de protrombina cuando claritromicina se administra junto a warfarina. El INR y el tiempo de protrombina deberán ser monitorizados frecuentemente mientras los pacientes reciban claritromicina y anticoagulantes orales de manera conjunta (ver secciones 4.4 y 4.5).
Población especial: Reacciones adversas en pacientes inmunocomprometidos (ver sección e).
d. Población pediátrica
Se han llevado a cabo estudios utilizando suspensión pediátrica de claritromicina en niños de 6 meses a 12 años de edad. Por lo tanto, los niños menores de 12 años deberán tomar la suspensión pediátrica de claritromicina.
La frecuencia, tipo y gravedad de las reacciones adversas en niños se espera que sean las mismas que en adultos.
e. Otras poblaciones especiales
Pacientes inmunocomprometidos
En pacientes con SIDA y otros pacientes inmunocomprometidos tratados con las dosis más altas de claritromicina durante largos periodos de tiempo para infecciones por micobacterias, a menudo fue difícil distinguir entre reacciones adversas posiblemente asociadas al uso de claritromicina y los signos subyacentes de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) u otras enfermedades concurrentes.
En pacientes adultos, las reacciones adversas comunicadas más frecuentemente por pacientes tratados con dosis diarias totales de 1.000 mg y 2.000 mg de claritromicina, fueron: náuseas, vómitos, trastorno del gusto, dolor abdominal, diarrea, erupción, flatulencia, cefalea, estreñimiento, alteración de la audición, elevaciones de la transaminasa Glutamato-Oxalacetato sérica (SGOT) y de la transaminasa Piruvato-Oxalacetato sérica (SGPT). Efectos adversos adicionales de menor frecuencia incluyen: disnea, insomnio y boca seca. Las incidencias fueron comparables para pacientes tratados con 1.000 mg y 2.000 mg, pero fueron generalmente 3 ó 4 veces más frecuentes en aquellos pacientes tratados
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con dosis diarias totales de 4.000 mg de claritromicina.
En estos pacientes inmunocomprometidos, las valoraciones analíticas se realizaron mediante el análisis de aquellos valores que se encontraban fuera de los niveles seriamente anormales (es decir, en el extremo del límite alto o bajo) para la prueba en concreto. En base a este criterio, entre el 2 y el 3% de los pacientes que recibieron 1.000 mg o 2.000 mg de claritromicina al día presentaron valores anormalmente elevados de SGOT y SGPT; y valores anormalmente bajos de los recuentos de leucocitos y plaquetas. Un porcentaje más bajo de pacientes en estos dos grupos de dosificación también presentaron valores elevados de Nitrógeno Ureico en sangre (BUN). Se encontraron incidencias ligeramente superiores para todos los parámetros, salvo el recuento de leucocitos, en pacientes recibiendo 4.000 mg al día de claritromicina.
4.9 Sobredosis
Síntomas de intoxicación:
La ingestión de grandes cantidades de claritromicina puede provocar síntomas gastrointestinales. Los síntomas de una sobredosis se corresponden en general con el perfil de reacciones adversas. Un paciente con antecedentes de trnastorno bipolar mostró un estado mental alterado, comportamiento paranoide, hipokaliemia e hipoxemia tras la ingestión de 8 g de claritromicina.
Tratamiento de la intoxicación:
No existe un antídoto específico para la sobredosis. Los niveles séricos de claritromicina no pueden reducirse mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.
Se recomiendan medidas de soporte y lavado de estómago para tratar las reacciones adversas de la sobredosis. Muy raramente se observan reacciones alérgicas agudas, como shock anafiláctico. Con los primeros signos de reacción de hipersensibilidad, debe interrumpirse el tratamiento con claritromicina y tomar las medidas necesarias inmediatamente.
5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS
5.1 Propiedades farmacodinámicas
Propiedades generales
Grupo farmacoterapéutico: Macrólidos, código ATC J01FA09.
Mecanismo de acción:
Claritromicina ejerce su acción antibacteriana uniéndose a la subunidad ribosomal 50s de bacterias susceptibles y suprime la síntesis de la proteína. Es muy potente frente a una amplia gama de organismos aerobios y anaeróbicos grampositivos y gramnegativos. Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) de claritromicina son generalmente dos veces inferiores a las de eritromicina.
El metabolito14-hidroxi de claritromicina también posee actividad antimicrobiana. Las CIMs de este metabolito son iguales o dos veces superiores a las CIMs de la sustancia inalterada, excepto para Haemophilus influenzae, en el que el metabolito 14-hidroxi es dos veces más activo que la sustancia inalterada.
Relación PK/PD
Para claritromicina, la relación entre AUC y CIM es la correlación de parámetros más adecuada con respecto a su eficacia.
Mecanismos de resistencia
Los mecanismos de resistencia adquiridos frente a macrólidos son: eflujo del principio activo mediante un mecanismo activo de bombeo, producción inducible o constitutiva de una metilasa capaz de modificar la diana ribosómica, hidrólisis del macrólido mediante esterasas, mutaciones cromosómicas que alteran la subunidad 50s ribosómica.
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Por lo tanto, pueden producirse resistencias cruzadas entre claritromicina y otros macrólidos y clindamicina y lincomicina. Los estafilococos meticilin-resistentes y oxacilin-resistentes (MRSA), así como Streptococcus pneumoniae penicilin-resistentes son resistentes a todos los antibióticos betalactámicos actualmente disponibles así como a los macrólidos, como claritreomicina.
Puntos de corte
EUCAST (Comité Europeo para las pruebas de susceptibilidad microbiana)
|
PATÓGENOS |
SUSCEPTIBLE (mg/L) |
RESISTENTE (mg/L) |
|
Staphylococcus spp. |
< 1 |
>2 |
|
Streptococcus spp (grupos |
< 0.25 |
>0.51 |
|
A,B,C,G) | ||
|
Streptococcus pneumoniae |
< 0.25 |
>0.5 |
|
Haemophilus influenzae |
< 1 |
>32 |
|
Moraxella catarrhalis |
< 0.25 |
>0.5 |
Susceptibilidad
La prevalencia de resistencia adquirida puede variar geográficamente y con el tiempo para las especies seleccionadas y es aconsejable consultar la información local, particularmente cuando se tratan infecciones graves. Cuando la prevalencia de la resistencia local haga cuestionar la utilidad del agente, en al menos algunos tipos de infecciones, se debe buscar asesoramiento de un experto, en caso necesario.
Patógenos para los que la resistencia puede ser un problema: la prevalencia de resistencias es igual o mayor al 10% en al menos un país de la Unión Europea.
Especies comúnmente susceptibles
Aerobios grampositivos
Streptococcus pyogenes 1
Aerobios gramnegativos
Haemophilus influenzae $
Moraxella catarrhalis Helicobacter pylori2
Otros
Chlamydophilapneumonia o Legionella pneumophila o Mycobacterium avium o
Mycobacterium chenolae
Mycobacterium intracellulare o_
Mycoplasma pneumoniae_
Especies para las que la resistencia adquirida puede suponer un problema
Aerobios grampositivos
Staphylococcus aureus (sensibles a meticilina) Staphylococcus aureus (resistentes a meticilina) +
Streptococcus pneumoniae_
Organismos inherentemente resistentes_
Aerobios grampositivos Escherichia coli Klebsiella spp
Pseudomonas aeruginosa_
0 Sin datos actualizados disponibles en el momento de la publicación de las tablas. La literatura primaria, literatura científica estándar y las recomendaciones terapéuticas asumen susceptibilidad.
$ Susceptibilidad intermedia
+ Resistencia superior al 50%, al menos en la región.
1 En ciertos estudios, los ratios de resistencia >10%.
2 El ratio de resistencia es >10% en pacientes tratados anteriormente.
Otra información
La mayor parte de la experiencia clínica disponible sobre ensayos clínicos aleatorizados indica que claritromicina 500 mg dos veces al día en combinación con otro antibiótico, por ejemplo, amoxicilina o metronidazol y, por ejemplo, omeprazol (administrado a niveles autorizados) durante 7 días alcanzan un > 80% de erradicación de H. pylori en pacientes con úlceras gastroduodenales. Como se esperaba, se observaron tasas de erradicación significativamente más bajas en pacientes con cepas aisladas de H. pylori resistentes a metrodinazol. Por ello, debe tenerse en cuenta la información local sobre la prevalencia de resistencia y las guías terapéuticas locales al elegir la combinación adecuada para el tratamiento de erradicación de H. pylori. Además, en pacientes con infección persistente, debe tenerse en cuenta el desarrollo potencial de resistencia secundaria (en pacientes con cepas primarias susceptibles) a un medicamento antimicrobiano para un régimen de tratamiento nuevo.
5.2 Propiedades farmacocinéticas
Absorción:
Claritromicina se absorbe bien y rápidamente desde el tracto gastrointestinal - principalmente en el yeyuno - pero sufre un amplio metabolismo de primer paso tras su administración oral. La biodisponibilidad absoluta de un comprimido de 250 mg de claritromicina es aproximadamente del 50%. La biodisponibilidad de la suspensión es idéntica o ligeramente superior a la de los comprimidos. El perfil farmacocinético de la suspensión en niños corresponde al de los adultos. La comida retrasa ligeramente la absorción, pero no afecta a la biodisponibilidad. Por tanto,
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claritromicina puede administrarse independientemente de la comida. Debido a la estructura química de la claritromicina (6-O-Metileritromicina), es bastante resistente a la degradación por el ácido gástrico. Se observaron niveles plasmáticos máximos de 1 - 2 pg/ml de claritromicina en adultos tras la administración oral de 250 mg dos veces al día. Tras la administración de 500 mg de claritromicina dos veces al día, los niveles plasmáticos máximos eran 2,8 pg/ml. En niños, se observaron los siguientes parámetros en estado estacionario tras la novena dosis en un régimen de dosis de claritromicina de 7,5 mg/kg dos veces al día: Cmax 4,60 pg/ml, AUC 15,7 pg.hora/ml y Tmax 2,8 horas.
Los valores correspondientes promedio para el metabolito 14-OH eran respectivamente: 1,64 pg/ml,
6,69 pg.hora/ml y 2,7 horas.
Tras la administración de 250 mg de claritromicina dos veces al día, el metabolito activo 14-hidroxilado alcanza concentraciones plasmáticas de 0,6 pg/ml. En estado estacionario se alcanza dentro de los 2 primeros días de dosificación.
Distribución:
Claritromicina penetra bien en distintos compartimentos, con un volumen de distribución aproximado de 200-400 L. Claritromicina presenta concentraciones en algunos tejidos que son varias veces más altas que el nivel en sangre. Se ha observado un aumento de los niveles en amígdalas y tejido pulmonar. Claritromicina también penetra en la mucosa gástrica.
Claritromicina está unida a proteínas plasmáticas en aproximadamente un 80% a todos los niveles terapéuticos.
Biotranformación y eliminación:
Claritromicina se metaboliza rápida y ámpliamente en el hígado. El metabolismo implica principalmente N-desalquilación, oxidación e hidroxilación estereoespecífica en la posición C 14.
La farmacocinética de claritromicina es no lineal debido a una saturación del metabolismo hepático a dosis altas. La semivida de eliminación aumenta de 2-4 horas tras la administración de 250 mg de claritromicina dos veces al día a 5 horas tras la administración de 500 mg de claritromicina dos veces al día. Con dosificaciones de 250 mg cada 12 horas, la semivida del metabolito activo 14-hidroxi oscila entre 5 y 6 horas.
Tras la administración oral de claritromicina radioactiva, se halló un 70 - 80% de la radioactividad en las heces. Aproximadamente un 20 -30% de claritromicina aparece como sustancia activa inalterada en la orina. La proporción aumenta con la dosis. La insuficiencia renal aumenta los niveles de claritromicina en plasma si no se reduce la dosis.
Se ha calculado que el aclaramiento plasmático total es aproximadamente 700 ml/min, con un aclaramiento renal de aproximadamente 170 ml/min.
Poblaciones especiales
Alteración renal: La insuficiencia renal provoca un aumento de los niveles plasmáticos de claritromicina y del metabolito activo.
5.3 Datos preclínicos sobre seguridad
En estudios de 4 semanas de duración en animales, se determinó que la toxicidad de claritromicina estaba relacionada con la dosis y la duración del tratamiento. En todas las especies, los primeros signos de toxicidad se detectaron en el hígado, en el cual se observaron lesiones a los 14 días en perros y monos. Los niveles sistémicos de exposición relacionados con esta toxicidad no se conocen al detalle, pero las dosis tóxicas (300 mg/kg/día) eran claramente superiores a las terapéuticas recomendadas en humanos. Otos tejidos afectados incluían el estómago, timo y otros tejidos linfoides, así como los riñones. A dosis prácticamente terapéuticas, se produjo, únicamente en perros, inyección conjuntival y lagrimeo. A una dosis masiva de 400 mg/kg/día, algunos perros y monos desarrollaron opacidades de la córnea y/o edema. Animales jóvenes presentaron perfiles de toxicidad similares a los de los animales adultos, aunque existen indicios de un aumento de la nefrotoxicidad en ratas recién
nacidas.
Estudios i« vitro e i« vivo demostraron que claritromicina carece de potencial genotóxico.
Estudios de toxicidad reproductiva demuestran que la administración de 2 veces la dosis clínica de claritromicina en conejos (iv) y 10 veces la dosis clínica en monos (po) provoca un aumento de la incidencia de abortos espontáneos. Estas dosis están relacionadas con la toxicidad materna. Generalmente no se aprecia embriotoxicidad o teratogenicidad en estudios en ratas. Sin embargo, se han observado malformaciones cardiovasculares en dos estudios en ratas con dosis de 150 mg/kg/día. En ratones, a dosis de 70 veces la dosis clínica, se produjo paladar hendido con una incidencia variable (3-30%). Se ha hallado claritromicina en la leche de animales lactantes.
6 . DATOS FARMACÉUTICOS
6.1 Lista de excipientes
Poloxámero 188 Povidona K 30 Hipromelosa Macrogol 6000 Dióxido de titanio (E 171)
Copolímero del ácido metacrílico - etil acrilato (1:1)
Trietil citrato Monoestearato de glicerol Polisorbato 80 Sacarosa Maltodextrina Sorbato de potasio Sílice coloidal anhidra Goma xantana
Esencia de frutas (esencia natural y artificial, incluyendo maltodextrina, sílice y maltol).
6.2 Incompatibilidades No procede.
6.3 Periodo de validez
3 años.
Tras reconstitución 14 días.
6.4 Precauciones especiales de conservación
No conservar a temperatura superior a 25°C.
Tras reconstitución: No conservar a temperatura superior a 25°C.
6.5 Naturaleza y contenido del envase
Frascos de HDPE de 60 ml, 120 ml y 240 ml con cierres de PP a prueba de niños, jeringa dosificadora de PE/PP para uso oral (5 ml) con líneas de enrase a 2,5 ml, 3,75 ml y 5,0 ml y cuchara dosificadora de PE/PP con con líneas de enrase a 1,25 ml, 2,5 ml y 5,0 ml.
Tamaños de envase:
1 frasco contiene 27,3 g de granulado para suspensión oral para 40 ml de suspensión reconstituida (cantidad necesaria de agua: 23,6 g) o
34,1 g de granulado para suspensión oral para 50 ml de suspensión reconstituida (cantidad de agua necesaria: 29,5 g) o
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suspensión oral para 60 ml de suspensión reconstituida (cantidad de suspensión oral para 70 ml de suspensión reconstituida (cantidad de suspensión oral para 80 ml de suspensión reconstituida (cantidad de suspensión oral para 100 ml de suspensión reconstituida (cantidad de suspensión oral para 120 ml de suspensión reconstituida (cantidad de
41.0 g de granulado para agua necesaria: 35,4 g) o
47.8 g de granulado para agua necesaria: 41,3 g) o
54.6 g de granulado para agua necesaria: 47,2 g) o 68.3 g de granulado para agua necesaria: 59,0 g) o
81.9 g de granulado para agua necesaria: 70,8 g)
Doble envase de 2 x 60 ml de suspensión reconstituida: 2 x 41.0 g de granulado para suspensión oral cada uno, para 2x60 ml de suspensión reconstituida cada uno (cantidad de agua necesaria:
2x35,4 g cada uno)
1, 2, 5, 10, 20, 30, 40, 50, 100 frascos.
Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases.
6.6 Precauciones especiales de eliminación
El frasco debe llenarse aproximadamente con dos tercios de la cantidad de agua total que se requiere, agitarse vigorosamente y enrasar con agua hasta la marca y agitar de nuevo.
Deberá agitarse vigorosamente el frasco antes de cada uso.
Tras la reconstitución con agua, el medicamento produce una suspensión blanca a beige.
Si se opta por la jeringa dosificadora para la administración de la suspensión, el adaptador de la jeringa debe introducirse en el cuello del frasco.
7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
Sandoz Farmacéutica, S.A.
Avda. Osa Mayor, 4 28023 Aravaca (Madrid), España
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN
66.388
9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN
Octubre 2004
10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO
Junio 2011
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